АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Диагностика закрытых повреждений позвоночника представляет наиболее сложный раздел неотложной травматологии. Значительный процент диагностических ошибок и неблагоприятных исходов дикту­ют настоятельную необходимость совершенствования знаний по кли­нической и рентгенологической диагностике травм позвоночного столба. Многократно может усложняться диагностика этих повреж­дений в условиях дефицита времени при массовом поступлении (землетрясение, крупные железнодорожные катастрофы и т. д.) или множественных и сочетанных травмах. Сложность диагностики по­вреждений позвоночника объясняется разнообразием клинической симптоматики—от ушиба до перелома тел позвонков различной степени с повреждением спинного мозга и его корешков. Могут наблюдаться нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой дея­тельности, расстройства функции тазовых органов с параличом или парезом конечностей. Сложность диагностики объясняется уровнем повреждения позвоночного столба (шейный, грудной и по­ясничный) и возрастом пострадавшего. По мнению различных авто­ров (И. Е. Казакевич, 1959; В. С. Балакина, 1965; Я. Л. Цивьян, 1977), количество диагностических ошибок при переломах тел по­звонков колеблется от 16 до 61,5%. 3. В. Базилевская (1962) ука­зывает, что с травмой позвоночника поступили в стационар в пер­вые сутки только 19,6% пострадавших, а по данным Г. С. Юмашева (1982)—23,7%. Авторы отмечают, что сроки поступления находят­ся в прямой зависимости от трудности диагностики переломов по­звоночника в первые дни после травмы. Недооценка тяжести повреж­дения позвоночника до некоторой степени зависит и от ошибочного мнения практических врачей, полагающих, что любая травма позво­ночника сопровождается нарушением общего состояния больного. Однако по мнению многих авторов и данных многолетних клини­ческих наблюдении, переломы позвоночника без повреждения спин­ного мозга и его корешков, других сегментов костей опорно-двига­тельной системы или внутренних органов чаще всего не сопровож­даются тяжелым нарушением общего состояния. Кроме того, некото­рые больные приходили в лечебное учреждение без посторонней помощи. Поэтому госпитализации подлежат все больные, поступаю­щие в стационар с подозрением на травму позвоночника.

Обследование любого больного с подозрением на повреждение позвоночника должно осуществляться лежа на спине и включать тщательное выяснение анамнеза и жалоб, оценку механизма травмы, клиническое и рентгенологическое обследования. Недооценка одно­го из методов исследования может привести к диагностической ошибке и неудовлетворительным результатам лечения пострадавшего.

О роли анамнеза, оценки механизма травмы и жалоб мы уже указывали в разделе «Оказание неотложной медицинской помощи».

Из объективных клинических данных особую ценность приоб­ретают данные наружного осмотра. Нельзя забывать, что наиболее значимыми они могут быть только в том случае, если больной раздет. При первичном осмотре следует, прежде всего, обратить внимание па общее состояние пострадавшего, его положение, функцию внутренних органов и систем, местный ортопедо-травматологический статус, степень неврологическихрасстройств. Если у пострадавше­го деформация головы и шеи напоминает истинную кривошею следу­ет заподозрить подвывих в атланто-аксиальном сочленении или односторонний сцепившийся вывих. Двусторонний верховой подвы­вих или сцепившийся скользящий вывих характеризуется наклоном головы вперед и исчезновением лордоза в шейном отделе позвоноч­ника. В случаях опрокидывающихся вывихов кифотическая де­формация наиболее выражена. Удержание головы руками в верти­кальном положении характерно для ее неустойчивости различной степени. Она возможна при переломе передней и задней дужек атланта с расхождением отломков, травматическом спондилолистезе 2-го шейного позвонка, вследствие перелома корней его дужек и разрыва межпозвоночного диска между телами 2 и 3 шейных позвон­ков. Симптом неустойчивости головы отмечался нами и при изолированном переломе суставного отростка одного из шейных позвонков с компрессией соответствующего корешка. При легкой степени неустойчивости больной может в определенном положении удержи­вать голову самостоятельно без дополнительной внешне» опоры. При тяжелой — самостоятельное удержание головы невозможно, при попытке больного принять вертикальное положение отмечается ее падение (<<симптом гильотинирования»).

Общее состояние и тяжесть пострадавшего обусловлены воз­можностью повреждения других сегментов опорно-двигательной системы и внутренних органов (сочетанная травма).

При повреждении 4 нижних шейных сегментов спинного мозга может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Вследствие нареза или паралича межреберных мышц дыхательные движения грудной клетки резко ослаблены, усилены инспираторные движения диафрагмы. Кашлевой рефлекс ослаблен или отсутствует. Отхарки­вание мокроты затруднено или невозможно при параличе брюшных мышц. Вследствие недостаточности дыхания в ближайшие часы и дни может наступить смерть. Непосредственной ее причиной часто являет­ся быстро развивающаяся гипостатическая или так называемая па­ралитическая пневмония. Для повреждения этого отдела спинного мозга характерно наличие одно- или двустороннего синдрома Кло­да Бернара-Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока). Иногда его можно наблюдать и при тяжелой трав­ме 1—4 грудных позвонков.

Нередко при осмотревыявляется вынужденное положение голо­вы и рук, которые при отдельных клинических формах повреждения являются типичными: отведение правого и левого плеча кнаружи или приведение их к голове при одновременной супинации пред­плечья и сгибания в локтевых суставах в случае повреждения С_vi позвонка; умеренное отведение правого и левого плеча, пред­плечья согнуты в локтевых суставах, находятся в положении на груди, среднем между супинацией и пронацией, кисти—в среднем положении и пальцы полусогнуты припоражении с_VII позвонка. Свободное сгибание и разгибание кисти в лучезапястном суставе свидетельствует о целости с_VII позвонка. Сохранение движений в пальцах (функция мышц сгибателей и разгибателей пальцев) указывает на отсутствие повреждения с_VIII позвонка.

При осмотре в грудопоясничном и поясничном отделах обра­щают внимание на наличие или отсутствие кифотической деформа­ции. Степень ее может быть настолько мало выражена, что улав­ливается только опытным глазом. В поясничном отделе она прояв­ляется сглаживанием физиологического лордоза, на фоне которого у людей астенического телосложения виден выстоящий в виде «пу­говки» остистый отросток. Нередко это выстояние остистого от­ростка определяется только пальпаторно. Кроме деформации позво­ночника в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков, указывающих на наличие боковой компрессии тела позвонка.

Пальпация. Ей придается исключительно большое значение. Она выявляет напряжение длинных мышц спины, локальную болез­ненность, припухлость по линии остистых отростков, выстояние остистого отростка кзади в виде «пугочатого» кифоза, подвижность при переломе остистого отростка или дужки. Увеличение межости­стого промежутка пропорционально степени величины кифотической деформации и компрессии тела сломанного позвонка, т. е. оно тем больше, чем больше выражена степень его клиновидной деформации. Увеличение и определяемое пальпацией западение межостистого промежутка характерно для разрыва над—и межостистых связок. Выстояние остистого отростка нижележащего позвонка и западение вышележащего позволяет предположить сцепившийся вывих или травматический спондилолистез, а выстояние с наличием диастаза между остистыми отростками—опрокидывающийся вывих. Болез­ненность задней стенки живота при глубокой пальпации возможна при наличии забрюшинной гематомы, раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола. Иногда по этой же причине выявляется напряжение передней брюшной стенки. Порой оно настолько бывает выражено, что симулирует картину «Острого живота», по поводу которого производили раньше лапаратомию (3. В. Базилевская, В. И. Добротворский, 3. И. Гейманович), в настоящее время—лапароскопию или лапороцентез.

Перкуссия. Перкуссия остистых отростков позволяет уточнить данные пальпации. Значительная болезненность вызываемая перкус­сией по линии остистых отростков, при отсутствии боли во время пальпации, может с большой уверенностью указывать на поврежде­ние тела позвонка. Перкуссия при переломах, осложненных повреж­дением спинного мозга, при подозрении на перелом дужек, ости­стых отростков может привести к смещению отломков и дополни­тельному вторичному повреждению спинного мозга. В этих случаях лучше отказаться от перкуссии.

При неосложненных повреждениях позвоночника активные дви­жения в конечностях сохраняются. Если предложить пострадавшему поднять прямые ноги из положения лежа, больной может отметить усиление болей в спине. Они усилятся более резко при поднятии прямых ног с одновременным давлением на остистый отросток сло­манного или выступающего вышележащего позвонка. Не безинтересно отметить, что этот симптом был известен древним египтянам около 3 тысяч лет до н. э. и вновь описан И. Е. Казакевичем в 1959 г. и Э. А. Рамихом в 1964 г. Указанный болевой синдром по наблюдени­ям Э. А. Рамиха и Л. Л. Силина сохраняется значительно дольше, чем другие.

Из других клинических симптомов могут иметь место рефлек­торная задержка мочеиспускания, задержка стула и парез кишечни­ка. Иногда они сохраняются в течение 1 недели и требуют присталь­ного внимания лечащего врача.

Необходимо всегда помнить об опасности проверки таких симптомов, как выслушивание костной крепитации во время незна­чительных движений позвоночника (симптом Лудлофа), определе­ние объема движений в позвоночнике, выявление симптома Томпсона (усиление болей в позвоночнике на уровне повреждения в положе­нии сидя и значительное уменьшение их при разгрузке позвоночника с упором рук пострадавшего о сидение стула или кушетки). Выяв­лять феномен усиления болей при нагрузке по оси позвоночника да­же в положении лежа не следует. Допустимо только легкое поколачивание по пяткам. Нельзя и разрешать больному вставать или са­диться до получения данных рентгенологического исследования.

Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от сотрясения, ушиба, сдавления, отека, частичного или полного анатомического повреждения спинного мозга, от поврежде­ния корешков. Сдавление спинного мозга может быть спереди, сза­ди и сбоку. Спереди чаще всего оно вызывается гематомой, кост­ными отломками сломанного или, при вывихе задне-верхним краем тела нижележащего позвонка, фрагментами разорванного межпозво­ночного диска. Сзади сдавление встречается значительно реже и обусловливается дужкой вывихнутого позвонка или ее отломками, желтой связкой, гематомой. Боковое сдавление—суставными отро­стками и прилежащими к ним другими структурами позвоночного сегмента в зависимости от механизма травмы и смещения сломан­ного позвонка или его отломков.

В первые часы и дни после травмы трудно решить вопрос о причине грубого нарушения функции спинного мозга, так как кли­ника при тяжелой степени спинального шока (функциональные на­рушения) практически не отличима от клиники полного анатоми­ческого повреждения. Быстрое нарастание нейродистрофических процессов, появление пролежней и отека мягких тканей в первые сутки после травмы свидетельствуют в пользу анатомического раз­рыва. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается. Нарушение функции спинного мозга, вызы­ваемое сдавлением отломками кости, проходит, если своевременно был вправлен вывих, перелом, а при необходимости удалены отломки. Клиника спинальных расстройств, связанная с сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга над- и подоболочечными крово­излияниями, отеком его постепенно регрессирует.

Частичное нарушение проводимости спинногомозга проявляет­ся нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уров­ня повреждения, парезами, параличами и расстройством функции тазовых органов.

Рентгенологическое обследование. Оно является одним из ос­новных методов диагностики повреждений позвоночника. Оно пока­зано при всяком подозрении на перелом позвоночника (травма в анамнезе, локальные или корешковые боли). Тяжесть состояния не должна служить оправданием отказа от рентгенологического обсле­дования пострадавшего с травмой позвоночника. Современные порта­тивные рентгеновские аппараты позволяют выполнить рентгенографию на кровати больного, операционном или реанимационном столе одновременно с проведением лечебных противошоковых мероприя­тий. Отказ от рентгенологического исследования может быть оправ­дан только при отсутствии необходимой аппаратуры, необходимости срочного оперативного вмешательства (тампонада сердца, профузное внутриплевральное или внутрибрюшное кровотечение) или сочетанной травме крайне тяжелой степени (травматический шок 3—4 степени), угрожающей жизни пострадавшему и требующей неот­ложных реанимационных мероприятий.

Рентгенологическое исследование начинается с обзорной рент­генографии позвоночника в двух проекциях. Оно выполняется в пря­мой и боковой проекциях в положении больного лежа на спине или на боку. Анализ этих рентгенограмм в большинстве случаев позво­ляет диагностировать повреждение и определить тактику по оказанию неотложной врачебной помощи. Позднее, при необходимости, выпол­няют прицельную рентгенографию, в том числе в правой и левой косых проекциях. Она позволяет подтвердить или отвергнуть пред­полагаемый клинический диагноз, уточнить, детализировать имею­щееся повреждение и наметить индивидуальный оптимальный план лечения больного.

В прямой проекции можно обнаружить наличие сколиотической деформации, боковую клиновидную деформацию тела, веерообраз­ное расхождение остистых отростков и изломанность их линии, нарушение целостности замыкательных пластинок, наличие костных фрагментов тела сломанного позвонка. Оно представляется более широким в поперечнике за счет смещения отломков за пределы бо­ковых контуров тела поясничных позвонков. При переломо-вывихе кроме изломанной линии остистых отростков выявляется смещение тела по ширине, перелом суставных отростков. В грудном отделе можно диагностировать наличие околопозвоночной гематомы в виде веретенообразной паравертебральной тени, напоминающей натечник, в поясничном—перелом поперечных отростков.

В боковой проекции наиболее типичным рентгенологическим симптомом перелома является клиновидная деформация тела позвон­ка с вершиной клина, обращенной кпереди. Степень этой клиновидности весьма вариабельна—от спорной, едва уловимой до хорошо выраженной и бросающейся в глаза. По классификации Бека разли­чают три степени повреждения тела позвонка:

1 степень—снижение высоты тела сломанного позвонка до одной трети;

2 степень—снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/2;

3 степень—снижение высоты тела сломанного позвонка более 1/2. Из других рентгенологических симптомов могут быть:

1. Кифотическая деформация с вершиной на уровне тела сло­манного позвонка. Она прямо пропорциональна степени его повреж­дения.

2. Смятие, утолщение и, особенно, нарушение целостности передней замыкательной пластинки. В случае нарушения целостно­сти краниальной замыкательной пластинки и ее вдавления в спонгиозную часть тела поврежденного позвонка образуется острая по­сттравматическая грыжа Шморля. В грудном отделе повреждение краниальной замыкательной пластинки часто носит ступенчатый характер.

3. Отрыв передне-верхнего угла тела позвонка.

4. Снижение высоты межпозвонкового пространства—области диска его, чаще в переднем отделе между телом сломанного и выше­лежащего позвонков.

5. Увеличение межостистого промежутка между нижележащим поврежденным и вышележащим сохранным позвонком. Значитель­ное увеличение межостистого промежутка на фоне кифотической деформации или смещение тела позвонка кпереди свидетельствует о повреждении связочного аппарата и нестабильности повреждения.

6. Перелом корней дужек и травматический листез тела по­звонка кпереди.

7. Сужение позвоночного капала. Оно возможно при вывихе тела позвонка, особенно при скользящем его варианте, компресси­онном клиновидном переломе тела позвонка 2—3 степени с повреж­дением задней кортикальной пластинки и смещения ее в виде отлом­ков в позвоночный канал, при компрессионном оскольчатом пере­ломе тела позвонка со смещением дорзального фрагмента кзади, переломе дужки или суставных отростков со смещением в позвоноч­ный канал. Сужение позвоночного канала за счет указанных и дру­гих возможных причин является основанием для диагностирования сдавления спинного мозга и соответствующей лечебной тактики.

8. При компрессионном оскольчатом переломе—увеличение передне-заднего размера тела сломанного позвонка. Его вентраль­ная поверхность выстоит за переднюю краеобразующую поверхность тел выше—и нижележащих позвонков. Задний контур тела сломанно­го позвонка смещен кзади— в сторону позвоночного канала. Кра­ниальная и каудальная замыкательные пластинки тела прерваны, их целостность нарушена. Между отломками видна щель, соответст­вующая плоскости перелома. Высота переднего фрагмента, за исклю­чением отдельных случаев, не снижена.

Для подвывиха характерно смещение суставного отростка вы­шележащего позвонка относительно суставной поверхности нижеле­жащего. По Henle дифференцируют смещение до одной чет­верти (1--степень), до одной половины (2 степень), до трех чет­вертей (3 степень). При продолжении насилия, если дистальная часть суставного отростка вышележащего позвонка фиксируется на верхушке нижележащего суставного отростка, наступает верхо­вой подвывих—4 степень подвывиха (Гелартер, 1961). Захождение нижних суставных отростков смещенного позвонка за верхние су­ставные отростки нижележащего характерно для сцепившего вывиха. Он может быть скользящим (тело смещенного позвонка устанав­ливается параллельно телу нижележащего позвонка) и опрокиды­вающимся (тело смещенного позвонка устанавливается под углом к телу нижележащего позвонка). При опрокидывающемся вывихе или переломо-вывихе диаметр позвоночного канала изменяется значительно меньше, чем при скользящем вывихе и тяжесть повреж­дения спинного мозга, его корешков бывает менее выражена.

9. В отдельных случаях для уточнения характера повреждения, дислокации отломков необходима спондилография в косых проекци­ях. При незначительной степени компрессии или в сомнительных случаях, при отсутствии четких рентгенологических симптомов перелома тела позвонка, для подтверждения клинического диагноза рекомендуется повторить рентгенологическое обследование через 6-10 суток (Baad et Howorth, 1951; Я. Л. Цивьян, 1971). По данным авторов, к этому сроку наступает резорбция костной ткани и линия перелома на рентгенограмме становится более отчетливой.

При подвывихе в атланто-аксиальном сочленении или подозре­нии на перелом С_I—С_II позвонков необходима рентгенография че­рез открытый рот. Центральный рентгеновский луч должен соответ­ствовать направлению через нижний край зубов верхней челюсти и нижнюю поверхность затылочной кости. При подвывихе атланта в атланто-аксиальном сочленении определяется асимметричное рас­положение его по отношению к С_II позвонку за счет наклона и го­ризонтального сдвига атланта в здоровую сторону. Сдвиг атланта при подвывихе может быть от 1 до 3 мм, а с противоположной сторо­ны—обратная ступенчатая деформация. Ассимметричны будут и про­межутки между зубом аксиса и боковыми массами атланта, между телом аксиса и боковыми массами атланта. Смещение боковых масс С_I позвонка кнаружи справа и слева в виде нависания их над телом аксиса свидетельствует о растрескивающемся переломе ат­ланта (перелом Джефферсона). Для перелома зуба аксиса характер­на, соответствующая уровню и плоскости линия повреждения. Сле­дует помнить, чем больше укорочен зуб аксиса на трансоральной рентгенограмме, тем больше его смещение. Более достоверные изменения при диагностике данного повреждения выявляются на профильной рентгенограмме с центрацией рентгеновского луча на область С_II позвонка. Следует различать три степени смещения сломанного зуба. 1 степень смещения зуба не определяется, а следовательно не происходит и смещения атланта и головы над аксисом. Эта степень наиболее опасная, т. к. больной не понима­ет своего несчастья, а врач может не заметить линию повреждения и недооценить его характер. В последующем, в случае отсутствия иммобилизации головы и шеи кранио-торакальной гипсовой повяз­кой, минимальная травма может привести к смещению сломанного зуба аксиса и даже моментальной смерти. 2 степень—сместившийся кпереди зуб аксиса вместе с атлантом и головой удерживается на нижней части суставного скоса 2 шейного позвонка. Клинически это может проявляться обморочным состоянием или потерей созна­ния. При возвращении сознания могут выявляться тяжелые неврологические нарушения вплоть до моноплегии, диплегии. При попытке приподнять голову развивается синдром медуллярного сжатия, вследствие давления задней дуги атланта на ствол мозга. 3 степень- зуб аксиса по линии повреждения вместе с атлантом и головой скользит по переднему скосу 2 шейного позвонка. Наступает тяжелый переломо-вывих. Задняя дуга атланта, сместившаяся кпереди, сдавливает мозг на границе между продолговатым и спинным. Смерть может наступить мгновенно от «обезглавливания» человека (Я. Л. Цивьян, 1971). Смещение сломанного зуба аксиса вместе с атлантом и головой может быть и кзади. В этом случае сдавление или повреждение мозга наступает сломанным зубом. Для сгибательного переднего смещения зуба характерно расширение промежутка между задней дугой атланта и остистым отростком второго шейного позвонка, для разгибательного повреждения наоборот - сужение его. Описанные повреждения Kienbock называет трансден­тальными вывихами атланта, а Я. Л. Цивьян (1971) переломо-вывихами. Встречаются еще, правда редко, транслигаментарные и перидентальные вывихи атланта. Это истинные вывихи, так как возникают при разрыве поперечной связки атланта или выскальзывания зуба аксиса под неразорванную поперечную связку. Врачу, оказывающему неотложную помощь пострадавшему, следует помнить, что повреждения атланта и 2-го шейного позвонка за последние годы встречаются все чаще н чаще, велик и процент диагностических ошибок, а следовательно и неблагоприятных ис­ходов лечения.

Наибольший процент диагностических ошибок встречается при переломе с_VII позвонка. Это обусловлено тем, что с одной стороны повреждения тел с_VI и с_VII позвонков встречаются наиболее часто, а с другой—диагностика их представляет опре­деленные трудности из-за «короткой» шеи пострадавшего или высокого стояния плечевого пояса. Поэтому при подозрении на повреждение шейного отдела, несоответствии клинических и рент­генологических данных врач, оказывающий помощь больному, может отвергнуть его только после качественного рентгенологического исследования, включая и 7 шейный позвонок. Под качественным рент­генологическим исследованием мы понимаем исследование всего шейного, при необходимости грудного и поясничного отделов в 2 стандартных и косых проекциях. По показаниям выполняется функ­циональная рентгенография (сгибание, разгибание, наклон вправо. влево). В необходимых случаях при хорошем техническом обеспечении диагностических центров лечебных учреждений следует использовать возможности компьютерной томографии исследования с помощью магнитно-ядерного резонанса.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 785 | Нарушение авторских прав