АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Раздел 1. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Специфическое образование сердца, представляющее собой малодифференцированные остатки первичной эмбриональной трубки, составляет проводящую систему сердца (ПСС). Это образование морфологически отличается как от мышечной, так и от нервной ткани, но находится в тесной связи с миокардом.

Основными составными элементами ПСС являются синоатриальный узел (САУ), внутрипредсердные тракты (Венкебаха, Бахмана, Тореля), предсердно-желудочковое соединение, включая собственно атриовентрикулярный узел (АВ-узел) и систему Гиса-Пуркинье.

Синоатриальный узел Киса-Фляка располагается субэпикардиально в правом предсердии латеральнее устья верхней полой вены. Длина его 1,5 см, ширина 0,5 см, толщина 0,2 см. У 65% людей артерия узла берет начало из правой венечной артерии, у остальных людей – из огибающей ветви левой венечной артерии. САУ хорошо иннервирован симпатическими и парасимпатическими нервами, осуществляющими соответственно положительный и отрицательный хронотропные эффекты. Главная его функция – первичный водитель ритма. В состоянии покоя он генерирует 60-90 имп\мин.

В САУ имеются два вида клеток. В пейсмекерных (Р) клетках вырабатываются электрические импульсы, а по проводниковым клеткам (Т) эти импульсы распространяются в ближайшие кардиомиоциты. От САУ на предсердия процесс возбуждения распространяется по предсердным трактам. Короткие передний (Бахмана) и средний (Венкебаха) тракты распространяются по межпредсердной перегородке и подходят к верхнезаднему краю АВ-узла. Более длинный задний тракт (Тореля) направляется вдоль пограничной борозды к межпредсердной перегородке, минует коронарный синус и заканчивается у нижнего края АВ-узла. Синхронное возбуждение предсердий обеспечивается ускоренным движением импульса к левому предсердию по пучку Бахмана. Обычно импульсы к АВ-узлу попадают по коротким переднему и среднему трактах. Скорость распространения возбуждения по предсердиям 0,8-1,0 м/с.

Атриовентрикулярный узел Ашофа-Тавара расположен в передненижнем отделе основания правого предсердия и в межпредсердной перегородке между устьем коронарного синуса и прикреплением к межпредсердной перегородке септальной створки трехстворчатого клапана. Длина его 5-6 мм., ширина 2-3 мм. Он кровоснабжается одноименной артерией, которая в 80-90% является ветвью правой коронарной артерии, в остальных случаях ветвью левой огибающей артерии. Иннервация также обеспечивается симпатическими и парасимпатическими нервами, осуществляющими соответственно положительный и отрицательный дромотропные эффекты.

Термин АВ-узел нередко заменяют более широки понятием АВ-соединение, которое включает в себя переходную зону от предсердных волокон к АВ-узлу, компактный АВ-узел, переходную зону от АВ_узла к общему стволу пучка Гиса. В АВ-соединении происходит задержка волны возбуждения, что способствует возбуждению желудочков только после окончания полноценной систолы предсердий.

В АВ-узле содержатся также как и САУ Р- и Т-клетки. АВ узел может быть водителем ритма второго порядка, генерируя импульсы 40-60 в мин.

Коллагеновые волокна делят АВ-узел на кабельные структуры, что создает возможность для проведения возбуждения как в антеградном, так и в ретроградном направлениях, что создает основу для проявления продольной диссоциации.

Общий ствол пучка Гиса имеет ширину около 2 мм и длину 8-18 мм. Ствол состоит из двух сегментов – прободающего и ветвящегося. Прободающий проходит через фиброзный треугольник и доходит до мембранозной части межжелудочковой перегородки (МЖП). Ветвящийся сегмент начинается на уровне нижнего края фиброзной перегородки и делится на две ножки. Правая ножка идет к правому желудочку, левая к левому желудочку. Последняя в начальной части разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь разветвляется в передних отделах МЖП, в переднебоковой стенке левого желудочка и передней сосочковой мышце. Задняя ветвь обеспечивает проведение по средним отделам межжелудочковой перегородки, задневерхушечным и нижним частям левого желудочка, по задней сосочковой мышце. Между ветвями левой ножки пучка Гиса имеется сеть анастомозов, по которой импульс при блокаде одной из них попадает в блокированную область за 0,01-0,02с. Некоторые авторы выделяют срединноперегородочную ветвь левой ножки пучка Гиса.

Клетки ножек пучка Гиса являются центром автоматизма третьего порядка и могут вырабатывать 20-30 имп./мин. Прободающая часть кровоснабжается из артерии АВ-узла, правая ножка и передняя ветвь левой ножки от передней межжелудочковой венечной артерии, задняя ветвь от задней межжелудочковой венечной артерии. Помимо описанных элементов проводящей системы имеются дополнительные АВ-соединения, по которым импульсы могут проходить обходным путем.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав