АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ

Н е ф е н о т и а з и н о в о г о р я д а

В.Х.Кандинский справедливо указывал, что выделение са­мостоятельных психопатологических симптомокомплексов является результатом абстрагирования тех или иных проявле­ний непрерывно развивающейся болезни. А.Г.Иванов-Смо­ленский с полным основанием рассматривает гиперстениче-ское и гипостеническое неврастеническое состояние не как самостоятельные формы этой болезни, а как последователь­ные стадии ее развития.

Вмешательство в течение психических болезней путем воздействия психотропными средствами, помимо терапев­тической эффективности и исключительных возможностей экспериментального исследования деятельности нормального и больного головного мозга, расширяет поле клинического изучения психозов не только в статике, но и, что чрезвычай­но важно, в динамике. Это позволит обнаружить новые зако­номерности развития отдельных психических болезней, вы­ражающие во вне особенности их патогенеза — качества па­тологического процесса, протекающего в головном мозгу.

ПСИХОПАТОЛОГИЯ¹

ПСИХОПАТОЛОГИЯ (от греч. psyche — душа, сознание, pathos — страдание, болезнь и logos — учение) — общая пси­хиатрия, изучающая основные, общие для многих психозов закономерности проявления и течения расстройства психиче­ской деятельности, общие вопросы патогенеза: природу ти­пических психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, мето­ды исследования. Развитие общего учения о психических бо­лезнях, «энциклопедического их резюме», неотделимо от ча­стного. Познание общих закономерностей проявлений и природы расстройства психической деятельности складыва­ется в результате обобщения проявлений, течения, исходов, пределов восстановления, причин возникновения и природы отдельных психических болезней. В свою очередь, обнаруже­ние общих закономерностей, свойственных всем или многим психическим болезням, открывает возможности для углуб­ленного изучения частных закономерностей, присущих толь­ко отдельным психическим болезням.

Психопатология (П.) — раздел общей патологии, учения о болезнях человека. Это определение П., сложившееся во вто­рой половине 19 в., позднее стало оспариваться. Наиболее видный современный психопатолог Ясперс (K.Jaspers), счи­тая П. наукой об основных закономерностях расстройства психической деятельности, рассматривает ее как совершенно самостоятельную дисциплину, не входящую в общее учение о болезнях человека.

________________________________________________

¹ Большая медицинская энциклопедия.— Изд. 2-е.— Т. 27.— М., 1962.— С. 372-392.

Ясперс отрицает также единство общей и частной психиатрии. П. он относит к науке, а учение об отде­льных болезнях — к практике. Такое понимание П., противо­поставляющее общее и частное, науку и практику, вытекает из экзистенциалистских воззрений Ясперса.

История развития психопатологии и ее современное состоя­ние. П. складывалась в качестве самостоятельного раздела психиатрии по мере углубления знаний об отдельных психи­ческих болезнях. Еще в конце 18 в. в учении Киаруджи (V.Chiarugi) об едином психозе уже содержалась попытка об­наружения общих закономерностей развития, свойственных всем психическим болезням. В исследованиях Пинеля, Эскироля, Гислена, Фридрейха (Ph.Pinel, J.E.D.Esquirol, J.Gieslain, J.B.Friedreich) и других авторов было положено начало разви­тию симптоматологии психических болезней (учение о сла­боумии, галлюцинациях, бреде). Рациональное ядро — проб­лема личности и психоза — содержалось и в крайне реакци­онном учении о психических болезнях Гейнрота (J.Ch.A.Heinroth).

Основы современной П. были заложены в самом конце первой половины 19 в. Гризингером (W.Griesinger). Полови­ну своего курса учения о душевных болезнях он посвятил об­щей патологии психозов, обоснованию положения о психи­ческих заболеваниях как болезнях головного мозга, попытке физиологической трактовки патогенеза психозов, анализу со­отношения психического и материального. В этом же курсе Гризингер развивал мысль о рефлекторной природе психиче­ской деятельности. Следующий важнейший этап развития П. связан с исследованиями Модcли (H.Maudsley). Он применил в психиатрии метод, которым начала пользоваться вся биоло­гия, — теорию эволюции, принцип единства организма и среды, приспособления, развития.

Естественнонаучное экспериментальное доказательство рефлекторной природы психической деятельности было дано И.М.Сеченовым. Его положения о возникновении психиче­ских явлений в процессе взаимодействия индивида с окружа­ющим миром, неотделимости их от материальной нервной деятельности оказали исключительное влияние на развитие отечественной психиатрии. В настоящее время учение И.М.Сеченова продолжает оказывать все возрастающее влия­ние на мировую психиатрию. Попутно нужно отметить, что И.М.Сеченов впервые осуществил физиологический анализ клинических проявлений «профессионального» делирия, го­ворил о необходимости физиологического исследования при­роды галлюцинаций.

В середине второй половины 19 в. в области общего уче­ния о психических болезнях было уже накоплено достаточно фактического материала, что вызвало потребность в его сис­тематизации и обобщении. Это и было выполнено Эммингхаузом (H.Emminghaus) в «Общей психопатологии». Этот раз­дел психиатрии Эммингхауз рассматривал как составную часть общей патологии человека. Природу психического рас­стройства он трактовал, исходя из физиологических данных того времени о деятельности головного мозга и его анатоми­ческого строения.

В дальнейших анатомо-физиологических исследованиях сущности психических болезней Мейнерта и Вернике (T.H.Meynert, C.Wernicke) рефлекторная природа психиче­ской деятельности рассматривается уже исключительно в ас­пекте внутриорганических отношений различных областей головного мозга. Психозы, например, по Вернике, возника­ют в результате сеюнкции — раздражения или перерыва в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги. Исследования с позиций эволюционного принципа ограничивались у Джексона (H.Jackson) также изучением внутримозговых отношений. Психическая деятельность, по Джексону, это — функция интегрированной деятельности головного мозга; психозы возникают в результате диссолю-ции (дезинтеграции) этой сложной деятельности. Клиниче­ские проявления психоза рассматривались Джексоном как результат нормального функционирования низших, более ранних по времени развития уровней психики вследствие выпадения деятельности высших, более поздно развившихся уровней.

В невропатологическом отношении подобное исследова­ние расстройства внутримозговых отношений, несомненно, принесло свои результаты — установление области пораже­ния головного мозга при сенсорной афазии, природы локаль­ной эпилепсии и некоторые другие. Для понимания же пато­генеза клинических проявлений психических болезней оно оказалось почти бесплодным, за исключением догадки Джек­сона о роли в происхождении психопатологических состоя­ний нарушения взаимоотношения генетических высших и низших областей головного мозга. Причина подобной неуда­чи заключалась в том, что, игнорируя рефлекторную природу психической деятельности, названные исследователи не то­лько не могли осветить внутренних закономерностей высшей деятельности головного мозга, но и неизбежно приходили к трактовке психических процессов как продукта функционирования отдельных областей головного мозга. При этом рас­падалось единство психического процесса, единство психиче­ской деятельности, отношение личности к окружающему миру. А это, в свою очередь, приводило, с одной стороны, к признанию существования наряду с психическими функция­ми мозга особого духовного бытия, с другой — толкало пси­хиатров к исключительно психологическому изучению при­роды психозов.

Неудовлетворенность результатами исследования материа­льного (в широком смысле слова) субстрата психических бо­лезней стала причиной преимущественно эмпирического изучения их проявлений. Во второй половине 19 в. в П. осо­бенно плодотворно развивалась симптоматология психиче­ских заболеваний. Почти все содержание современной симп­томатологии обязано достижениям этого времени. К нему же относятся и классические исследования псевдогаллюцинаций и психического автоматизма В.Х.Кандинского и расстройств памяти — С.С.Корсакова. В это же время в П. начал склады­ваться новый раздел — общие принципы классификации психических болезней.

К концу 19 — началу 20 в. вследствие отставания естество­знания в исследовании физиологии мозга, его высшей деяте­льности, усиливающегося влияния идеализма в буржуазном обществе времени возникновения империализма П. в значи­тельной мере утрачивает свою общепатологическую направ­ленность и начинает развиваться преимущественно как пато­логическая психология.

В это время нарождается фрейдизм, широко распростра­нившийся в последующие десятилетия почти во всех капита­листических странах. Но и психиатры, не являющиеся сто­ронниками фрейдизма, начинают все более интенсивно зани­маться исследованием психологически выводимых и невыво­димых симптомов психозов, ищут психологическое основное расстройство, первичные (облигатные, обязательные) и вто­ричные (акцессорные, факультативные) симптомы, вскрыва­ют психологически понятные связи возможности вчувствова-ния в психопатологические расстройства, пытаются рассмат­ривать психозы как патологическое развитие личности, создают различные варианты психодинамической, психобио­логической концепции. Толкование сущности психопатоло­гических расстройств в зависимости от воззрений автора происходит с позиций той или иной модной философской концепции или господствующего направления в психологии. Так, природа галлюцинаций Мургом (R.Mourgue) трактуется с позиций Бергсона (H.Bergson); для характеристики рас­стройства схизофренического мышления Берингер (K.Berin-ger) привлекает интенцию Гуссерля (E.Husserl), а Цутт (J.Zutt) его концепцию «установки». Шнейдер (K.Schneider) при описании ряда психопатологических состояний пользу­ется положениями гештальтпсихологии, а при установлении принципа классификации психозов — неотомизмом. Креч-мер при анализе психопатологических состояний эклектиче­ски объединяет общебиологические, генетические и глубин­но-психологические концепции. Груле (H.Gruhle) разделяет все психопатологические симптомы на количественно и ка­чественно отличающиеся от нормы. В соответствии с этим выходящие в области П. монографии называются: «Меди­цинская психология», «Психология анормальных», «Клини­ческая психология».

Патопсихологическое направление начинает интенсивно проникать и в частную психиатрию. Публикуются исследова­ния в области психологии схизофрении, старческого слабо­умия, прогрессивного паралича.

В это же время продолжаются и анатомо-физиологические исследования в П. Они по-прежнему осуществляются в направлении исследования нарушений внутримозговых от­ношений [Клерамбо (G.de Clerambault)] и локализации в го­ловном мозге отдельных абстрактно изолированных психи­ческих функций [Клейст (K.Kleist)]. Клейст, в частности, утверждал, что его концепция в П. опирается на учение Маха (E.Mach).

К наиболее существенным исследованиям общих законо­мерностей клинических проявлений психических рас­стройств того времени относятся учение Бонгеффера (К.Воп-hoeffer) об экзогенных реакциях, Гохе (A.Hoche) о синдро­мах, П.Б.Ганнушкина о схизофренических реакциях, Крепе-лина (E.Kraepelin) о формах проявления сумасшествия.

Современный этап развития П. связан с учением И.П.Павлова. Открытием условного рефлекса И.П.Павлов создал физиологию высшего отдела головного мозга, иссле­довал основные внутренние закономерности его рефлектор­ной деятельности. В результате применения естественнонауч­ного экспериментального метода он доказал, что условный рефлекс — это явление одновременно и физиологическое, и психическое. Исследование высшей нервной деятельности И.П.Павлов не ограничил изучением нормы. Им впервые было проведено патофизиологическое изучение кататониче-ского синдрома, истерических расстройств, навязчивых и астенических состояний, бреда, слабоумия, аффективных расстройств и др. Этим было открыто принципиально новое направление в развитии П. Дальнейший прогресс П. идет именно по этому пути. В частности, открытие новых психо­тропных средств, исследование механизма их действия, воз­можность получения с их помощью экспериментальных пси­хозов подтверждают павловское единство физиологического и психического в деятельности головного мозга.

Наряду с успешно развивающимся последовательно-мате­риалистическим направлением в П. продолжают распростра­няться и различные идеалистические концепции. Представи­тели этого направления, теперь уже не скрывая, ищут ответа на многие вопросы П. в экзистенциальной философии, нео­томизме, неофрейдизме и других вариантах глубинной пси­хологии. Многие из них пытаются эклектически объединить материалистическое направление с идеалистическими кон­цепциями, павловское учение с фрейдизмом, экзистенциа­лизм с неоджексонианством [Эй (Н.Еу)], анатомо-физиоло-гическое направление с фрейдизмом [Гофф (H.Hoff)].

Отношение психопатологии к патофизиологии высшей нерв­ной деятельности и психологии. Успешное развитие патофи­зиологических исследований в области как общей, так и ча­стной психиатрии порождает попытки сведения этого раздела медицины к патофизиологии высшей нервной деятельности. Подобного рода тенденция возникала и в прошлом. Предста­вители анатомо-физиологического направления в психиат­рии пытались трактовать психиатрию как «мозговую патоло­гию». В связи с этим полезно вспомнить давнее предупреж­дение Гризингера. Возражая против сведения психиатрии к «мозговой патологии», он указывал, что психические явления обладают особым качеством: по Гризингеру, элементарные явления в нервных тканях, в особенности если на них смот­рели, как это делали в то время многие, как преимуществен­но на электрические, должны неизбежно быть в высшей сте­пени просты, сводиться к «+» или «—» и у всех людей быть совершенно одинаковы. Трудно понять, каким же образом могут произойти из них одних и непосредственно бесконечно разнообразные представления, ощущения, желания не только отдельных людей, но и целых поколений в течение столетий. Проблема о вещественности или невещественности психиче­ских процессов оставалась неразрешенной. Это и не могло быть иначе. Диалектико-материалистическое понимание дея­тельности мозга как органа психических явлений, а мира, об­щественного бытия, деятельности человека как их источника в это время еще только начало развиваться в работах Карла Маркса.

Всякая попытка сведения психиатрии к мозговой патоло­гии, указывал далее Гризингер, совершенно неисполнима. Помимо того, что в психиатрии содержится много особенно­го, у нее имеются и свои практические стороны (заведения для психически больных, отношение к судебной медицине и т.д.).

Используя данные патофизиологии высшей нервной дея­тельности, психиатрия достигла больших успехов. В то же время имеются такие проблемы, которые может решать толь­ко психиатрия. Это и делает ее самостоятельной наукой. Для решения подобного рода проблем она прежде всего пользует­ся клиническим методом.

Самостоятельность П. (также и частной психиатрии) как отрасли медицины, отличие ее от других медицинских дис­циплин обусловлены особенностью ее предмета — психиче­скими явлениями, психическими закономерностями, их па­тологией. По С.Л.Рубинштейну, рефлекторная деятельность мозга — это одновременно деятельность и нервная, и психи­ческая, это одна и та же отражательная деятельность голов­ного мозга. В процессе рефлекторной деятельности по ходу ее возникают психические явления — ощущения, восприятия и т.д.; отраженные в них раздражители становятся сигналами деятельности животного и человека. Самый ход рефлектор­ной деятельности закономерно приводит к возникновению психических явлений; следовательно, самые результаты фи­зиологического изучения высшей нервной деятельности при­водят к необходимости его продолжения в новой форме — исследования психологического. Из этого вытекает то, что психологическое исследование не может быть противопос­тавлено физиологическому изучению головного мозга, обо­соблено от него. Оно является продолжением физиологиче­ского исследования, использующего все его результаты при объяснении психических явлений. Вместе с тем в психологи­ческом исследовании те же процессы, которые изучает фи­зиология высшей нервной деятельности, выступают в новом специфическом качестве. Это положение полностью отно­сится и к П.; психопатологическое исследование не может быть оторвано от патофизиологического исследования рас­стройства деятельности головного мозга, оно является его продолжением, но в ином аспекте, в новом специфичном.ка­честве. Это качество и не позволяет сводить П. к патофизио­логии высшей нервной деятельности или мозговой патоло­гии.

Самостоятельность П. обусловливается ее предметом — особенностью психических болезней. В классическом опре­делении психических болезней С.С.Корсакова также подчер­кивается их специфичность. Психические болезни, согласно С.С.Корсакову, — это по локализации болезни переднего мозга, а по своим проявлениям болезни личности. В опреде­лении С.С.Корсакова, следовательно, также содержатся единство расстройства деятельности мозга и психики и спе­цифическое проявление этого расстройства — изменение личности.

Исследование психического процесса в его отношении к объекту является областью психологии. Эта область одинако­во относится и к П., но в свойственном только ей одной виде. При психических заболеваниях психический процесс в его отношении к объекту изменяется особым образом. При них детерминация психической деятельности внешним ми­ром вследствие патологического изменения внутренних усло­вий — рефлекторной деятельности головного мозга — ослаб­ляется, извращается или полностью исключается. Гризингер считал, что существенный процесс сумасшествия, составляю­щий действительно болезненное состояние, заключается главным образом в том, что известные состояния мозга, изве­стные настроения, чувства, волнения, суждения, решения возникают изнутри вследствие болезни душевного органа, тогда как в здоровом состоянии наши волнения, решения вызываются только достаточными внешними побуждениями и потому находятся всегда в некоторой гармонической связи с внешним миром. Справедливо считать болезненным явле­ние, если человек делается печален или сильно радуется без всякой причины. Ту же самую мысль высказывал в отноше­нии старческих психозов и П.П.Малиновский. Подобного мнения придерживался и А.Рей: «Эта полная зависимость об­раза и эта частичная зависимость ощущения от органических условий позволяет также понять иллюзию, обман чувств, сновидение и галлюцинацию, когда отношения с внешней средой бывают до некоторой степени ненормально прерваны, и для индивида опыт оказывается сведенным к тому, что происходит в его организме, т.е. к отношениям, зависящим от последнего, следовательно, к чисто психологическому, к чисто субъективному...».

Приведенные высказывания нельзя рассматривать в каче­стве исчерпывающего определения психической болезни, но они характеризуют ее главные особенности и тем самым определяют специфичность предмета исследования П.

Определение психических болезней как состояний, при которых детерминация психической деятельности внешним миром ослабляется, искажается или полностью исключается, является определением преимущественно патопсихологиче­ским и дает известное основание для отнесения П. к отрасли психологии. Но это определение, как уже указывалось, огра­ниченное, не исчерпывающее всего содержания понятия психической болезни и, следовательно, не раскрывающее и всего содержания П. У психологии и П. объект исследования общий — психическая деятельность, но П. этот объект иссле­дует в особом аспекте и при особом его состоянии. Цель пси­хопатологического исследования заключается не только в установлении особенностей проявлений, но и во вскрытии природы патологического изменения психической деятельно­сти, закономерностей этой природы, причин возникновения патологического состояния психики, задач восстановления. П. пользуется общепатологическими понятиями, методы ее исследования медицинские. Обо всем этом еще в 19 в. хоро­шо сказал Кальбаум (K.L.Kahlbaum): «Конечно, если бы психическая симптоматика заключалась лишь в том, что отдель­ные объекты нормальной психологии негативно изменялись, тогда было бы лучше оставить ее без дальнейшего описания. Психические симптомы должны изучаться не психологиче­ским путем, так как в психологии господствует старинная тенденция разделять все феномены по одному принципу, а как особые явления природы, для анализа которых патолог, не найдя данных в физиологии, должен сам создать физиоло­гический анализ».

Мир патологических явлений, указывал И.П.Павлов, — это бесконечный ряд особенных, т.е. не имеющих места в нормальном течении жизни, колебаний физиологических яв­лений.

Методы психопатологического исследования. П. при ис­следовании расстройств психической деятельности неизбеж­но оперирует понятиями психологии — науки, изучающей нормальную психическую деятельность. Закономерности, обнаруженные последней, служат основой психопатологиче­ских понятий. Без них не может быть выражено ни одно суждение о наличии у больных психических расстройств и их особенностях. Описывая возникающие у больных нару­шения психической деятельности, П. всегда излагает их в психологических понятиях — тоска, бессвязность мышле­ния, помрачение сознания, беспамятство и т.д. Определение наблюдаемых у больных расстройств иным способом невоз­можно. Психологическими понятиями всегда пользуются и врачи других специальностей, когда речь идет о психиче­ских расстройствах, наступающих у больных в течении лю­бых заболеваний. Данные психологии позволили П. систе­матизировать симптомы психических расстройств, найти им определение, дифференцировать их и тем самым углубить клиническое изучение психических болезней. Психология способствовала П. трактовать психоз не как сумму отдель­ных симптомов, а как расстройство всей психической дея­тельности, изменение всей личности, ее отношения к реаль­ному миру.

Но на основе данных психологии П. не только описывала и систематизировала психические расстройства, но и пыта­лась объяснить их природу. Так, кататонические расстройст­ва рассматривались как болезни воли, бессвязность — забо­левание мышления, растерянность — как отношение здоро­вой части личности к психозу и т.п. При таком понимании природы проявлений психического расстройства различным сторонам психической деятельности — восприятию, воле, вниманию, мышлению и т.д. как независимым «деятелям» — приписывалось материальное свойство болезни, т.е. происхо­дило овеществление явлений, иначе — психологический фе­тишизм. Эту особенность и имел в виду Кальбаум, говоря о бесплодности психологического исследования симптомов психозов, так как оно ограничивается одной плоскостью ис­следования.

Именно при исследовании расстройства психической де­ятельности встала во весь рост необходимость физиологиче­ского анализа здоровой и больной психической деятельно­сти и явная метафизичность функциональной психологии. Даже при самом простейшем виде психического расстройст­ва, например гиперестезии, речь идет не просто о расстрой­стве ощущения, а и об изменении эмоциональности, отно­шения к отражаемому, об истощаемости познания и многом другом. Галлюцинации — это не просто расстройства вос­приятия. Истинные зрительные галлюцинации возникают при помрачении сознания, расстройстве чувственного и аб­страктного познания, сопровождаемого глубоким нарушени­ем аффекта.

Познание и аффект изменяются иным образом при вер­бальных галлюцинациях. Симптом инкогеренции — это не только особое расстройство мышления, но и особое рас­стройство чувственного и абстрактного познания, аффекта. Признаки расстройства психической деятельности — это «особые явления природы». Их можно изучить патопсихоло-гически — как изменяются познание, различные стороны психической деятельности при том или ином симптоме или состоянии психоза. П. исследует эти особые явления приро­ды клинически. Она со всей тщательностью определяет их особенности, дифференцирует их от сходных патологиче­ских явлений психики, устанавливает взаимосвязь их с про­чими расстройствами, их удельный вес в комплексе других явлений, последовательность их возникновения, изменения, смены. П. в этих внешних закономерностях ищет внутрен­ние закономерности, особенности патологического процес­са, его качество. П. как общепатологическая медицинская дисциплина, в отличие от патопсихологии, не может огра­ничиться исследованием в одной плоскости — психологиче­ской. Вместе с тем патопсихологический аспект исследова­ния при этом не исключается. Оба аспекта изучения взаим­но обогащаются.

П., как и вся общая патология, при исследовании типо­вых патологических процессов и закономерностей восста­новления не может ограничиться изучением закономерно­стей клинических проявлений этих процессов. Для установ­ления природы психического расстройства того или иного происхождения П. обращается к исследованию высшей нер­вной деятельности и общей нейрофизиологии. Для понима­ния клинической картины психических расстройств необхо­димо, прежде всего, знание, какого рода расстройство реф­лекторной деятельности головного мозга проявляется вовне именно в этом клиническом выражении и какое при иных клинических состояниях. Для понимания сущности того или иного вида расстройства психической деятельности П. необ­ходимо знать все особенности нарушения высшей нервной деятельности — расстройство взаимодействия сигнальных систем, коры и подкорки, условнорефлекторной и безуслов-норефлекторной деятельности. Для понимания происхожде­ния тех или иных проявлений психоза нужны также знания особенностей расстройства подкорковых образований, дея­тельности ретикулярной формации, особенностей наруше­ния ее взаимодействия с деятельностью коры головного мозга. В этих областях П. оперирует уже иными закономер­ностями — не психическими, а физиологическими. При этом она не сводит психические закономерности к физиоло­гическим, а устанавливает их взаимоотношение с целью об­наружения всех особенностей материального субстрата того или иного патологического процесса. Затруднения в уста­новлении соотношения психопатологического и патофизио­логического заключаются в отставании исследований как в области высшей нервной деятельности, так и в нейрофизио­логии вообще.

В основе неврофизиологической деятельности лежат био­химические и биофизические процессы проводимости нерв­ного тока, внутриклеточного обмена, ферментативные и др. В последние годы знание этой области в результате открытия новых психотропных средств значительно продвинулось впе­ред.

Деятельность головного мозга взаимосвязана с деятельно­стью всего организма в целом. При одних психических забо­леваниях головной мозг страдает первично, приводя к нару­шению деятельности всего организма. При других болезнях он страдает вторично, в результате заболевания всего орга­низма (инфекционные, интоксикационные психозы). Нако­нец, заболевание всего организма (атероматоз) может по­влечь преимущественное поражение мозга, которое, в свою очередь, приводит к вторичному расстройству деятельности всего организма. Вне зависимости от последовательности по­ражения головного мозга для изучения общих закономерно­стей патогенеза психических болезней перед П. встает необ­ходимость разнообразных гуморальных исследований — био­химических, гематологических, эндокринологических, радио­логических, иммунологических и других, вплоть до исследования патологических процессов на молекулярном уровне. Обнаруживаемые закономерности П. соотносит с нейрофизиологическими и клиническими.

Познание природы психического расстройства при ряде патологических процессов связано с исследованием струк­турных изменений как головного мозга, так и других систем организма. Для П. необходимо установление характера пора­жения субстрата головного мозга (воспалительные, неоплаз­ма, атрофические, дегенеративные и др.), а также всех других систем организма и соотнесение особенностей этих измене­ний как с особенностями клинической картины психическо­го расстройства, так и с особенностями нейрофизиологиче­ских, гуморальных и других изменений организма.

Для установления патогенеза типичных психопатологиче­ских процессов, помимо исследования особенностей пораже­ния субстрата головного мозга, необходимо также знание и локализации этого поражения. Последнее не в смысле уста­новления локализации автономной психической функции — «деятеля» в той или иной области головного мозга, отдельные психические процессы (свойства, например восприятие, па­мять и др.) материалистическая психология рассматривает как способность при известных условиях на определенным образом генерализуемые воздействия внешней среды отве­чать определенной психической деятельностью. Формирова­ние этой определенной деятельности совершается вместе с формированием соответствующего «функционального орга­на» (А.А.Ухтомский) — функциональной системы, в образо­вании которой принимают участие многие области головного мозга, приспособленные к выполнению данной функции (С.Л.Рубинштейн). При очаговом поражении головного моз­га происходит расстройство или выпадение тех или иных в зависимости от места и особенностей очага компонентов не одной, а ряда функциональных систем. Клинически послед­нее проявляется в тех или иных психопатологических синд­ромах, на основе особенностей которых при современных знаниях физиологии головного мозга можно лишь весьма приближенно, опосредствованно и далеко не всегда прихо­дить к заключению о месте поражения головного мозга. «Функциональные органы», осуществляющие те или иные психические процессы, неизмеримо сложнее деятельности «функциональных органов», реализующих акты движений и ощущений. Соответственно этому определение места преи­мущественного поражения головного мозга на основе психо­патологических синдромов неизмеримо труднее, относитель­ней по сравнению с неврологическими.

Таким образом, исследование типичных психопатологиче­ских процессов происходит на разных уровнях — клиниче­ском, патопсихологическом, высшей нервной деятельности и общей нейрофизиологии, общепатологическом (гумораль­ном, молекулярном), патоморфологическом — путем уста­новления, вскрытия закономерностей в каждом из этих уров­ней и взаимного соотнесения этих закономерностей, т.е. об­щая П., как и вся современная биология, пользуется интегра­ционным принципом исследования.

Методы исследования на клиническом уровне в П. имеют свои специфические особенности. Они в значительной мере основываются на самонаблюдении больных, установлении особенностей изменения их поведения и деятельности. Очень многие симптомы выраженного психического рас­стройства можно обнаружить лишь на основе самонаблюде­ния больных. Эта особенность психических болезней посто­янно служит поводом к обвинению П. в интроспективности, субъективизме. Подобное же обвинение предъявляется и психологии. С.Л.Рубинштейн по этому поводу справедливо указывал, что отрицать возможность самонаблюдения — значит отрицать наличие у человека самосознания. Оценка С.Л.Рубинштейном самонаблюдения как одного из важней­ших методов психологического исследования полностью от­носится и к П. Данные самонаблюдения больных как форма психопатологического познания не являются абсолютной противоположностью по отношению к объективному психо­патологическому наблюдению. Показаниями самонаблюде­ния больных пользуются не как результатами психиатри­ческого самопознания, а как проявлениями, в которых они выявляют себя и которые могут служить исходными данными для клинического познания со стороны исследова­теля.

В соответствии с этим исследователь в самонаблюдении больных и обнаруживает те особые явления природы, кото­рыми выражается психическое расстройство и патология, свойства которых он определяет на основе специального их знания. В результате самонаблюдения больных обнаружива­ется не только наличие «особых явлений природы», но и ти­пичная закономерность их развития, последовательность смены, свойственная каждому из них. Все это и делает их ис­ходными данными для объективного исследования.

Расспрос, при помощи которого получаются данные само­наблюдения больного, неотделим от внешнего наблюдения за ним. Он неотделим и от получения сведений о поведении бо­льного, его деятельности, отношения к другим людям, собы­тиям, особенностей их изменения как в настоящее время, так и в прошлом. Результаты самонаблюдения больного и внеш­него наблюдения за ним обязательно сопоставляются с при­сущими до болезни особенностями его личности, индивидуа­льными свойствами, наступившими их изменениями. Соот­несение всех этих данных и обеспечивает объективность пси­хиатрического клинического исследования.

Симптоматология. Исследование больного начинается с обнаружения отдельных признаков (симптомов) психическо­го расстройства, их квалификации, дифференциации от схо­жих явлений. Одновременно устанавливается взаимосвязь от­дельных признаков, синтез их, в результате которого устанавливается целостный симптомокомплекс (синдром), исчерпы­вающий особенности психопатологического состояния больного в данный момент (его статус).

Психический статус больного и синдром, которым прояв­ляется в данный момент психическое расстройство, — поня­тия равнозначные. Разнообразные проявления психического расстройства настолько тесно взаимосвязаны, что всегда представляют целостное образование, лишь искусственно поддающееся расчленению (описание отдельных психопато­логических синдромов см. в соответствующих статьях).

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни. Синдромы и последователь­ность их смены выражают вовне особенности патологических изменений деятельности головного мозга и закономерность их развития — «логику мозгового процесса» [Шюле (H.Schu-1е)1, т.е. патогенез. Поэтому клиническому проявлению каж­дого нозологически самостоятельного психического заболе­вания свойственно преобладание (часто исключительное) од­них синдромов над другими и характерная закономерность их смены — стереотипный механизм развития болезни (И.В.Давыдовский). Клинически под стереотипным развити­ем болезни понимают закономерную последовательность смены синдромов в ее течении, выражающую особенности развития патогенетических механизмов заболевания. Стерео­тип болезни обусловлен системой цепных реакций организ­ма, находящихся в постоянном движении и развитии (И.В.Давыдовский).

Каждой нозологически самостоятельной болезни свойст­вен типичный для нее круг синдромов, которыми она и про­является. Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза исчерпывается астеническими, психастеническими и аффективными расстройствами. При схизофрении круг синд­ромов шире. В течении схизофрении возникают не только невротические и аффективные расстройства, но и паранойя­льные, галлюцинаторно-параноидные, явления психического автоматизма. Круг синдромов еще шире при симптоматиче­ских психозах (острых и особенно пролонгированных). По­мимо перечисленных расстройств, клиника их характеризует­ся состояниями помрачения сознания. Еще разнообразнее клиническая картина эпилептических психозов, в течение которых наряду с разнообразными эпилептическими парок­сизмами могут наступать и галлюцинаторно-бредовые, ступо-розные и аффективные расстройства. Наконец, наибольший полиморфизм клинических проявлений обнаруживается при грубоорганических психозах.

При развитии каждой нозологически самостоятельной бо­лезни наряду с характерным для нее кругом синдромов и их последовательной сменой обнаруживаются и общие для всех болезней особенности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической кар­тины, ее проявления — последовательная смена малых (про­стых) синдромов все более сложными (большими).

В понятие малые и большие синдромы вкладывается раз­личие степеней генерализации патологического процесса — вовлечение в страдание одного органа, одной системы орга­низма или нескольких органов и систем, что и находит свое выражение в однородности или сложности клинической кар­тины болезни.

Клиническая картина любого прогрессирующего психи­ческого заболевания, вне зависимости от того, протекает ли оно непрерывно, или в виде приступов, или, наконец, пери­одически, но с ухудшающимся качеством ремиссий, всегда по мере развития болезни усложняется. Первоначально кли­нически однородное состояние (астеническое, навязчиво­сти, истерическое, депрессивное, паранойяльное и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным. Типическим примером подобного усложняющего­ся течения психического заболевания является системати­зированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (современная параноидная схизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюци-наторно-параноидным с разнообразными симптомами пси­хического автоматизма Кандинского—Клерамбо, а в даль­нейшем еще более сложным — парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из бреда пресле­дования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломаниче-ского бреда и выраженных в той или иной мере аффектив­ных расстройств.

Усложнение клинической картины психоза (как свидете­льство прогредиентного расстройства психической деятель­ности) может иллюстрироваться сопоставлением клиниче­ской картины депрессивных и маниакальных фаз циркуляр­ного психоза и аффективных приступов периодической схи-зофрении (атипичной, смешанной, краевой). Клиническая картина депрессивных и маниакальных приступов названной формы схизофрении, в отличие от однородной картины фаз маниакально-депрессивного психоза, как правило, представ­ляет собой большой синдром. Он обычно складывается из аффективных нарушений, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.

Существование сложных синдромов подтверждается и особенностями терапевтической эффективности некоторых психотропных средств. Лечение приступов депрессивно-па­раноидной схизофрении аминазином приводит к исчезновению бреда и галлюцинаций с остающейся почти в неприкос­новенном виде депрессией. Назначение при этих же состоя­ниях тофранила устраняет депрессию, но оставляет, а иногда даже усиливает проявление бреда и галлюцинации. В том и другом случае происходит расщепление сложного синдрома на простые вследствие терапевтического вмешательства в от­дельные звенья патогенеза.

Обозрение простых, малых или однородных синдромов (а к ним относятся — астенический, истерический, навязчиво­сти, депрессивный, маниакальный синдромы, вербальный галлюциноз, паранойяльный, синдромы помрачения созна­ния, амнестический) показывает, что каждый из них может усложняться за счет любого другого. Так, депрессия может стать параноидной, галлюцинаторно-параноидной. На высо­те депрессивно-параноидного состояния возникает онейроидное помрачение сознания, ступор. Описываются депрессивно-амнестические состояния. Маниакальный синдром в течении разных болезней нередко усложняется присоедине­нием кататоно-онейроидных расстройств, конфабулеза, экс­пансивно-фантастического бреда, бреда физического воздей­ствия, явлений психического автоматизма. Картина делирия изменяется, становится сложной в результате возникновения аментивных расстройств. При астеническом состоянии воз­никают явления навязчивости, депрессии, истерического расстройства.

В усложнении клинической картины психозов по мере их прогредиентного течения проявляется общий принцип раз­вития. По Б.М.Кедрову, простое — это исходное в данном процессе развития, менее развитое, представляющее более низкую ступень развития по сравнению со сложным. Слож­ное — это конечное в ходе того же процесса развития, более развитое, высшая ступень развития.

Клиническая картина психоза, обнаруживаемая в данный момент у больного, всегда является продуктом предшеству­ющего развития болезни и одновременно содержит в себе предпосылки особенностей дальнейшего ее течения. Так, клиническая картина психоза, складывающаяся из сочета­ния аффективных расстройств, онейроидно-кататонических явлений и фантастического бреда, как правило, указывает на ремиттирующее или интермиттирующее его течение. На­против, систематизированный бред, идеи физического воз­действия в сочетании с явлениями психического автоматиз­ма говорят о тенденции к непрерывному хроническому тече­нию болезни. При наступлении выздоровления или ремис­сии изменение клинической картины болезни происходит в противоположном ее развитию направлении. Сложные (бо­льшие) синдромы постепенно становятся все более просты­ми (малыми).

Смена простых синдромов все более сложными происхо­дит не хаотически. Как бы ни усложнялся тот или иной син­дром, он, как правило, продолжает сохранять, если так мож­но выразиться, свою родовую принадлежность. Бред, онейроид, ступор, явления психического автоматизма, усложняю­щие депрессию, будут иного качества, отличного от этих же расстройств, возникающих тоже в виде усложнения иного, например паранойяльного, синдрома. Депрессия в приведен­ном случае до конца будет оставаться ведущим расстройст­вом. То же самое наблюдается и при усложнении всех других малых синдромов. Правда, ведущее расстройство в зависимо­сти от конкретных условий развития болезни в отдельных случаях на некоторое время может быть заслонено усложня­ющими клиническую картину симптомами.

Депрессия, например, в инициальном периоде развития прогрессивного паралича может настолько доминировать в клинической картине, что органические симптомы обнару­живаются не сразу.

Клинический стереотип развития болезни с нозологиче­скими, присущими отдельным болезням особенностями и общими свойствами подвержен значительным индивидуаль­ным колебаниям. «Но общность биологических, социальных, профессиональных факторов, факторов питания, обмена в какой-то мере нивелирует указанное разнообразие, сообщая болезням общечеловеческие черты, тот стереотипный меха­низм развития, который позволяет объединять индивидуаль­ные заболевания в нозологические формы» (И.В.Давыдов­ский).

П. имеет дело не с отдельными симптомами и комплекса­ми их, а с личностью, с конкретным человеком. П., так же как и психология, выделяет наряду с собственно индивидуа­льными личностными свойствами общие всем людям свойст­ва, закономерности психической деятельности, сложившиеся и закрепившиеся в ходе истории человечества. Этими общи­ми свойствами, физиологическими закономерностями, их обусловливающими, и определяются типовые проявления расстройства психической деятельности, типовые патогене­тические процессы. В особенностях симптомов психического расстройства проявляются особенности патологического из­менения всей личности. Качество психопатологических сим­птомов указывает на глубину расстройства личности. Иначе, позитивные симптомы (патологически продуктивные — бред, галлюцинации, аффективные расстройства, конфабуляции) и негативные (явления дефекта, изъяна, ущерба, слабоумия) возникают в единстве. В эйфории, аффективном недержа­нии, бреде абсурдного содержания и других позитивных расстройствах проявляется органически обусловленное изме­нение личности, протекающее с полной утратой индивидуальных свойств. Систематизированный бред физического воздействия, явления психического автоматизма, аутизм ука­зывают на иной характер изменения личности, который обо­значается как схизофренический.

Отдельные признаки наступающего изменения личности появляются часто раньше возникновения патологически по­зитивных симптомов. В этих случаях позитивные симптомы, не относящиеся к кругу органических или схизофренических, например неврастенические, приобретают специфическую органическую или схизофреническую окраску.

Качество позитивных симптомов, помимо особенностей болезни, зависит и от особенностей личности, ее индивидуа­льных свойств, предшествующих болезни изменений, возрас­та. На последнюю особенность указывал еще Модели. Так, в раннем детском возрасте психическое расстройство вне зави­симости от его природы проявляется лишь в форме двигате­льного возбуждения; галлюцинации и бред в этом возрасте не возникают. Примерно в дошкольном возрасте наряду с воз­буждением появляются и галлюцинаторные расстройства, а в подростковом возрасте становится возможным и проявление бреда. Известно, что в пресенильном возрасте в клинической картине всех психозов преобладают тревожно-депрессивные симптомы, в старческом — амнестически-конфабуляторные. Перенесенные в прошлом заболевания также видоизменяют клиническую картину возникшего в последующем психиче­ского расстройства (влияние органически измененной почвы С.Г.Жислина); влияют на типовые комплексы психопатоло­гических симптомов и исходное состояние высшей нервной деятельности к моменту заболевания и индивидуальные осо­бенности личности — конституциональные и паратипиче-ские.

При установлении типических проявлений психических расстройств исследователь сквозь индивидуальное стремится проникнуть к общим закономерностям и, установив их, воз­вращается вновь к индивидуальному их видоизменению, конкретному выражению у данного больного. Этот путь ис­следования и реализуется в своем конечном итоге в диагнозе болезни и диагнозе больного.

Общие вопросы патогенеза, классификации психических болезней, восстановления. Действие вредности, вызывающей психические болезни, так же как и все другие заболевания, нельзя рассматривать как «действие прямое и непосредствен­ное» (И.В.Давыдовский). Воздействие вредности на головной мозг опосредствуется его сложнейшим строением и функция­ми и реализуется в виде самостоятельной цепной реакции. Цепная реакция головного мозга и всего организма в целом в ответ на вредность складывается из последовательно, корре­лятивно развивающегося нарушения высшей и низшей нервной деятельности, гуморальных, физико-химических рас­стройств — нарушения внутриклеточного обмена. В соответ­ствии с особенностями возникновения и дальнейшего разви­тия этих нарушений, составляющих патогенез и патокинез заболевания, складывается его клиническая картина и зако­номерная последовательность, ее смены — стереотип разви­тия болезни.

И.В.Давыдовский указывает, что опыт клинициста и па­толога устанавливает для всех патологических явлений неко­торую норму стереотипа развития патологического процесса в смысле его закономерной последовательности, обуслов­ленности, синергии. Эта последовательность позволяет предвидеть будущее, что и составляет основу прогноза. Все отклонения от стереотипа развития патологического процес­са предполагают или поломку каких-то звеньев патогенети­ческого процесса, или включение в цепь событий новых ме­ханизмов. Клинически это находит свое выражение в разно­образных отклонениях, вариантах и формах течения болез­ни.

Патогенез неотделим от клиники — он дает теоретиче­ское обоснование течения болезни, симптоматологии и не­редко руководство к практическим действиям (И.В.Давы­довский).

В свою очередь, по особенностям клинических проявле­ний и течения болезни имеется возможность судить и об осо­бенностях ее патогенеза. Иначе, нарушение психической дея­тельности, патология психических явлений, выражающаяся в особых явлениях природы (психопатологических симптомах и синдромах, обладающих закономерностями развития), яв­ляется выражением закономерностей патогенеза психическо­го заболевания и прежде всего нарушения высшей нервной деятельности. Самый ход нарушения высшей нервной деяте­льности неизбежно сопровождается патологией отражения, извращением психических явлений. Особенности расстрой­ства психической деятельности выражают своим языком, своими закономерностями качество нарушения высшей нер­вной деятельности. То и другое является единым процессом, в котором нет места особым промежуточным мифическим «зонам возможностей, где происходит организация персона­льной психической жизни» (Эй).

Проблемы патогенеза относятся к наиболее трудному и наименее изученному разделу медицины. Наименее они ис­следованы в области психических болезней.

Все основные положения учения о патогенезе болезней человека полностью относятся и к патогенезу психических болезней. Проблема устойчивости факторов патогенеза, об­разование готовности к патологическим реакциям, проблема приспособления (местного и общего), соотношение причины и действия, роль наследственности в происхождении болез­ней и все другие вопросы учения о патогенезе, а также этио­логии имеют такое же значение для психических, как и всех других заболеваний. Все это и делает П. разделом общей па­тологии болезней человека.

В основу нозологической классификации психических за­болеваний и вообще всех болезней положено единство этио­логии и патогенеза (И.В.Давыдовский), а следовательно, и клиники. Несовершенство классификации психических бо­лезней зависит от недостатка знаний их причин и природы. Существующая классификация психических болезней отра­жает уровень развития этих знаний в отношении отдельных болезней. Так, для ряда психических болезней установление единства этиологии, патогенеза и клиники почти достигнуто. К ним прежде всего относится прогрессивный паралич. При других болезнях достигнуто знание этиологии и клиники, но почти неизвестен или мало известен патогенез (например, алкогольные, другие интоксикационные, инфекционные психозы) или в какой-то мере известны клиника и патогенез, но неизвестна или почти неизвестна этиология (старческие психозы). Наибольшую группу в психиатрической нозологи­ческой классификации составляют болезни, знание которых ограничивается лишь клиникой (схизофрения, маниакаль­но-депрессивный психоз).

Перечисленные уровни знания отдельных психических бо­лезней (известны клиника, патогенез, этиология; известны клиника и патогенез или клиника и этиология; известна только клиника) отражают исторические периоды развития учения о каждой психической болезни. Изучение прогрес­сивного паралича проделало все перечисленные этапы разви­тия учения о нозологически самостоятельных болезнях. Пер­воначально он был обособлен клинически, а в дальнейшем изучены его патогенез и этиология. Старческое и артерио-склеротическое слабоумие, алкогольные и другие психозы также первоначально были выделены клинически; отправ­ляясь от данных клиники, устанавливали их патогенез или этиологию. При изучении названных болезней достигнутый клинический уровень познания (от знания статических симп-томокомплексов к знанию последовательности течения и ис­хода — стереотипа развития болезни) закономерно становил­ся объективной истиной; последующие данные исследования патогенеза и этиологии этих болезней ее не опровергали. Также, несмотря на все попытки расчленения или отрица­ния, остается неопровергнутым клиническое выделение схи-зофрении, маниакально-депрессивного психоза и других бо­лезней. Другими словами, существование в психиатрической классификации болезней, нозологическая самостоятельность которых обоснована лишь клинически, не опорочивает ее, а отражает лишь соответствующий исторический этап научно­го развития дисциплины.

Клинический метод в психиатрии, как и в других меди­цинских дисциплинах, был и остается душой и понятием ее содержания. Он обогащался вместе с исследованием болез­ней. Он разрабатывался и разрабатывается в непосредствен­ной связи с фактическим и теоретическим материалом пси­хиатрии на той или иной стадии ее развития. Эти стадии раз­вития психиатрии и представлены в современной классифи­кации психических болезней.

В задачу П. входит исследование общих закономерностей процессов восстановления как в результате спонтанного вы­здоровления, так и терапевтического. Исследование процес­сов восстановления одновременно является и исследовани­ем патогенеза заболевания, которое лечится. «Лечение нау­чает познавать природу болезни», — говорили медики про­шлого. Применение современных биологических методов лечения психических болезней (инсулин, электроконвуль­сивная терапия, лейкотомия, психотропные средства) не то­лько расширило знания клинических закономерностей пси­хических заболеваний, но и создало возможность освещения ряда сторон их патогенеза. Исключительно большие перс­пективы открываются в этом направлении с дальнейшим расширением синтезирования новых психотропных средств, их широким терапевтическим применением, эксперимента­льным исследованием механизма действия на животных. Помогает изучению клинических закономерностей развития психозов, следовательно, и патогенеза, психотерапия психи­ческих заболеваний.

Современная терапия психических болезней разделяется на биологическую и психотерапевтическую, в которую вклю­чаются

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 679 | Нарушение авторских прав