АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Сочетанные и множественные повреждения с переломами тел позвонков относятся к категории тяжелых травм, требуют длительного стационарного, амбулаторного лечения и нередко заканчиваются инвалидностью. Удельный вес множественных и сочетанных переломов позвоночника среди аналогичных травм составляет около 2% (Н. Г. Никитин, Э. Г. Грязнухин, 1988). Указанная травма чаще всего является следствием транспортных (автомобильных, железнодорожных, авиационных) аварий, падения с высоты и землетрясений.
Диагностика переломов тел позвонков при политравме значительно затруднена в связи с нарушением сознания при черепно-мозговой травме и состоянием алкогольного опьянения. Как правило, больные в состоянии алкогольного опьянения на боли в позвоночнике не жалуются. Трудность диагностики объясняется и наличием сильных болей в поврежденных сегментах конечностей, ребер, таза, внутренних органов грудной и брюшной полости, которые легко маскируют повреждения позвоночника. Все это отвлекает внимание врача, оказывающего помощь больному, от повреждения позвоночника. Если переломы локализуются в нижнегрудном и верхпепоясничном отделах позвоночника с одной стороны, они могут симулировать клинику «острого живота», с другой—при повреждении спинного мозга, местные характерные симптомы для повреждения органов брюшной полости (симптом Щеткина-Блюмберга, боли при пальпации), могут отсутствовать. Нередко перитонеальные симптомы объясняются образованием забрюшинной гематомы, раздражением спинномозговых нервов. У этих больных нередко можно наблюдать клинику стойкого пареза кишечника.
Поэтому у всех больных, поступающих в клинику с политравмой после падения с высоты и дорожно-транспортных происшествий необходимо:
1. Знание типичных механизмов повреждения и особенности клинического течения осложненных повреждений позвоночника.
2. Детальное клиническое и рентгенологическое обследование с участием врача хирурга, травматолога, нейрохирурга или невропатолога, реаниматолога или анестезиолога. Это позволит не только исключить диагностические ошибки, но и необоснованное сокращение объема противошоковых и других профилактических мероприятий на госпитальном этапе.
3. Выявление ведущего повреждения и основных нарушений, определяющих тяжесть общего состояния пострадавшего.
В случае падения с высоты на ноги наряду с типичными повреждениями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника И. Р. Воронович с со авт. (1988) указывают на возможность повреждения печени, селезенки, отрыв брыжейки кишечника, ушибы ткани легких. Падение на голову может сопровождаться травмой шейного отдела позвоночника и головы. При автодорожных травмах характернымножественные повреждения позвоночника, органов брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного пространства, повреждение таза, конечностей.
При политравме, когда ведущим является черепно-мозговая травма, повреждение грудной клетки, органов брюшной полости таза, а клиника повреждений позвоночника затушевана, бывает затруднен осмотр и пальпация из-за невозможности повернуть больного. Поэтому только тщательное пальпирование каждого остистого отростка пальцами ладоней, подведенных под спину, помогает определить наиболее болезненную и выступающую точку, которая и соответствует поврежденному позвонку. Резкая болезненность но наружному краю длинных мышц спины позволяет диагностировать перелом поперечных отростков. Следует помнить, что боли в поясничной области при переломах поперечных отростков сильнее чем при переломах тел позвонков. Пальпаторно можно определить и другие характерные симптомы (кифотическая деформация, веерообразное расширение остистых отростков, западение между ними при разрыве над- и межостистых связок, изломанность линии остистых отростков при переломо-вывихе). Для повреждения шейного отдела характерно вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи и ограничение подвижности. Для выяснения тяжести повреждения тела (тел) позвонка и подтверждения клинического диагноза обязательна обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях. В связи с возможностью переломов нескольких позвонков обзорные рентгенограммы необходимо выполнять на пленках 30*40 см. Профильная рентгенограмма должна выполняться на спине, если невозможно повернуть больного на бок. В крайне тяжелых случаях сочетанной травмы, когда лечение повреждений позвоночника откладывается до улучшения общего состояния, профильная рентгенография проводится позднее. Позднее проводится и прицельная рентгенография. У больных с повреждением черепа, спинного мозга и его корешков обязателен осмотр нейрохирурга или невропатолога. Он позволяет своевременно выявить неврологические изменения и определить тактику лечения. По показаниям пострадавшим с травмой груди производят пункцию и дренирование плевральной полости, с травмой живота—лапароскопию и лапароцентез, с подозрением на разрыв мочевого пузыря— рентгено-контрастные исследования (уретро- и цистография).
Для определения тактики лечения все сочетанные и множественные повреждения позвоночника И. Р. Воронович (1988) разделяет на 4 группы.
1 группа. Осложненные повреждения позвоночника в сочетании с доминирующим повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, черепно-мозговой травмой, при которых экстренное хирургическое вмешательство в первую очередь должно быть направлено на устранение доминирующего повреждения внутренних органов, а затем, после выведения больного из тяжелого состояния, осуществляется освобождение спинного мозга от сдавления.
2 группа. Осложненные повреждения позвоночника, при которых оперативное лечение с целью устранения сдавления спинного мозга может быть выполнено в срочном порядке, в сочетании с повреждением черепа и головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, не требующих хирургического вмешательства.
3 группа. Осложненные и неосложненные повреждения позвоночника оперативное вмешательство при которых может быть выполнено в отсроченном или позднее после выведения больного из тяжелого состояния, в сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного пространства, не требующих оперативного лечения.
4 группа. Неосложненные переломы позвоночника в сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, не требующих оперативного вмешательства.
Учитывая тяжесть пострадавших, высокую летальность, особенно в первой и второй группах, основными принципами лечения пострадавших с политравмой позвоночника являются: сохранение жизни пострадавшего, восстановление анатомических нарушений, препятствующих нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, живот, таз, позвоночник); восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.
Реализуя эти принципы при лечении сочетанных повреждений позвоночника, в первую очередь необходимо определить ведущее повреждение, т. е. выявить основные нарушения, определяющие тяжесть общего состояния пострадавшего. По экстренным показаниям весь комплекс лечебных мероприятий и должен быть направлен на устранение главного, ведущего повреждения с нарушением жизненно важных функций.
В условиях центральной районной больницы при необходимости вызывается консультант. До прибытия его проводятся: ориентировочное обследование, реанимационные мероприятия (обеспечение хорошей вентиляции легких, вливание кровезаменителей до 100 мл в 1 минуту, определение группы крови, резус-фактора, других исследований, вливание одногруппной крови со строгим соблюдением всех правил ее инфузии непрерывный контроль за гемодинамикой, составом крови, функцией головного мозга и т. д.), остановка наружного и внутреннего кровотечения (лапаро-, торакотомия, краниотомия), катетеризация мочевого пузыря, контроль за функцией почек, коррекция гормональных и метаболических нарушений, временная иммобилизация поврежденных конечностей (гипсовая шина). По мере стабилизации гемодинамических показателей после лапаро-, торако- или краниотомии по жизненным показаниям осуществляется первичная травматологическая помощь (формирование культи на уровне отрыва или размозжения конечности, ПХО ран, пластика и реплантация кожи по Красовитову, восстановление магистральных сосудов, вправление вывихов, репозиция (по возможности) и иммобилизация переломов. К репозиции костей конечностей приступают спустя 1—2 недели после стабилизации общего состояния больного. Целенаправленное лечение повреждений позвоночника проводится только после устранения тяжелых осложнений и стабилизации состояния больного (гемодинамика, внешнего дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, выведение из шока). При выборе плана и метода лечения перелома позвоночника обязательно полное целенаправленное рентгенологическое обследование. В первую очередь выполняются манипуляции на верхнешейном и шейном отделе в виде закрытой репозиции (осторожная ручная репозиция по Гютеру, скелетное вытяжение за теменные, бугры). При вывихах, переломо-вывихах в грудопоясничном или поясничном отделах—экстренное оперативное лечение, направленное на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и стабилизацию поврежденного отдела металлическими конструкциями с костной пластикой. Декомпрессивные операции на позвоночнике и спинном мозге из переднего или заднего доступа целесообразны не позднее 3—4 недель, но чем раньше они проводятся, тем благоприятнее исход.
Таким образом лечение пострадавших с сочетанной травмой позвоночника требует строго дифференцированного и индивидуального подхода у каждого больного.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 663 | Нарушение авторских прав
|