АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. В процессе комплексной терапии больных ревматоидным артритом особенно важное значение придаётся стационарному этапу лечения

В процессе комплексной терапии больных ревматоидным артритом особенно важное значение придаётся стационарному этапу лечения. Оно должно проводиться с учётом особенностей дебюта заболевания, его клинической формы, степени активности воспалительного процесса и выраженности иммунных нарушений, характера поражения суставов и внутренних органов.

Показания к госпитализации:

1) развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, лёгких);

2) активный суставной синдром;

3) подбор иммуносупрессивных препаратов;

4) отсутствии эффекта при амбулаторном лечении обострения;

5) присоединение интеркуррентной инфекции;

6) наличие сомнений в правильности установленного диагноза;

1. Патогенетические лекарственные средства (назначаются врачом-ревматологом в амбулаторных или стационарных условиях с продолжением на амбулаторном этапе):

1.1. Антиметаболиты: метотрексат 7,5-25 мг/нед. внутрь, п/к; в/м –является золотым стандартом в лечении РА. Или.

1.2. Противовоспалительные средства, действующие на кишечник (аминосалициловая кислота): сульфасалазин 1,5-3 г/сут внутрь (при наличии побочных эффектов или непереносимости метотрексата) или

1.3. Селективные иммунодепрессанты: лефлуномид 20 мг/сут внутрь (при неэффективности/непереносимости метотрексата, сульфасалазина по решению консилиума) или

1.4. Противопротозойные лекарственные средства (аминохинохинолиновые лекарственные средства): гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь (в случае непереносимости метотрексата, сульфасалазина, лефлюномида на фоне низкой активности РА)

2. Фолиевая кислота 1-3 мг/сут.внутрь (при приеме метотрексата вне дней его приема). Метотрексат ингибирует производство активной формы фолиевой кислоты — тетрагидрофолата, поэтому для профилактики фолиеводефецитной анемии обязательно нужен ее прием.

3. НПВС: ацеклофенак 200 мг/сут внутрь или диклофенак 100-150 мг/сут внутрь или в/м, или ибупрофен 1200-2400 мг/сут внутрь, или мелоксикам 15 мг/сут внутрь или в/м, или нимесулид 200-400 мг/сут внутрь, или целекоксиб 400 мг/сут внутрь, или этодолак 600-1200 мг/сут внутрь.

4.Ингибиторы протонной помпы (при наличии факторов риска ЖК осложнений): омепразол 20-40 мг/сут или рабепразол 20-40 мг/сут или лансопразол 30-60 мг/сут или пантопразол 20-40 мг/сут или эзомепразол 20-40 мг/сут идр

5. ГК для системного применения (назначаются ревматологом совместно с препаратами патогенетической терапии в амбулаторных или стационарных условиях с последующим продолжением на амбулаторном этапе):

5.1. Преднизолон 5-10 мг/сут (метилпреднизолон 4-8 мг/сут) внутрь – при развитии системных проявлений заболевания; до развития эффекта от применения препаратов патогенетической терапии в течение 3 месяцев (исчезновения/уменьшения боли, скованности; нормализации СРБ, СОЭ) с последующей постепенным снижением до полной отмены - по 0,125-0,5 мг/сут преднизолона (1-2 мг/сут метилпреднизолона) в неделю.

5.2. Преднизолон – 10-40 мг/сут (метилпреднизолон 8-32 мг/сут) внутрь при системных проявлениях, особых синдромах (синдром Стилла; Фелти) как продолжение терапии стационарного этапа 1-1,5 месяца до развития эффекта от применения препаратов патогенетической терапии в течение 3 месяцев (исчезновения/уменьшения боли, скованности; нормализации СРБ, СОЭ) с последующей постепенной снижением дозы по 0,125-0,5 мг/сут преднизолона (1-2 мг/сут медрола) в неделю до поддерживающей (преднизолон 5-10 мг/сут (метилпреднизолон 4-8 мг/сут) длительно

5.3. Бетаметазон 1-2 мл (5-10 мг) или триамциналон 40-80 мг или метилпреднизолон 40-80 мг (внутрисуставно не чаще 2-3 раз/год в один сустав; периартикулярно или в/м по показаниям однократно после консультации врача-ревматолога)

6. Препараты для лечения и профилактики остеопороза.

7. ЛФК.

8. Массаж (по показаниям) № 10 1-2 раза в год

9. ФТЛ: электро-, тепло-, бальнео-, ультразвуко-, лазеротерапия курсами № 7-10

Также сейчас применяют препараты биологические (ингибиторы фактора некроза опухоли)- артрофоон и актемру, c целью уменьшения дозы цитостатиков и НПВС.

АРТРОФООН позволяет снижать дозу принимаемых стероидов и НПВС, вплоть до отказа от них.

При артритах «Артрофоон» эффективен как в моно, так и при комбинированной терапии. «Артрофоон», являясь препаратом, тонко регулирующим цитокиновую сеть (влияет на уровень ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6), обладает высокой специфичностью, которая обеспечивает селективное воздействие на иммунопатогенез артропатий. «Артрофоон» может эффективно применяться больными с заболеваниями суставов, отягощенных рядом соматических заболеваний (сахарный диабет, гипертония, стенокардия, ожирение и др.). Принимать по 2 таблетки от 4 до2 раза в день.

Актемра «Тоцилизумаб «— рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, участвующих в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза. ИЛ-6 вовлечен в патогенез различных заболеваний, в т.ч. воспалительных, остеопороза и новообразований.

Клинический эффект 20, 50 и 70% по критериям Американской коллегии ревматологов (АКР) через 6 мес отмечался чаще при терапии тоцилизумабом в дозе 8 мг/кг, чем при терапии препаратами сравнения, независимо от наличия или отсутствия ревматоидного фактора, возраста, пола, расовой принадлежности, числа предшествующих курсов лечения или стадии заболевания. Ответ на терапию возникал быстро (уже на 2-й нед), усиливался в течение всего курса лечения и сохранялся более 18 мес.

У пациентов, получавших тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг, значительные улучшения отмечались в отношении всех критериев АКР (число болезненных и отекших суставов, улучшение общей оценки эффективности лечения по мнению врача и пациента, степень функциональных нарушений по данным опросника HAQ, оценка выраженности болевого синдрома, показатели С-реактивного белка) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо + метотрексат (МТ)/базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Гемосорбция показана больным РА, длительно принимающим различные лекарственные средства и имеющим пониженную чувствительность к препаратам. Этот вид терапии незаменим также при токсических побочных действиях лекарств. Гемосорбцию применяют у гормонозависимых больных с целью восстановления чувствительности клеточных рецепторов к медикаментам.

При минимальной и умеренной активности заболевания в стационаре применяют физиолечение: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные и диадинамические токи, лазеротерапию, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида с анальгином, индуктотермию на область надпочечников, УФО суставов и т.д.

На диспансерно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:

1. Медикаментозная терапия: противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины.

2. Кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, массаж, разгрузка суставов, выработка двигательных стереотипов.

3. Физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция.

4. ПТ, образование больного. На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.

Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.

В период ремиссии:

1) продолжение приема базисных препаратов;

2) санаторно-курортное лечение по показаниям;

3) витаминотерапия (витамины группы В и витамины С, А, Е), биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело и др.);

4) массаж, сауна, санация очагов инфекции радикальная, как временная мера (физиотерапевтическая) ― короткофокусное УФО, ультразвук;

5) рациональное трудоустройство ― рекомендовать профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т.д.

6) диета, регулирование массы тела;

7) периодическая разгрузка суставов (ходьба с дополнительной опорой, специальные шины для предупреждения деформации кисти, контрактур);

8) рациональная ПТ

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав