ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ У ДІТЕЙ
Гострий панкреатит (ГП) МКБ-10 - К85 характеризується розвитком набряку підшлункової залози (набряковий панкреатит) або первинно асептичного панкреонекрозу (деструктивний панкреатит) з подальшою запальною реакцією.
Гострий деструктивний панкреатит має фазовий перебіг, причому кожній його фазі відповідає певна клінічна форма.
I фаза – ферментативна
II фаза - реактивна (2-й тиждень захворювання).
III фаза - розплавлення і секвестрації (починається з 3-го тижня захворювання, може тривати кілька місяців). Секвестри в підшлунковій залозі та в забрюшинной клітковині починають формуватися з 14-ої доби від початку захворювання.
Хворих з діагнозом "гострий панкреатит" по можливості слід направляти в багатопрофільні стаціонари.
Протоколи діагностики та лікування
гострого панкреатиту в ферментативної фазі
(Перші п'ять діб захворювання)
I Первинний протокол діагностики та тактики при гострому панкреатиті
Як правило, здійснюється в приймальному відділенні або відділенні екстреної допомоги.
1) Підставою для встановлення діагнозу гострого панкреатиту (після виключення іншої хірургічної патології) є поєднання мінімум двох з наступних виявлених ознак:
а) типова клінічна картина (інтенсивні, що не купуються спазмолітиками болі оперізуючого характеру, неприборкана блювота, здуття живота, вживання алкоголю, гострої їжі або наявність ЖКХ в анамнезі та ін);
б) УЗД (збільшення розмірів, зниження ехогенності, нечіткість контурів підшлункової залози, наявність вільної рідини в черевній порожнині);
в) лабораторні показники (гіперамілаземія, гіперамілазурія);
г) висока активність амілази ферментативного ексудату (в 2-3 рази перевищує активність амілази крові), отриманого при лапароцентез;
д) лапароскопічні ознаки гострого панкреатиту (див. протокол IV).
Методи а), б), в) є обов'язковими при діагностиці ГП,
а г) і д) (лапароскопія і лапароцентез) - виконуються за показаннями (див. протокол IV).
2) Паралельно з діагностикою гострого панкреатиту необхідно визначення тяжкості захворювання (важкий або нетяжкий). Найбільш важливо раннє виявлення важкого панкреатиту, результати лікування якого багато в чому обумовлені терміном його початку. Ознаки, характерні для важкого ГП, наступні:
а) клінічні:
- Перитонеальний синдром;
- Нестабільна гемодинаміка - тахі-(> 120 в 1хв) або брадикардія (<60 в 1хв); зниження систолічного артеріального тиску нижче 100 мм.рт.ст.;
- Олігурія (менше 250мл за останні 12 годин);
- Енцефалопатія (загальмованість або збудження, делірій);
- Наявність "шкірних" симптомів (гіперемія обличчя, мармуровість тощо);
б) загальний аналіз крові: - гемоглобін вище 150г / л;
- Лейкоцитоз вище 14х109 / л;
в) біохімічний аналіз крові:
- Глюкоза вище 10 ммоль / л;
- Сечовина вище 12 ммоль / л;
г) ЕКГ - ішемія міокарда або виражені метаболічні порушення.
3) Наявність хоча б двох ознак, перерахованих в п.2, дозволяє діагностувати важкий ГП, який підлягає направленню до відділення реанімації та інтенсивної терапії. Іншим пацієнтам (неважкий панкреатит) показана госпіталізація в хірургічне відділення.
4) Оптимальним видом лікування ГП в ферментативній фазі є інтенсивна консервативна терапія.
II Протокол лікування неважкого гострого панкреатиту
1) Для лікування неважкого панкреатиту досить проведення базисного лікувального комплексу:
- Голод;
- Зондування і аспірація шлункового вмісту;
- Місцева гіпотермія (холод на живіт);
- Анальгетики;
- Спазмолітики;
- Інфузійна терапія в обсязі 40 мл на 1 кг маси тіла пацієнта з форсуванням діурезу протягом 24-48 годин.
Базисну терапію доцільно підсилювати антисекреторних і Антиферментний терапією (див. протокол III).
2) При відсутності ефекту від проведеної базисної терапії (п.1) протягом 6 годин і наявності хоча б однієї з ознак важкого панкреатиту (протокол I п.2) слід констатувати важкий панкреатит і перевести хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії і проводити лікування, відповідне важкого гострого панкреатиту (протокол III).
III Протокол інтенсивної терапії важкого панкреатиту
Основний вид лікування - інтенсивна консервативна терапія. Наведений вище базисний лікувальний комплекс при важкому ОП є недостатньо ефективним і має бути доповнений спеціалізованим лікувальним комплексом (див. нижче). Ефективність останнього максимальна при ранньому початку лікування (перші 12 годин від початку захворювання).
Хірургічне втручання у вигляді лапаротомії показано лише при розвитку ускладнень хірургічного профілю, які неможливо усунути ендоскопічними методами (деструктивний холецистит, шлунково-кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.)
Спеціалізоване лікування.
1) Антисекреторна терапія (оптимальний термін - перші три доби захворювання): - препарат вибору - сандостатин (октреотид) 100мкгх3р підшкірно; - препарати резерву - квамател (40мгх2р в / в), 5-фторурацил (5% 5мл в / в).
2) Реологічні активна терапія (гепарин, реополіглюкін, рефортан та ін.)
3) Відшкодування плазмовтрати (корекція водно-електролітних, білкових втрат та ін: в цілому не менше 40 мл відповідних інфузійних засобів на 1 кг маси тіла, співвідношення колоїдних і кристалоїдних розчинів - 1:4).
4) Гістопротекція: - антіферментная терапія (контрикал-не менше 50 тис. од., Гордокс-не менше 500тис. Од. В / в; оптимальний термін - перші 5 діб захворювання); - антиоксидантний і антігіпоксантная терапія.
5) Детоксикація: - при важкому ГП показані екстракорпоральних методів детоксикації, з яких найбільш ефективним є серійний лікувальний плазмаферез (після відновлення ОЦК і при відсутності ендотоксінового шоку) з подальшою плазмозаменой (1-3 сеансу через 24-48 годин, середній обсяг плазмоексфузіі близько 1л), кожен сеанс екстракорпоральної детоксикації (крім безпосереднього плазмаферезу) повинен супроводжуватися регідратації і корекцією водно-сольового обміну в режимі форсованого діурезу; - процес детоксикації при важкому ОП може також досягатися шляхом евакуації токсичних ексудатів (перитонеального, а особливо, ретроперитонеального) при лапароскопическом (або за допомогою лапароцентеза) дренуванні черевної порожнини і при лапароскопічної декомпресії забрюшинной клітковини (див. стандарт IV).
6) Антибіотикотерапія широкого спектру дії (цефалоспорини III-IV поколінь або фторхінолони II-III поколінь у поєднанні з метронідазолом).
IV Протокол лапароскопічної операції
Лапароскопія показана:
- Пацієнтам з перитонеальним синдромом, у тому числі при наявності УЗ-ознак вільної рідини в черевній порожнині;
- При необхідності диференціювання діагнозу з іншими захворюваннями органів черевної порожнини
Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 1112 | Нарушение авторских прав
|
