АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Печінкова недостатність. Пересадка печінки

Печінкова недостатність – синдром що характеризується порушенням одній або багатьох функцій печінки унаслідок гострого або хронічного пошкодження її паренхіми. Розрізняють печінкову недостатність гостру і хронічну. При гострій печінковій недостатності печінкова енцефалопатія розвивається протягом 8 тижнів з моменту появи перших ознак захворювання печінки. Хронічна печінкова недостатність розвивається поступово, впродовж декількох місяців, проте приєднання провокуючих чинників (прийом алкоголю, стравохідно-шлункова кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, інтеркуррентная інфекція, прийом великих доз сечогінних препаратів або одномоментне видалення великої кількості асцитічеськой рідини і ін.) може швидко спровокувати розвиток печінкової енцефалопатії.

Печінкова недостатність пояснюється дистрофією і поширеним некробіозом гепатоцитов і (при хронічних формах) масивним розвитком портокавальних анастомозів, через які значна частина крові з комірної вени поступає в порожнисті і потім, – в артеріальне русло, минувши печінку. Це ще більш знижує її участь в дезінтоксикациі шкідливих речовин, що всмоктуються в кишечнику, зокрема продуктів білкового розпаду (аміаку і ін.). найбільш страждає антитоксична функція печінки, знижується також її участь в різних видах обміну (білковому, жировому, вуглеводному, електролітному, вітамінному і ін.).

Лікування хворих доцільно проводити в спеціалізованих центрах, що мають відділення трансплантації печінки. Необхідний контроль за показниками водний-електролітного балансу, реєстрація введеної і виділеної рідини. Хворим встановлюють сечовий, центральний венозний і артеріальний катетер, назогастральний зонд.

Для запобігання ерозіям і кровотечі з шлунково-кишкового тракту використовують антагоністи Н2-гистаминовых рецепторів (фамотідін, квамател і ін.), блокатори протонної помпи (омепразол, лосек і ін.). Обов'язково визначають концентрацію глюкози крові.

За наявності дихальної недостатності осиществляют інгаляції кисню через маску, при необхідності вдаються до штучної вентиляції легенів.

Для запобігання септичним ускладненням щодня проводять дослідження мокроти і сечі. Доцільне проведення курсу профілактичної антибактеріальної терапії. Препаратами вибору є препарати цефалоспорінов третього покоління і ванкоміцин. Для ентеральной деконтамінациі застосовуються колістін і тобраміцин.

У лікуванні артеріальної гіпотензії використовують інфузії сольових розчинів, альбуміна, вводять дофамін, норадреналін або адреналін. При розвитку печінкової недостатності доцільне введення дофаміна.

При високому вмісті сироваткового креатініна (більше 400 мкмоль/л) показано проведення гемодіалізу або артеріальної гемофільтрациі.

Коагулопатія є свідченням для введення вітаміну До, свіжозамороженої плазми або тромбоцитарной маси.

При печінковій енцефалопатії призначають безбілкову дієту, фосфатні клізми, через назогастральний зонд вводять лактулозу в дозі 15-30 мл, невеликі дози бензодіазепінов короткої дії (мідазолам), антагоністи бензодіазепінових рецепторів (флумаземіл).

Для лікування набряку головного мозку використовується 20% маннітол 100-200 мл (0,5-1 г/кг) в/в протягом 10 мін, якщо діурез перевищує 30 мл/г (контроль осмолярності плазми), подальше переливання плазми можна проводити, поки осмолярность не досягне 320 мОсм/кг.

У хворих з нирковою недостатністю маннітол можна застосовувати тільки у поєднанні з ультрафильтрацией, щоб уникнути гиперосмолярності і перевантаження рідиною.

За наявності електроенцефалографічних ознак епілептіформной активності з метою зниження потреби мозкової тканини в кисні проводять лікування діазепамом.

У разі розвитку печінкової недостатності на тлі передозування парацетамолом доведена ефективність застосування N-ацетилцистеина, особливо у випадках його використання протягом перших 8 ч після прийому парацетамола, що сприяє зниженню проявів енцефалопатії, набряку мозку і смертності. N-ацетилцистеин використовується по 150 міліграм/кг на 200 мл 5% р-ра глюкози втеченіє 15 мін, потім 50 міліграм/кг на 500 мл протягом 4 ч і надалі по 1 міліграм/кг на 1000 мл протягом 16 ч в/в. прогноз при печінковій недостатності, викликаним передозуванням парацетамолом, як правило, сприятливий, що обумовлене використанням специфічного антидоту – N-ацетилцистеина.

Використання високооб'ємного плазмаферезу в лікуванні хворих печінковою недостатністю із заміною 1 л плазми протягом подальших трьох днів покращує гемодінамічеськіє показники і мозковий кровотік, зменшує ознаки енцефалопатії, зміст білірубіну, знижує протромбіновий індекс.

Застосування штучної печінки зумовлює можливість добитися відновлення функції печінки або виграти час для трансплантації донорської печінки. Плазму або кров пропускають через культуру гепатоцитов. Використовуються клітки людської гепатобластоми або гепатоцити свині.

Трансплантація печінки показана при III і IV стадіях коми, обумовленою печінковою недостатністю. Абсолютними протипоказаннями до трансплантації печінки є респіраторний дистресс-синдром, необхідність збільшення змісту кисню у вдихаємой змішай більше 60%, фіксоване розширення зіниць впродовж 1 ч і більш, зниження церебрального перфузіонного тиску менше 40 мм рт. ст. більше 1 ч. Відносні протипоказання – необхідність у введенні зростаючих доз судинозвужувальних засобів, сепсис, психічні захворювання в анамнезі.

Критерії несприятливого прогнозу при печінковій недостатності, що вимагають проведення трансплантації печінки: захворювання печінки вірусної, лікарської етіології, вік менше 10 і більше 40 років, тривалість жовтяниці до розвитку енцефалопатії більше 7 днів, протромбіновий індекс менше 50, білірубін більше 300 нмоль/л.

Протипоказання до трансплантації:

- стани, що не дозволяють перенести операцію

- важкий сепсис

- ознаки смерті мозку.

Та, що виживає хворих після трансплантації печінки з енцефалопатією III стадії (сопор) складає 90%, з комою I стадії – 77%, II стадії – 79%, III стадії – 54%.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав