АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ГЛАВА 2
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения позвоночника (переломы) встречаются чаще у строителей и горнорабочих. В лесной промышленности они встречаются при лесозаготовках у лесорубов, вследствие падения дерева при рубке леса, в сельском хозяйстве при падении человека с воза или сеновала. Наиболее опасны падения вниз головой (переломы шейного отдела позвоночника различной локализация и степени тяжести). Как спортивная травма перелом или переломо-вывих позвоночника наблюдается при нырянии и прыгании с высоты в воду на мелком место, а также при гимнастических упражнениях на перекладине.
В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать 6 основных механизмов действия повреждающего насилия: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный или вертикально-компрессионный, от сдвига и от растяжения. Каждый из этих видовнасилия приводит к определенной форме повреждения позвоночного столба, каждое из которых может быть отнесено к категории стабильных или нестабильных. Понятие о стабильных и нестабильных переломах позвоночника в травматологию было введено Nicoll в 1949 г., для поясничного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник. Выше было отмечено, что позвоночник условно можно разделить на передний и задний отделы. Передний—образуется телом позвонка, межпозвоночным диском, передней и задней продольной связками. Передняя продольная связка ограничивает избыточность разгибания, задняя—избыточное сгибание. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска, передняя и задняя продольные связки создают стабильность между телами позвонков. Стабильность между грудными позвонками усиливается ребрами. Задний отдел позвоночника образуется всеми анатомическими образованьями, которые расположены кзади от задней продольной связки. При этом задне-наружные межпозвоночные суставы с их связочным аппаратом, желтые, межостистые и надостистые связки образуют комплекс, который Holdsworth назвал «заднимсвязочным комплексом», а Я. Л. Цивьян (1971) «задним опорным комплексом».
Все повреждения позвоночника, при которых задний опорный комплекс остается целым являются стабильными. При нарушении целостности анатомических структур заднего опорного комплекса переломы позвоночника относятся к числу нестабильных. Пострадавшие с такой травмой требуют особенно бережного выполнения диагностических, лечебных манипуляций и транспортной иммобилизации. Следует помнить, что при нарушении транспортной иммобилизации и стабильное не осложненное повреждение шейного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника может перейти в нестабильное осложненное из-за возможного смещения вышележащего позвонка и вторичного повреждения содержимого позвоночного канала.
Сгибательный механизм возникает при резком, внезапном, одномоментном форсированном сгибании туловища человека. Такой механизм насилия возникает при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги и т. п.. В этом последнем случае повреждения позвоночника могут сочетаться с тяжелыми переломами пяточных когтей. Ломающая сила тратится на преодоление сопротивления разгибательных мышц туловища и на перелом тела (редко тел) позвонка. Нередко ломающая сила гасится этим переломом. Возникает типичный компрессионный клиновидный перелом тела позвонка в нижне-грудном или поясничном отделах позвоночника. Так как при сгибательном механизме анатомические структуры заднего опорного комплекса чаще остаются целыми этот вид повреждения позвоночника относится к числу стабильных.
В отдельных случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка повреждающая сила продолжает действовать и наращивает свою величину, могут разорваться связки заднего опорного комплекса. Как правило, оно характерно для компрессионных клиновидных переломов III степени по классификации Бека.
Следует подчеркнуть, что в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника при чисто сгибательном механизме насилия чаще всего возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков. В отличие от этого в шейном отделе вследствие анатомических и функциональных особенностей данной области чаще всего возникают подвывихи и вывихи. Нередко они сопровождаются переломами позвонка или позвонков. При чисто сгибательном насилии возникают двусторонние подвывихи или вывихи. Под подвывихом или вывихом понимают нарушение нормальных анатомических соотношений сочленяющихся суставных поверхностей в задне-наружных синовиальных сочленениях 2-х смежных позвонков, иными словами нарушение нормальных соотношений между суставными отростками двух смежных позвонков. Подвывих может произойти без нарушения целости связочного аппарата вследствие его слабости или понижения мышечного тонуса. При подвывихах и чаще при вывихах наступает повреждение связочного аппарата в той или иной степени. На протяжении Сш—Суп позвонков различают подвывихи I степени (смещение суставных поверхностей до 1/4). 2 степени (смещение до 1/2), 3 степени (смещение до 3/4) и 4 степени (верховой подвывих по Gelahrter). При верховом подвывихе смещение суставных отростков происходит на протяжении всей сочленяющейся поверхности и верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка встает на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Если насилие будет продолжаться или больной транспортируется без внешней иммобилизации с верховым двусторонним подвывихом, нижний суставной отросток вышележащего позвонка перемещается кпереди от верхушки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, соскальзывает вниз и располагается кпереди от этого суставного отростка, возникает сцепившийся вывих. Двустороннее сцепление возникает при чрезмерной флексий, одностороннее—при одновременной флексии и ротации. При двусторонних сцепившихся вывихах всегда нарушается целостность заднего опорного комплекса (нестабильное повреждение) и происходит разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска, отслойка передней продольной связки от краниовентрального угла тела нижележащего позвонка, смятие и частичный отрыв костной ткани передне-верхней части тела нижележащего позвонка или компрессионный клиновидный перелом тела его. В этих случаях следует диагностировать переломо-вывих. При односторонних сцепившихся вывихах повреждение, описанное выше, выражено менее грубо.
Крайне важно различать скользящий и опрокидывающийся вывих. Эти понятия определяются положением тела вывихнутого позвонка по отношению к телу нижележащего позвонка. Если на боковой спондилограмме тело вывихнутого, т. е. смещенного позвонка расположено параллельно тела нижележащего позвонка, то такой вывих называют скользящим. При опрокидывающимся вывихе тело смещенного позвонка расположено под углом относительно тела нижележащего позвонка. В этом случае передне-задний диаметр позвоночного канала уменьшается значительно меньше и повреждения спинного мозга бывают реже. При скользящем вывихе передне-задний диаметр позвоночного канала уменьшается на величину смещения тела вывихнутого позвонка. При этих повреждениях чаще повреждается спинной мозг и его элементы. Степень повреждения его различна и может быть от легкого ушиба до полного анатомического перерыва. Она будет более выражена при одновременном переломе суставных отростков. Все приведенные виды смещения могут сочетаться с переломами различных элементов позвонков. Чаще всего ломаются суставные отростки и тела нижележащих позвонков, значительно реже—дужки. В этих случаях следует диагностировать переломо-вывих. Последний - более тяжелое повреждение: вправить сместившиеся позвонки при нем труднее, чем при простом вывихе.
Разгибательный механизм. Этот механизм насилия редко является причиной повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Наиболее часто он возникает в шейном отделе у автомобилистов при столкновении машин и у ныряльщиков при ударе лбом или лицом о дно реки. В этом случае голова в момент травмы в доли секунды отклоняется кзади с одновременным резким внезапным форсированным разгибанием шейного отдела позвоночника. При этом происходит разрыв передней продольной связки, структур межпозвоночного диска. При более форсированном разгибательном насилии, в дополнение к сказанному, может возникнуть перелом корней дужек. В этих случаях нередко возникает тяжелое анатомическое повреждение спинного мозга с расстройством его функции вплоть до тетраплегии. Последнее зависит от того, что вышележащий отдел позвоночника, расположенный над местом разрыва передней продольной связки, межпозвоночного диска или с частью тела позвонка смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю продольную связку от задней поверхности тела нижележащего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дужками и задним углом каудальной замыкательной пластинки сместившегося кзади тела вышележащего позвонка. В результате этой травмы возникает разгибательный осложненный вывих или переломо-вывих. Это повреждение может быть стабильным в положении сгибания и становится крайне опасным при неправильных манипуляциях (лечение переразгибанием).
Заподозрить такое повреждение можно при обнаружении кровоподтеков, царапин и ушибов в области лба и лица. Такие пострадавшие требуют крайне бережной транспортировки с надежной иммобилизацией шейного отдела позвоночника и головы в положении сгибания.
При этих повреждениях обычно удивляет неадекватность тяжести состояния больного с обнаруживаемыми на спондилограмме минимальными изменениями. Неадекватность клинических и рентгенологических данных объясняется тем, что: а) насилие действует мгновенно, а по прекращении его действия сместившиеся фрагменты позвонка возвращаются в исходное положение; б) повреждение, как правило, проходит по межпозвоночному диску, структуры которого не рентгеноконтрастны. В случае отрыва небольшого костного фрагмента от нижнего края тела над местом разрыва передней продольной связки, последний легко определяется рентгенологически и является достоверным признаком—симптом «капли слезы». Для подтверждения разгибательного вывиха или переломо-вывиха в сомнительных случаях следует очень осторожно осуществить разгибание в шейном отделе позвоночника под контролем врача и выполнить спондилографию в боковой проекции. На ней при подтверждении разгибательного механизма травмы межпозвоночный диск принимает форму трапеции с основанием у передней поверхности тел позвонков и углом, открытым кпереди.
Сгибательно-вращательный механизм насилия возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки несколько согнутого человека, когда оно действует не симметрично и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси. Этот механизм насилия имеет место при автомобильных и железнодорожных катастрофах, вызывает повреждение анатомических структур заднего опорного комплекса и возникает нестабильное повреждение—переломо-вывих, значительно реже— вывих. В чистом виде эти повреждения чаще всего возникают в шейном отделе позвоночника, значительно реже—в поясничном и никогда—в грудном, имеющем дополнительное жесткое крепление в виде грудной клетки. Классическим местом для возникновения переломо-вывиха является поясничный и грудопоясничный отделы позвоночника. Как правило, такие переломы сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного канала.
При компрессионном механизме повреждения сила действует строго по вертикали, приложенной к телам позвонков, и совпадает с осью пульпозных ядер межпозвоночного диска. Такой механизм насилия возможен только в шейном и поясничном отделах позвоночника, тела которых в положении легкого сгибания, вследствие выпрямления поясничного лордоза, располагаются но отвесной линии. Ломающая сила при этом резко одномоментно повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В разрыв этой пластинки внедряется сжатое до предела пульпозное ядро диска. В снонгиозной, менее прочной, кости тела позвонка пульпозное ядро но закону гидродинамического эффекта разрывает его на отдельные фрагменты. Поэтому некоторые авторы называют такие повреждения «взрывными». Возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. Задний опорный комплекс остается сохранным. Последнее дало основание Я. Л. Цивьяну (1971) компрессионные оскольчатые переломы отнести к категории стабильных. В последние несколько лет вопрос о стабильности «взрывных» переломов пересматривается. Причиной этому служит углубление наших знаний о степени повреждения методом компьютерной томографии. На снимках выявляются не только нарушения целостности костных образований, смещение отломков, 'но и целостности мягко-тканных образований, в том числе и заднего связочного комплекса. Это заставляет и компрессионные оскольчатые повреждения относить к категории нестабильных.
Нередко смещающийся кзади фрагмент тела сломанного позвонка сдавливает или повреждает спинной мозг и его корешки. В шейном отделе осложненные повреждения встречаются у 47% случаев (Цивьян Я. Л., 1977). Возникает компрессионный оскольчатый перелом при падении на пятки, ягодичную область, при ударе но голове в область темени или нырянии в воду во время купания.
Повреждения от сдвига наиболее часто локализуются в грудном отделе позвоночника и возникают от насилия строго во фронтальной плоскости, когда нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Насилие, в этом случае, действующее выше точки опоры и в направлении ее, сдвигает вышележащий отрезок позвоночника. Возникает переломо-вывих с нарушением целости передних и задних анатомических структур, всегда нестабильный и осложненный. Степень повреждения спинного мозга зависит от величины «сдвига». Чаще всего это тяжелейшие травмы, требующие неотложной помощи.
От растяжения. В зарубежной литературе все чаще стали появляться сообщения о травмах, возникающих в результате применения ремней безопасности в условиях внезапного резкого торможения при значительных скоростях или при столкновении автомобилей. Авторы указывают, что большинство телесных травм (до 70%) возникает на персональном транспорте у пассажиров, сидящих рядом с водителем, по причине неправильного, т. е. слабого закрепления ремней безопасности. В этих случаях между туловищем и ремнем легко проходит ладонь. Правильно прикрепленный широкий ремень предохраняет от тяжелых черепно-мозговых травм и телесных повреждений, уменьшает число смертных случаев, множественных и сочетанных травм в 10 раз (Huelke, Mackay). При указанных повреждениях Carret et Braunstein в 1961 г. сообщили о так называемом синдроме ремней безопасности, возникающих у пострадавших при столкновении автомобилей. Он развивается при сочетанной травме—внутрибрюшная травма, травма позвоночника и тазового пояса. При пользовании ремнем, крепящимся па бедрах, верхняя часть туловища пассажира остается свободной, так что при толчке оно резко наклоняется вперед и возникает травма шейного отдела позвоночника, а от удара головой—черепно-мозговая травма. В случаях свободного крепления ремней на туловище возникают тяжелые травмы грудной клетки, надплечья, черепно-мозговая, брюшная травма, шок. В случаях применения ремня и неправильного его крепления вокруг таза у пострадавших диагностировали абдоминальные травмы (разрыв сигмовидной кишки, мышц желудка) и повреждения поясничного отдела позвоночника. Они происходят потому, что туловище сидящего в автомобиле человека, фиксированное к сидению привязными ремнями, по инерции продолжает двигаться вперед. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди и кверху. Происходит растяжение поясничного отдела позвоночника и его сгибание. Возникает экстензионный вывих в поясничном отделе от перерастяжения с разрывом межпозвоночного диска, передней, задней продольных связок, всех структур заднего связочного комплекса и конского хвоста. Возможен и переломо-вывих в грудопоясничном отделе позвоночника, вследствие флексии иротации туловища из-за чрезмерного насилия на одно из надплечий. Нам представляется целесообразным прислушаться к замечаниям авторов, что для предупреждения синдрома ремней безопасности («seat belt syndrom») необходимо их крепление на три точки. Он должен проходить через плечо и грудную клетку к тазу. Второй ремень должен проходить через бедра, под гребнем подвздошной кости и прочно фиксировать таз, соединяться с ремнем, проходящим через плечо и фиксироваться пряжкой, позволяющей изменять его длину.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 553 | Нарушение авторских прав
|