АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диспансеризация.

В 1-ые 3 месяца после стационарного лечения наблюдаться у ревматолога ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца, в последующем 2 раза в год.

Другими специалистами по показанию.

ОАК, ОАМ, трехстаканная проба мочи, анализ мочи по Нечипоренко -1 раз в 3 месяца в первый год после установления диагноза, затем 2 раза в год.

РГ крестцово-подвздошных сочленений -1 раз в год при наличии сакроилеита. РГ дистальных отделов стоп (прямая проекция) и пяточных (боковая проекция)- в случае их поражения- 1 раз в год. Контроль исследования на наличие инфекции, вызвавшая суставной сидром, - ч/з 1,5- 2 месяца после завершения антибиотика терапии.

4. Первичный остеоартроз. Диагностические критерии. План обследования. Врачебная тактика. Лечение в амбулаторных условиях. Медико-социальная экспертиза. Диспансеризация

Первичный остеоартроз (ПОА) — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией суставов, а также развитием умеренно выраженного синовиита.

Причины первичного остеоартроза (ОА) окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного ОА являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию; наследственная предрасположенность, выражающаяся в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

Клиническая картина:

Остеоартрозом болеют около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практически у 100% людей. Основными и общими признаками для любой локализации являются следующие:

Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. "Стартовые" боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Периодическое "заклинивание" сустава ("блокадная боль") — внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной "мышью". Крепитацией при движениях в суставе. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлягрена) – варианты остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов.

Клинические проявления: генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки), проксимальные межфаланговые суставы (бушаровские узелки); наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков; (боли и скованность различных отделов позвоночника; парастезии, снижение рефлексов при сдавливании остеофитами нервных волокон в межпозвоночных отверстиях; спондилоз шейного и поясничного отделов; различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантериит; тендовагиниты.

Классификация:

Патогенетические варианты: Первичный (идиопатический). Вторичный (обусловлен травмами, нарушениями статики, гиперпластичностью суставов, артритами и др.)

Клинические формы: полиостеоартроз: узелковый, безузелковый; олигоостеоартроз; моноартроз; В сочетании с остеохондрозом позвоночника, спондилоартрозом.

Преимущественная локализация: межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара); тазобедренные суставы (коксартроз); коленные суставы (гонартроз); другие суставы.

Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I, II, III, IV.

Синовит: имеется или отсутствует.

Функциональная способность больного

Трудоспособность ограничена временем (ФН₁)

Трудоспособность утрачена (ФН₂)

Нуждается в постороннем уходе (ФН₃)

Диагностические критерии: (Л.И. Беневоленская и соавт., 1998)

Клинические критерии Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину дня. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

Рентгенологические критерии: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты.

Лабораторные данные:

ОАК без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. БАК без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина. Анализ мочи — норма.

Рентгенологическое исследование суставов. Н.С. Косинская выделяет три клинико-рентгенологические стадии артроза:

I. – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты)

II. – Ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидными просветлениями в эпифизах.

III. – Деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение, суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные "мыши", субхондральные кисты.

Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence:

0 – отсутствие рентгенологических признаков;

I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;

II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;

III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;

IV – грубые массивные остеофиты. суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Исследование синовиальной жидкости: синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000; нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

План обследования.

Лабораторные методы обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, мочевины, глюкозы, СРБ*; активности АсАТ, АлАТ.

4. Исследование синовиальной жидкости (при наличии синовита после консультации врача-ревматолога)

5. Рентгенография пораженных суставов

6. Рентгенография органов грудной полости.

7. ЭКГ.

Инструментальные методы обследования:

1. УЗИ суставов

2. ФГДС

3. МРТ пораженных суставов (диагностика на ранней стадии)

4. Консультация врача травматолога-ортопеда

Тактика. При выборе схемы лечения деформирующего остеоартроза врач обязательно учитывает особенности заболевания и его стадию, общее состояние пациента и его возраст.

Лечение деформирующего остеоартроза тазобедренного и коленного сустава I – II стадии возможно проводить в амбулаторных условиях. Основной целью терапии является: уменьшение выраженности болевого синдрома; снижение активности асептического воспаления в тканях поврежденного сустава, улучшение в них процессов кровообращения и обмена веществ, нормализация подвижности нижней конечности.

Лечение ДОА:

1. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия:

1.1 НПВС: ацеклофенак 200 мг/сут внутрь или диклофенак 100-150 мг/сут внутрь или в/м, или ибупрофен 1200-2400 мг/сут внутрь, или мелоксикам 15 мг/сут внутрь или в/м, или нимесулид 200-400 мг/сут внутрь, или целекоксиб 400 мг/сут внутрь, или этодолак 600-1200 мг/сут внутрь.Назначаются на 2-4 недели до уменьшения боли.

2. Опиоидный анальгетик:

трамадол 50-200 мг/сут внутрь или в/м (при отсутствии эффекта от применения НПВС)

3.При наличии факторов риска ЖК осложнений-ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг/сут или рабепразол 20-40 мг/сут, или лансопразол 30-60 мг/сут, или пантопразол 20-40 мг/сут, или эзомепразол 20-40 мг/сут и др.

4. Симптоматические лекарственные средства медленного действия (при I-II стадиях остеоартроза):

4.1. Хондроитина сульфат 1000-1500 мг/сут внутрь- 1,5 – 3 месяца 2 раза в год.

или

4.2.Хондроитина сульфат 200 мг в/м через день № 25

или

4.3. Глюкозамина сульфат 1500 мг/сут внутрь или по 2 мл в/м через день (6-8 инъекций 2 -3 раза в год)

5. Симтоматическая терапия:

5.1. Центральные миорелаксанты (при выраженном мышечном компоненте боли- коксартрозе): толперизон по 150 мг 3 раза в день внутрь и др.

5.2. Антиагреганты: пентоксифиллин (600-800 мг/сут) внутрь и др

5.3. Антидепрессанты (в рамках лечения хронического болевого синдрома):

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин 20 мг/сути др.

5.4. ГК внутрисуставно (не чаще 1-2 раза в год только при наличии синовита) или периартикулярно: бетаметазон 1-2 мл (5-10 мг) или триамциналон 40-80 мг или метилпреднизолон 40-80 мг (внутрисуставно не чаще 2-3 раз/год в один сустав)

6. ЛФК.

7. ФТЛ: электро-, тепло -, бальнео-, ультразвуко-, лазеротерапия курсами № 7-10 сеансов.

9. Массаж прилегающих групп мышц №10 (по показаниям).

10. Коррекция ортопедических нарушений

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1021 | Нарушение авторских прав