АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Огнестрельные повреждения глаз в военное время (частота, виды, принципы этапного лечения и эвакуации).

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Ранения, сопровождающиеся нарушением целости наружной капсулы глаза (роговицы, склеры) во всю ее толщу. Прободные ранения глаза подразделяются на проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока, т. е. проникает в его полость, сквозные ранения, во время которых одно ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия; разрушение глаза, при котором все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что стенки глазного яблока спадают и оно теряет свою форму.

Клиническая картина. Светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм, боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, хе-моз конъюнктивы. В зависимости от локализации могут наблюдаться ранения роговицы, роговично-склералыюй области и склеры. Рана наружной капсулы глаза может быть различной величины и формы. Она зияет или края ее адаптированы. Края раны могут быть ровными или размозженными. В ране могут ущемляться или в нее выпадать внутренние оболочки глаза. Нарушение целости наружной оболочки глаза сопровождается понижением внутриглазного давления.

При роговнчных ранах передняя камера — мелкая из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать или ущемляться в ней радужная оболочка, может наступить разрыв радужки, отрыв ее от корня, кровоизлияние в переднюю камеру. При роговичных ранах часто происходит ранение хрусталика и развитие травматической катаракты. При роговично-склеральных ранах нередко повреждается цилиарное тело, возможно его выпадение и ущемление в ране. Могут быть также выпадение и ущемление радужной оболочки, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны встречается реже, чем при роговичном ранении.

В случаях склеральных ранений часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, гифема, гемофтальм. Травматическая катаракта встречается редко. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является характерным признаком склерального ранения. Небольшие раны склеры, особенно расположенные в заднем отделе глаза и прикрытые отечной конъюнктивой с наличием кровоизлияния, распознать нелегко.

При сквозных ранениях глазного яблока, нанесенных одним ранящим предметом, который дважды повреждает оболочки глаза, имеются входное и выходное отверстия. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем. Особенностями сквозного ранения являются: глубокая передняя камера, небольшой экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век, подконъюнктивальные кровоизлияния. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко видно выходное отверстие.

В случаях разрушения глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого. При этом нередки дефекты тканей глаза. Глазное яблоко теряет форму, спадает. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Нередко разрушение глазного яблока сочетается с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

К тяжелым осложнениям при проникающих и сквозных ранениях глазного яблока относится инфекция. При этом наступает помутнение влаги передней камеры, усиление инфильтрации краев раны, усиление раздражения глаза. Затем появляются гипопион и гной в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отек век и конъюнктивы, исчезает рефлекс с глазного дна. Развитие инфекции обнаруживается обычно уже на 2—3-й день после ранения; в нелеченых случаях инфекция, быстро прогрессируя, приводит глаз к гибели. Нередко патогенные микроорганизмы попадают в полость глаза вместе с внедрившимся инородным телом и быстро приводят к развитию гнойного процесса, поэтому необходимо каждому больному с проникающим ранением производить рентгенографию травмированного глазного яблока.

Прободные ранения глазного яблока нередко приводят к развитию травматической катаракты. В результате токсического действия, которое оказывают массы разрушенного хрусталика, может развиваться факогенный ирит и иридоциклит. Прободные ранения глаза иногда осложняются травматическим иридоциклитом, отслойкой сетчатки, вторичной глаукомой, заболеванием второго, нераненого глаза.

Диагноз ставят на основании анамнеза и клинической картины. Важно также исследование глаза с помощью фокального освещения, биомикроскопии и офтальмоскопии. Для диагноза имеют значение прямые и косвенные признаки проникающего ранения глаза. К прямым относятся сквозная рана в роговой оболочке или склере, выпадение радужки, наличие в ней отверстия, выпадение цилиарного тела, стекловидного тела, обнаружение внутриглазного инородного тела. Косвенные признаки— мелкая или ненормально глубокая передняя камера, надрыв зрачкового края радужки, сегментарное помутнение хрусталика, выраженная гипотония глаза.

Важным диагностическим признаком проникающего ранения является понижение внутриглазного давления и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану стекловидного тела; обязательна рентгенография глазницы.

Расположение осколка за глазным яблоком облегчает диагностику сквозного ранения.

Скорая и неотложная п о м о щ ь. В поврежденный глаз инстиллируют дезинфицирующие капли (20% раствор сульфапиридазин-натрия, раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина и др.). Накладывают асептическую бинокулярную повязку. Внутримышечно вводят 300 000 ЕД бензилпенициллнна натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другой антибиотик). Вводят также противостолбнячную сыворотку (1500—3000 ME). Больного в положении лежа срочно транспортируют в глазной стационар.

Лечение прободных ранений включает: 1) скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений в глазу и создание наилучших условий для регенерации раны и поврежденных тканей глаза; 2) проведение мероприятий, направленных на профилактику возможного развития инфекции; 3) стимуляцию общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в травмированном глазу. Основной задачей при оказании лечебной помощи является герметизация раны. Хирургическую обработку проводят только после детального обследования больного и с обязательным выявлением или исключением внутриглазного инородного тела. Хирургическую обработку раны следует проводить в возможно более ранние сроки после ранения.

При наличии в наружной капсуле глаза раны с хорошо адаптированными краями (обычно не более 3—4 мм) и без выпадения (или ущемления) внутренних оболочек или содержимого глазного яблока нет необходимости в хирургическом вмешательстве. В случае зияющей раны (или имеющей тенденцию к зиянию) необходима хирургическая обработка с наложением швов на рану. При выпадении в рану внутренних оболочек, хрусталика и стекловидного тела рану тщательно освобождают от них (вправляют или отсекают). После этого на рану накладывают швы. Хрусталиковые массы должны быть удалены из глаза с большой тщательностью. Выпавшее в рану цилиарное тело необходимо стараться заправить. Отсекают только сильно поврежденные или покрытые гноем участки цилиарного тела. При прободных ранах склеры, расположенных за цилиарным телом, необходимо проведение профилактической диатермо-коагуляции ее в окружности раны для предупреждения отслойки сетчатки.

Выпавшее или ущемленное'в ране стекловидное тело отсекают. При большом выпадении стекловидного тела после обработки склеральной раны и наложения швов вводят трупное консервированное стекловидное тело. В случаях ранения роговицы или склеры с образованием дефекта их ткани наложение швов становится невозможным. Тогда производят операцию конъюнктивального покрытия по методу Кунта.

Сквозные ранения глазного яблока требуют хирургической обработки входной и выходной раны. При расположении выходного отверстия в недоступном для хирургической обработки участке заднего отдела глаза его оставляют незакрытым.

Первичная энуклеация показана в тех случаях, когда имеются обширные дефекты тканей наружной капсулы глаза и восстановить ее целость не представляется возможным. При утрате формы глазного яблока следует все же попытаться сшить наружную капсулу глаза и осуществить трансплантацию консервированного трупного стекловидного тела.

С целью профилактики инфекции после хирургической обработки под конъюнктиву вводят 150 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 100 000 ЁД стрептомицин-хлор кальциевого комплекса, растворенных в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В конъюнктивальную полость инстиллируют дезинфицирующие капли (30% раствор сульфацил-иат* рия, 20% раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25% раствор синтомицина, 0,5% раствор мономицина), мидриатики или миотики по показаниям. Внутрь назначают левомкцетин по 0,5 г 4 раза в день. Накладывают асептическую бинокулярную повязку, назначают постельный режим на 3—5 дней. Такую терапию проводят ежедневно в течение 3 дней. С 3-го дня начинают инсталляции кортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона, 0,5% раствор адрезона, 2% эмульсия кортизона и 2% эмульсия гидрокортизона) 3—4 раза в день.

При появлении первых признаков внутриглазной инфекции немедленно начинают активное лечение антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидами.

В случаях кровоизлияний в стекловидное тело проводят рассасывающее лечение. Лечение травматической отслойки сетчатки — хирургическое. При вторичной глаукоме применяют внутрь диакарб по 0,25 г 2—3 раза в день, местно 1—2% растворы пилокарпина гидрохлорида. В случае стойкого повышения внутриглазного давления показано хирургическое вмешательство.

Прогноз всегда серьезен как в отношении зрения, так и в отношении самого глаза, что зависит от характера и тяжести ранения глаза, своевременности и правильности лечения и возникающих осложнений. Прогноз значительно ухудшается при развитии внутриглазной инфекции.

РАНЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ. Клиническая картина. Повреждения глазницы могут быть проникающими и тупыми. При проникающем ранении глазницы имеется глубокоидущая рана, отек и кровоизлияния век, кровотечение, сильные боли в области глазницы. Возможно ранение костных стенок глазницы, появление энофтальма или экзофтальма, птоза, расстройства зрительных функций. Ранения глазницы нередко сочетаются с ранением глазного яблока, зрительного нерва, слезных органов и смежных частей лица и черепа.

При повреждении верхней стенки орбиты у вершины возможно развитие синдрома верхней глазничной щели (полная офтальмоплегия, потеря чувствительности в области первой ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности роговицы). В случаях ранения внутренней стенки глазницы могут повреждаться слезоотводящие пути. При тупых повреждениях глазницы могут происходить переломы ее стенок со смещением осколков. Чаще всего поражается ее наружная стенка. При повреждении костных стенок канала зрительного нерва может наступить внезапная слепота вследствие ущемления зрительного нерва осколками кости или гематомой.

Ранение глазницы или внедрение в ее полость инородных тел может привести к развитию воспалительного процесса в ней (см. Инородное тело глаза и глазницы, Флегмона глазницы).

Ранение верхней стенки глазницы с одновременным переломом костей основания черепа и разрывом сонной артерии в пещеристой пазухе может привести к появлению пульсирующего экзофтальма (см. Экзофтальм).

Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины, данных рентгенографии орбиты и черепа.

Срочная и неотложная помощь. Рану очищают от загрязнения. Останавливают кровотечение. Накладывают асептическую повязку. Вводят внутримышечно 300 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 300 000 ЕД стрептомицина сульфата. Подкожно вводят 1500—3000 ME противостолбнячной сыворотки. Больного срочно госпитализируют.

Лечение. Если проникающее ранение глазного яблока подлежит закрытию швами, это производят в первую очередь. Затем рану осторожно расширяют и извлекают осколки кости. В случаях переломов стенок глазницы, смещения ее осколков осуществляют их репозицию (см. Энофтальм). Рану обычно закрывают швами наглухо (при отсутствии нагноения) или накладывают только направляющие швы. Повреждения смежных областей подлежат первичной хирургической обработке, которую проводят соответствующие специалисты. После хирургической обработки больному вводят внутримышечно 300 000 ЕД бензилпешщиллина натриевой соли и 500 000 ЕД стрептомицина сульфата (или другие антибиотики). Антибиотики вводят в течение 5—7 дней. При развитии флегмоны глазницы проводят массивное лечение антибиотиками и сульфаниламидами.

Прогноз зависит от тяжести, характера повреждения и развития осложнений.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 611 | Нарушение авторских прав