АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АНАЛИЗ, НАЧИНАЯ С ПОВЕРХНОСТИ

На ранних этапах развития психоанализа техника была сфокусирована на попытке получить репрессированные воспоминания, задачей было просто сделать бессознательное сознательным. Считалось, что сопротивлений можно избе жать, делая интерпретации свободных ассоциаций пациента. Однако Фрейд вскоре осознал, что ударение сделано неверно, что эффективным является не получение забытых воспоминаний, а преодоление сопротивления. Воспоминания, получаемые при наличии все еще "целого" сопротивления, будут неспособны произвести какие-либо изменения, потому что они будут по-прежнему подвластны силам сопротивления (Freud, 1913). В 1914 г. Фрейд утверждал, что работой аналитика является анализ и интерпретация сопротивления пациента. Если мы преуспеем в этом, пациенту будут часто открываться забытые воспоминания и будут устанавливаться правильные связки.

С осознанием центральной роли сопротивления старая топографическая формула о делании бессознательного сознательным сменилась динамической формулой; мы анализируем сопротивления до содержания (Fenichel, 1941). Эта формула не отрицает старую, она просто уточняет ее. Перевод бессознательного в сознательное полезен, если только это вносит изменения в невротический конфликт. Нет смысла в раскрытии репрессированного, если это будет встречать те же самые защитные силы, которые обусловили репрессию в первый раз. Причем, изменение должно быть произведено в области сопротивления.Различные процедуры анализа сопротивлений (см. раздел 2.6) позволяют осуществить заметные изменения в силах сопротивления.

Здесь будет уместно привести структурную точку зрения, потому что это прояснит нашу терапевтическую задачу более четко. Нашей единственной целью является облегчить борьбу Эго с Ид, Суперэго и внешним миром (Freud, 1923). В процессе анализа Эго пациента может рассматриваться как имеющее два различных аспекта и функции. Бессознательное, иррациональное Эго является инициатором патогенных защит и выглядит как экспериментирующее Эго во время лечения. Сознательное, разумное Эго является союзником аналитика и проявляется клинически как наблюдающее Эго пациента во время анализа (Sterba, 1934). Техническое правило, состоящее в том, что аналитику следует анализировать сопротивление до содержания может быть выражено структурно: аналитику следует анализировать Эго до Ид (Freud, 1933; Fenichel, 1941). Вмешательства аналитика имеют целью сделать разумное Эго пациента более способным справляться со старыми опасными ситуациями.

В прошлом пациент чувствовал, что эти опасности являются слишком угрожающими и его иррациональное Эго устанавливает патогенные защиты, что выливается в невротические симптомы. В аналитической ситуации с помощью рабочего альянса и соответствующей последовательности интерпретаций мы ожидаем, что разумное Эго пациента расширит свое влияние. Работа с наблюдающим Эго пациента и демонстрация неразумной операции его экспериментирующего Эго делает возможным для разумного Эго расширить свой суверенитет. Мы анализируем сопротивление до содержания, Эго до Ид, так что когда мы интерпретируем отвращаемое содержание пациенту, он будет иметь дело с ними более адекватным образом, а не просто повторять свои прошлые невротические паттерны.

Для того, чтобы прояснить причины, стоящие за этими формулами, позвольте мне привести

клинический пример:

Пациент, мистер 3., который проходил анализ уже полтора года, начал сеанс с рассказа мне о следующем сновидении: "Мне снится, что я лежу на огромной кровати. Я совершенно наг. Большая женщина входит и говорит, что она должна искупать меня, и приступает к мытью моего генитального органа. Я чувствую стыд и бешенство, потому что мой генитальный орган не становится эректным".

Я молчу, и пациент начинает говорить. Вот основное содержание его ассоциаций: "Женщина во сне похожа на друга семьи. Действительно она выглядит, как мать моего хорошего друга Джона. Она была также и другом моей семьи, и, в особенности, подругой моей матери, но она не похожа на мою мать. Она не избалована. Она не была избалованным ребенком, как моя мать. Мне нравилась эта женщина. Я часто хотел, чтобы моя мать была такой, как она... (пауза)... Она замужем. И она вызывала желание; действительно, она была агрессором. Женщины, которые так ведут себя, похожи на проституток. У них нет никакого чувства любви, они интересуются только сексом. Они хотят, чтобы их обслуживали. Все в этом разговоре заставляет меня чувствовать себя очень некомфортно... (пауза)".

В этот момент, я думаю, это ясно, прежде всего мы имеем дело с ситуацией, в которой мистер 3. борется с выражением и сокрытием инфантильных желаний и страхов. Взглянув на манифестацию содержания сновидения, а также на ассоциации, нетрудно понять, что этот материал касается пациента - маленького мальчика, лежащего на большой кровати и имеющего детское желание, состоящее в том, чтобы его мать ласкала его пенис. Но здесь есть также доля гнева и стыда, потому что его пенис не производит такого глубокого впечатления, как пенис его отца. Он обижается на тех женщин, которые предпочитают большие пенисы, но он также хочет, чтобы играли с его пенисом. Теперь все в этом содержании ясно, но было бы неправильно представлять интерпретацию любого из этих мест пациенту, потому что также очевидно, что у мистера 3. есть сильные тенденции бежать от всего этого, скрывать это, прикрывать все это. Заметьте, как неестественен его язык, как он уклончив, стерилен. "Я был совершенно наг". Женщина продолжает мыть мой "генитальный орган". "Мой генитальный орган не становится эректным". Затем откровенное признание: "Все в этом разговоре заставляет меня чувствовать очень некомфортно".

В такой ситуации, когда некоторое скрытое содержание выступает вперед, но когда также налицо значительное сопротивление, я полагаю, было бы бессмысленно продолжать заниматься отвращаемым содержанием до того, как я проанализирую и тщательно проработаю некоторые из сопротивлений пациента. Если я попытаюсь укачать, к смущению мистера 3., что он, кажется, хочет, чтобы какая-то женская личность ласкала его пенис, он бы зло обвинил меня в том, что я похотливый старик, или, возможно, совсем бы замолчал. Я совершенно уверен в этом, потому что в других случаях у него были такие реакции, даже после того, как я пытался работать над его сопротивлениями.

Таким образом, я решил работать прежде всего над сопротивлениями, и только после того, как я увижу проявление изменений в них, я попытаюсь конфронтировать его с содержанием. Я говорю ему, когда он замолкает: "Вы, кажется смущаетесь сегодня, когда пытаетесь рассказать мне о ваших сексуальных переживаниях. Даже ваш язык становится неестественным". (Я говорю "сегодня", потому что были случаи, когда он был способен более прямо говорить о сексуальных вопросах, и таким способом напоминаю ему См. 2.5.2 и 2.5.4 об этом). На это мистер 3. ответил: "Да что пользы быть грубым? (пауза)...

Я не знаю, какой язык использовать здесь. Мне очень хочется знать, как бы вы реагировали,

если бы я говорил первые пришедшие в голову слова.

Я осознал, как только сказал это, что это как раз то, что вы, возможно хотели (пауза)...Да, это

не вы неодобрительно относитесь к этому, это я сам; я не одобряю вульгарный язык... (пауза) Сновидение было так живо, чувства во сне были так сильны... Я чувствовал себя по-детски".

В этот момент я чувствовал, что пациент успешно работает над некоторыми аспектами сопротивления переноса; он понимает, что он защищает свои чувства от осуждения мною и что такие чувства осуждения неуместны.

Мы могли заниматься содержанием сновидения, потому что он самопроизвольно вернулся к

чувствам во сне. Я вмешался следующим образом: "Вы рассердились и почувствовали стыд, но как

вы чувствовали себя во сне, когда женщина начала ласкать ваш пенис?"

Здесь следует заметить, что я собираюсь шагнуть дальше пациента. Я не использую его неестественный язык, я пользуюсь повседневным языком, и я говорю откровенным тоном. Я говорю о женщине, которая ласкает его пенис, а не моет его. В первый момент пациент отвечает молчанием. Потом он говорит: "Да, сначала мне нравится это" (пауза). Затем он продолжает, что когда он был на свидании, женщина делала "это"... она действительно играла с его пенисом. Но он хочет заверить меня, что она была агрессором, а не он. Однако он должен согласиться, что ему нравилось это; на самом деле, ему это нравилось чрезвычайно; на самом деле, если уж допускать это, он предпочитает такой вид сексуального наслаждения всем остальным.

Но, так или иначе, он чувствует, что это неправильно (пауза)... Женщина была замужем. Ее муж был большим руководителем. Ему доставляло удовольствие обмануть мужа, но, в действительности, обмана не было, поскольку они разошлись. "Это не было реальной победой, только ложной победой. Это так, как в моей работе; я выгляжу так, будто упорно работаю, но это не реальная деятельность, и в действительности я не работаю столь уж усердно. Это еще что-то напоминает; я ничего не хочу делать, я хочу, чтобы мне что-нибудь дали. Я притворяюсь все время активным и упорно работающим, но, в действительности, я хочу, чтобы кто-нибудь дал мне что-нибудь".

Пациент, казалось, работает хорошо, его сопротивление исчезло на время. Итак, в этот момент я снова вмешиваюсь. Я говорю, что мне кажется, что он наслаждается чувством, что ему дает сексуальное наслаждение большая женщина, и хотя он наслаждается этим, он также и стыдится этого, потому что он чувствует себя маленьким мальчиком. На это пациент ответил, что да, во сне кровать была такая большая, она была огромная, он должен был быть по сравнению с ней очень маленьким. Пауза, и затем он говорит: "Вы должны подумать, что это следовало делать с моей матерью? Фу. Это верно, что девушка, с которой у меня было свидание, была того же сорта, с такими же тяжелыми чертами, которые я находил отталкивающими у своей матери".

Этот клинический пример иллюстрирует то положение, что, начиная работу с сопротивления, аналитик может завершить определенную часть аналитической работы с пациентом. Я полагаю, что если бы я избегал сопротивления и перешел прямо к содержанию, то последовал бы сердитый отказ или интеллектуальное обсуждение, либо покорность без истинных эмоций и истинного инсайта. Используя этот клинический пример в качестве иллюстрации, позвольте попытаться перепроверить разумное обоснование технического правила: анализ сопротивления проводится до анализа содержания.

Для того, чтобы интерпретация или конфронтация была эффективной, мы должны быть уверены 6 том, что пациент способен и готов воспринимать, понимать и осознавать интерпретацию либо конфронтацию. Таким образом, мы должны быть уверены, что разумное Эго имеется в наличии. Мы анализируем сопротивление в первую очередь, потому что сопротивление будет мешать формированию разумного Эго пациента. Более точно: смущенный пациент имеет лимитированное разумное Эго. Если я конфронтирую его со смущающим содержанием, он потеряет даже эту ограниченную разумность. Я должен работать в области, в которой он может использовать свое лимитированное разумное Эго. Однако при этом я отмечу, что он чувствует смущение; очевидно, что замечание приемлемо для его разумного Эго, что оно не заставит его бежать, и он вполне может вынести его. Я бы хотел узнать с его помощью, что заставляет пациента смущаться сегодня, косвенно напоминая ему, что он не всегда смущается. Сначала он защищается бессознательно, говоря, что нет смысла быть грубым, и что ему хотелось бы знать, как я отреагирую на такое выражение. Его разумное Эго, не чувствуя себя изолированным и одиноким, делает большой шаг вперед, расширяя свои границы, и он становится способным осознать, что это не я неправ, а он сам. Затем он осознает свою реакцию как неприемлемую, он смотрит на свое поведение аналитически, он формирует временную и частичную идентификацию со мной, формирует рабочий альянс по отношению к своему сопротивлению. Я отмечаю кое-что в его поведении, чему он должен следовать и что понимать, идя далее вместе со мной. По мере того, как он формирует со мной этот альянс, его разумное Эго становится сильнее, и теперь он способен посмотреть аналитически на то, что он переживал. Я продолжаю раскол его Эго, которое теперь имеет функции переживания и наблюдения. Затем он становится способным увеличить разумное, наблюдающее Эго. Блестящая работа Стербы (1934) по этому вопросу заслуживает прочтения.

Мой смущенный пациент стал бы сердиться или отдалился бы и перестал работать, если бы я

начал анализ с тревожащих содержаний его сновидений и его ассоциаций. Я же начал с того, что было приемлемо для его разумного Эго, с того, что он охотно принял как свои собственные чувства. Ссылаясь на другую топографическую формулировку: я начинаю с поверхности (Freud, 1905; Fenichel, 1941). Я взываю к его сознанию, и он может быть настолько разумным, что допустит, что он смущен. Затем был достигнут рабочий альянс со мной и он сам смог проанализировать неуместную реакцию переноса по отношению ко мне. Если бы он не смог этого сделать, я бы интерпретировал это для него сам. Теперь, когда у пациента было сильное разумное Эго для работы с отвращаемым материалом, я мог осмелиться представить болезненный материал.

Я решил работать над его желанием быть приласканным большой женщиной, потому что его

мастурбационные фантазии все еще были большим источником вины и он предпринимал несколько несмелых попыток работать над этим ранее. Я чувствовал, что если я смогу помочь ему осознать инфантильную природу его сексуальных желаний, он сможет лучше понять свою вину, свою импотенцию и свой стыд. Я спросил, как он чувствовал себя, когда женщина начала ласкать его пенис, потому что он не включил этот аспект в рассказах о сновидении, и не обнаружил сексуальных реакций, когда его приятельница ласкала его таким образом. Вмешательство было очень продуктивным, так как он снова боролся с сопротивлением и, в конце концов, осознал, что он предпочитал это пассивное сексуальное удовольствие всем остальным.

Я почувствовал, что он, вероятно, готов к конфронтации с тем фактом, что это было инфантильным, т.е. инцестуозные желанием - таким образом я вел его в определении того, что эта деятельность заставляла его испытывать чувство стыда, потому что она заставляла его чувствовать себя маленьким мальчиком, которому дает сексуальное удовлетворение большая женщина. Он отметил это и боролся с этим. Он осознал, что ему нравилось обманывать мужей, осознал, что это была ложная победа, а затем впервые осмелился подумать, что, может быть, это была его мать, когда сказал: "Вы должны были бы подумать так..." Затем, в конце концов, он принял и закрепил это содержание. Как расширилось его маленькое разумное Эго, обрело способность успешно бороться с различными видами сопротивления, прогрессируя во время сеанса! Можно наблюдать, как во время сеанса шла его битва с сопротивлениями. Если они усиливались и останавливали в росте разумное Эго, это означало, что следует работать дальше над сопротивлениями и воздерживаться работать над содержанием.

Это основные правила техники: анализировать сопротивление до содержания, Эго до Ид, начинать с поверхности. Работа с содержанием может быть более интересной, более блестящей, работа с сопротивлением может оказаться более тяжелой. Но если сопротивление Эго не анализируется, аналитическая работа может оказаться более тяжелой, или зайти в тупик. Пациент будет ограничен, он будет деструктивно регрессировать, или же анализ станет интеллектуальной игрой либо скрытым удовлетворением переноса.

То правило, что мы анализируем сопротивление до содержания, не должно быть понято так, что мы в первую очередь анализируем только сопротивление или подступы к нему и что избегаем содержание совершенно до того, как сопротивление будет решено. В действительности, здесь нет четкого разделения между сопротивлением и содержанием. В различных примерах я дал много иллюстраций того, как сопротивление становится содержанием. И затем данное содержание используется как сопротивление. Более того, анализ каждого сопротивления ведет к его истории, которая есть содержание. В конечном счете, нам, вероятно, следует использовать какое-то содержание для того, чтобы помочь выявить сопротивление. Основное техническое правило означает, что интерпретация содержания не будет эффективной до тех пор, пока значимые сопротивления не будут проанализированы в достаточной степени. Последний пример со смущающимся пациентом ясно иллюстрирует это. Он не мог работать с материалом, пока в достаточной мере не преодолел свое сопротивление переноса. Позвольте мне теперь привести пример, иллюстрирующий использование содержания в качестве вспомогательного средства при анализе сопротивления.

Пациентка, миссис К., на четвертом году анализа начинает сеанс, рассказывая мне следующее сновидение:

(1) "Я фотографируюсь голой, лежа на спине в различных положениях: ноги сомкнуты, ноги врозь".

(2) "Я вижу мужчину со свернутой рулеткой; на ней написано что-то, что считается эротичным. Красный, покрытый иглами маленький монстр (См 1 24 и 265.1) кусает этого мужчину крохотными острыми зубками. Человек звонит в колокольчик о помощи, но никто не слышит его, кроме меня, а мне, кажется, это безразлично".

Позвольте мне добавить здесь, что эта пациентка работала во время нескольких последних сеансов над проблемой своих страхов гомосексуальных импульсов, которые она связывала (со своей клиторной сексуальностью, противопоставляя ее вагинальной сексуальности. Теперь, когда она Получила возможность испытывать вагинальный оргазм, она могла посметь идти дальше. Более того, она никогда в действительности не чувствовала зависти к пенису и только недавно осознала, что ее отношение - "я рада, что я девушка, я потерпела бы неудачу, будучи мужчиной" - было защитой против глубоко спрятанной и до сих пор не затрагиваемой враждебности к пенису. Если мы знаем все это, для нас будет очевидно, что манифестация содержания сновидения является продолжением этих тем. Фотографирование в голом виде относится к проблемам разоблачения отсутствия пениса. Мужчина с рулеткой, которого она игнорирует, очевидно представляет собой ее аналитика. Красный монстр, с которым он сражается, представляет собой проекцию или месть за ее чувства к мужским гениталиям.

Пациентка начинает говорить таким печальным, пустым голосом. Она пересказывает планы вечера, который она устраивает для своей двух с половиной летней дочери. Она надеется, что ребенок будет наслаждаться им, это будет не такой ужасный вечер, какие устраивали для нее в то время, когда она была ребенком. После этого пациентка вспоминает как она вышла из дома со своим женихом и обнаружила, что язвительно упрекает его за его декадентское прошлое, за то, что он был волокитой, никудышным человеком. Пауза. Менструация у нее задерживается на один день, и она думает, что она беременна, но как кажется, ее это не волнует. Пауза. У нее такое чувство, что внутри у нее что-то не так, внутри что-то омерзительное, что напоминает о чувствах человека из "моралиста", который испытывает чувство отвращения из-за туберкулеза жены. Пауза. "Я пошла на скучнейший вечер и возненавидела его (молчание). Я хочу, чтобы вы сказали что-нибудь. Я чувствую пустоту. Я схожу с ума из-за своей малышки, она становится очень привлекательной (молчание). Я чувствую отчужденность и отстраненность".

В этот момент я вмешался и сказал: "Вы чувствуете отчужденность и отстраненность потому, что вы, кажется, боитесь взглянуть на того ненавистного монстра, который находится внутри вас". Пациентка ответила: 'Тот монстр был красным, в действительности, глубокого красно-коричневого цвета, как старая менструальная кровь. Это был средневековый дьявол, такой, как на картинах Иеронима Босха. Мне он напомнил это; если бы я рисовала, я бы нарисовала именно так, наполнив демонов всеми видами секса, кишечной перистальтики, гомосексуальности и ненависти. Я полагаю, мне не хочется встать перед лицом своей ненависти к себе, к Биллу, к моему ребенку и к вам. Я, реально, не изменилась, а я думала, что сделала большой прогресс (молчание)".

Я снова вмешался: "Мы недавно раскрыли нового монстра: вашу злобу на пенисы мужчин и

ваше отвращение к своей вагине. И вы бежите от этого, пытаясь спрятаться в пустоте". Пациентка ответила: "Вы говорите так уверенно, как будто вы уже все решили. Может быть, я бегу. Я читала книгу о мужчине, который давал своей жене коньяк, чтобы она была лучшим сексуальным партнером, и она притворялась пьяной, чтобы смочь выказать свои реальные чувства. Может быть, и я такая. Я бы реально показала вам мужчинам, что я могу быть сексуальной. У меня иногда бывает такое чувство, что под кроткой внешностью рабыни мне присуща грандиозность. Я бы показала вам, бедным "трахнутым", как нужно использовать пенис, если бы он у меня был. Да, когда Билл пытался удовлетворить меня другой ночью, я смотрела на него, а в уме пронеслась мысль о том, кто теперь "прислуга за все". И какой рулеткой, спрашиваю, какой рулеткой вы измерите неврозы? Я терпеть не могу чувствовать себя бестолковой, а иногда вы и этот анализ делаете меня такой. Я могла бы быть настолько резкой, как и вы, если бы осмелилась. Но я боюсь, я потеряла бы тогда вас или стала бы вызывать у вас отвращение, и вы бы бросили меня. Я полагаю, мне следует говорить вам больше правды. Я не могу ждать от Билла, что он возьмет всё это - но вы могли бы..."

Я представил на рассмотрение этот фрагмент сеанса для того, чтобы продемонстрировать, как я работал с сопротивлением пациентки, привлекая в помощь содержание. Я интерпретировал для нее, что она бежит в пустоту, чтобы избежать монстра свой зависти к пенису, своего ненавистного, внутреннего пениса и маскулинной идентификации. Эта формулировка помогла ей осознать, как она пыталась отрицать и затем проецировать эту ненавистную интроекцию на меня и на Билла.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав