АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз

Проведём дифференциальную диагностику данного заболевания с ишемическим инсультом, геморрагическим инсультом и опухолью головного мозга.

Предположим, что у больного геморрагический инсульт. Кровоизлияние в головной мозг начинается стремительно, мгновенно, с развитием нарушения сознания, до комы включительно, в течении нескольких суток и гемиплегией. В клинической картине будут сочетаться общемозговые, менингеальные, дислокационный и менингеальный симптомы. Общемозговой симтпом проявляется головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой и нарушением сознания. Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность мышц шеи, симптомы Брудзинского) положительные (чего нет у нашего больного). Возможны нарушения психики, вегетативные расстройства, судороги. Однако данная клиническая картина не совпадает с проявлением заболевания Кузнецовского Ю.В. Очаговые симптомы будут зависеть от локализации кровоизлияния. Для кровоизлияния в полушария мозга характерны контралатеральные двигательные нарушения по гемитипу, расстройства чувствительности, афазия, гемианопсия. У нашего больного отмечается гемипарез и гемигипостезия. При лабораторном исследовании крови при геморрагическом инсульте выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до сегментоядерных нейтрофилов. У пациента же выявлено нормальное содержание лейкоцитов крови. Таким образом по несовпадению клинической картины можно отвергнуть геморрагический инсульт у больного.

Предположим, что у пациента опухоль головного мозга. При них клиника складывается из очаговых синдромов, синдрома повышения внутричерепного давления, синдромов смещения мозга с развитием грыжевидных вклинений и зависит от локализации опухоли. При опухолях центральной и заднецентральной извилин наблюдаются джексоновские припадки, парезы и параличи, сенсорные эпилептические припадки и нарушения чувствительности. Гемипарез и гемигипостезия отмечаются и у нашего пациента, однако остальная клиническая картина не соответствует картине при опухоли головного мозга. На КТ головного мозга опухолей не выявлено. Таким образом, можно отвергнуть диагноз опухоли головного мозга у пациента.

Допустим, что у больного ишемический инсульт. Ишемический инсульт развивается постепенно (нетромботический и тромботический инсульт) или остро (ишемический эмболический инсульт), как у нашего пациента, обычно ночью или утром. Сознание у больных чаще ясное, однако может быть нарушено до глубины сопора. Наиболее характерна очаговая симптоматика, соответствующая определенному сосудистому бассейну. Чаще всего это гемипарезы и гемигипестезии с преобладанием в руке. Общемозговая симптоматика и менингеальные симптомы чаще отсутствуют. Кровь и ликвор обычно не изменены. Можно отметить совпадение данной клинической картины с клинической картиной заболевания Кузнецовского Ю.В.

Таким образом, можно сделать вывод, что у пациента нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Клинический диагноз.

Основное заболевание – острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в стволе мозга, атеротромботический вариант от 29.01.12. Синдром глубокого правостороннего гемипареза. Бульбарный синдром.

Осложнения –нет.

Сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия 3 степень,риск 4, церебральный атеросклероз:окклюзия ЛПА, умеренный стеноз ППА. Синдром метаболических нарушений. Тромбоцитопатия.

Клинический диагноз был поставлен на основании:

1. Жалоб: со слов сына (вследствие нарушения речи больной) больной не мог встать с кровати из-за внезапно возникших слабости в правых конечностях. Однако без потери сознания, рвоты. Также жалобы на нарушение речи.

2. Истории развития настоящего заболевания: больной с сосудистым анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью,У больного имеется атеросклероз сосудов головного мозга.

3. Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза, правосторонней гемианестезии. Наличие псевдобульбарного паралича, а также сенсо-моторная афазия, алексия, аграфия.

Таким образом учитывая возраст больного, длительный сосудистый анамнез, можно говорить о поражении левой внутренней капсулы (её заднее бедро), а также о поражении коры полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти зоны артерии.

Лечение.

Базисная терапия инсульта направлена наподдержание основных жизненно важных функций организма. Базисная терапия включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии. В первые 7-10 суток после манифестации симптомов ИИ следует воздерживаться от агрессивной антигипертензивной терапии. Показано, что повышение артериального давления в первые часы и дни инсульта носит рефлекторный характер и выполняет определенную саногенетическую роль. Снижение артериального давления в этих случаях может приводить к нарастанию выраженности неврологической симптоматики. По истечении 7-10 дней лечение артериальной гипертензии проводится в соответствии с общими принципами лечения этого заболевания Показано, что постепенная нормализация АД достоверно уменьшает риск повторных нарушений мозгового кровообращения.

Отек головного мозга является грозным осложнением ИИ и может приводить к повышению внутричерепного давления и, как следствие, к дислокации и сдавлению церебральных структур. Поэтому при появлении признаков отека мозга следует незамедлительно начинать противоотечную терапию. Препаратом выбора является маннитол (внутривенно 20% в первоначальной дозе 1 г/кг веса, а затем 0,25-1 г/кг до 140 г в сутки). Вероятно, несколько менее эффективен при ИИ дексаметазон, который применяется в первоначальной дозе 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов.

Улучшение кровоснабжения:

- гемоделюция с целью улучения реологических свойств крови, путем разведения, используют 5% растворы глюкозы, солевые изотонические растворы и низкомолекуллярные декстраны - реополиглюкин,гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.

- антиагрегационная терапия гепарин в дозе 2500 ЕД в/м 4 раза в сутки (данная доза обладает антиагрегационным эффектом существенно не меняя свертывающие свойства крови):

Коррекция церебрального метаболизма осуществляется несколькими путями.

- противогипоксическая терапия

- ноотропные средства

Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде наиболее эффективно использование натрия оксибутирата в дозе 10.0 мл 20% раствора в/м 2 раза в сутки. При отсутствии данного препарата возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов, барбитуратов.

К средствам способствующим снижению повреждающего действия гипоксии на клетку можно отнести: цитохром С 8.0 мл 0.25% раствора в/м 2 раза в сутки, нимотоп 1-2 мг на кг веса в/в в виде постоянной инфузии, глицин 0.2 (2 таблетки) 4 раза в день под язык.

Использование ноотропных препаратов в первые дни инсульта не показано, так как они могут вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Следовательно применение ноотропила, пирацетама и других препаратов данной группы обосновано лишь на 5-6 день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.

Средства улучшающие церебральный метаболизм: ноотропил (пирацетам) таблетки 0.25, капсулы 0.4 до 1.5-3.0 в сутки на три приема; аминалон 0.25 (таблетки) до 1.5-3.0 в сутки; фенибут 0.25 (таблетки) 3 раза в день; пантогам 0.25,0.5 (таблетки) до 1.5-3.0 в сутки на 3 приема; пиридитол (энцефабол) 0.1,0.2 (таблетки) до 0.6-0.9 в сутки на 3 приема; ацефен 0.1 (таблетки) 3 раза в день.

Так же необходимо назначение витаминов В6,В 1 (5,0*1р/Д),вит С (5%-10,0 1р/д).

1. Режим постельный.
2. Стол № 10.
3. Общие принципы лечения:
а - улучшение работы сердца, нормализация гемодинамики.
б - улучшение кровоснабжения мозга.
в - профилактика тромбообразования: антиагреганты
г - нормализация обменных процессов в нервной ткани
д - физиолечение (ЛФК, массаж)

Rp.: Tab. Tromboass 0,25 № 30
D.S. По 1 таблетке утром.
#

Rp.: Tab. Omezi 0,02 № 20
D.S. По 1 таблетке утром.
#

Rp.:Sol. NaCl 0,9% 50 ml
D.t.d № 5
S.: В/в капельно 1 раз в день.
#
Rp.: Tab.Diabetoni 30 № 20
D.S. По 1 таблетке утром.
#
Rp.: Sol.Heparini 2,5 тыс. ЕД

D.t.d. № 10 in ampullis.
S.п/к 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Dicinoni 12.5% 4.0 ml
D.t.d. № 1 in ampullis.
S. По 4 мл в/м 1 раз в день.)

#

Rp.: Sol. Vit.B1 2.0 ml
D.t.d. № 10 in ampullis.
S. По 2 мл в/м 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. CaCl 1% 200 ml
D.t.d. № 1 in ampullis.
S. По 10 мл в/в капельно 1 раз в день.

#
Rp.: Sol. KCl 4% 10.0 ml
D.t.d. № 10 in ampullis.
S. По 10 мл в/в капельно 1 раз в день.

Rp.: Sol. MgSO4 25% 10 ml
D.t.d. № 10 in ampullis.
S. По 1J мл в/в капельно 1 разв день.

#

Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0 ml
D.t.d № 20 in ampullis.
S. По 2 мл в/в капельно 1 раз вдень.
#

Дневник.

7.02. 2012 Сознание ясное. Кожные поквовы обычного цвета. Температура тела 36,8 ^О С.Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 67 уд в мин, АД = 150/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД = 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Эмоциональный фон благоприятный. Ориентирован в пространстве, времени,собственной личности Не контактен из-за наркшения речи. Обоняние сохранено.Центральный прозопарез справа, гемианестезия справа сохраняются.

Сохраняется бульбарный синдром-дизартрия,дизфагия,дисфония. Движения глазных яблок в полном объеме.Зрачки по3 мм. Девиация языка вправо. Глотание нарушено,установлен назогостральный зонд. Гемипарез до 1,0 баллов руке и до 3,0 баллов в ноге. Положительный рефлекс Бабинского справа. Нарушения чувствительности справа.

8.02.2011 7.02. 2012 Сознание ясное. Кожные поквовы обычного цвета. Температура тела 376^О С. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 70 уд в мин, АД = 162/880 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД = 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Эмоциональный фон благоприятный. Ориентирован в пространстве, времени,собственной личности Не контактен из-за нарушения речи. Обоняние сохранено.Центральный прозопарез справа, гемианестезия справа сохраняются.

Сохраняется бульбарный синдром-дизартрия,дизфагия,дисфония. Движения глазных яблок в полном объемеЗрачки по3 мм. Девиация языка вправо. Глотание нарушено, зондовое питание усваивает. Правосторонний гемипарез до 1,0 баллов руке и до 3,0 баллов в ноге. Положительный рефлекс Бабинского справа. Нарушения чувствительности справа.

10.02.2011 Сознание ясное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 76 уд в мин, АД = 145/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД = 16 в мин. Температура тела 36,6^О С Катаральнодиспептических явлений не обнаружено. Слизистая полости рта и языка розовая, без видимых деформаций. Живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. При перкуссии тимпанический звук.При аускультации – слышны умеренные перистальтические шумы. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Сон не нарушен, аппетит не нарушен, на фоне данного лечения неврологический статус больного без отрицательной динамики.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Эмоциональный фон благоприятный. Ориентирован в пространстве,времени,собственной личности.Не контактен из-за нарушения речи. Обоняние сохранено. Движения глазных яблок в полном объеме. Центральный прозопарез справа, девиация языка вправо (уменьшается). Глотание нарушено. Сохраняется бульбарный синдром- дизартрия,дифония, (наблюдается улучшение на фоне лечения и гимнастики). Гемипарез справа до 2,0 баллов руке и до 3,0 баллов в ноге (ежедневно проводятся леченая гимнастика, ЛФК, в результате чего гемипарез постепенно снижается). Положительный рефлекс Бабинского справа. Нарушения чувствительности справа.

Прогноз благоприятный:после полного лечения больной сможет сам себя обслуживать без посторонней помощи.

Список используемой литературы:

Гусев Е.И.,Коновалов А.Н., Скворцова В.И.Неврология инейрохирургия:учебник.-Москва «ГЭОТАР-МЕДИА»,2007г.,с 328-372.

Скоромец А.А., А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец.Пропедевтика клинической неврологии: Санкт-Петербург 2004г.,с 205-265.

Суслина З.А.,Варакин Ю.А., Верещагин И.В. Сосудистые заболевания головного мозга:2-е издание,Москва «Медпресс-информ»,2006г.,с 135-143.

Тротин В.Д., Густов А.В.,Тротин А.В.Острые нарушения мозгового кровообращения:2-е издание.Нижний Новгород «НГМА»,2005г.,с 73-88.

Машковский М.Д.. Лекарственные средства: Москва«ГЭОТАР-МЕДИА», 2006г.,с 122-125.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 957 | Нарушение авторских прав