АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ø Пациентка, 68 лет. Диспансерный осмотр на дому.

Жалобы на деформацию и тугоподвижность суставов кистей рук, боли и тугоподвижность, усиливающиеся по утрам, боли в левом подреберье, усиливающиеся после приема лекарств, слабость, потливость. Больна 25 лет, когда впервые был выставлен диагноз ревматоидный артрит. В течение 15 лет непрерывно получала диклофенак и преднизолон в суточной поддерживающей дозе 10 мг\сут под прикрытием альмагеля. На I группе инвалидности в течение 4-х лет. Передвигается с посторонней помощью.

Объективно. Изменения суставов кистей по типу Х-образных с ульнарной девиацией. Суставов кистей рук тугоподвижны, при пальпации — умеренная болезненность, ревматоидный сапроилент и коксит. Лицо лукообразное, классические проявления кушенгоида, индекс массы тела 29. Пульс 92 уд.\мин., ритм. удовл. наполения, АД 140\90 мм рт ст.

Сформулируйте диагноз и дифференциальный диагноз, тактику ведения больного.

Ø Пациент, 44 года.

Жалобы на боли и тугоподвижность в правом коленном суставе, усиливающиеся к вечеру и при малейшей физической нагрузке. Болен в течение 3-х лет, когда появились боли в правом коленном суставе. Настоящее обострение в течение 1 недели, характеризуется усилением боли и припухлостью.

Объективно. Правый коленный сустав несколько отёчен. При пальпации болезненный. Движения в нём также болезненны, определяется смещение подколенника.

R-графия сустава: линейный остеосклероз в субхордальной части, краевые остеоциты. Сужение суставной щели.

Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови без патологии повышение титра ДФА, фибриногена и серомукоида.

Сформулируйте диагноз и дифференциальный диагноз, тактику ведения больного.

• Больная С., 35 лет, жалуется на утреннюю скованность длительностью около 3 часов, ноющие боли во II-IV проксимальных межфаланговых, лучезапястных и голеностопных суставах с обеих сторон, особенно во вторую половину ночи и перед сменой погоды, резкое ограниченидвижений, повышение температуры тела до 37,7°С.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда без видимой причины появились ноющие боли в лучезапястных суставах, вначале - при физических нагрузках, в дальнейшем – в покое, припухлость и ограничение движений суставов. На фоне лечения самочувствие улучшилось, боли и припухлость суставов исчезли. После перенесенного ОРЗ через 6 месяцев вновь появились ноющие боли и припухлость лучезапястных суставов с обеих сторон. После курса лечения НПВП припухлость суставов исчезла, боли и скованность значительно уменьшились. В дальнейшем больная принимала НПВП лишь при усилении болей. Последнее ухудшение в течение 3 недель, связано с переохлаждением: появились боли в вышеуказанных суставах, припухлость и ограничение движений в них, повысилась температура тела, увеличилась продолжительность утренней скованности до 2-х часов.

Объективно:

Кожные покровы повышенной влажности. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Лучезапястные суставы увеличены в объеме, отмечаются припухлость мягких тканей, гиперемия кожи, повышение местной температуры, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе. II-IV пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы увеличены в объеме, определяются припухлость мягких тканей, местная гипертермия, болезненность при пальпации. Объем активных движений в указанных суставах ограничен. Голеностопные суставы увеличены в объеме, припухшие, местная температура повышена, болезненность при пальпации. Объем активных движений резко ограничен. По внутренним органам – без патологии.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 115 г/л; эр. – 3,6×1012/л; ЦП – 0,8; лейк. – 15,4×109/л; э – 2%; п/я – 8%; с/я – 78%; л – 2%; СОЭ - 40 мм/час.

2. СРБ – 9,1 мг/л (N=1-6 мг/л), РФ+.

Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте

• Больная А., 16 лет, жалуется на интенсивные летучие боли в коленных и голеностопных суставах в покое, усиливающиеся при физических нагрузках, значительное ограничение движений в указанных суставах вследствие болей, слабость, выраженное недомогание, сердцебиение при умеренной физической нагрузке, непроизвольное подергивание мышц лица, рук, выраженную мышечную слабость.

Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла обострение хронического тонзиллита, лечилась самостоятельно без существенного эффекта: сохранялись слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2°С. В течении 5 дней присоединились вышеописанные симптомы. Отмечала кратковременный положительный эффект от приема аспирина.

Объективно:

Эмоционально лабильна. Температура тела 38,6°С. Кожные покровы гиперемированы, эластичные. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная сила значительно снижена. Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычного цвета и температуры. Пальпация суставов безболезненна, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется, активные и пассивные движения в полном объеме, шумов при движении нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушены, 98 уд/мин.; шумов нет. АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нb – 123 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 9,0×109/л, э - 4%, п/я - 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1019, белок – 0,033 г/л, лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – 1-2 в п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр.

3. Фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).

Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте

Нужны ли дополнительные обследования?

XI. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1227 | Нарушение авторских прав