АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 2

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника (переломы) встречаются чаще у строителей и горнорабочих. В лесной промышленности они встреча­ются при лесозаготовках у лесорубов, вследствие падения дерева при рубке леса, в сельском хозяйстве при падении человека с воза или сеновала. Наиболее опасны падения вниз головой (переломы шейного отдела позвоночника различной локализация и степени тяжести). Как спортивная травма перелом или переломо-вывих позвоночника наблюдается при нырянии и прыгании с высоты в воду на мелком место, а также при гимнастических упражнениях на перекладине.

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать 6 основных механизмов действия повреждающего наси­лия: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный или вертикально-компрессионный, от сдвига и от растяжения. Каждый из этих видовнасилия приводит к опреде­ленной форме повреждения позвоночного столба, каждое из которых может быть отнесено к категории стабильных или нестабильных. Понятие о стабильных и нестабильных переломах позвоночника в травматологию было введено Nicoll в 1949 г., для поясничного от­дела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник. Выше было отмечено, что позвоночник условно мож­но разделить на передний и задний отделы. Передний—образуется телом позвонка, межпозвоночным диском, передней и задней про­дольной связками. Передняя продольная связка ограничивает избы­точность разгибания, задняя—избыточное сгибание. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска, передняя и задняя продольные связки создают стабильность между телами позвонков. Стабильность между грудными позвонками усиливается ребрами. Задний отдел позвоночника образуется всеми анатомическими образованьями, которые расположены кзади от задней продольной связки. При этом задне-наружные межпозвоночные суставы с их связочным аппаратом, желтые, межостистые и надостистые связки образуют комплекс, который Holdsworth назвал «заднимсвязочным комп­лексом», а Я. Л. Цивьян (1971) «задним опорным комплексом».

Все повреждения позвоночника, при которых задний опорный комплекс остается целым являются стабильными. При нарушении целостности анатомических структур заднего опорного комплекса переломы позвоночника относятся к числу нестабильных. Постра­давшие с такой травмой требуют особенно бережного выполнения диагностических, лечебных манипуляций и транспортной иммоби­лизации. Следует помнить, что при нарушении транспортной иммобилизации и стабильное не осложненное повреждение шейного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника может перейти в нестабильное осложненное из-за возможного смещения вышележащего позвонка и вторичного повреждения содержимого позвоночного канала.

Сгибательный механизм возникает при резком, внезапном, одномоментном форсированном сгибании туловища человека. Такой механизм насилия возникает при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги и т. п.. В этом последнем случае повреждения позво­ночника могут сочетаться с тяжелыми переломами пяточных ко­гтей. Ломающая сила тратится на преодоление сопротивления разгибательных мышц туловища и на перелом тела (редко тел) позвон­ка. Нередко ломающая сила гасится этим переломом. Возникает типичный компрессионный клиновидный перелом тела позвонка в нижне-грудном или поясничном отделах позвоночника. Так как при сгибательном механизме анатомические структуры заднего опорного комплекса чаще остаются целыми этот вид повреждения позвоночника относится к числу стабильных.

В отдельных случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка повреждающая сила продолжает действовать и нара­щивает свою величину, могут разорваться связки заднего опорного комплекса. Как правило, оно характерно для компрессионных клино­видных переломов III степени по классификации Бека.

Следует подчеркнуть, что в поясничном и нижне-грудном отде­лах позвоночника при чисто сгибательном механизме насилия чаще всего возникают компрессионные клиновидные переломы тел по­звонков. В отличие от этого в шейном отделе вследствие анатоми­ческих и функциональных особенностей данной области чаще всего возникают подвывихи и вывихи. Нередко они сопровождаются переломами позвонка или позвонков. При чисто сгибательном наси­лии возникают двусторонние подвывихи или вывихи. Под подвывихом или вывихом понимают нарушение нормальных анатомических соотношений сочленяющихся суставных поверхностей в задне-наружных синовиальных сочленениях 2-х смежных позвонков, ины­ми словами нарушение нормальных соотношений между суставными отростками двух смежных позвонков. Подвывих может произойти без нарушения целости связочного аппарата вследствие его слабости или понижения мышечного тонуса. При подвывихах и чаще при вывихах наступает повреждение связочного аппарата в той или иной степени. На протяжении С_ш—С_уп позвонков различают подвывихи I степени (смещение суставных поверхностей до 1/4). 2 степени (смещение до 1/2), 3 степени (смещение до 3/4) и 4 степени (верхо­вой подвывих по Gelahrter). При верховом подвывихе смещение суставных отростков происходит на протяжении всей сочленяющей­ся поверхности и верхушка нижнего суставного отростка вышеле­жащего позвонка встает на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Если насилие будет продолжаться или боль­ной транспортируется без внешней иммобилизации с верховым двусторонним подвывихом, нижний суставной отросток вышележаще­го позвонка перемещается кпереди от верхушки верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, соскальзывает вниз и располага­ется кпереди от этого суставного отростка, возникает сцепившийся вывих. Двустороннее сцепление возникает при чрезмерной флексий, одностороннее—при одновременной флексии и ротации. При двусто­ронних сцепившихся вывихах всегда нарушается целостность задне­го опорного комплекса (нестабильное повреждение) и происходит разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска, отслойка перед­ней продольной связки от краниовентрального угла тела нижележа­щего позвонка, смятие и частичный отрыв костной ткани передне-верхней части тела нижележащего позвонка или компрессионный клиновидный перелом тела его. В этих случаях следует диагно­стировать переломо-вывих. При односторонних сцепившихся вывихах повреждение, описанное выше, выражено менее грубо.

Крайне важно различать скользящий и опрокидывающийся вы­вих. Эти понятия определяются положением тела вывихнутого по­звонка по отношению к телу нижележащего позвонка. Если на боко­вой спондилограмме тело вывихнутого, т. е. смещенного позвонка расположено параллельно тела нижележащего позвонка, то такой вывих называют скользящим. При опрокидывающимся вывихе тело смещенного позвонка расположено под углом относительно тела нижележащего позвонка. В этом случае передне-задний диаметр позвоночного канала уменьшается значительно меньше и поврежде­ния спинного мозга бывают реже. При скользящем вывихе передне-задний диаметр позвоночного канала уменьшается на величину сме­щения тела вывихнутого позвонка. При этих повреждениях чаще повреждается спинной мозг и его элементы. Степень повреждения его различна и может быть от легкого ушиба до полного анатоми­ческого перерыва. Она будет более выражена при одновременном переломе суставных отростков. Все приведенные виды смещения могут сочетаться с переломами различных элементов позвонков. Чаще всего ломаются суставные отростки и тела нижележащих по­звонков, значительно реже—дужки. В этих случаях следует диаг­ностировать переломо-вывих. Последний - более тяжелое поврежде­ние: вправить сместившиеся позвонки при нем труднее, чем при простом вывихе.

Разгибательный механизм. Этот механизм насилия редко являет­ся причиной повреждений грудного и поясничного отделов позво­ночника. Наиболее часто он возникает в шейном отделе у автомо­билистов при столкновении машин и у ныряльщиков при ударе лбом или лицом о дно реки. В этом случае голова в момент травмы в доли секунды отклоняется кзади с одновременным резким внезап­ным форсированным разгибанием шейного отдела позвоночника. При этом происходит разрыв передней продольной связки, струк­тур межпозвоночного диска. При более форсированном разгибательном насилии, в дополнение к сказанному, может возникнуть перелом корней дужек. В этих случаях нередко возникает тяжелое анатомическое повреждение спинного мозга с расстройством его функции вплоть до тетраплегии. Последнее зависит от того, что вышележащий отдел позвоночника, расположенный над местом раз­рыва передней продольной связки, межпозвоночного диска или с частью тела позвонка смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю продольную связку от задней поверхности тела нижележа­щего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дужками и задним углом каудальной замыкательной пластинки сместившегося кзади тела вышележащего позвонка. В ре­зультате этой травмы возникает разгибательный осложненный вывих или переломо-вывих. Это повреждение может быть стабильным в положении сгибания и становится крайне опасным при неправиль­ных манипуляциях (лечение переразгибанием).

Заподозрить такое повреждение можно при обнаружении крово­подтеков, царапин и ушибов в области лба и лица. Такие постра­давшие требуют крайне бережной транспортировки с надежной иммобилизацией шейного отдела позвоночника и головы в поло­жении сгибания.

При этих повреждениях обычно удивляет неадекватность тяже­сти состояния больного с обнаруживаемыми на спондилограмме минимальными изменениями. Неадекватность клинических и рент­генологических данных объясняется тем, что: а) насилие действует мгновенно, а по прекращении его действия сместившиеся фраг­менты позвонка возвращаются в исходное положение; б) поврежде­ние, как правило, проходит по межпозвоночному диску, структуры которого не рентгеноконтрастны. В случае отрыва небольшого костного фрагмента от нижнего края тела над местом разрыва передней продольной связки, последний легко определяется рентге­нологически и является достоверным признаком—симптом «капли слезы». Для подтверждения разгибательного вывиха или переломо-вывиха в сомнительных случаях следует очень осторожно осуще­ствить разгибание в шейном отделе позвоночника под контролем врача и выполнить спондилографию в боковой проекции. На ней при подтверждении разгибательного механизма травмы межпозвоночный диск принимает форму трапеции с основанием у передней поверх­ности тел позвонков и углом, открытым кпереди.

Сгибательно-вращательный механизм насилия возникает при падении тяжести на область одного надплечья или лопатки не­сколько согнутого человека, когда оно действует не симметрично и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вер­тикальной оси. Этот механизм насилия имеет место при автомобиль­ных и железнодорожных катастрофах, вызывает повреждение ана­томических структур заднего опорного комплекса и возникает нестабильное повреждение—переломо-вывих, значительно реже— вывих. В чистом виде эти повреждения чаще всего возникают в шейном отделе позвоночника, значительно реже—в поясничном и никогда—в грудном, имеющем дополнительное жесткое крепле­ние в виде грудной клетки. Классическим местом для возникнове­ния переломо-вывиха является поясничный и грудопоясничный от­делы позвоночника. Как правило, такие переломы сочетаются с повреждениями содержимого позвоночного канала.

При компрессионном механизме повреждения сила действует строго по вертикали, приложенной к телам позвонков, и совпадает с осью пульпозных ядер межпозвоночного диска. Такой механизм насилия возможен только в шейном и поясничном отделах позвоночника, тела которых в положении легкого сгибания, вследствие выпрямления поясничного лордоза, располагаются но отвесной линии. Ломающая сила при этом резко одномоментно повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В разрыв этой пластинки внедряется сжатое до предела пульпозное ядро диска. В снонгиозной, менее прочной, кости тела позвонка пульпозное ядро но закону гидродинамического эффекта разрывает его на отдельные фрагменты. Поэтому некоторые авторы называют такие повреждения «взрывными». Возникает компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. Задний опорный комплекс остается сохран­ным. Последнее дало основание Я. Л. Цивьяну (1971) компрессион­ные оскольчатые переломы отнести к категории стабильных. В последние несколько лет вопрос о стабильности «взрывных» пере­ломов пересматривается. Причиной этому служит углубление наших знаний о степени повреждения методом компьютерной томографии. На снимках выявляются не только нарушения целостности костных образований, смещение отломков, 'но и целостности мягко-тканных образований, в том числе и заднего связочного комплекса. Это заставляет и компрессионные оскольчатые повреждения относить к категории нестабильных.

Нередко смещающийся кзади фрагмент тела сломанного поз­вонка сдавливает или повреждает спинной мозг и его корешки. В шейном отделе осложненные повреждения встречаются у 47% слу­чаев (Цивьян Я. Л., 1977). Возникает компрессионный оскольчатый перелом при падении на пятки, ягодичную область, при ударе но голове в область темени или нырянии в воду во время купания.

Повреждения от сдвига наиболее часто локализуются в груд­ном отделе позвоночника и возникают от насилия строго во фронтальной плоскости, когда нижележащая часть туловища имеет проч­ную точку опоры. Насилие, в этом случае, действующее выше точки опоры и в направлении ее, сдвигает вышележащий отрезок позво­ночника. Возникает переломо-вывих с нарушением целости перед­них и задних анатомических структур, всегда нестабильный и ослож­ненный. Степень повреждения спинного мозга зависит от величины «сдвига». Чаще всего это тяжелейшие травмы, требующие неотлож­ной помощи.

От растяжения. В зарубежной литературе все чаще стали по­являться сообщения о травмах, возникающих в результате приме­нения ремней безопасности в условиях внезапного резкого тормо­жения при значительных скоростях или при столкновении автомоби­лей. Авторы указывают, что большинство телесных травм (до 70%) возникает на персональном транспорте у пассажиров, сидящих ря­дом с водителем, по причине неправильного, т. е. слабого закрепле­ния ремней безопасности. В этих случаях между туловищем и ремнем легко проходит ладонь. Правильно прикрепленный широкий ремень предохраняет от тяжелых черепно-мозговых травм и телес­ных повреждений, уменьшает число смертных случаев, множествен­ных и сочетанных травм в 10 раз (Huelke, Mackay). При указан­ных повреждениях Carret et Braunstein в 1961 г. сообщили о так называемом синдроме ремней безопасности, возникающих у постра­давших при столкновении автомобилей. Он развивается при сочетанной травме—внутрибрюшная травма, травма позвоночника и тазового пояса. При пользовании ремнем, крепящимся па бедрах, верхняя часть туловища пассажира остается свободной, так что при толчке оно резко наклоняется вперед и возникает травма шей­ного отдела позвоночника, а от удара головой—черепно-мозговая травма. В случаях свободного крепления ремней на туловище возни­кают тяжелые травмы грудной клетки, надплечья, черепно-мозговая, брюшная травма, шок. В случаях применения ремня и неправиль­ного его крепления вокруг таза у пострадавших диагностировали абдоминальные травмы (разрыв сигмовидной кишки, мышц желуд­ка) и повреждения поясничного отдела позвоночника. Они проис­ходят потому, что туловище сидящего в автомобиле человека, фиксированное к сидению привязными ремнями, по инерции про­должает двигаться вперед. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди и кверху. Происходит растяжение поясничного отдела по­звоночника и его сгибание. Возникает экстензионный вывих в поясничном отделе от перерастяжения с разрывом межпозвоноч­ного диска, передней, задней продольных связок, всех структур заднего связочного комплекса и конского хвоста. Возможен и переломо-вывих в грудопоясничном отделе позвоночника, вследствие флексии иротации туловища из-за чрезмерного насилия на одно из надплечий. Нам представляется целесообразным прислушаться к замечаниям авторов, что для предупреждения синдрома ремней безопасности («seat belt syndrom») необходимо их крепление на три точки. Он должен проходить через плечо и грудную клетку к тазу. Второй ремень должен проходить через бедра, под гребнем под­вздошной кости и прочно фиксировать таз, соединяться с ремнем, проходящим через плечо и фиксироваться пряжкой, позволяющей изменять его длину.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав