АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Психических болезней

В приведенных схемах (графических моделях) явно высту­пает единство общепатологического и частнопатологическо-го: общепатологическое не отрывается от частнопатологиче-ского, а отражает его основные особенности. Вместе с тем в этих моделях общепатологическое выявляет универсальные, характерные всем болезням, свойства: единство позитивных и негативных расстройств, последовательность развития тя­жести нарушения психической деятельности, свойственные психическим болезням формы течения — непрерывное и приступообразное, сложные и простые формы психопатоло­гических состояний. Общепатологическое существует только в частнопатологическом — «единого психоза» в природе нет. Любое обобщение всегда связано со значительным обеднени­ем многих свойств, присущих отдельному. Частнопатологическое (нозологически самостоятельные болезни) обладает многими свойствами, которые не находят отражения в обще­патологическом. Но знание общепатологического позволяет лучше видеть, точнее оценить, познать частнопатологиче-ское — особые свойства отдельных болезней, без которых не может быть обнаружен их патогенез.

Только с общепатологической позиции может быть обна­ружена и понята эквифинальность — «общий знаменатель» психического расстройства, т.е. патогенетическая нивелиров­ка этиологических факторов, обусловленная биологически: природа достигает приспособления в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия [2].

Эквифинальность порождает в клинической психиатрии значительные затруднения и практического, и теоретическо­го порядка [30]. Стоит вспомнить длительную полемику в связи с обнаруженной эквифинальностью психозов, вызван­ных различными энзогенными вредностями. Имеют значение экзогенные реакции [13], поздние симптоматические психо­зы, описанные советскими авторами; шизоформные рас­стройства (правильнее галлюцинаторно-параноидные и кататонические), возникающие в поздний период эпидемиологи­ческого энцефалита, герстмановские формы прогрессивного паралича, хронические алкогольные галлюцинозы и т.п. Эк­вифинальность находят в течении эпилепсии [5, 9], а также в развитии тяжелых органических психозов (псевдопаралити­ческие состояния).

Вместе с тем в обнаружении эквифинальности решающая роль принадлежит так называемой точке отсчета. В тех случа­ях, когда исследование ограничивается данной манифеста­цией психоза, только существующим в момент исследования состоянием, неизбежен вывод об одинаковом, не зависящем от нозологических особенностей болезни, проявлении психи­ческих расстройств, т.е. об «едином психозе». Наоборот, при использовании той же самой «точки отсчета» обнаруживают­ся самые различные клинические картины в течении одной и той же болезни, и на этой основе порождается множество са­мостоятельных нозологических единиц (бесконечное число эндогенных психозов Клейста—Леонгарда) или самостояте­льных их форм (гебефреническая, кататоническая, параноид­ная и другие так называемые самостоятельные формы ши­зофрении).

Каждой нозологической самостоятельной болезни прису­ща своя форма течения. В общепатологическом аспекте это проявляется лишь универсальной формой течения — непре­рывное, приступообразное (в форме «шуба», фазы, транзиторно). Нозологическая самостоятельность болезни выявля­ется в совокупности всех особенностей всего ее развития от начала и до конца, т.е. в собственном патокинезе (2).У каж­дой болезни свой объем [11] психических расстройств и своя последовательность их смены. Любой этап проявления болез­ни (состояние на данный момент исследования) — это про­дукт предшествующего ее развития, и в нем в свою очередь в потенциале содержатся возможные особенности дальнейшего ее течения, что свидетельствует о единстве динамики и ста­тики болезни.

Даже в результате полного выздоровления организм, по И.В. Давыдовскому, не возвращается полностью к прежнему до болезни состоянию — в нем образуются новые свойства. Они особенно значительны в случаях выздоровления с де­фектом. Последний нередко становится причиной образова­ния нового, иной природы процесса в широком смысле так называемого психогенного развития личности — особого мо­дуса приспособления больного к условиям его жизни. Форма такого приспособления обусловливается конституцией боль­ного, типом образовавшегося вследствие перенесенной бо­лезни дефекта и социальными условиями существования.

Смена проявлений болезни, особенность ее начала и окон­чания определяются причинно-следственными отношениями патологического процесса, лежащего в основе нозологически самостоятельного заболевания. В работах, посвященных пато­генезу болезней, И.В. Давыдовский писал, что некоторый сте­реотип физиологических, по существу приспособительных процессов безраздельно сливается с патогенетическими меха­низмами. Последние и обусловливают закономерность разви­тия болезни. Корреляция в некоторых случаях зависит непо­средственно от этиологического фактора. Например, для за­живления рентгеновского ожога имеют значение не только слабость организма, но и особенности этиологии [2].

Зависимость разнообразия форм психических болезней от сложности патогенетических механизмов столь же велика, как и всех болезней человека. Например, прогрессивный па­ралич и шизофрения в детстве, юности и старости протекают и проявляются иначе, чем в зрелом возрасте [6]. Приступооб­разная форма эндогенных психозов у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин; помимо этого, она обычно развивается при наличии подобного же течения в восходя­щем поколении больных. При замедленном развитии инфек­ционных болезней так же пролонгированно наступают пси­хозы, возникающие на фоне ясного сознания больных. Ряд психических болезней не только начинается с рождения бо­льного, но и распространяется на многих членов восходяще­го поколения. Так как каждый отдельный индивидуум явля­ется не каким-либо особняком, а заимствует основы своей душевной жизни от целого ряда предков, то без антропо­логии законы наследственности останутся бесплодными. Г. Шюле [11] указывал, что душевнобольного следует рас­сматривать не как нечто самостоятельное, а лишь как одно из звеньев целой антропологической цепи. Одним словом, у каждой нозологически самостоятельной болезни есть своя история, охватывающая у некоторых ее видов не одно, а не­сколько поколений.

Развитие симптоматики психических болезней привело на основе причинно-следственных отношений к выделению на­ряду с видом болезней их рода: эндогенные (преимущест­венно наследственные по происхождению), психогенные (в основном причинное выделение), экзогенные (вторичные, следственный принцип выделения), органические (первично церебральные, смешанный — и причинный, и следственный принцип выделения). В подразделении рода болезней на виды (нозологические единицы) также отсутствует единый принцип. Так, род экзогенных болезней одни исследователи подразделяют на виды по причинному принципу. В соответ­ствии с этим классифицируются нозологически самостояте­льные алкогольные психозы, малярийные психозы, ревмати­ческие и т.д. Другие исследователи исходят из патогенетиче­ского принципа и выделяют общие для всех болезней этого рода экзогенные типы реакций. То же происходит и с орга­ническими психозами: наряду с классификацией отдельных видов на основе причины (прогрессивный паралич) сосуще­ствует следственный принцип (психоорганические синдро­мы). Род эндогенных психозов обосновывается патогенетиче­ски, но в самом общем виде. Различные формы течения ши­зофрении и маниакально-депрессивного психоза (приступо­образно поступательные, рекуррентные) известны давно [11, 24]. Многообразие форм шизофрении, названных вначале де­генеративными, а позднее шизоаффективными психозами, атипичными маниакально-депрессивными психозами, свиде­тельствует о далеко идущих патогенетических различиях. В практике при решении вопросов трудоспособности, про­фессиональной пригодности, образования, дееспособности, прогноза разделение эндогенных психозов на два вида неред­ко приводит к трагическим последствиям. Формальный диа­гноз просто «шизофрения» или «маниакально-депрессивный психоз» не отвечает ни требованиям практики, ни уровню со­временного развития психиатрии.

Клиническое частнопатологическое и общепатологическое изучение психозов открывает возможность для нейрофизио­логических, психофармакологических, генетических, биохи­мических, иммунологических, биофизических, морфологиче­ских и других мультидисциплинарных биологических иссле­дований. Существующая нозология психозов будет оконча­тельно апробирована или реконструирована при расширении объема исследований в прогрессе естествознания, а также в результате установления материальных основ причинно-следственных отношений болезней. Полученные результаты биологических исследований все еще представляют первое приближение. В большинстве случаев речь идет о констата­ции вторичных изменений в жидкостях организма (кровь, моча, спинномозговая жизкость) больных психическими бо­лезнями [1]. Первично-церебральные изменения, непосред­ственно обусловливающие расстройство психической дея­тельности, все еще малодоступны познанию.

Наиболее совершенной нозология психозов станет в резу­льтате обнаружения всех особенностей материального субст­рата психических болезней и его локализации в головном мозге, т.е. в итоге полного знания причинно-следственных отношений психических патологических процессов. Но кли­нические симптомы психических болезней, по всей вероят­ности, невозможно будет и в будущем непосредственно вы­водить из места локализации патологического процесса в го­ловном мозге. Они не непосредственно локальны, а опосре­дованы. Клинические проявления психоза обусловлены расстройством деятельности «функциональных психических органов и их созвездий» [8], образующихся в головном мозге в процессе онтогенеза человека в социальной среде.

Расстройство психической деятельности (процесса отраже­ния) начинается с наиболее высших уровней ее развития и по­следовательно прогрессирует в направлении ранее образовав­шихся [4, 16]. В наиболее легких случаях расстройства психи­ки наступает чрезмерная чувствительность к обыденным раз­дражителям и замедленность восстановления психической де­ятельности (астения). В последующем при продолжающемся патологическом процессе возникает неадекватное отношение к внешнему миру — отрицательное или положительное (аффективные расстройства). Далее начинают расстраиваться коммуникации с внешним миром (явления навязчивости, де­персонализация, дереализация, ипохондрия). Прогрессируя, расстройство психики приводит затем к изменению отраже­ния внутренних связей внешнего мира (паранойя), затем — к расстройству ассоциативного процесса и внутренней речи (вербальный галлюциноз). В дальнейшем процесс распростра­няется на всю психическую деятельность: нарушаются про­цессы представления, фантазии, памяти. Наконец, все более выступают уже лолкальные расстройства речи, моторики. По­добная последовательность расстройства психической деяте­льности в зависимости от вида патологии различна и по ин­тенсивности развития, и по объему, и по всем присущим каж­дой отдельной болезни особенностям. Но все изложенное при приложении его непосредственно к больному, ко всем особен­ностям клиники его психического заболевания оказывается отвлеченной схемой, сухой конструкцией. При этом невольно охватывают сомнения пушкинского Сальери: «Звуки умерт­вив, музыку я разъял, как труп. Поверил я алгеброй гармо­нию». Индивидуальное направленно богаче, изменчивей, раз­нообразней, наглядней, жизненней, вещественней, чем част­но- и общепатологическое. Клиника психической болезни каждого больного во многих проявлениях неповторима, при­суща только ему, единственности склада его личности. Инди­видуальность клинической картины зависит от особенностей патогенеза патологического процесса и от наследственно-кон­ституциональных особенностей, пола, возраста, — совокупно­сти социальных условий, существовавших в прошлом и суще­ствующих теперь. И все же отдельный больной не может про­тивопоставляться болезни и данным общей патологии. Лишь* в результате абстрагирования и обобщения явлений патологиче­ского процесса у отдельных больных могут быть обнаружены общие, свойственные всем больным закономерности возник­новения, развития и исхода болезни. В свою очередь это от­крывает возможность распознавания всех особенностей их ре­ализации у каждого больного [10]. Иначе, только через знание болезни могут быть познаны все особенности патологии боль­ного. Если верно утверждение, что нет болезней, а есть боль­ные, то несомненно и другое — если есть больные, то сущест­вуют и болезни.

Из всего сказанного следует неделимость больного и бо­лезни, частнопатологического и общепатологического. Речь может идти о разных аспектах рассмотрения патологии, при этом следует помнить, что каждый из них, взятый в отдель­ности, односторонен. Диагноз любой медицинской специаль­ности есть результат интегративного распознавания патоло­гического состояния, болезни и особенностей их реализации у отдельного больного.

Таким образом, диагностика психозов повторяет предше­ствующий путь развития психиатрии — от распознавания психопатологического состояния (описательное, всеобщее — «единый психоз») к нозологии (историческое — ход разви­тия, отдельное, подобное самой себе, казуальное) и, наконец, к больному (единичное, кондициональное: конституция, на­следственность, пол, возраст, социальные условия). Психиат­рическая диагностика до будущих существенных успехов биологического исследования психических болезней остается эмпирической. Тем не менее: «... таким образом, с помощью фактов, доставленных самим эмпирическим естествознани­ем, можно в довольно систематической форме дать общую картину природы как связного целого» (Ф. Энгельс).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вартанян М.Е. — В кн.: Шизофрения. — М., 1972. — С. 338.

2. Давыдовский И.В. Патогенез//БМЭ. — Изд. 2-е. — Т. 23.

3. Кандинский В.Х. К. вопросу о невменяемости. — М., 1890.

4. Модели (Маудсли) Г. Физиология и патология души. — СПб., 1871.

5. Морозов В.М. //Журн. невропатол. и психиатр. — 1967. — № 7. — С. 1070.

6. Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., Брано М.С. //Материалы V-ro Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — Т. 2. — М., 1969. - С. 321-323.

7. Павлов И.П. //Полное собрание сочинений. — Изд. 2. — Т. III. — М.-Л., 1951.

8. Ухтомский А.А. Очерки физиологии нервной системы//Собр. соч. - Т. IV. -Л., 1954.

9. Фаворина В.Н.//Журн. невропатол. и психиатр.— 1968.— № П.— С. 1656.

10. Шепуто Л.Л. Вопросы диалектического материализма в медици­не. - М., 1981.

11. Шюле Г. Руководство к душевным болезням. — Харьков, 1880.

12. Birnbaum К. Der Aufban der Psychose. — Berlin, 1923.

13. Bonhoeffer K. New Folg, 1909, 20.

14. Conrad K. Das Problem der «Nosologischen Einheit» in der Psychiat­rie Der Nervenarzt. Heff. Berlin, 1959.

15. Ey H. Psychiatrie — Berlin: Gegenwart. — 1963. — Bd 1.

16. Jackson J. Selected Writings. — London, 1931. — Vol. 1.

17. M.Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Sechste Aliflage. — Berlin,

1953.

18. FreyhanF.J. //Psychiatr. - 1959. - Vol. 7. - P. 115.

19. Hoche K.// Neurol. Psychiatr. - 1912. - Vol. 12. - P. 540.

20. Kleist R. //Кlin. Wschr. - 1923. - Bd 2. - S. 962.

21. Kraepelin Ј.//Neurolog. Psychiatric. - 1920. - Vol. 62. — P. 1.

22. KretschmerE. Z//NeuroI. Psychiatr. - 1919. - Vol. 46. - P. 370.

23. Leonhard K. Aufteilung der andogenen Psychosen. — Berlin, 1966.

24. Magnan V. Psychiatrische Vorlesungen. — Paris, 1891.

25. Ptetrllovitsih N. Die Tihologie der Schizofrenien unter prognostisch — therapeutischen Aspekten Nosologie der Psychosen. (Beithefte zur Zeitsch. Psych. Neur. und Medizinische Psychologie). — Leip­zig, 1972. - S. 80.

26. Polonio P. Cycloid//Monastschr. Psychiatr. Neurol. — 1954. — Vol. 128, N 5/6. - P. 354.

27. Rennert H. Zur Nosologic Genetik und Therapie der endogenen Psychosyndrome aus-einheitspsychotischer Sicht (Universalgenese der Psychonen). Nosologic der Psychosen (Beihefte zur Zeitschr. Psych. Neur. und medizinische. Psychologie). — Leipzig, 1972. — S. 12.

28. Starring G. Zyklothimie, Emotions psychosen, Schisophrenic Schtzophrenie und Zyklothimie. — Stuttgart: Herasgegeben Huber, 1969.

29. Wachsmuth A. Allgemeine Patliologie der Seele. — Hamm, 1862.

30. Weitbrecht H. Fortschritte der Neurologie Psychiatr. — Stutthart, Heft 1., 1957. - S. 41-56.

31. Wieck N. Lehrbuch der Psychiatrie. — Stuttgart, 1967.

О НОЗОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ¹

Врач не психиатр, участвуя в каком-либо диагностическом симпозиуме, международном или национальном, был бы крайне удивлен той необычной легкостью, с которой у одно­го и того же больного разные участники симпозиума, специа­листы высокой клинической квалификации, обнаруживают совершенно различные психические болезни. Диапазон диа­гнозов таков, что подчас захватывает все рубрики нозологи­ческой классификации психической патологии, причем не­редко у одних и тех же людей одни психиатры распознают хронический прогрессирующий психоз, другие — признают их психически здоровыми. Подобное положение отнюдь не обусловлено естественным для диагностических симпозиумов обострением полемики между различными школами. Конрад в одной из своих статей [1] приводит в качестве типичного примера случай, когда у больной в течение короткого време­ни в четырех психиатрических клиниках ФРГ были поставле­ны четыре совершенно различных психиатрических диагноза.

Все это было бы не так опасно, если бы дело ограничива­лось сугубо теоретическими разногласиями. Но речь идет о непосредственном отношении к практике, ибо от психиатрическою диагноза зависит судьба человека (не только выбор метода лечения, но и последующее семейное и социальное положение больного). От того, на какой нозологической руб­рике (невроз, реактивный психоз, психопатия, эндогенный, экзогенный или органический психоз) диагност остановится, зависит решение вопросов, касающихся возможности полу­чения обследуемым образования, степени его годности к во­енной службе, выбора профессии и места работы, инвалид­ности, дееспособности, наконец, в соответствующих случа­ях, — вменяемости и других, не столь, может быть, драмати­ческих, но достаточно важных для многих людей проблем, такой хоть, например, как возможность вождения автомоби­ля. Сложившееся в течение последних десятилетий положе­ние свидетельствует о кризисе в развитии клинической пси­хиатрии. Но в свете значительных успехов, достигнутых пси­хиатрией в эти же годы в области терапии психических бо­лезней, т.е. непосредственной практики (трудовая терапия, реабилитация, биологическая терапия), этот кризис следует рассматривать как кризис роста. Наибольшие успехи за все время существования психиатрии были достигнуты в лечении психических болезней психотропными средствами. Но они, однако, не содействовали укреплению и развитию психиат­рической нозологии, а скорее наоборот. Психотропные сред­ства одинаково эффективны в лечении нозологически совер­шенно разных болезней — эндогенных, экзогенных, психо­генных.

____________________________________________________

¹Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1975. — Т. 75, № 1. -С. 138-143.

Чтобы убедиться в этом, стоит заглянуть в современ­ные руководства, учебники и справочники по психиатрии. Описав специфичность клиники, присущей данной болезни, приведя этиологические и патогенетические соображения в обоснование этой специфичности, психиатр далее дает стан­дартную для всех болезней практическую рекомендацию — лечение фенотиазиновыми препаратами.

Эра психотропных средств чрезвычайно схожа с эрой са­лициловых препаратов, какими лечили и теперь лечат многие лихорадочные состояния, вне зависимости от вида болезни. Иными словами, психотропные средства, как и салициловые препараты, — лекарства симптоматического действия, что, конечно, не умаляет их значения. И.В. Давыдовский [2] с полным правом говорил о патогенетическом характере дейст­вия на то или иное звено патологического процесса любой симптоматической терапии. Лечение психотропными средст­вами и представляет патогенетическую терапию, о необходи­мости которой постоянно говорили также И.П. Павлов [3], а вслед за ним и другие авторы [4].

Классификация основных психотропных средств по на­правленности их терапевтического действия совпадает с теми типами общих патогенетических закономерностей рас­стройств психической деятельности, которые были отмечены в свое время представителями симптоматологического на­правления в психиатрии, сторонниками учения о едином психозе.

Тимолептики действуют на аффективные расстройства вне зависимости от вида болезни (т.е. на «сумасшествие чувств», как сказали бы авторы концепции единого психоза), а нейро­лептики — на идео-сенсо-моторные расстройства, возникаю­щие в течение многих психических болезней (т.е. на «сумас­шествие духа», по выражению тех же авторов).

Совпадение двух основных видов терапевтической направ­ленности психотропных средств с двумя видами последовате­льности развития психического расстройства, обнаруженны­ми исследователями единого психоза, является в свою оче­редь экспериментальным подтверждением того, что послед­ние были не так уж неправы. Можно сказать, что единый психоз, изгнанный нозологистами в дверь, возвратился в форме психотропных средств через окно.

Фактически исследование общих закономерностей рас­стройства психической деятельности, проводившееся и пред­ставителями учения об едином психозе, никогда, вплоть до настоящего времени, не прекращалось. Прежде всего следует указать на учение о конституции Э. Кречмера [5]. В нем об­наруживается все то же дихотомическое деление, имеющее непосредственное отношение к «сумасшествию аффектов» и «сумасшествию духа». Циклотимики — аффективные психо­паты, шизоиды — холодные рационалисты, психопаты духа. В любом виде психопатий, т.е. дисгармонии склада личности, обнаруживается этот дихотомический вид патологии психи­ческой деятельности; ее основные радикалы: психопаты аф­фективно-лабильные, возбудимые, с расстройствами влече­ний, с одной стороны, и параноики, эмоционально бедные, с другой; тревожно-мнительные психастеники П.Б. Ганнушкина [6] и эмоционально холодные психастеники Жане [7]. В связи с этим следует напомнить и типы высшей нервной дея­тельности человека по И.П. Павлову — художественный и мыслительный [2].

К другому направлению исследований общих закономер­ностей расстройства психической деятельности следует отне­сти работы сотрудников Э. Кречмера (см., в частности, рабо­ту Мауца [8]). Речь идет в первую очередь об исследованиях постоянно наблюдающихся в практике отклонений клиниче­ской картины маниакально-депрессивного психоза и шизо­френии от типичной под влиянием конституции (эндогенные психозы, развивающиеся на гетерономной почве). Это та концепция, истоки которой обнаруживаются еще в исследо­ваниях ученых донозологического периода развития психиат­рии. Модели [9] в свое время писал, что особенности органи­зации или темперамента имеют большее влияние на определение формы помешательства, чем производящие причины болезни. При этом Модели отмечал и другую общую для всех психических болезней закономерность. В тех случаях, когда болезнь разрушает творческую деятельность (высшее отправ­ление здорового ума, весь склад психической организации), наступает удивительное сходство проявлений болезни у раз­ных больных. У хронически больных возникают общие черты помешательства, не зависящие от возраста, от того, в каком месте, какой стране живет больной, от условий жизни и от классовой принадлежности. Утрата ядра личности — как это состояние обозначают теперь — закономерность, свойствен­ная не только больным прогрессивным параличом, она про­является и при старческом слабоумии, и при конечном со­стоянии шизофрении или эпилепсии, и при других прогрес­сирующих психических болезнях.

В начале XX в. эту общую для всех болезней особенность подробно изучал Шпехт [10]. Клиническая картина неглубо­кого расстройства психической деятельности (малая вред­ность, по Шпехту) определяется конституциональными осо­бенностями (эндогенными, по Шпехту), тяжелые расстройст­ва — экзогенными вредностями и проявлениями, общими для всех болезней независимо от причины, их вызвавшей.

Исследование общих закономерностей психической пато­логии связано прежде всего с именем Бонгофера [11] и дру­гих психиатров. Оно продолжается и в настоящее время по­следователями Джексона [12], который впервые указал на за­висимость клинической картины психозов от соотношения явлений выпадения и раздражения психической деятельности [13].

Наконец, к общим закономерностям уже не патологии, а нормы относится стенический и астенический склад лично­сти, видоизменяющий проявления любой психической бо­лезни — ее клинику и течение. В XVIII в. английский врач Броун разделял все болезни на стенические и астенические. Э. Кречмер придавал большое значение этому наиболее об­щему свойству личности. Он описал стенический склад лич­ности с астеническим жалом и, наоборот, астенический — со стеническим жалом. Исследование течения процессуальных психозов (шизофрении) нередко обнаруживает изменение склада личности после перенесенного приступа с превраще­нием астенического в стенический; в отдельных случаях после повторных приступов, особенно в инволюционном возрасте, вновь наступает преобладание астенического скла­да. Последнее может стать подтверждением одновременного существования у каждого человека двух полярно противопо­ложных свойств — стенического и астенического начала с преобладанием постоянно или временно одного из них и воз­можности их смены в результате тех или иных причин (условий жизни, психических или физических травм болезней), о чем писал П.Б. Ганнушкин.

Но прогресс психиатрии не мог ограничиться поиском об­щих закономерностей. Развитие познания, как и природы, происходит от общего и простого к частному и сложному (за­кон русского ученого Бэра). Изучение частного, отдельного началось еще во время расцвета учения о едином психозе (Бейль — цит. по Л.А. Прозорову [14], Кальбаум [15], В.Х. Кандинский [16], С.С. Корсаков [17]) и завершилось но­зологической системой Крепелина [18]. Его нозологические исследования велись в стационаре. Однако известно, что в стационарах того времени лечилось не более четвертой части всех психически больных. Кроме того, течение психических болезней изучалось преимущественно в пределах ограничен­ного катамнеза. Эти особенности впоследствии и обусловили уязвимость нозологии Крепелина.

В годы завершения нозологической классификации пси­хических болезней психиатрия вышла за стены больниц: на­ряду с больницами возникли психиатрические лечебницы са­наторного типа. Психиатров стали шире привлекать к кон­сультациям в соматической практике, судебной экспертизе, расширились их амбулаторные приемы. Вместе с расшире­нием круга деятельности психиатров обнаружилось и несо­вершенство нозологической классификации психических бо­лезней, ее принципа о прямой зависимости клинической картины психоза, течения и исхода болезни от причины, ее вызвавшей. Утверждавшаяся Крепелином нозологическая специфичность проявлений болезни и ее исхода, с расшире­нием объема исследований, не нашла подтверждения. При­спосабливаясь к существующей нозологической системе, практика породила многочисленные «псевдо» (псевдопара­лич, псевдоневрастения, псевдоистерия), разнообразные «по­добия» (неврозоподобные, психопатоподобные, олигофрено-подобные) и всевозможные «формные» психозы (шизоформ-ные, эпилептиформные, просто эндоформные и т.п.). Наряду с болезнями стали говорить о реакциях, развитиях, претенду­ющих на положение нозологических категорий.

Неврозы, в том числе и истерия, а также психопатические расстройства по мере развития нозологии психических забо­леваний приобрели двойственное значение: самостоятельной формы психических расстройств, с одной стороны, и этапа развития ряда психических болезней — с другой.

И.В. Давыдовский [19] неоднократно повторял, что абсо­лютной нозологической специфичности нет, что частные за­коны, вскрываемые при изучении отдельных болезней, в конце концов оказываются лишь частными случаями более общих закономерностей. Он писал: «Выделение инфекцион­ных болезней из числа прочих (не инфекционных) делается тоже достаточно произвольно, без учета принципа отно­сительности, ибо фактически нет ни одного симптома или синдрома, которые можно было бы назвать абсолютно ин­фекционными». Поиск частного приводит к открытию обще­го. Вывод И.В. Давыдовского соответствует следующему по­ложению В.И. Ленина: «... кто берется за частные вопросы без предварительного решения общих, тот неминуемо будет на каждом шагу бессознательно для себя «натыкаться» на эти общие вопросы».

Крепелин в конце своей деятельности также пришел к вы­воду о неудовлетворительности линейного принципа, поло­женного в основу его нозологической классификации психи­ческих болезней, о необходимости синтеза частных и общих закономерностей их патологии [20]. В качестве попытки та­кого синтеза он выдвинул общие регистры расстройства пси­хической деятельности, схожие со ступенями тяжести психи­ческой патологии времен учения о едином психозе.

Нозологическая специфичность, по И.В. Давыдовскому [19], заключается в целостном представлении о явлении. Пси­хические болезни в огромном большинстве — болезни хрони­ческие, текущие или непрерывно, или перемежаясь — в виде приступов и хронического затишья, как удачно определял ре­миссию СП. Боткин (цит. по Н.А. Белоголовому [21]). Бо­лезнь в ряде случаев проявляется уже в детстве (в особенно­стях развития), а истоки ее теряются в наследственном пред­расположении, т.е. в восходящих поколениях. Отзвуки ее не­редко обнаруживаются и в нисходящих поколениях. На осо­бенности течения хронических болезней постоянно влияют меняющиеся условия жизни и действие внешних вредностей, а также предпринимаемое лечение. Иначе говоря, хрониче­ские болезни постоянно подвержены социальному, природно­му и лекарственному патоморфозу, изменяющему их харак­тер — genus morborum, по выражению известного русского те­рапевта XIX в. Ф.И. Иноземцева (цит. по [21]), который од­ним из первых обратил внимание на патоморфоз болезней.

Любой вид психического расстройства может наступить в течении развития многих или всех психических болезней. Из чего следует, что все проявления психического расстройства по своей природе общепатологические. Но возникают они всегда только в нозологическом видоизменении. Нейтрально общепатологического проявления психического расстройства в природе нет. В развитии психической патологии наступает не просто астения или аффективная циркулярность, а асте­ния психогенная, шизофреническая, травматическая или другая органическая; аффективная циркулярность — маниа­кально-депрессивная, шизофреническая, эпилептическая, паралитическая и т.д. Вместе с тем названные виды рас­стройства, как и все другие, всегда обусловлены общепатологической закономерностью. Она обнаруживается в степени тяжести психического расстройства (ступени концепции еди­ного психоза), свойственного всем психическим болезням. Астения относится к наиболее легкому расстройству психи­ческой деятельности, аффективные изменения — к более тя­желому, далее следуют по тяжести явления навязчивости, де­персонализации, сенестопатии, паранойяльные, галлюциноз, синдром Кандинского, парафренные, кататонические, по­мрачения сознания, судорожные, психоорганические. На­званным общепатологическим позитивным проявлениям психического расстройства соответствуют и негативные из­менения, неотделимые от позитивных. Они временны или неглубоки в астенических или аффективных расстройствах, выражены в паранойяльных или галлюцинозе, и с нарастани­ем тяжести нарушения психической деятельности в виде пре­ходящего или стойкого различной степени психического рег­ресса входят во все последующие виды патологически пози­тивных проявлений патологии. Общепатологическое (пози­тивное и негативное) специфически видоизменяется не только свойствами отдельных болезней, но и индивидуаль­ными особенностями каждого больного. В этом обнаружива­ются категории диалектики — общее, отдельное, единичное.

Целостное представление о болезни, необходимое для об­наружения ее нозологической специфичности, возможно лишь в результате исследования всего ее течения, динамиче­ского соотношения позитивных и негативных расстройств, в статике и динамике — по П.Б. Ганнушкину, а не только в ис­следовании статики и катамнеза — по Крепелину. Для созда­ния отвечающей требованиям науки нозологической системы психических болезней необходимы биографические истории болезни, писал Ясперс. Но это условие для того времени было невыполнимым, утопичным.

Целостное исследование психических болезней стало воз­можным лишь при наличии психиатрических диспансеров, созданных впервые в истории психиатрии в нашей стране. Многие из диспансеров ведут работу уже почти полвека. В них сосредоточен тот уникальный научный материал, с описанием статики и динамики многих тысяч случаев психи­ческих болезней, то целостное знание, без которого невоз­можно исследование нозологической специфичности этих болезней.

Подробное изучение всей медицинской документации, со­средоточенной в диспансерах, сопровождающееся тщатель­ным клиническим исследованием каждого больного, — един­ственный путь совершенствования нозологии психических болезней. Такое исследование начато в нашей стране (но еще в очень скромном объеме). Оно составляет главную задачу эпидемиологии психических болезней.

Этот подход вполне оправдал себя, в частности при гене­тическом изучении психозов у близнецов. Но полный успех в подобном исследовании нозологии психозов может быть до­стигнут лишь в результате одновременного изучения не од­ной группы психических болезней, как это делается сейчас, а всех, входящих в круг психической патологии. Законен упрек нам, советским психиатрам, все еще не использующим пол­ностью возможности, имеющиеся пока только в нашей стра­не (развитая сеть диспансеров). А тем временем мы тратим свои силы и аффекты на сужение и расширение границ ши­зофрении, маниакально-депрессивного психоза, психопатий, органических психозов или, как говорил Гохе, на перелива­ние мутной жидкости из одного сосуда в другой. Иными сло­вами, даже самое старательное пережевывание рубрик суще­ствующей ныне систематики психических болезней отнюдь не содействует дальнейшему развитию того прогрессивного начала, которое заложено нозологией Крепелина. В несовер­шенстве ее заключен путь к истине.

Речь, следовательно, идет не об отказе от нозологии Кре­пелина, не о замене ее чем-либо другим, вроде статичной классификации эндогенных психозов Клейста — Леонгарда [22]. Величайшая заслуга Крепелина состояла в вооружении психиатров критериями (пусть общими) нозологии, без кото­рых был бы невозможен ни наш выход за стены психиатри­ческих убежищ, ни первые шаги в области исследования эти­ологии, наследственного предрасположения, патогенеза психических болезней. После Крепелина стала возможной преемственность, без которой не могло бы в дальнейшем раз­виваться учение о психических болезнях.

Нельзя начинать сразу с выделения новых болезней. Пер­воначально можно лишь образовать (сохраняя преемствен­ность с нозологией Крепелина) отдельные репрезентативные группы больных, у которых совпадают статика и динамика патологического процесса. Успех таких исследований станет значительным шагом вперед в лечении психически больных и улучшении их социального положения. Более совершен­ным будет прогноз болезни, всегда отражающий уровень раз­вития любой медицинской науки. Правда, СП. Боткин (цит. по Н.А. Белоголовому [2]]) говорил, что в прогнозе и лече­нии болезней абсолютных истин быть не может. Но углубле­ние знания статики и динамики болезней шаг за шагом при­ближает нас к овладению все более совершенным прогнозом.

Станут ли последовательно выделяемые группы психиче­ской патологии отдельными болезнями или самостоятельны­ми видами того или иного рода болезней? Ответ на этот во­прос — дело будущего. И.В. Давыдовский [2, 19] говорил, что в зависимости от степени и последовательности вовлечения в патологический процесс различных органов и систем орга-

низма больного образуются самостоятельные формы болез­ней, а в ряде случаев самостоятельные нозологические еди­ницы болезней или их промежуточные разновидности. Осо­бое значение промежуточным формам психических болезней придавал в свое время Гризингер.

Исследование психической патологии не может происхо­дить только в стенах психиатрических диспансеров. Немало психически больных лечится у невропатологов и терапевтов. В последние годы часть такого рода больных стала предметом пристального изучения. Речь идет о маскированных депрес­сиях, или соматических эквивалентах депрессий, интенсивно описываемых за рубежом. Несмотря на то что первое всесто­роннее исследование этой формы заболевания принадлежит советскому терапевту Д.Д. Плетневу [23], за последующие почти полвека у нас на эту тему были опубликованы всего лишь работы Е.К. Краснушкина [24], Т.А. Невзоровой и Ю.З. Добижева [25]. Речь идет не только о приоритете совет­ского ученого, но и о направлении его исследования, исполь­зовании лабораторных методов, поиске единства психиче­ских и соматических расстройств. Не случайно П.Б. Ганнушкин неоднократно подчеркивал близость психиатрии клини­ке внутренних болезней.

Метод клинической психиатрии все еще остается преиму­щественно функциональным, т.е. оторванным от материаль­ного субстрата (за исключением небольшой группы органи­ческих психозов). От успехов исследования материального субстрата психических болезней полностью зависит дальней­шее развитие учения о психической патологии и ее нозоло­гии. Но имеется в этом отношении и обратная связь. Иссле­дование материального субстрата психических болезней, как, впрочем, и всех болезней, становится возможным лишь в ре­зультате успехов клиники и нозологии, пусть даже несовер­шенной. Так, скажем, изучение морфологии прогрессивного паралича и старческого слабоумия стало возможным после их клинического выделения в качестве нозологически самостоя­тельных болезней.

В связи с этим следует вспомнить утверждение Гегеля [26] о том, что при фиксировании внешнего и внутреннего в раз­дельности они оба становятся пустыми, ничтожными форма­ми. Необходимо остерегаться ошибки, заключающейся в том, что первому придается значение существенного, а последне­му, напротив, — несущественного. Это положение полностью относится к психиатрии, к раздельному исследованию кли­ники психозов и их материального субстрата, к переоценке значения изолированного клинического или в широком смысле биологического исследования (высшей нервной дея­тельности, нейрофизиологического, патофизиологического, биохимического, генетического и др.).

Исследования материального субстрата болезней, или эк­спериментальные исследования (если их называть так, при­держиваясь традиций отечественной медицины), связаны с большими затруднениями, в особенности в психиатрии. Прежде всего оно требует значительных затрат на оплату труда большого числа научных сотрудников и приобретение дорогостоящего современного оборудования. Необходимо далее наличие высококвалифицированных специалистов, работающих в разных разделах естествознания, специали­стов, решившихся на риск исследования в совершенно не­изведанной области, каковой является природа психической патологии.

Естественно, что такого рода исследование в настоящее время доступно лишь двум странам — Советскому Союзу и США, обладающим и необходимыми средствами, и достаточ­ным числом подготовленных специалистов-естественников. В США изучение материального субстрата психических бо­лезней ведется в значительном объеме, но крайне фрагмен­тарно и оторванно от клиники. У нас первыми исследовате­лями субстрата психозов были клиницисты Н.В. Краинский, А.И. Ющенко, Т.И. Юдин, В.П. Протопопов, П.Е. Снесарев, М.Я. Серейский и ряд других. Их исследования всегда были неразрывно связаны с клиникой и проводились весьма целе­направленно.

Трудности, которые приходится преодолевать в ходе изу­чения материального субстрата психических болезней, иск­лючительны. В доказательство скажем о некоторых из них.

Во-первых, успех исследования материального субстрата психических болезней зависит от прогресса общей патологии болезней человека, общей физиологии, нейрофизиологии, анатомии, фармакологии, всего естествознания в целом, а также физики, математики, техники, определяющих уровень методик исследования.

Во-вторых, необходимо постоянное и трудно достижимое соотнесение результатов исследования, полученных на уров­не биологических жидкостей, клеточном, молекулярном уровне, с данными о патологии всего организма, а главное мозга, деятельность которого представляет высшую интегра­цию деятельности всего организма в целом. Трудна также и оценка полученных результатов исследования, которые мо­гут отражать конституциональные особенности заболевшего или быть свойственными всем болезням человека либо толь­ко всем психическим болезням, либо быть специфическими лишь для исследуемой болезни. Обнаруженные изменения субстрата или постоянны в течение всей болезни, или воз­никают только во время приступов и исчезают в период ее хронического затишья. В решении этого вопроса экспери­ментатор зависит от точности, рафинированности исследования клинических проявлений заболеваний, дифференциа­ции, выделения близких по статике и динамике групп бо­лезней.

В-третьих, наконец, труден поиск верного пути к достиже­нию поставленной цели. Здесь неизбежны и часты отклоне­ния от него (отклонения такого характера, о которых говорит мудрая пословица: «Не убегай далеко в сторону. Возвраща­ясь, придется проделать тот же самый путь»).

Но как бы ни велики были эти трудности, преодолеть их заставляет сознание необходимости и неотложности исследо­вания природы психических болезней.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Conrad К. Das Problem des nosologischen Eingeit in der Psychiat-rie//Nervenarzt. - 1959. - Bd 30. - S. 488.

2. Давыдовский И.В.//БМЭ. - M., 1961. - T. 23. - С 433.

3. Павлов И.П. Условный рефлекс//Полн. собр. соч.— 1951.—Т. 3, ч. 2.

4. Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нерв­ной деятельности. — М., 1952.

5. Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.—Л., 1930.

6. Ганнушкин П.Б, Психастенический характер//Современная пси­хиатрия. — 1907. — Декабрь.

7. Жане П. Неврозы. - 1911.

8. Mauz F. Die Prognostic der endogenen Psychosen. — Leipzig, 1930.

9. Модели (Маудсли) Г. Физиология и патология души. — СПб., 1871.

10. Specht. Zur Frage der exogenen Schodigungstypen//Zentrlb. f. Neur. u. Psychiatr. - 1909. - Bd 19.

11. Bonhoeffer K. Zur Frage der exogenen Psychosen//Zentrlb. f. Neur." u. Psychiatr. - 1909. - Bd 20.

12. Еу Н. Esquisse d'un conception organodynamiqiie de la Structure, de la Nosographie et de l'etiopathogenie des maladies mentals//Psychi-atrie der Gegenwart. — 1963. — Bd 1, fell 2.

13. Jackson J.H. Selected Writings. — Vol. 1. — London, 1931.

14. Прозоров Л.А. Болезнь Бейля (к столетию выделения прогрессив­ного паралича)//Клин. мед. — 1923. — № 1—2. — С. 1—4.

15. Kahlbaum S. Die gruppirung der psychischen Krankheiten. — Danzig, 1863.

16. Кандинский // В.Х.// Труды 1-го съезда отечественных психиатров.— СПб., 1887. - С. 894.

17. Корсаков С.С. Курс психиатрии. — 1901.

18. Kraepelin E. Psychiatric — 8 Aufl. — Leipzig, 1913.

19. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине (этиоло­гия). - М., 1962.

20. Kraepelin E. Die Erscheinungsformen des Irreseins//Zeitsch. f. Neu­rol, u. Psychiatric - 1923. - Bd 62.

21. Белоголовый Н.А. Воспоминания и другие статьи. — М., 1897.

22. Leonhardt К. Aufteilung der Endogenen Psychosen. — Berlin, 1957.

23. Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии//Русская клиника. - 1927. - Т. 7, № 36. - С. 496.

24. Краснушкин Е.К. //Врач. дело. - 1947. - № 8. - С. 632.

25. Невзорова ТА., Добижев Ю.З. Соматический эквивалент цирку-ляторного психоза и циклотимии//Сов. мед. — 1962. — № 12. — С. 45.

26. /Гегель//Сочинения. — Т. 1. — С. 234.

МЕСТО КЛИНИКИ В ИССЛЕДОВАНИИ ПРИРОДЫ ШИЗОФРЕНИИ¹

Достижение существенного успеха в исследовании приро­ды шизофрении зависит от преодоления ряда затруднений. Одно из решающих условий в осуществлении этого заключа­ется в признании в каждой стране изучения шизофрении как проблемы номер один. Но реализация этого неизбежно свя­зана с организацией дорогостоящих и сложных исследова­ний, в том числе и общепатологических, комплексных иссле­дований мозга, фармакологических, эпидемиологических и др. Все это при обязательном условии международного науч­ного сотрудничества.

Успешное изучение шизофрении связано с преодолением существующих различий между национальными психически­ми концепциями в странах, исключающих единообразие кли­нической диагностики психических болезней. Последнее за­висит от особенностей клинического метода психиатрии, остающегося все еще функциональным, т.е. оторванным от исследования материального субстрата болезни.

Психиатрия до наших дней, несмотря на ее значительный прогресс, все еще не может полностью преодолеть линейный принцип классификации Крепелина. Оценка истинности лю­бой научной системы зависит не только от того, как досто­верно она «укладывает» факты, но и от того, как она соответ­ствует существующим в данное время требованиям, уровню развития науки и ее методу.

Нозологическая классификация Крепелина создавалась в эпоху господства в медицине исключительного первоначаль­ного успеха микробиологии (эпоха Пастера, Коха, Листера и др.). Но довольно скоро развитие медицины обнаружило сложнейшие причинно-следственные отношения, их единство в возникновении, течении и исходе каждой болезни. С этим в конце своей деятельности согласился и Крепелин. Его система, перестав соответствовать уровню развития всей науки, стала неудовлетворительно «укладывать» и факты.

В классификации психических болезней неизбежно поя­вились экзогенные реакции, симптоматические шизофрении, смешанные психозы, патологическое развитие личности, невротическое развитие, все психозы стали трактоваться в качестве реакций и т.п.

Трагическое положение психиатрии заключается в том, что для обнаружения сложных причинно-следственных отно­шений в возникновении психозов необходимы иные знания физиологии и морфологии мозга, иные данные патологии на молекулярном и интегральном уровне.

______________________________________________________

¹Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1975. — Т. 75, №9. -С. 1340-1345.

Само собой разумеется, что психиатры не могут ждать, когда кто-то снабдит их необходимыми данными. Им необ­ходимо, преодолев все еще существующую обособленность, влиться в русло основных исследований в медицине и естест­вознании в целом и внести свой вклад, не менее ценный, чем внесенный представителями других медицинских дисциплин, в развитие общей и частной патологии болезней человека.

В связи с этим прежде всего следует оценить значимость нашего основного метода — метода клинического исследова­ния. Он и в прошлом, и теперь иногда третируется как по­рождение ползучего эмпиризма, как феноменологический, субъективный. Тем не менее с помощью его были обособле­ны грубоорганические, экзогенные и эндогенные психозы, выделены неврозы и другие болезни, относящиеся к погра­ничной психиатрии. Изучены закономерности развития и ис­хода всех психических болезней.

Научное обоснование наш клинический метод получил лишь недавно, в результате рождения новой науки киберне­тики, доказавшей возможность чисто функционального ис­следования с абстрагированием от субстрата, в данном слу­чае — головного мозга. Тем не менее этот метод ограничен. Для полного познания всех болезней, в том числе и психиче­ских, необходимо функционально-субстратное исследование. Только единство функционального исследования и изучение субстрата (или, иначе говоря, клинико-патогенетическое ис­следование) может раскрыть причинно-следственные отно­шения при каждом психическом заболевании, характерные для каждого психически больного.

Как патогенетическое, так и клиническое исследование постоянно совершенствуются. Речь идет не только о том, что для биологических исследований подбираются больные, схо­жие по проявлениям и течению болезни. Сопоставление тех и других данных исследования неизбежно поднимает труд­ные проблемы соотношения обще- и частнопатологического в каждом отдельном случае. Последнее и заставило Крепели-на в статье «Формы помешательства» дать анализ соотноше­ния нозологических категорий, прибегая к общепатологиче­ским категориям расстройства психической деятельности (регистрам).

Учение об обще- и частнопатологических расстройствах психической деятельности исторически преемственно. Кон­цепция «единого психоза» первой половины XIX века, к ко­торой в последнее время возвращаются все чаще, представля­ет собой учение общепатологическое. Расстройство психиче­ской деятельности, зависимое от вида болезни, развивается с последовательностью, впервые обнаруженной создателями учения о «едином психозе». Правда, они выделяли очень обобщенные градации (ступени, по Шюле), степени тяжести психического расстройства: меланхолию, манию, бред, сла­боумие.

Джексон, а впоследствии главным образом Крепелин зна­чительно расширили формы общепатологических рас­стройств психической деятельности. Вслед за Крепелином предпринимались попытки установить на основании вида синдрома (психопатологического состояния) шкалу тяжести расстройства психической деятельности. Одна из наиболее известных попыток в этом направлении принадлежит Анри Эйю.

Прогресс в клиническом исследовании психозов обнару­жил наличие одинаковых психопатологических состояний при нозологически разных психозах (эндоформные, проме­жуточные синдромы). Это обстоятельство и стало поводом к признанию существования психопатологических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психических болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневеко­вого реализма, утверждавшего существование универсалий, независимых от отдельных вещей.

Источником подобного рода аберрации послужило смеше­ние обще- и частнопатологических категорий. Действитель­но, на основе клинического исследования всех психических болезней могут быть выделены и абстрагированы присущие всем или многим психическим болезням одинаковые психо­патологические состояния (синдромы).

Как в общей патологии болезней человека существуют по­ложения о лихорадке, о воспалении, так и в общей психопа­тологии существуют основные психопатологические синдро­мы и их патогенез, без которого не могут быть познаны общие, свойственные всем болезням, закономерности рас­стройства психической деятельности.

Психопатологические состояния (синдромы) вне нозоло­гически самостоятельных болезней не существуют. Они суть обобщенные понятия, абстракции. Тем не менее синдромы не отделимы от болезни. Напротив, сопоставление обобщен­ных состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследо­вать все особенности проявления и развития, а следователь­но, и патогенез нозологически самостоятельных болезней. Для углубления исследования природы патологии необходи­мо научиться «отвлекать болезни от больных, операции от оперированных» (Н.И. Пирогов).

В качестве одной из попыток моделирования были состав­лены схемы соотношения общепатологических синдромов и нозологии¹.

Из приведенного сопоставления общепатологических со­стояний и нозологических групп болезней вытекает последо­вательная градация (шкала, ступени) тяжести расстройства психической деятельности, общая для всех болезней. Если рассматривать перечень синдромов по вертикали, начиная снизу, то наиболее легким синдромом является астениче­ский, далее по степени тяжести следуют аффективные, не­вротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондриче-ские), паранойяльные и вербальный галлюциноз, галлюцина-торно-параноидный (синдром Кандинского), парафренные, кататонические, онейроидные, помрачение сознания (дели­рий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические, су­дорожные, психоорганические.

Если в период первоначального развития психиатрии были приобретены знания общих закономерностей, то в дальнейшем в результате углубленных исследований в облас­ти частной патологии возникают более дифференцированные знания закономерностей развития отдельных психических за­болеваний.

В развитии соответствующих расстройств обнаруживается та же последовательность тяжести их нарастания, что и в схе­ме позитивных с ограничением их прогрессирования в зави­симости от вида нозологии.

Физиологическое толкование негативных симптомов впервые было осуществлено Джексоном. Он утверждал, что негативные симптомы клинически не распознаваемы. В даль­нейшем негативные симптомы стали толковать крайне узко, как симптомы дефекта, слабоумия, т.е. в смысле их необра­тимости, несмотря на то, что клинике достаточно известно наличие и обратимого, курабельного слабоумия. Признаки временного истощения психической деятельности обнаружи­ваются в астеническом состоянии, в состоянии помрачения сознания, в результате аффективных расстройств.

'Эти схемы см. в статье «Нозология психозов (см. с. 219 и 221). Соот­ветственно в этой публикации сделаны сокращения.

Распознавание болезни зиждется на единстве негативных и позитивных расстройств. Особенность негативных рас­стройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов. Последние в зависимости от особенностей негативных расстройств соответствующим об­разом видоизменяются. Паранойяльный синдром (система­тизированный интерпретативный бред) не наступает при на­личии грубого органического расстройства психической дея­тельности. Недержание аффекта возникает при органическом снижении уровня личности. Фантастический бред величия (парафренный бред), сочетающийся с падением энергети­ческого потенциала, иной по сравнению с возникающим на фоне органического изменения психической деятель­ности.

Вместе с тем нет данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств. Еще не ясно, огра­ничивается ли их специфичность видом болезни или распро­страняется на ее род. Под последним понимаются объединяе­мые группы болезней — эндогенные, экзогенные, психоген­ные, органические. Паралитическое слабоумие наступает не только при прогрессивном параличе, но и при опухолях го­ловного мозга, апоплексии и других грубоорганических про­цессах. Эпилептические изменения личности бывают не то­лько при генуинной эпилепсии, но и развиваются в результа­те судорожных расстройств иного происхождения (травмати­ческого, интоксикационного и др.).

В приведенных схемах (графических моделях) выступает единство обще- и частнопатологического. В них общепатоло­гическое не отрывается от частнопатологического, а отражает его основные особенности.

Общепатологическое существует только в частнопатологи-ческом. «Единого психоза» в природе нет. Любое обобщение всегда связано с значительным обеднением многих свойств, присущих отдельному.

Частнопатологические — нозологически самостоятель­ные — болезни обладают многими свойствами, которые не находят своего отражения в общепатологическом. Но знание последнего позволяет лучше видеть, точнее оценить, по­знать частнопатологическое — особые свойства отдельных болезней, без которых не может быть обнаружен их патоге­нез.

Каждой нозологически самостоятельной болезни присуща своя форма течения. В общепатологическом аспекте это от­ражается лишь в универсальной форме — непрерывное тече­ние, приступообразное (в форме сдвига), транзиторное. Но­зологическая самостоятельность болезни выявляется в сово­купности всех особенностей ее развития от начала и до кон­ца, т.е. в своем собственном патокинезе. Каждый этап проявления болезни (статус на данный момент исследова­ния) — это продукт предшествующего ее развития. В нем в свою очередь потенциально содержатся возможные особен­ности дальнейшего течения, что свидетельствует о единстве динамики и статики болезни.

Даже в результате полного выздоровления организм не возвращается полностью к прежнему до болезни состоянию. В нем образуются новые свойства (И.В. Давыдовский).

Смена проявлений болезни, особенности ее начала и окончания определяются причинно-следственными отноше­ниями патологического процесса, лежащего в основе нозоло-гически самостоятельного заболевания. Некоторый стерео­тип физиологических, по существу приспособительных, про­цессов безраздельно сливается с патогенетическими меха­низмами. Последние и обусловливают закономерность, стереотип поведения, корреляции — закономерную последо­вательность развития болезни (И.В. Давыдовский).

В зависимости от сложности патогенетических механиз­мов, разнообразие форм психических болезней столь же ве­лико, что и форм всех болезней человека. Например, про­грессивный паралич и шизофрения в детстве, юности и ста­рости протекают иначе, чем в зрелом возрасте. Приступооб­разная форма эндогенных психозов у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Помимо этого, она возни­кает обычно при наличии подобного же течения в восходя­щем поколении больных.

Ряд психических болезней не только начинается с младен­ческого возраста больного, но и отмечается у его детей и вну­ков.

У каждой нозологически самостоятельной болезни есть своя история, охватывающая у некоторых ее видов не одно, а несколько поколений.

Клиническое частно- и общепатологическое изучение психозов открывает возможность для мультидисциплинарных биологических исследований — нейрофизиологического, психофармакологического, генетического, биохимического, иммунологического, биофизического, морфологического и др. Их результаты по мере расширения объема исследований становятся все более существенными и нозологически диф­ференцированными. Принцип мультидисциплинарного ис­следования шизофрении положен в основу деятельности Ин­ститута психиатрии АМН СССР. Есть некоторые конкретные результаты такого исследования.

ПСИХИАТРИЯ¹

ПСИХИАТРИЯ (от психо... и греч. iatreia — лечение), медицинская дисциплина, изучающая причины и сущность психических болезней, их проявления, течение, способы их лечения и предупреждения, систему организации помощи больным.

Основной метод психиатрии (П.) — клиническое исследо­вание. Кроме того, современная ГГ. использует нейрофизио­логический, биохимический, иммунологический, генетиче­ский, психологический, эпидемиологический и другие ме­тоды.

Различают общую П. (общую психопатологию), исследую­щую основные общие закономерности расстройств психиче­ской деятельности, и частную П., предмет исследования ко­торой — отдельные психические заболевания. В частной П. выделяют раздел, изучающий психопатии, неврозы, реактив­ные состояния («малая», или пограничная, П.). Самостоятель­ными разделами являются детская П. и П. старческого возра­ста (геронтопсихиатрия), судебная П., предмет рассмотрения которой — проблемы вменяемости, трудовая экспертиза пси­хически больных и др. В США, Великобритании, ФРГ орга­низованы самостоятельные ассоциации и журналы социаль­ной и биологической П. Отпочковываются военная П., нар­кология (предмет изучения которой — проблемы наркомании) и др.

Медицинские описания психических болезней содержатся еще в трудах древнегреческого врача Гиппократа, врачей Древнего Рима Аретея, Сорана, Цельса, Галена. В средневе­ковье в Зап. Европе господствовали мистические взгляды на природу психических болезней. Некоторые врачи Востока искали естественные причины их возникновения; так, Ибн Сина объяснял их нарушениями в «соках» организма. По мере роста городов острее ощущалась необходимость изоля­ции и призрения психически больных; первоначально эти функции осуществлялись монастырями («дома милосердия») и даже тюрьмами.

Специализированные учреждения стали появляться в 13— 16 вв.: Оломоуц в Чехии, Бедлам (Вифлеем) в Лондоне и др. В России Стоглавый собор (1551) выработал специальное по­ложение о монастырской помощи страдающим психически­ми заболеваниями.

Становление ГГ. как самостоятельной дисциплины (ко­нец 18 — начало 19 в.) связано с именами итальянского врача В. Кьяруджи; Ф. Пинеля, реформировавшего психиатриче­скую помощь во Франции и утвердившего гуманное отноше­ние к больным, которых до этого содержали в цепях; его уче­ника Ж. Эскироля — основоположника научных исследова­ний в П.; В. Гризингера, который обосновал взгляд на психи­ческие заболевания как болезни головного мозга и положил начало немецкой школе психиатров, преодолевшей влияние «психиков» и «соматиков» (равно утверждавших

_______________________________________________________

¹Большая медицинская энциклопедия. — 3-е изд. — Т. 21. — М., 1975.

невозмож­ность заболевания бессмертной души); английского психиат­ра Г. Модели, развивавшего эволюционное направление в П. и ставшего родоначальником детской и судебной П.

В России во 2-й половине 19 в. психиатрические клиники были созданы в Петербургской медико-хирургич. академии (И.М. Балинский), в Московском (С.С. Корсаков) и Казан­ском (А.У. Фрезе) университетах. На базе этих клиник сфор­мировались основные школы русских психиатров (И.П. Мер-жеевский, В.М. Бехтерев, В.П. Сербский, П.Б. Ганнушкин, Н.Н. Баженов и др.). Большую роль в развитии психиатриче­ской помощи сыграла земская медицина (В.И. Яковенко, П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров и мн. др.). В 1861 г. организо­вано первое научное Петербургское общество врачей для по­мешанных. С 1887 г. периодически собирались съезды рос­сийских психиатров. Вопросы П. обсуждались также на Пи­роговских съездах.

Конец 19 в. ознаменовался в П. созданием нозологической классификации психозов (нем. психиатр Э. Крепелин, дея­тельности которого предшествовали исследования К. Каль-баума в Германии, В.Х. Кандинского и С.С. Корсакова в Рос­сии) и развитием «малой» П. — учения о неврозах и психопа­тиях (франц. врач Ж.М. Шарко и др.). П. выходит за рамки «учения о помешательстве», превращается в научную дисцип­лину, исследующую любые болезненные изменения человече­ской психики.

В 20 в. сформировались два направления в П., опреде­лившие ее успехи: материалистическое, представители кото­рого изучают природу психозов, опираясь на достижения биологии, нейрофизиологии, морфологии, и идеалистиче­ское, складывавшееся из различных течений (фрейдизма, феноменологии, персонализма и др.); для него показатель­но положение нем. философа К. Ясперса о «непроходимой пустыне» между физическими и психическими областями. Особая разновидность этого направления — т.н. антипсихи­атрия, основанная на концепции французского философа М. Фуко.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав