АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Хорошие обзоры, знакомящие с психосоматической медициной, снабженные ценными историческими ссылками, недавно были опубликованы на немецком языке Бройтигамом и Христианом (Br'autigam, Christian 1973), Любаном-Плоццой и Пёльдингером (Luban-Plozza, Poldinger 1973), Йоресом (Jores 1973), Айке (Eicke 1973) и Аммоном (Ammon 1974). В этих работах упоминаются также психоаналитические положения. Касаясь вклада психоанализа, в частности Фрейда, Риманн пишет (Riemann 1956): “Когда кто-нибудь спрашивает, в чем, собственно, состоят совершившие переворот открытия психоанализа, то я бы ответил так: в том, что психоанализ во всей широте понял, исследовал и приобщил к терапевтическому процессу становление человека. По существу, лишь после Фрейда истории болезней действительно стали заслуживать своего названия”.

В той же книге Кремериус (Cremerius 1956) говорит об эпохальном открытии Фрейдом значения раннедетского развития, в частности влияния побуждений и потребностей на формирование характера человека. Первые годы жизни являются фундаментом для последующего развития. Одним из важнейших открытий Фрейда является осознание чрезвычайной пластичности и уязвимости нашего раннего детства, важности ранних впечатлений, которые формируют базисную структуру нашей личности. С самой ранней юности человек находится в постоянном процессе обучения. Органы и функции органов также задействованы в этом процессе, и, собственно говоря, все первичные потребности и реакции глубочайшим образом укоренены в биологической сфере. Различие между психическими и биологическими аспектами реагирования в раннем детском возрасте пока еще не является четко выраженным. Если маленький ребенок переживает аффект, то его эмоциональное поведение представляет собой тотальное явление. И только позднее происходит десоматизация эмоциональной жизни и аффективности. Это теснейшим образом связано с развитием интеллекта и регуляторных способностей Я и личности, которые позволяют человеку дистанцироваться от своего эмоционального поведения.

Если этот процесс десоматизации подробно описан в психологии развития, то психосоматической медициной и психоанализом подчеркивается роль ресомати-зации, особенно при психосоматических синдромах. Вслед за Шуром это подробно было проанализировано А. Мичерлихом и его сотрудниками, которые после Второй мировой войны провели столь важную новаторскую работу в области психосоматической медицины. В превосходном обзоре, в котором рассматривается вклад психоанализа в психосоматическую медицину, де Бур пишет: Мичерлих отстаивает Точку зрения, что целостной психосоматической теории до сих пор не существует. Общее патогенетическое представление о психосоматической болезни можно охарактеризовать следующим образом: “Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения-желания, которые,-однако, ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, Оно вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело... Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, его системой координат — история жизни” (de Boor 1965, 76). Мичерлих развил свои представления в работе “Болезнь как конфликт” (Mitscherlich 1970b). Особое внимание он уделил фактору времени при возникновении психосоматического синдрома. В этом он опирается на теорию Виктора фон Вайцзеккера. Широкую известность получили его представления о “хронификации” психосоматического события.

В своем обзоре де Бур обсуждает работы первых аналитиков, которые занимались психосоматическими проблемами, например Гроддека, Дойча и Фенихеля, и аналитиков следующего поколения — Александера, Гринкера, Марголина, Куби, Шура, Уиздома и др. Гроддек проанализировал сходство динамики физических симптомов и симптомогенеза с явлением сновидения; он полагал, что органические симптомы развиваются точно так же, как при работе сновидения и работе невроза. Для него не существовало принципиального различия между психическим событием и органическим.

Но на вопрос, почему в одном случае возникает психоневроз, а в другом — психосо-матоз, он пока еще не мог ответить. Франц Александер и его ученики опубликовали в 30-е годы важные статьи о психосоматическом развитии личности. В дальнейшем они разработали технику, позволяющую независимо от диагноза, на основе психологического тестирования и интервью с пациентом предсказать, каким соматическим недугом скорее всего будет страдать больной (см. также Schmale 1972).

Тем самым они внесли важный вклад в решение проблематики так называемой психосоматической специфичности. уиздом попытался объяснить эту специфичность с помощью интроективной теории Кляйн (см. статьи И. Шторка и Р. Ризенберг в т. III). Он считает, что психосоматический пациент реагирует на “злые” интроекты (например, на интроект злой матери). В случае же истерии “злые” интроекты находят телесное выражение в истерической симптоматике (см. статью А. Грина в т. I). Бастиаанс развивал эту теорию с помощью концепции так называемого репрезентируемого мира, разработанной Дж. Сандлером (Sandler 1962). Он ввел модель трех секторов репрезентируемого мира (мир объектов, мир Самости и мир тела), которая позволяет точно описать различие между разными психиатрическими и психосоматическими синдромами. С помощью этой модели можно определить, что в данном синдроме является типичным или специфическим.

Хотя концепция психосоматической специфичности и психосоматической диагностики личности в течение многих лет критиковалась разными учеными, представление о том, что существуют своего рода типичные или специфические ядра личности и защитные установки, придающие личности психосоматических пациентов определенный колорит и обусловливающие заболевание, так и не была опровергнута.

С помощью психодинамически ориентированной диагностики профиля личности Гроен, Бастиаанс и их коллеги начиная с 1947 года провели ряд систематических исследований. Гроен рассматривает поведение как результат взаимодействия между тенденциями индивида и влияниями со стороны социального окружения. Психопатическому и психоневротическому поведению он противопоставляет психосоматическое нарушение: “Когда психопатические или психоневротические ответы на фрустрации подавляются в поведении и не находят разрядки, то тогда они замещаются телесными реакциями, которые из-за своей интенсивности и продолжительности могут называться болезнями. Человеческое окружение отвечает на них заботой и сочувствием, тогда как первые формы поведения воспринимаются с моральным негодованием или эмоциональным раздражением” (de Boor 1965). Во фрустрациях, усилившихся в результате культурных изменений, с одной стороны, и в социально вынуждаемом подавлении вербального и нейромышечного отвода соответствующих аффектов — с другой, с их последствиями для нервной и эндокринной систем Гроен усматривает основную причину возникновения психосоматических расстройств.

Важным в этом воззрении является акцент на определенных социокультурно обусловленных моделях воспитания. Так, Гроен и его коллеги постоянно подчеркивали, что психосоматические пациенты пытаются вести себя по отношению к окружению в соответствии с общепринятыми нормами и бесконфликтно. К сожалению, интрапсихически такое поведение вызывает огромное напряжение, которое влечет за собой дисфункцию органов и систем органов, особенно если напряжение не может быть отведено или выражено посредством вербализации, мимики, жестикуляции и психомоторики. Подавленная экспрессия и заблокированная коммуникация предрасполагают к соматизации.

Де Бур цитирует Ф. Дойча (Deutsch 1926): телесные симптомы надежно предохраняют от появления вытесненных содержаний, неприятных бессознательных представлений. Тем самым Дойч подчеркивал свя.;ь между бессознательным представлением, функциями органов и их либидинизацией.

Неаналитикам не всегда было легко понять аналитические концепции и термины. Так, например, им не всегда было ясно, что подразумевалось под либидинозным или агрессивным катексисом органа или функции органа. Проще всего это можно пояснить на примере истерической конверсии. Уже давно было показано, что истерический паралич руки или ноги часто бывает обусловлен тем, что пациент постоянно вынужден вытеснять свою склонность осуществлять этой частью тела определенные эротические, сексуальные или агрессивные действия. В этом случае вытеснение в основном было детерминировано структурой и содержанием Сверх-Я. Некоторые психиатры считали, что психосоматические симптомы по сути являются последствиями катексиса органа и конверсионных процессов. Однако никем из аналитиков не было доказано, что язва желудка аналогична истерической конверсии.

Удалось доказать, что изъязвления желудка и аналогичные физические заболевания могут возникать в результате хронического и слишком интенсивного интрапси-хического напряжения, которое не смогло найти выражения через обычные формы экспрессии. То есть конверсионный характер имело заторможенное моторное напряжение, а не органическое проявление хронического расстройства тех или иных психологических функций, которые были затронуты в симптомогенезе.

Пример: сама по себе язва желудка не имеет характера экспрессии, во всяком случае в первых фазах развития болезни, однако связанная с ней установка “озлобленности” такой характер может иметь. Поэтому у язвенных больных нередко можно увидеть гипертрофированную челюсть, которая чуть ли не конкретно выражает психомоторную озлобленность.

Точно так же у гипертоников напряженная психомоторика может означать заторможенную гиперактивность. Голландские исследователи описывали гипертоника как “тигра в клетке”, то есть как человека, которому прутья клетки мешают наброситься на свою “жертву”. Основываясь на таких наблюдениях, фон уэкскюль говорил о гипертонии как о болезни “изготовки”. У больных мигренью общеизвестны психомоторные напряжения в области головы и шеи. Эти защемления, несомненно, имеют характер экспрессии, но сам по себе приступ мигрени не является конверсией в смысле истерического конверсионного поведения. В свою очередь истерические головные боли могут иметь характер экспрессии. Провести дифференциальный диагноз между психосоматическими и истерическими головными болями не всегда просто. Но тот, кто знает основное различие между психосоматическими и истерическими формами поведения, вряд ли здесь ошибется. Инфаркт сердца не является истерическим конверсионным симптомом. Тем не менее психомоторная форма поведения коронарных больных или лиц, предрасположенных к этой болезни, имеет специфический или, по меньшей мере, типичный колорит. Так, например, при описании этой группы больных у них отмечалась беспокойная и ускоренная психомоторика, которая в значительной степени соотносится с внутренним намерением как можно быстрее совершить что-то великое (Bastiaans 1968, Groen et al. 1964, Hahn 1971). Точно так же и при описании других психосоматических болезней можно точно сказать, в чем состоят экспрессивные особенности психомоторного поведения. Таким способом почти всегда можно провести дифференциацию между психосоматическим поведением, имеющим характер экспрессии, и психосоматическим отклонением или нарушением, которое такого характера экспрессии не имеет. Однако следует подчеркнуть, что также и психосоматический симптом в узком смысле может ассимилировать психологическое значение, особенно в рамках вторичной выгоды от болезни; в таком случае симптом становится атрибутом или достоянием в том смысле, что он может обеспечить власть, любовь, заботу и безопасность.

Касаясь развития конверсионных процессов, Хирш (Hirsch 1974) в продолжение исследований А. Мичерлиха недавно высказал мысль, что Фрейдом, по сути, были разработаны два основных теоретических подхода к психосоматике: 1) концепция конверсии и 2) концепция эквивалентности.

Хирш полагает, что обе концепции и по сей день оказывают влияние на психоаналитические школы в психосоматической медицине и, соответственно, эти школы можно разделить на две группы. Концепция конверсии означает, что не доступные осознанию психические содержания “обручаются” с сомой. Понятие эквивалентности, особенно если речь идет о неврозе страха, подразумевает, что диффузные вегетативные симптомы, которые всегда связаны с чувством страха, выступают в качестве телесных эквивалентов страха. В таком случае телесные симптомы не имеют доступного пониманию смысла, который можно раскрыть.

Хирш указывает на то, что Александер первым четко отделил конверсионно-невротические проявления симптомов, которые возникают в произвольной мускулатуре и органах чувств, от вегетативных неврозов. Он считал, что эмоциональные процессы всегда сопровождаются изменениями в вегетативной нервной системе. Однако классическая, ориентированная на глубинную психологию модель неврозов смогла объяснить только часть психосоматических заболеваний. Тем не менее Бастиаанс придерживается мнения, что с помощью динамической модели личности в достаточной степени можно дать такое объяснение.

В целом дискуссии по поводу конверсионных процессов сделали очевидным, что функции органов не только могут быть полезны в биологическом смысле и, следовательно, иметь позитивное биологическое значение, но и приобретать психологическое значение в субъективном мире переживаний.

Так, например, в отношении психосоматических болезней желудочно-кишечного тракта иногда отмечалась теснейшая психологическая связь между едой и любовью. Если человек хорошо питается, это самым тесным образом может ассоциироваться с заботливым отношением. Подобная связь, например, была подробно описана в отношении синдромов нервной анорексии и нервной гиперорексии. Хильде Брух (Brach 1961,1971) и другие авторы отмечали, что все беспокойство матери компенсируется едой и кормлением и что это может приниматься или отвергаться маленьким ребенком. Согласно Ф. Александеру (Alexander 1934), к язвенным больным относится принцип: сначала работа и только затем еда, к тем же, кто страдает гиперорексией, наоборот: сначала еда. и только затем работа.

Таким образом, постепенно становилось очевидным, что обычные физиологические функции могут приобретать в высшей степени личный смысл. В таком случае легко также понять, почему в антропологической психиатрии и психосоматической медицине подчеркивалось различие между нутром и телом. Тело есть сома, совокупность интегрированных систем органов. Нутро же — это одушевленное тело. Телесный мир и мир символов теснейшим образом связаны между собой. Чем больше человек осознает эту связь, тем больше он может быть хозяином в собственном доме. Однако долгое время оставалось неясным то, каким образом телесное функционирование проникает в мир переживаний и в мир сознания, а также то, как психическое функционирование отражается в функциях тела.

Шильдер (Schilder 1923) был первым, кто использовал концепцию схемы тела, концепцию, которая в дальнейшем систематически использовалась Дж. Сандлером (Sandler 1962) в его исследованиях “репрезентируемого мира”. Его воззрения вместе с замечаниями Уиздома (Wisdom 1959) позднее были развиты Бастиаансом, и они также будут рассмотрены в этой статье. При разделении репрезентации различных переживаний (восприятия объектов, восприятия себя и восприятия тела) Бастиаанс использовал понятия сенсомоторной репрезентации и идео-эмоцио-мо-торных репрезентантов. В этом смысле он следует Пиаже, показавшему, что научение в первичном процессе фактически представляет собой последовательное соединение сенсомоторных представлений, то есть представлений, которые связаны с первыми переживаниями на сенсорном и моторном уровнях функционирования. Это описание в дальнейшем было переработано в том в смысле, что почти все переживания имеют не только сенсорные и моторные компоненты, но также идеационные и эмоциональные компоненты (соответственно идео- и эмоцио-компоненты). Поэтому и говорят об идео-эмоцио-моторной репрезентации опыта. Другая классификация принадлежит Мэрфи (Murphy 1965), согласно ей репрезентанты опыта, проникающего в мир переживаний, подразделяются на:

1) проприоцептивные репрезентанты (репрезентация первых ощущений);

2) иконические репрезентанты (репрезентация в образах);

3) символические репрезентанты (репрезентация в символах).

Такая классификация позволяет в виде системы осмыслить постепенное, поначалу скорее эмоциональное, а затем уже рациональное осознание опыта. Эта классификация отражает также этапы в процессах дистанцирования и рефлексии, происходящих на заключительных стадиях формирования абстрактного и логического мышления, благодаря которому человек способен овладевать собой и миром в формулах. Переход от диффузного проприоцептивного переживания к переживанию в образах и символах является необычайно важным для понимания психосоматических процессов, поскольку в этом переходе могут возникать торможения и блокировки, способствующие возникновению болезни. Здесь следует упомянуть монографию А. Лоренцера (Lorenzer 1970), в которой проясняется значение понятия символа в психоанализе. Вместе с Фрейдом и другими исследователями он указал на то, что в бессознательное могут вытесняться и отщепляться неприемлемые для сознания символы, мысли, идеи и образные представления и что в результате несоответствия могут возникать сознательно-бессознательные угрожающие жизни напряжения, которые приводят к соматизации (см. статью П. Орбана в т. I).

Де Бур отмечал, что такая соматизация связана с явлениями регрессии. А. Ми-черлих (Mitscherlich 1970) говорит о ресоматизации опыта. Это означает, что психосоматические больные настолько вытесняют и расщепляют свои нормальные чувства тревоги и с ними связанные представления, что те продолжают автаркически и автономно функционировать на бессознательном уровне. Вторичным образом такой процесс вытеснения побуждает к регрессии в поведении, особенно в отношении паттернов взаимодействия, которые в раннем развитии означали наибольшую надежность или наибольшую безопасность. То, как соматизация и связанные с нею процессы регрессии проявляются на поведенческом уровне, собственно говоря, уже было показано на примере вегетативно-сосудистой дистонии. Под вегетативно-сосудистой дистонией мы понимаем огромное множество вегетативных симптомов, отчасти связанных с истощением, отчасти со страхами, отчасти с истерическими и депрессивными нарушениями (Eicke 1973). Однако такое понятие вегетативно-сосудистой дистонии не объясняет динамической связи между миром переживаний и органическими явлениями.

Во французской психоаналитической школе проблема вытеснения и соматизации была проанализирована иначе. Так, например, Марти и де М'Юзан (Marty, de M'llzan 1963), а также Марти, де М'Юзан и Давид (Marty, deM'Uzan, David 1963) отмечали, что психосоматические больные практически неспособны продуцировать фантазии. По их мнению, психосоматические пациенты, по существу, не имеют мира фантазий с образными представлениями. Жизнь в фантазии, если говорить с позиции теории репрезентируемого мира, недостаточно представлена в секторе Самости этого мира. В своем мире идей эти пациенты ригидно и почти при полном отсутствии фантазии сконцентрированы на внешнем мире и реальности. Такая внутренняя установка получила название “pensee operatoire” (“оперативное мышление”).

Сифнеос (Sifneos 1967, 1972) указал на то, что эти пациенты совсем или почти совсем не понимают слова “чувство”, а Немиа и Сифнеос (Nemiah, Sifneos 1970) не так давно ввели понятие “алекситимия”, то есть неспособность адекватным образом связывать эмоции, чувства и аффекты со словами.

Остается вопрос: являются ли под воздействием Сверх-Я развитие фантазии и словообразование вообще невозможными или же они оказались заторможенными или заблокированными только функционально. Тот же вопрос можно поставить и в отношении недостаточной физической способности переживать, которая была детально описана Айке. Эти вопросы являются еще одной интересной областью исследования. Однако ответ на них имеет большое значение и с точки зрения терапии. В заключение этого исторического обзора следует указать на то, что при обсуждении роли психоанализа основная трудность заключается в том, что мало кто из аналитиков пытался систематическим образом связать данные, полученные ими при лечении психосоматических больных, с приемлемой для всех моделью. Так, например, есть аналитики, которые подробно обсуждают роль Сверх-Я, тогда как другие подчеркивают роль Оно либо Я или занимаются исключительно проблемой наличия либо отсутствия вытесненных либо невытесненных фантазий.

Собственно говоря, необходимо точно описывать все аспекты: поведение в процессе общения, речь, мышление, фантазии, ощущения и чувства, равно как и преобладающие защитные механизмы, а также слияния и расслоения в развитии влечений, характерные для определенных групп психосоматических больных. Для этого необходимы определенные модели, которые позволяют провести систематическое сравнение между различными группами.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав