АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Сочетанные и множественные повреждения с переломами тел позвонков относятся к категории тяжелых травм, требуют дли­тельного стационарного, амбулаторного лечения и нередко за­канчиваются инвалидностью. Удельный вес множественных и сочетанных переломов позвоночника среди аналогичных травм со­ставляет около 2% (Н. Г. Никитин, Э. Г. Грязнухин, 1988). Указан­ная травма чаще всего является следствием транспортных (авто­мобильных, железнодорожных, авиационных) аварий, падения с высоты и землетрясений.

Диагностика переломов тел позвонков при политравме значи­тельно затруднена в связи с нарушением сознания при черепно-мозговой травме и состоянием алкогольного опьянения. Как пра­вило, больные в состоянии алкогольного опьянения на боли в по­звоночнике не жалуются. Трудность диагностики объясняется и наличием сильных болей в поврежденных сегментах конечностей, ребер, таза, внутренних органов грудной и брюшной полости, ко­торые легко маскируют повреждения позвоночника. Все это отвле­кает внимание врача, оказывающего помощь больному, от повреж­дения позвоночника. Если переломы локализуются в нижнегрудном и верхпепоясничном отделах позвоночника с одной стороны, они могут симулировать клинику «острого живота», с другой—при повреждении спинного мозга, местные характерные симптомы для повреждения органов брюшной полости (симптом Щеткина-Блюмберга, боли при пальпации), могут отсутствовать. Нередко перитонеальные симптомы объясняются образованием забрюшинной гема­томы, раздражением спинномозговых нервов. У этих больных не­редко можно наблюдать клинику стойкого пареза кишечника.

Поэтому у всех больных, поступающих в клинику с политравмой после падения с высоты и дорожно-транспортных происшествий необходимо:

1. Знание типичных механизмов повреждения и особенности клинического течения осложненных повреждений позвоночника.

2. Детальное клиническое и рентгенологическое обследова­ние с участием врача хирурга, травматолога, нейрохирурга или невропатолога, реаниматолога или анестезиолога. Это позволит не только исключить диагностические ошибки, но и необоснован­ное сокращение объема противошоковых и других профилактиче­ских мероприятий на госпитальном этапе.

3. Выявление ведущего повреждения и основных нарушений, определяющих тяжесть общего состояния пострадавшего.

В случае падения с высоты на ноги наряду с типичными по­вреждениями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника И. Р. Воронович с со авт. (1988) указывают на возможность повреж­дения печени, селезенки, отрыв брыжейки кишечника, ушибы ткани легких. Падение на голову может сопровождаться травмой шейного отдела позвоночника и головы. При автодорожных травмах характер­нымножественные повреждения позвоночника, органов брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного пространства, повреждение таза, конечностей.

При политравме, когда ведущим является черепно-мозговая травма, повреждение грудной клетки, органов брюшной полости таза, а клиника повреждений позвоночника затушевана, бывает затруднен осмотр и пальпация из-за невозможности повернуть больного. Поэтому только тщательное пальпирование каждого остисто­го отростка пальцами ладоней, подведенных под спину, помогает определить наиболее болезненную и выступающую точку, которая и соответствует поврежденному позвонку. Резкая болезненность но наружному краю длинных мышц спины позволяет диагностировать перелом поперечных отростков. Следует помнить, что боли в по­ясничной области при переломах поперечных отростков сильнее чем при переломах тел позвонков. Пальпаторно можно определить и другие характерные симптомы (кифотическая деформация, вееро­образное расширение остистых отростков, западение между ними при разрыве над- и межостистых связок, изломанность линии ости­стых отростков при переломо-вывихе). Для повреждения шейно­го отдела характерно вынужденное положение головы, напряже­ние мышц шеи и ограничение подвижности. Для выяснения тяжести повреждения тела (тел) позвонка и подтверждения клинического диагноза обязательна обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях. В связи с возможностью переломов нескольких позвонков обзорные рентгенограммы необходимо выполнять на пленках 30*40 см. Профильная рентгенограмма должна выполнять­ся на спине, если невозможно повернуть больного на бок. В крайне тяжелых случаях сочетанной травмы, когда лечение повреждений позвоночника откладывается до улучшения общего состояния, про­фильная рентгенография проводится позднее. Позднее проводится и прицельная рентгенография. У больных с повреждением черепа, спинного мозга и его корешков обязателен осмотр нейрохирурга или невропатолога. Он позволяет своевременно выявить невроло­гические изменения и определить тактику лечения. По показани­ям пострадавшим с травмой груди производят пункцию и дренирова­ние плевральной полости, с травмой живота—лапароскопию и лапароцентез, с подозрением на разрыв мочевого пузыря— рентгено-контрастные исследования (уретро- и цистография).

Для определения тактики лечения все сочетанные и множест­венные повреждения позвоночника И. Р. Воронович (1988) разделя­ет на 4 группы.

1 группа. Осложненные повреждения позвоночника в сочета­нии с доминирующим повреждением органов грудной клетки, брюш­ной полости, забрюшинного пространства, черепно-мозговой травмой, при которых экстренное хирургическое вмешательство в первую оче­редь должно быть направлено на устранение доминирующего повреж­дения внутренних органов, а затем, после выведения больного из тя­желого состояния, осуществляется освобождение спинного мозга от сдавления.

2 группа. Осложненные повреждения позвоночника, при кото­рых оперативное лечение с целью устранения сдавления спинного мозга может быть выполнено в срочном порядке, в сочетании с повреждением черепа и головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, не требующих хирургическо­го вмешательства.

3 группа. Осложненные и неосложненные повреждения позво­ночника оперативное вмешательство при которых может быть выпол­нено в отсроченном или позднее после выведения больного из тяжелого состояния, в сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного простран­ства, не требующих оперативного лечения.

4 группа. Неосложненные переломы позвоночника в сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, не требующих опера­тивного вмешательства.

Учитывая тяжесть пострадавших, высокую летальность, особен­но в первой и второй группах, основными принципами лечения пост­радавших с политравмой позвоночника являются: сохранение жизни пострадавшего, восстановление анатомических нарушений, препят­ствующих нормальной деятельности жизненно важных органов (че­реп, грудная клетка, живот, таз, позвоночник); восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.

Реализуя эти принципы при лечении сочетанных повреждений позвоночника, в первую очередь необходимо определить ведущее повреждение, т. е. выявить основные нарушения, определяющие тя­жесть общего состояния пострадавшего. По экстренным показаниям весь комплекс лечебных мероприятий и должен быть направлен на устранение главного, ведущего повреждения с нарушением жизнен­но важных функций.

В условиях центральной районной больницы при необходимости вызывается консультант. До прибытия его проводятся: ориентиро­вочное обследование, реанимационные мероприятия (обеспечение хорошей вентиляции легких, вливание кровезаменителей до 100 мл в 1 минуту, определение группы крови, резус-фактора, других исследований, вливание одногруппной крови со строгим соблюдени­ем всех правил ее инфузии непрерывный контроль за гемодинамикой, составом крови, функцией головного мозга и т. д.), останов­ка наружного и внутреннего кровотечения (лапаро-, торакотомия, краниотомия), катетеризация мочевого пузыря, контроль за функцией почек, коррекция гормональных и метаболических нару­шений, временная иммобилизация поврежденных конечностей (гип­совая шина). По мере стабилизации гемодинамических показателей после лапаро-, торако- или краниотомии по жизненным показаниям осуществляется первичная травматологическая помощь (формиро­вание культи на уровне отрыва или размозжения конечности, ПХО ран, пластика и реплантация кожи по Красовитову, восстановление магистральных сосудов, вправление вывихов, репозиция (по воз­можности) и иммобилизация переломов. К репозиции костей конеч­ностей приступают спустя 1—2 недели после стабилизации общего состояния больного. Целенаправленное лечение повреждений позво­ночника проводится только после устранения тяжелых осложне­ний и стабилизации состояния больного (гемодинамика, внешне­го дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, выведение из шо­ка). При выборе плана и метода лечения перелома позвоночника обязательно полное целенаправленное рентгенологическое обследо­вание. В первую очередь выполняются манипуляции на верхнешей­ном и шейном отделе в виде закрытой репозиции (осторожная руч­ная репозиция по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные, бугры). При вывихах, переломо-вывихах в грудопоясничном или поясничном отделах—экстренное оперативное лечение, направленное на вос­становление нормальных анатомических взаимоотношений и стаби­лизацию поврежденного отдела металлическими конструкциями с костной пластикой. Декомпрессивные операции на позвоночнике и спинном мозге из переднего или заднего доступа целесообразны не позднее 3—4 недель, но чем раньше они проводятся, тем благоприят­нее исход.

Таким образом лечение пострадавших с сочетанной травмой по­звоночника требует строго дифференцированного и индивидуального подхода у каждого больного.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав