АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

О ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФОРМЕ

ПРЕСЕНИЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ¹

Среди многообразных форм психических расстройств, объединяемых в группу пресенильных психозов, выделяется одна форма, в отношении оценки которой существует более или менее единая точка зрения. Это относится к злокачест­венным случаям пресенильных психозов, протекающим чаще всего с явлениями ажитированной меланхолии и заканчива­ющимся в большинстве случаев смертью в состоянии тяжело­го физического маразма. Известная нозологическая самосто­ятельность и органическая природа подобных форм ни у кого из авторов, описывавших указанные заболевания, никогда не вызывала сомнений.

Правда, следует сейчас же оговориться, что все подобные случаи, как по клинической картине, так и по продолжитель­ности течения и даже исходу, далеко не одинаковы. Среди них имеются различные группы и подгруппы.

Случаи пресенильных меланхолий с злокачественным те­чением, вероятно, были известны многим из старых авторов.

Так, в работе, опубликованной в 1858 г., Шлягер упоминал, что из двадцати двух случаев инволюционных психозов у женщин четверо, у которых психоз протекал с явлениями ажитированной меланхолии, умерли от тяжелого физическо­го истощения. В диссертации Рюкле (1898), посвященной до­казательству, что меланхолия не может считаться болезнью только возраста обратного развития, приведены 4 истории болезни (случаи 48, 77, 80, 81), очень схожие по описанию со случаями злокачественной формы пресенильных психозов.

Несмотря на это, историю учения о злокачественных фор­мах пресенильных психозов следует начинать с Крепелина. Среди разнообразных форм меланхолий позднего возраста Крепелин выделял три группы психозов, сопровождающихся развитием тяжелого физического истощения и последующей смертью в состоянии физичеркого маразма. Собственно, из них, по Крепелину, в истинном смысле пернициозной явля­ется только одна форма, отличающаяся бурным возбуждени­ем и галопирующим течением. В двух других формах — ажитированная меланхолия и поздняя кататония — летальный исход от катастрофически нарастающего физического мараз­ма, по Крепелину, отмечается не всегда. Течение их более продолжительное. По

существу, изучение подобных форм и позволило Крепелину продолжать отстаивать нозологиче­скую самостоятельность пресенильных психозов, вопреки утверждениям как его современников — Тальбицера, Дрей­фуса, Хюбнера и др., считавших, что меланхолии позднего возраста являются всего

__________________________________________________________

¹ Труды Центрального института психиатрии НКЗ РСФСР и Клиниче­ской психиатрической больницы им. П.Б.Ганнушкина. — Т.2, посвящен­ный юбилею Т.Гейера. — М., 1941. — С.223—254.

лишь случаями маниакально-депрес­сивного психоза, так и старых авторов (Крафт—Эбинг, Ма­шут), отрицавших существование инволюционных психозов.

В 1905 г. о злокачественных формах пресенильных психо­зов, выделенных на материале Гейдельбергской клиники, упоминал Гаупп.

В том же 1905 г. на заседании Баварского общества психи­атров (13—14 июля 1905 г.) Нитше демонстрировал случай (Соф. Ш.) инволюционной меланхолии, протекавший с рез­кой тревогой, возбуждением, бессонницей и тяжелым физи­ческим истощением.

В 1906 г. Дрейфус в работе «Истощение в течении душев­ных болезней и его причины» описал два случая (случаи 3 и 4) пресенильной меланхолии, протекавших с явлениями бур­но нарастающего маразма (падение веса в одном случае до 31 кг и в другом до 23 кг) и закончившихся смертью. Правда, эти случаи Дрейфус не рассматривал в качестве особой фор­мы пресенильных психозов; возникновение физического ис­тощения он объяснял вторичными причинами — результатом тяжелого психомоторного истощения.

В 1908 г. Дэблин опубликовал два злокачественно проте­кавших случая пресенильного психоза. Его больные по клинической картине очень похожи на случай Нитше и описание подобных форм Крепелином, а также случаи Дрейфуса. У обо­их больных Дэблина имелось тяжелое физическое истощение; смерть наступила при явлениях нарастающего маразма.

В 1912 г. подобные случаи (одинаково — как галопирую­щие формы, так и ажатированную меланхолию, и позднюю кататонию) Шпильмайер объединял под одним общим назва­нием — своеобразные случаи органических психозов возраста обратного развития.

Альбрехт в большой работе о пресенильных психозах, опубликованной в 1914 г., подобные формы, или, во всяком случае, близкие им, выделял в особую группу ажитированной меланхолии. Под таким названием им было описано тринад­цать женщин (случаи 83—95), из которых девять умерли от нарастающей слабости, из них две — при явлениях очень тя­желого исхудания. Считая, что все эти случаи относятся к пернициозной меланхолии, Альбрехт высказывал предполо­жение, что в основе их лежит тяжелое и часто непоправимое расстройство обмена.

В 1923 г. Оксала опубликовал подробное описание анато­мических изменений, развивающихся при указанных формах пресенильных психозов. Материалом для его работы послу­жили случаи, изучавшиеся в свое время Крепелином. Одним из этих случаев была Соф. Ш., демонстрировавшаяся в 1905 г. Нитше. Пернициозные формы пресенильных психо­зов Оксала разделял на собственно злокачественные и психо­зы страха.

Далее, в связи с изучением катамнезов случаев психоза страха, о психозах позднего возраста, протекающих с катаст­рофическим падением веса, упоминал в 1929 г. Равак (случай группы 1-й, по его классификации). Рунге в 1930 г. в руко­водстве Бумке также описывал подобные формы, объединяя в одну группу как собственно пернициозные, по Крепелину, так и случаи так называемой ажитированной меланхолии.

Из самых последних работ следует остановиться на докла­де Фюнфгельда, опубликованном в 1939 г., и на работах, тоже 1939 г., Керера и Браунмюля.

Фюнфгельд все пресенильные психозы делит на 3 группы: I группа — повторная или первая фаза циркулярного психо­за, развивающаяся в пресенильном возрасте у лиц соответст­вующей конституции. II группа — психозы пресенильного возраста, характеризующиеся тяжелым тревожным возбужде­нием, истероформным состоянием, ступором, параноид­но-галлюцинаторными картинами, протекающими в виде фаз или непрерывно, обычно злокачественно. Смерть каждый раз наступает при явлениях нарастающего физического маразма. III группа, также, как правило, с злокачественным, часто очень быстрым течением, отличающаяся тяжелым, частью тревожным, частью параноидным возбуждением. Эта группа психозов, которую автор обозначает «пресенильной спутан­ностью», внешне напоминает шизофрению, но по существу не имеет с ней ничего общего. Случаи этой группы, как и второй, по Фюнфгельду, принадлежат к органическим психо­зам — элемент органичности всегда можно уловить и в кли­нической картине каждого случая подобных форм.

Если Фюнфгельд при классификации пресенильных пси­хозов говорит главным образом о злокачественно протекаю­щих случаях, то Керер, наоборот, в своей чрезвычайно обсто­ятельной классификации психозов, возникающих в возрасте обратного развития, подобные случаи вовсе не выделял в ка­честве самостоятельной формы. Правда, в указанной работе он довольно часто упоминает об этих формах. По-видимому, в его классификации они размещены частью в отделе реак­ций на экстрацеребральные эндотоксины, возникающие в связи с инволюцией, и частью в группе своеобразных реак­ций на раннюю и бурную инволюцию.

Останавливаясь на анатомии пернициозных форм пресе­нильных психозов, Браунмюль говорил, что инфекцион-но-токсические поражения центральной нервной системы являются моделью анатомических изменений, обнаруживае­мых при упомянутых формах пресенильных психозов. Браун­мюль соглашался с Оксала, что анатомические изменения при злокачественных формах пресенильных психозов не яв­ляются характерными, они не дают позитивных данных.

Помимо перечисленных работ, о злокачественных формах пресенильных психозов можно также найти упоминание в ряде руководств и учебников (Блейлер, Осипов, Гуревич и Серейский, Гиляровский).

Описание случаев инволюционных психозов, протекаю­щих с однообразным тревожно-тоскливым возбуждением, прерывающимся иногда периодами покоя или ступорозным состоянием, содержащих в своей клинической картине «орга­нический» налет и сопровождающихся катастрофически на­растающим, приводящим к смерти физическим маразмом (тяжелое нарушение обмена), можно найти и в ряде других работ, посвященных пресенильным психозам.

Так, В.А.Гиляровский и П.М.Зиновьев в 1913 г. описали случай пресенильного психоза с кататоническими явления­ми, клиническая картина которого складывалась, помимо кататонических явлений, из симптомов тревожного возбужде­ния и нарастающего физического истощения. Далее, в работе Зеелерта имеются два случая (случай Густава, 50 лет, и Ген­риха, 57 лет), протекавшие преимущественно с явлениями ажитированной меланхолии, ступора и нарастающего физи­ческого истощения, при оценке которых сам автор говорил о преобладании в структуре психоза экзогенных моментов.

В работе Т.А.Гейера имеются также случаи (8-й и, возможно, 5-й и 9-й), очень близкие, с нашей точки зрения, к формам злокачественной пресенильной меланхолии. Это подчеркива­ет и сам автор, указывая, что в патогенезе пресенильных пси­хозов лежат интоксикационные и артериосклеротические мо­менты. В работе Якоби под рубрикой поздней кататонии так­же описаны случаи (38-й, 39-й, 41-й), протекавшие с тревож­ным возбуждением, апатическим ступором и нарастающим физическим маразмом. Наконец, следует еще упомянуть о случае Шотки (случай 1-й), описанном им в работе о пресенильном слабоумии. Речь идет о довольно продолжительном пресенильном заболевании, начавшемся с ажитированной меланхолии, сменившейся далее картиной органического слабоумия, и закончившемся смертью при явлениях физиче­ского маразма. На вскрытии обнаружена, помимо атрофии лобных и височных долей, атрофия всех органов, свидетель­ствующая о глубоком нарушении обмена веществ.

Полагая, что дальнейшее опубликование случаев, относя­щихся к злокачественным формам пресенильных психозов, поможет освещению ряда вопросов клиники и патогенеза не только указанных, но и всех остальных форм психозов возра­ста обратного развития, мы считаем небезынтересным сооб­щить о трех наблюдавшихся нами случаях, относящихся к так называемой злокачественной форме пресенильных психозов. Правда, наши случаи принадлежат не к собственно пернициозным, по Крепелину, формам, а к группе ажитированной меланхолии инволюционного периода, также включаемой большинством авторов (Нитше, Дэблин, Альбрехт, Шпиль-майер, Равак, Рунге) в круг злокачественных форм инволю­ционных психозов.

Случай 1-й. Больная Н-ва, 53 лет, домохозяйка, вдова. Поступи­ла в Костромскую психиатрическую больницу 15 января 1936 г. Умерла там же 2 июля 1936 г.

Наследственность: Брат деда по материнской линии психически больной. Дед по линии отца алкоголик. Отец умер в глубокой ста­рости. Ежедневно употреблял вино, но в умеренном количестве. За­стенчивый, скромный, слабохарактерный. Мать жива, 84 лет. Здо­рова. Веселая, жизнерадостная, энергичная, постоянно оживленная. Вплоть до настоящего времени любит бывать в обществе. По сло­вам родственников, она и теперь постоянно носит с собой карман­ное зеркальце. Очень хозяйственная. Всегда была главой дома. Сре­ди всех знавших ее всегда — за отзывчивость, доброту и веселый нрав — пользовалась уважением. В прошлом, в тридцатилетнем воз­расте, у нее, в связи с тяжелыми переживаниями (раздел имущест­ва), в течение месяца было тоскливое состояние. Много плакала, не спала ночи, плохо ела. Подобное состояние прошло бесследно и бо­льше не повторялось.

У матери больной было 8 беременностей, протекавших нормаль­но и закончившихся благополучными родами. Трое детей умерли в раннем детстве, пять живы. Из них первая, наша больная. Второй, брат, в возрасте тридцати шести лет в течение года находился в психиатрической больнице (был подавлен, молчалив, неразговор­чив). Психическое заболевание больше не повторялось, но после пребывания в больнице окружающие отметили изменение характе­ра — из энергичного и жизнерадостного он превратился в несколь­ко вялого и апатичного человека. Третий, брат, по характеру вялый, апатичный. Женат, дети здоровы. Четвертый, брат, жизнерадост­ный, общительный. Пятая, сестра, жизнерадостная, общительная. Замужем, имеет здорового сына. В тридцатилетнем возрасте пере­несла душевное заболевание, выразившееся в наступлении тяжело­го, тоскливого состояния, в связи с которым она в течение пяти ме­сяцев находилась в психиатрической больнице. Заболевание про­шло бесследно, вновь не повторялось.

Больная родилась в срок, росла и развивалась правильно. Всегда была здоровым, веселым ребенком. В детстве болела только корью и скарлатиной. Менструации с 13 лет, обильные и болезненные. В школу поступила в 11 лет, до этого времени занималась дома. В школе училась плохо, шалила. В одном из классов была оставлена на второй год. Окончила прогимназию. Всегда была общительной, жизнерадостной, много занималась хозяйством, работала быстро, «все горело в руках». Любила повеселиться, бывать в гостях, на ве­черинках, балах.

Замуж больная вышла в 18 лет, по любви. Семейная жизнь про­текала хорошо, дружно. Как у нее самой, так и у ее мужа постоянно был широкий круг знакомых. Они часто бывали в столичных и дру­гих городах. Фактически главой семьи была больная. Как этой, так и многими другими чертами она была очень похожа на свою мать.

В течение жизни у больной было пять беременностей, из которых одна двойня. Двое детей умерли в раннем детстве, остальные живы, все имеют высшее образование, считаются хорошими работниками. Энергичные, жизнерадостные — у всех характер матери.

Впервые больная заболела в тридцатилетнем возрасте, после смерти любимого старшего сына. Наступила мучительная тоска, «что-то сжало внутри», постоянно плакала, ежедневно, а иногда и по нескольку раз в день, ходила на кладбище. Упрекала себя в не­достаточной любви к сыну, в отсутствии заботы о нем, обвиняла себя в его смерти, считала, что его нужно было иначе лечить, что его надо было отвезти в клинику университетского города. Не спала ночи, плохо ела, не могла руководить домом, забросила все свои дела, перестала заботиться о детях и муже, в чем также обвиняла себя. Подобное состояние продолжалось непрерывно в течение во­сьми месяцев. Отчаявшись, по совету родных и врачей она поехала в Москву, где была помещена в частную психиатрическую лечебни­цу. Там по истечении двух недель внезапно наступил перелом. Тос­ка быстро исчезла, появилась энергия, вновь вернулась «радость жизни» — больная как будто сразу переродилась. Домой приехала бодрая и жизнерадостная. Ушла с головой в семейные заботы, по-прежнему оставалась общительной и гостеприимной. Изменение сказалось единственно только в одежде больной — с этого времени она стала гораздо скромнее одеваться, перестала носить нарядные шляпы, заменив их кружевными косынками, которые обыкновенно носили в то время пожилые женщины.

Через год тоска повторилась. Больная почувствовала себя плохо, тотчас же самостоятельно поехала в Москву, где была помещена опять в ту же самую лечебницу. Там через месяц тоска прошла, и она вновь вполне здоровой вернулась домой.

За последние годы, до настоящего заболевания, у больной был ряд тяжелых переживаний, из которых самым тяжелым была смерть любимого мужа. Все неприятности больная переносила стойко, ни разу не терялась, не падала духом, много работала, смогла воспи­тать всех своих детей. Приступы тоски не повторялись.

Настоящее заболевание началось шесть лет тому назад. Больная внезапно ночью почувствовала себя плохо, по всем сосудам как-то ненормально быстро переливалась кровь, не могла уснуть, принуж­дена была встать, было необычно тревожное состояние. Она поня­ла, что заболевает вновь. С этого момента появились тоска и общая физическая слабость, которые уже не проходили в течение всех по­следующих шести лет. За эти годы больная неоднократно помеща­лась в психиатрические больницы: два раза в Московскую психиат­рическую больницу им. Кащенко, один раз в Ярославскую психиат­рическую больницу и один раз в Московский городской психопри­емник.

В начале заболевания у больной была надежда, что с прекраще­нием менструаций ее болезнь пройдет. Однако в 1932 г. менструа­ции закончились, состояние же больной не улучшилось, а, наобо­рот, ухудшилось. Особенно увеличилась общая физическая сла­бость, больная могла только с большим трудом вставать с постели и передвигаться. Всегда было мучительное чувство полного отсутст­вия сил. Постоянная тоска ощущалась, как физическая боль. Боль­ная непрерывно плакала, терзали мысли, что она всем в тягость, всем надоела. Состояние в течение последних лет то улучшалось, то вновь ухудшалось. Однако улучшение никогда не достигало степени полного выздоровления. Во время улучшения больной хватало силы лишь для попыток кое-как бороться со своим состоянием. В это время она могла заставить себя встать, убрать постель, комнату. Хватало сил довести до конца начатое дело. Но усталости, которую раньше она испытывала после каждой физической работы, никогда не наступало, было лишь чувство полного бессилия, изнеможения. Пытаясь искусственно вызвать в себе хотя бы след радости, она де­лала попытки навещать знакомых, но это только ухудшало ее состо­яние. Несколько раз пробовала уезжать из родного города, была в Москве, Ярославле и других городах, однако и новые впечатления не приносили успокоения. Постоянно была мысль о самоубийстве. Неоднократно с этой целью приходила к озеру, долго бродила по берегу, оплакивала свою жизнь, прощалась с природой, но покон­чить с собой не решалась. Однажды приняла размельченные голов­ки фосфорных спичек, однако, устрашась своего поступка, немед­ленно выпила большое количество молока, наступила рвота, и все обошлось благополучно.

За последние три года состояние стало резко ухудшаться, к тоске присоединилась тревога. Стало часто казаться, что с близкими род­ными что-то должно случиться, что они умерли, погибли, с ними произошло несчастье. В состоянии особенно мучительной тревоги не могла быть на одном месте. Не могла удержаться, чтобы не пой­ти и не проверить — живы ли ее близкие, или поделиться с ними своими страхами. Но общение, уговоры родных не облегчали стра­дания. В состоянии мучительной тревоги не знала, что с собой де­лать, чем помочь себе. Громко плакала, просила о помощи, пыта­лась убежать. Временами казалось, что окружающие плохо думают и говорят о ней. Появилась сильная раздражительность, каждый резкий звук заставлял ее вскрикивать и плакать.

Целыми неделями не спала. В этот период, ночью с закрытыми глазами, видела фигуры стариков карликового роста, широкую реку, большие толпы бегущих людей. Несколько раз видела горя­щую кровать, причем каждый раз при этом возникала мысль, что эта кровать приготовлена для ее казни.

Аппетит резко менялся. То развивалось полное отсутствие аппе­тита, тогда было такое чувство, что зубы, желудок, весь организм были чужие. То неожиданно возникал «волчий аппетит», при кото­ром не наступало чувства сытости, сколько бы она ни ела.

Выписка из истории болезни Московской психиатрической больни­цы им.Кащенко: Во время первого поступления в больницу им. Ка­щенко 11/1-32 г. были отмечены: тревога, идеи самообвинения, бес­сонница. Была выписана в хорошем состоянии. Во время второго поступления 25/11-32 г. — тревога, страх, бредовые идеи самообви­нения, обнищания, попытки нанесения себе повреждений, двигательно-речевое возбуждение. Постепенно состояние больной улучши­лось, и она была взята родными домой. Диагноз: циклотимия.

Выписка из истории болезни Московского городского психоприемни­ка (находилась с 10/XII пo 22/XII-35 г.). Просит убить ее, называет себя живым трупом, в животе у нее пусто, все внутренности мерт­вы. Ей постоянно навязываются гадкие, ужасные мысли. У нее от­нимают ее волю и мысли. Диагноз: шизофрения, пресениум.

При приеме: больная ориентирована в месте, времени и окружа­ющем. Выражение лица тоскливо-тревожное. Почти непрерывно стонет, «хнычет», «причитает». Доступна, охотно отвечает на все во­просы. Готова подробно рассказывать о себе. Просит о помощи, хотя и не верит, что ей когда-либо будет лучше. Измучила тоска, которая ощущается «вот здесь, в груди». Она теперь не чувствует радости жизни, как будто бы в ней что-то оборвалось, исчезло. Вне­запно становится тревожной, суетливой, высказывает опасения за своих детей — их, наверно, уже нет, они погибли. Она сама погиб­ла, все рухнуло, исчезло.

В моменты успокоения соглашается, что мысли о гибели ее де­тей неверны и болезненны. Жалуется, что она отстала от жизни, со­вершенно не понимает, что происходит кругом, как идет сейчас жизнь. Она от всего теперь отошла.

Вспоминает свою прошлую жизнь, во всем обвиняет себя.

Не может понять, что с ней теперь происходит, она перестала быть сама собой. Иногда ей приходит в голову мысль, что она, мо­жет быть, находится под посторонним воздействием, может быть, это гипноз. Но потом эта мысль кажется нелепой. Она теперь уже не человек, а живой труп. Все о ней плохо говорят, осуждают ее, смеются над ней. Временами она понимает, что окружающие гово­рят вовсе не о ней, а о чем-нибудь совершенно постороннем, но ей все же думается, что речь идет именно о ней.

Иногда, на высоте тревоги, она царапает себя, причиняет себе боль и от этого как будто становится легче. Она часто нарочно стремится чем-нибудь рассеять себя, чтобы получить хотя какое-нибудь облегчение.

Галлюцинации в настоящее время отрицает, в прошлом были только зрительные. При исследовании быстро утомляется, тогда на­чинает путать даты прошлой жизни.

Психологическое исследование (по методу Вайсфельда). Значи­тельных отклонений от нормы нет, за исключением счета, актив­ности интеллекта и скорости психических процессов, которые не­сколько ниже нормы.

Состояние соматики. Телосложение астеническое. Истощена. Слизистые оболочки бледны. Кожа несколько темная, дряблая. Десны слегка кровоточат. Периферические сосуды жестки. Пульс несколько учащен, наполнение удовлетворительное. Тоны сердца слегка акцентуированы. Выпадение прямой кишки. Нервная систе­ма — повышение сухожильных рефлексов. Рентгеноскопия: лег­кие — норма. Сердце — кардио- и артериосклероз. Гемограмма: ге­моглобин 62 %, эритроциты 3 520 000, индекс 0,88, лейкоциты 6400. РОЭ 11 мм/ч. Сегм. 65 %, пал. 2,5, лимф. 32,5 %, мон. 0 %, эозин.— 0 %. Моча: удельный вес 1,027, белка, сахара — нет. В осадке клет­ки плоского эпителия. Реакция Вассермана в крови отрицательная.

Дальнейшее течение: 16—25 января. Неустойчивое состояние. То очень тревожна, суетлива, говорит о гибели своей семьи, просит о помощи, жалуется, что над ней смеются, про нее говорят. То затор­можена, тосклива, считает себя ни на что негодной, никому ненуж­ной. Жалуется на то, что у нее все внутренности стали чужими. Сон с частыми перерывами. Аппетит повышенный.

25 января — 4 февраля. Отмечает у себя перемену к лучшему. По собственной инициативе стала работать в мастерской. Разговарива­ет с больными, утешает их. Сообщила врачу, что она как будто пе­рерождается. Надеется на выздоровление. Тоски почти уже нет, осталась лишь сильная физическая слабость. Сон хороший. Аппе­тит удовлетворительный.

5 февраля — 27 февраля. Подавлена, ипохондрична. Жалуется на боли в прямой кишке (выпадение прямой кишки и геморрой). Ду­мает, что, может быть, от этого и происходит ее болезнь. Стонет: «Вот думала, что совсем выздоровела, а теперь опять вновь то же самое». Аппетит плохой. Много спит.

11 — 12 февраля. Было повышение температуры (37,4—37,6 °С — грипп), в эти дни дезориентирована, суетлива, все высказывания бессвязны. Иногда персеверации. К вечеру сонлива.

27 февраля—24 марта. Временами очень тревожна, суетлива. Как всегда в подобные моменты, больная в одних и тех же выражениях громко оплакивает свою погибшую семью, мучения своих детей, ждет своей смерти, казни, настороженно относится к окружающе­му. На высоте тревоги высказывания становятся совершенно одно­образными, персеверирующими: «Все погибли, погибли, погибли». Окружающих лиц узнает, в месте ориентируется, во времени ориен­тировка отсутствует. В остальное время, не меняя позы, подолгу ле­жит в постели, выражение лица однообразно-тоскливое. Не верит в свое выздоровление. При беседе иногда несколько оживляется, но не надолго. Иногда сонлива. Чаще же бессонница. Аппетит плохой.

29 марта — 1 мая. Настроение улучшается. Становится значи­тельно бодрее. Выходит в столовую, охотно разговаривает с больными. Вновь появляется надежда на выздоровление. В разговоре с больными старается и в них вселить эту надежду. Жалуется лишь на физическую слабость. После того как написала несколько писем родным, жаловалась, что быстро утомляется и что у нее теперь очень плохая сообразительность. Иногда понемногу работает в мас­терской, читает, но очень медленно и без интереса. Свое тоскливое настроение, высказывания о гибели родных, мысли о том, что о ней вслух говорили плохо, считает болезнью. Очень боится, что все это вновь возвратится к ней. Говорит, что состояние последних лет многим отличается от депрессивных приступов, бывших у нее в мо­лодости. Тогда не было, по ее словам, той мучительной тревоги, как в эти годы, нелепых мыслей о гибели, физической слабости и свет­лых промежутков. Много спит. Аппетит хороший.

1—23 мая. Постепенное ухудшение состояния. Вначале беско­нечные жалобы на боли в области прямой кишки, в животе. Ухуд­шение аппетита. Временами полный отказ от пищи вследствие неп­риятных ощущений в горле и желудке. Затем вновь нарастание яв­лений тоски. Считает, что она скоро умрет, никогда не выздорове­ет. Очень часто приступы тревожно-тоскливого возбуждения. В эти моменты больная громко стонет, ломает себе руки, кричит о том, что ее дети погибли, их умертвили, для нее готовят тоже мучитель­ную смерть, об этом говорят все окружающие. Ориентирована в ме­сте и окружающих лицах. Нарастает физическое истощение.

24 мая — 21 июня. Соматическое состояние продолжает ухудша­ться. У больной тяжелое истощение, она выглядит значительно старше своих лет, кожа дряблая, лицо в глубоких морщинах. Десны разрыхлены. Пульс учащен, наполнение плохое. Сердечная тупость увеличена влево до соска. Тоны глухие. Живот напряжен, несколь­ко болезнен. Стул жидкий, пять-шесть раз в сутки. Аппетит отсут­ствует. Бессонница. Больная тосклива. Жалуется, что у нее все внутри сгорело от тоски, что в жизни все исчезло, она измучена. Очень часто тревожна, суетлива в пределах постели, иногда отказы­вается от приема лекарства, временами недоверчиво относится к персоналу, уверена, что ее будут мучить, подвергнут казни.

30—31 мая. Почти непрерывно весь день и ночь спит. В отдель­ные периоды часами без движения, в одной позе, лежит в постели, при разговоре с ней жалуется, что от тоски внутри у нее все сгоре­ло. 15 июня. Сделано переливание 150 см³ крови. При проведении переливания высказывала опасения, что ей вливают испорченную кровь. После переливания спокойно уснула. Вечером была спокой­на, улыбалась, разговаривала с больными, была несколько эйфорична. На утро прежнее состояние.

21 июня — 2 июля. Состояние маразма продолжает нарастать. Постоянно жидкий стул. Больная неподвижно лежит в постели, взгляд безралично устремлен в пространство, на вопросы отвечает коротко, считает, что скоро умрет, теперь уже ничего не болит, осталась только слабость. Просит дать ей возможность спокойно умереть. Временами в однообразных выражениях жалуется на тоску, просит утопить ее в реке — «ей так тяжело». Иногда думает, что она находится в своем родном городе. От приема пищи отказывается, у нее появляется тошнота только от одного представления о пище. Правильно ориентирована в месте и окружающих лицах, ориенти­ровка во времени отсутствует.

2 июля в 4 часа 25 минут умерла при явлении нарастающей сер­дечной слабости.

Протокол вскрытия. Труп женщины среднего роста, резко исто­щенный. При вскрытии черепа твердая мозговая оболочка напря­жена, синусы содержат сгустки крови. В теменной области, по средней линии, твердая мозговая оболочка утолщена. Мягкая моз­говая оболочка отечная, мутная, местами имеется небольшой фиб­роз. В лобной доле имеются атрофичные участки (западение и рас­ширение борозд). Слабая гиперемия сосудов пии. Сосуды основа­ния мозга и в области сильвиевой борозды резко склерозированы. Желудочки мозга умеренно расширены, содержат прозрачную жид­кость. Придаток мозга содержит два маленьких, белого цвета, узел­ка. Все черепные пазухи воздушны. Спинной мозг без особых изме­нений. Шейные симпатические узлы резко уменьшены, атрофиро­ваны.

Легкие свободны, почти не содержат угольной пыли. Сердце не­много увеличено, обильно покрыто жиром, дряблое, полость рас­ширена, незначительная гипертрофия левого желудочка, цвет мыш­цы бурый. Коронарные артерии эластичны, просвет их зияет. Инти­ма аорты покрыта склеротическими бляшками, аортальные клапа­ны и эндокард левого желудочка также содержат небольшие склеро­тические бляшки. Дуга аорты немного расширена. Брюшина глад­кая, блестящая, кишечник не вздут, все органы свободны. Печень уменьшена, дряблая, мускатная, желчные пути проходимы. Подже­лудочная железа без изменений. Селезенка маленькая, пульпа не соскабливается. Желудок без особых изменений. Просвет тонкой кишки резко уменьшен. Стенки тонкой кишки очагами атрофичны, слизистая оболочка нижнего ее отдела набухшая, гиперемирована. Слизистая оболочка всей толстой кишки немного набухшая, слегка гиперемирована. Узлы брыжейки не увеличены. Матка несколько больше нормы, плотная. Слизистая оболочка матки и придатков без особых отклонений. Почки небольшие, на капсуле остается парен­хима почки, поверхность почки мелкозернистая, консистенция плотная. Слизистая оболочка лоханок и мочевого пузыря без особых из­менений. Надпочечники: в правом — мозговое вещество расплавле­но, в левом — сохранено. Корковый слой имеет пеструю картину.

Диагноз. Атрофия мозга, вегетативных узлов и разных органов: селезенки, поджелудочной железы, печени, отдельных участков тонкой и толстой кишок.

Общий артериосклероз сосудов, крупных и средних артерий, аорты, некоторых мозговых сосудов, коронарных и др. Склероз эн­докарда и аортальных клапанов. Гипертрофия стенки левого желу­дочка сердца и ожирение правого. Паренхиматозная дегенерация сердечной мышцы. Фиброз мозговых оболочек.

Микроскопия. Лобная доля. Пия местами разволокнена, слегка инфильтрирована, в инфильтрате единичные лимфоциты, моноциты, отмечается обильная пролиферация эндотелиальных клеток. В пие имеются единичные сморщенные нервные клетки, отмечается незначительный фиброз ее. Сосуды несколько склерози­рованы, гиперемированы, местами имеются небольшие кровоизли­яния. Архитектоника коры сохранена. В молекулярном слое имеют­ся клетки Кахаля, много ядер, имеются амилоидные тела. Некото­рые сосуды извилисты. Кое-где очажковое разрежение коры. Нервные клетки преимущественно сморщены, некоторые в состоянии тяжелого поражения, некоторые в состоянии лизиса и вакуолиза­ции. В субарахноидальных пространствах мелкие кровоизлияния. В адвентиции сосудов пии, как и коры, зеленый пигмент. Марги­нальный глиоз. Аммониев рог. Разрежение зоммеровского сектора. Нервные клетки в состоянии небольшого ишемического изменения. Много амилоидных тел. В пие стенки сосудов резко утолщены. На эпендиме выросты. Периваскулярные пространства содержат зерни­стые клетки. Атрофия и гиперхроматоз нервных клеток дна III же­лудочка, а также перивентрикулярного ядра. Зрительный бугор. Атрофичность нервных клеток, небольшое разрежение их, стазы, гиперплазия клеток, адвентиции, астроцитов мало, они атрофичны. Мезоглия в лобной доле. В белом веществе количество дренажных клеток увеличено, в коре гистиоциты с тонкими, короткими отрост­ками, клеток мало, перициты местами густо расположены. В коре повсюду хорошо выражен клеточный глиоз. Поверхность коры не­ровная. Плексус. Сосуды с резко утолщенными стенками. Фиброз интерстициальной ткани. Много телец Русселя.

Эпифиз. Фиброз, дольки разрежены, малы, много известко­вых и жировых конгломератов. Гипофиз. Передняя доля резко гиперемирована, подавляющее большинство клеток ацидофильно; в участках, прилегающих к средней и задней доле, имеется неболь­шое количество базофильных клеток. В задней доле значительное количество клеток с бурым пигментом, доля гиперемирована. Не­большой фиброз передней доли гипофиза. Крупные ацидофильные капли коллоида встречаются как в передней доле, так отчасти и в задней. Их особенно много в задних отделах передней доли, в воз­никших железистых мешочках, стенки которых образованы ацидо­фильными и базофильными клетками.

Спинной мозг. Много амилоидных тел. Гиперхроматоз нервных клеток, преобладает сморщенность их. Имеется небольшое набухание нервных клеток в передних рогах. Некоторые клетки тя­жело поражены, лизированы, вакуолизированы, с мелким распы­ленным тигроидом.

Верхние симпатические шейные узлы. Нер­вные клетки уменьшены. Много капсулярных клеток. Нижние симпатические узлы. Нервных клеток мало, они распо­ложены редко, фиброз капсулы и разрастание стромы в нем, есть тени клеток. Двухъядерные нервные клетки, клетки, лишенные тигроидного вещества, в состоянии острого набухания, многие нер­вные клетки сморщены, гиперхроматичны, небольшая гиперемия узла. Солнечное сплетение. Уменьшение количества клеток. Изменения те же, что и в других узлах. Имеются воспали­тельные узелки и мелкие инфильтраты.

Надпочечники. Небольшая доброкачественная гипер­нефрома, корковое вещество надпочечников расширено, в нем на­ходится много светлых клеток. Разрастание клеток коркового слоя происходит исключительно за счет фасцикулярного слоя.

Поджелудочная железа. Гиперплазия островков Лангерганса, их много, некоторые очень крупны, часто в дольках железы находится по два островка рядом. Небольшое жировое пере­рождение поджелудочной железы, некоторые дольки ее мелки, име­ется разрастание выводящих протоков.

Печень. Начальные явления жирового перерождения с пери­ферии долей. Нерезко выраженный застой в системе центральных вен. Немного бурого пигмента в печеночных клетках. Селезенка. Утолщение и небольшое набухание отдельных мелких участков капсулы. Поверхность селезенки морщиниста, количество трабекул увеличено. Очертание фолликулов несколько смазанное. Отмечает­ся гиперплазия пульпы. Аорта. Стенки аорты резко утолщены, с большими атероматозными бляшками, с отложением в них игольча­той формы кристаллов, с изъязвленными и организованными при­стеночными тромбами. Тонкие кишки. Резкая атрофия тон­кой кишки.

Заключение по микроскопическому исследованию. При микроско­пическом исследовании найдено изменение различных эндокрин­ных желез. Гиперплазия инсулинового аппарата, надпочечников (аденома коркового слоя надпочечников). Аиидофильность клеток и отложения коллоида в передней доле гипофиза. Возрастная атро­фия эпифиза. Склероз и атрофия симпатических узлов. В централь­ной нервной системе преобладают явления диффузного глиоза и сморщенность нервных клеток (в коре, зрительном бугре, подбугорье). Грубых нарушений архитектоники нет.

Окончательный анатомический диагноз. Плюригландулярная эн-докринопатия с явлениями тяжелого истощения и общий артерио­склероз. Интоксикационные изменения в центральной нервной си­стеме. Атрофия слизистой оболочки кишечника.

Описанная здесь больная происходит из наследственно отягощенной семьи. Двоюродный дед по линии матери, мать, брат и сестра больной страдали психическими заболеваниями. Судя по имеющимся очень скудным анамнестическим сведе­ниям, перенесенные ими психические расстройства принадле­жали к кругу маниакально-депрессивного психоза. Правда, так можно сказать только в отношении матери и сестры боль­ной, но и о них только с учетом данных о предыдущих заболе­ваниях нашей больной. Форма же психического заболевания брата деда больной и родного ее брата осталась невыясненной: у первого — из-за отсутствия каких-либо сведений о характере заболевания, а у второго — предположению о маниакально-депрессивной природе заболевания противоречит исход его. Хотя подобный исход — легкие изменения в характере и пове­дении — был свойственен и нашей больной (изменение в ма­нере одеваться после первого приступа), в форме заболевания которой вряд ли можно сомневаться.

Вместе с тем фазы маниакально-депрессивного психоза, наступавшие как у нашей больной, так и у ее матери и сестры, были довольно своеобразны. Своеобразие заключалось в ред­кости наступлений самих фаз — однократные фазы у матери и сестры и редкие у нашей больной, всего две до настоящего за­болевания, и в зависимости возникновения фаз от внешнего повода. У матери единственная депрессивная фаза развилась в связи с материальными невзгодами, у нашей больной первый приступ депрессии наступил после смерти сына. Подобная за­висимость наступления депрессии от переживаний делала вполне законным предположение о том, что как у матери больной, так и у нее самой была не циркулярная, а реактивная форма депрессии или даже какая-либо иная форма психопати­ческой реакции. Последнее могло иметь место также и у сест­ры нашей больной. Однако выраженный витальный характер депрессии нашей больной не допускал иной оценки, кроме конституционально-эндогенной. Тоска у нее каждый раз пе­реживалась как потеря «радости жизни», как физически ощу­щаемое страдание. Окончание тоски воспринималось всегда как перерождение, радостное возвращение к жизни. Единст­венную черту, указывающую на изменение в характере боль­ной, — стремление более скромно одеваться после первого приступа депрессии, можно было рассматривать в виде той или иной степени развития личности — печаль о любимом сыне, но не сдвига (шизофренического). Диагностику маниа­кально-депрессивного психоза может подтверждать и наличие синтонного характера как у самой больной, так и у большин­ства ее близких родственников.

Настоящее заболевание началось также с витальной де­прессии. Появились, ощущаемые как физическая боль, как тяжесть, тоска, идеи самообвинения, бессонница. Однако в этот раз тоскливое состояние с самого начала сопровожда­лось несвойственной прежним приступам тяжелой физиче­ской слабостью. Также была необычна, по сравнению с пре­дыдущими, и продолжительность самого приступа.

По истечении трех лет, вскоре после наступления климак­са, депрессивное состояние резко изменилось присоединени­ем к депрессии тревоги. Простая меланхолия стала времена­ми приобретать ярко выраженные черты ажитированной ме­ланхолии. Больная с ужасом ждала своей смерти, боялась на­двигающегося страшного несчастья, была уверена в гибели своих близких. Периодически, в связи с тревогой, стали раз­виваться двигательное беспокойство, суетливость и стремле­ние к самоистязанию. На высоте тревоги возникали идеи от­ношения и слуховые галлюцинации иллюзорного типа (по Шредеру). К этому присоединились симптомы раздражитель­ной слабости и, временами, гипнагогические галлюцинации.

С этого же времени у больной стало развиваться исхуда­ние, которое то усиливалось, то ослаблялось. Часто отмеча­лось нарушение сна в виде упорной бессонницы. Изменился аппетит — он то исчезал совершенно, то сменялся неудержи­мой прожорливостью.

Дальнейшее течение болезни характеризовалось усилени­ем всех вышеперечисленных как психических, так и физиче­ских явлений. Более того, в те светлые промежутки, которые неоднократно наступали у нашей больной, стал отмечаться еще ряд ранее ей несвойственных явлений — психическая истощаемость и снижение интеллектуальной активности. Не­задолго перед смертью к этому еще присоединились аспонтанность, безучастность — состояние так называемого апати­ческого ступора; т.е. с течением времени психоз приобретал все более и более «органический» характер.

Всю картину психоза больной, с учетом первых психиче­ских расстройств, можно было разделить на две различные части. Первую часть можно было, без какой-либо натяжки, оценивать как маниакально-депрессивный психоз, вторую же — как пресенильный психоз. Диагностика последнего основывалась как на клинических данных — однообразное тревожно-тоскливое состояние, с некоторым снижением уровня личности, так и на патогистологических. К послед­ним мы относили обширные дегенеративные изменения в коре головного мозга, считавшиеся и Крепелином свойствен­ными инволюционным психозам. Также как инволюционные явления оценивались в этом случае: некоторая атрофия лоб­ных извилин головного мозга и ряда других органов и резкая атрофия желез внутренней секреции. Последняя, в свою оче­редь, подтверждала диагностику пресенильного психоза, по­скольку расстройство желез внутренней секреции считается одним из основных не только патогенетических, но и этиоло­гических факторов указанных психозов.

Экзогенная этиология психоза здесь исключалась на осно­вании как клинических, так и анатомических данных. Здесь абсолютно отсутствовали какие-либо опорные пункты для объяснения вторичной интоксикацией возникновения психо­за, или развития кахексии вследствие того или иного сомати­ческого заболевания. Нельзя было также думать и о преиму­щественном поражении какой-либо одной из всех желез внутренней секреции, т.е. в смысле отнесения этого случая к психозам, возникающим при расстройстве деятельности же­лез внутренней секреции. Из всех желез наиболее поражен­ными оказались надпочечники и гипофиз. Однако предполо­жение о болезни Аддисона исключалось здесь на основании как клинических данных — отсутствие характерной окраски слизистых оболочек кожи, отсутствие выраженных явлений адинамии и апатии, так и анатомических — отсутствие соот­ветствующих изменении в области надпочечников. На тех же основаниях нельзя было в этом случае говорить и о заболева­нии круга гипофизарной кахексии. Поражение желез внут­ренней секреции было множественным и, по существу, почти одинаково тяжелым.

В этом случае, так же как и в следующем, интересно отме­тить обнаруженную атрофию узлов симпатической нервной системы, безусловно, представляющую одно из важнейших звеньев патогенеза данного заболевания.

Нельзя было думать и об артериосклеротической этиоло­гии описанного здесь психоза. Против этого говорила сама клиническая картина психического расстройства — наступле­ние тревожно-тоскливого состояния в виде фаз, а не корот­ких приступов, возникновение светлых промежутков, отсут­ствие выраженного состояния раздражительной слабости аффектов и, наконец, отсутствие интеллектуальной недоста­точности. Далее предположение об артериосклерозе исклю­чалось отсутствием распространенных изменений сосудов го­ловного мозга. Как следует из истории болезни, склеротиче­ские изменения были обнаружены только в сосудах области основания мозга и сильвиевой борозды. Конечно, с участием артериосклеротических изменений в патогенезе данного пси­хоза нельзя не считаться.

На основании всех клинических и патологических дан­ных, приведенный нами случай, как нам кажется, может быть отнесен к группе злокачественных форм пресенильных психозов. Этому соответствуют его фазное течение (Фюнф-гельд) и клиническая картина, выражающаяся в симптомах ажитированной меланхолии (Крепелин, Нитше, Дэблин, Альбрехт) с явлениями катастрофически нарастающего физи­ческого истощения, приводящего к маразму. Наконец, этому не противоречат и анатомические данные — атрофические изменения в ряде органов и в головном мозгу, свидетельству­ющие о тяжелом нарушении обмена.

Непосредственный переход депрессии, круга маниакаль­но-депрессивного психоза, в меланхолию возраста обратного развития, наблюдавшийся у нашей больной, на первый взгляд, мог служить подтверждением точек зрения Хюбнера, Тальбицера, Дрейфуса, Шпехта и др., высказывавшихся за идентичность тех и других форм психозов. Второй этап тече­ния психоза, когда он по своей клинической картине сделал­ся выраженным пресенильным, мог также быть хорошей ил­люстрацией к взглядам Зеелерта. Здесь были налицо оба инг­редиента, необходимые для структуры клинической картины пресенильных психозов: эндогенный — циклотимическая конституция и экзогенный — эндокринопатия. Действитель­но, как будто от силы и темпа действия экзогенной вредно­сти, психоз нашей больной приобретал то больше эндоген­ный характер, то преимущественно экзогенный, вплоть до кратковременной аментивной спутанности (при повышении температуры). Вместе с тем картина психоза нашей больной подтверждала и взгляды Бумке о сложности генеза инволю­ционных психозов, об участии в их генезе конституциональ­ных, экзогенных и психогенных факторов.

Однако анализ клинической картины нашего случая и со­поставление его с другими, ниже приведенными случаями, могут привести и к совершенно обратным выводам. Первое — тревожно-тоскливое состояние (ажитированная мелан­холия) может возникать не обязательно у лиц, предрасполо­женных к маниакально-депрессивному психозу, или вообще лиц циклоидного круга. Это можно показать на примере сле­дующих наших случаев и особенно на примере второй нашей больной. На это указывал и Фюнфгелъд, который говорил о гораздо большей предрасположенности к заболеванию злока­чественной формой психозов психопатов астенического кру­га, чем циклоидных психопатов. Второе — психопатологиче­ски тревожно-тоскливое состояние не может рассматриваться ни как смешанное маниакально-депрессивное состояние, ни как расторможенная депрессия. Против первой возможности, защищаемой в свое время Шпехтом, можно возразить тем же самым, что по этому поводу почти сто лет тому назад говорил Рихарц (см. ниже). Вторую же возможность можно отверг­нуть на основании того, что депрессия и тревожно-тоскливое состояние, как нам кажется, являются совершенно самостоя­тельными и психопатологически разными синдромами (см. ниже). Наконец, тревожно-тоскливое состояние нашей боль­ной, по выраженной периодичности своего наступления, по постоянному развитию, не свойственному обычной депрес­сии, обострений, возникновению светлых промежутков и на­личию астенических черт в картине состояния, ни в какой мере не могло рассматриваться в качестве видоизмененного пресенильными или экзогенными влияниями депрессивного состояния. Третье — при тревожном тоскливом состоянии как у этой больной, так и у остальных были совершенно иные сопутствующие соматические симптомы.

Ни катастрофически нарастающее истощение, ни профузные поносы, ни периодические резкие колебания веса, ни появление прожорливости — совершенно не характерны для эндогенной депрессии. Соматические изменения настолько доминировали во втором периоде течения болезни, что, по­рой, могли расцениваться в качестве причины психического расстройства.

Третий приступ депрессии у нашей больной с самого на­чала был иным. Он сопровождался необычной для предыду­щих приступов депрессии выраженной физической слабо­стью, которая как бы предопределяла все дальнейшее разви­тие болезни и ее исход. При дальнейшем развитии болезни депрессия все более и более заслонялась совершенно новым, необычным для предыдущих приступов, тревожно-тоскли­вым состоянием, сопровождающимся суетливым возбужде­нием. В картине болезни постепенно стали преобладать со­матические симптомы — нарастающий маразм. Параллельно этому временами начали просвечивать «органические» симп­томы в виде некоторого интеллектуального снижения. Все течение болезни по закономерности своего развития очень напоминало случаи Бострема — провоцирование эндогенных психозов в продромальном периоде того или иного органиче­ского психоза. Конечно, только при понимании тревожно-тоскливого состояния как «органического» синдрома.

Касаясь взаимоотношения личности и психоза, Курт Шнейдер говорил о следующих трех возможностях. Первая степень. В течении психоза выявляются сильнее или сма­зываются основные черты характера. Внутри структуры лич­ности происходят только количественные изменения — име­ется как бы «переход» между личностью и психозом. Первая степень особенно наглядно обнаруживается в течении много­численных токсических и церебральных психозов. Вторая степень — органический процесс выявляет наследственно-предуготованные, но до этого невидимые, или, может быть, локально обусловленные, способы переживания. Сюда отно­сятся гетерономные картины Клейста, «шизофренные» карти­ны в течении различных процессов. Третья степень. Появление «надхарактерологических», облигатных (Зеелерт, Штерц) синдромов. По-видимому, сюда могут быть отнесены только оглушение, слабоумие и амнестический синдром.

Возникновение той или иной из вышеприведенных степе­ней взаимоотношения личности и психоза вовсе не говорит о силе действия вредности — в этом отношении, по Курту Шнейдеру, клинических параллелей не существует. В карти­не каждого психоза может одновременно выступать самое разнообразное сочетание различных, из числа вышеуказан­ных, степеней.

Возникновение депрессии в начале последнего приступа психического заболевания у нашей больной, по-видимому, можно рассматривать только в смысле «перехода» от консти­туционального к процессуальному — в виде первой степени Курта Шнейдера. Однако уже в течение этого периода про­свечивали черты тревожной суетливости. Все дальнейшее те­чение психоза характеризовалось не конституциональными признаками, а гетерономными. Так, на основании глубокой зависимости его возникновения от соматического состояния и развития в одинаковой форме, вне зависимости от консти­туции, мы склонны определять тревожно-тоскливое состоя­ние. Правда, и в дальнейшем течении психоза одновременно выступали как конституционально-обусловленные образова­ния (депрессия), так и гетерономные (тревожно-тоскливое состояние), а также и симптомы органические «надхарактерологические» (снижение интеллекта).

В цитированной выше работе Фюнфгельд ссылается на один случай злокачественной формы пресенильных психо­зов, начавшийся с типичной депрессии и закончившийся смертью в состоянии физического маразма. Развитию мараз­ма предшествовало изменение картины психоза в виде появления тревожно-тоскливого возбуждения и акинетического состояния. Депрессия продолжалась около полутора лет, тре­вожно-тоскливое возбуждение и акинез — больше года. При гистологическом исследовании коры головного мозга были обнаружены диффузные изменения, свойственные психозам возраста обратного развития. Течение, клиническая картина психоза и данные гистологического исследования нашей бо­льной близки течению, клинической картине и анатомиче­ским данным только что приведенного случая Фюнфгельда. Даже более того, течение и клиническая картина нашего слу­чая более наглядны по сравнению со случаем Фюнфгельда.

Случай 2-й. Больная Д-ва, 40 лет, замужняя, колхозница. Посту­пила в Костромскую психиатрическую больницу 30 мая 1937 г., умерла там же 28 июля 1938 г.

Наследственность: Отец умер 52 лет, причина смерти неизвест­на. По характеру общительный, уступчивый, добрый, мягкий, «сла­бохарактерный». Алкоголь употреблял умеренно. Всегда был здоров. Мать умерла 53 лет, от крупозного воспаления легких. За послед­ний год перед смертью болела водянкой. В молодости некоторое время страдала «кликушеством». При звоне церковных колоколов рыдала, громко кричала, рвала на себе волосы, отгоняла «нечистую силу». По характеру — вспыльчивая, раздражительная, однако оби­ду помнила недолго, общительная.

У матери было 9 беременностей. Из детей четверо умерли в ран­нем детстве, пять остались в живых. Выкидышей и мертворожден­ных не было. Первая — наша больная. Вторая — сестра 40 лет. По характеру настойчивая, раздражительная, вспыльчивая, злопамят­ная. Здорова, замужем, имеет двух здоровых детей. Третий — брат, 38 лет. Замкнутый, медлительный, уступчивый. Холост. Алкоголь употребляет умеренно. Четвертая — сестра, 33 лет. Вспыльчивая, не злопамятная, живая, общительная. Здорова, замужем, дети здоровы. Пятая — сестра, 26 лет. Раздражительная, сварливая, неуживчивая. В возрасте 20 лет страдала истерическими припадками. В настоящее время здорова, замужем, имеет одного ребенка.

Наша больная родилась в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В детстве и юности всегда была здорова. В школе, вследствие плохих материальных условий родителей, не училась. Всегда была несколько замкнутой, отличалась чувствитель­ностью, мнительностью, неуверенностью в себе, временами стано­вилась несколько подавленной, «скучной»; веселой и радостной бы­вала редко. Замуж вышла 21 года, по сватовству. Имела 7 беремен­ностей, из которых две закончились выкидышами. Из детей четверо умерли в раннем детстве от инфекционных заболеваний, одна дочь жива, здорова. Менструации у больной начались с 17 лет, закончи­лись за несколько месяцев до настоящего заболевания. Перед окон­чанием менструаций в течение довольно продолжительного време­ни было сильное кровотечение.

Заболела в марте 1937 г. Без внешнего повода сделалась раздра­жительной, появилось тоскливое состояние с неопределенной тре­вогой — больная, чтобы облегчить тоску, уходила из дома, бродила вдали от людей, много плакала. Перестала спать ночью. Очень часто говорила о том, что теперь все пропало, погибла она, муж и ее дочь. Была уверена, что она не вылечится, ничто ей не поможет. «Лучше ей самой что-нибудь с собой сделать». Плохо ела, за по­следнее время сильно похудела.

При приеме: однообразно стонет, говорит, что жаль свою дочь, которая погибнет, как и она сама. Постоянно бормочет — «батюш­ки, я погибла, пропала, что же со мной будет». «Хнычет», охает. Временами тревожно суетится — пересаживается с места на место, пытается уйти из кабинета. Однообразно раскачивается на стуле, иногда, в состоянии отчаяния, ломает руки. Постоянно в одних и тех же выражениях — «причитая» — говорит о своей гибели, о гибе­ли семьи или о том, что она теперь ничего не знает, не вырвется уже никогда из больницы, куда ее завезли, ей не надо было сюда ез­дить, ее дочери теперь уже нет в живых, с ней случилось что-то страшное, она погибла.

Только с большим трудом отвлекается от своих переживаний. Жалуется на боли в груди, в сердце. Себя считает то безнадежно бо­льной, то виновной во всех своих насчастиях. В месте и окружаю­щих лицах ориентируется, во времени ориентировка неточная. Гал­люцинации отрицает. При исследовании интеллектуальных способ­ностей быстро истощается. Довольно связно и точно сообщает ана­мнестические сведения.

Физическое состояние. Очень истощена, подкожная жировая клетчатка почти отсутствует, некоторая атрофия всей мускулатуры, кожа землистого оттенка, дряблая, сухая, морщинистая. Слизистые оболочки бледны. Десны разрыхлены. Кисти рук и стопы ног хо­лодные, бледные. Пульс несколько учащен и напряжен. Сердце уве­личено влево, за сосковую линию. Тоны акцентуированы. Органы брюшной полости без отклонений. Зрачки — норма. Все сухожиль­ные рефлексы повышены.

Рентгеноскопия. Эмфизема легких, узкая аорта. Малое сердце. Гемограмма. Гем. 70 %, эритр. 4 340 000, индекс 0,81, лейкоцитов 6 800. РОЭ 7 мм/ч, сегм. 68 %, пал. 3 %, лимф. 27 %, мон. 1,5 %, эоз. 0,5 %. Реакция Вассермана в крови и ликворе отрицательная. Ликвор. Белок 0,165 %, глобулин. Реакции отрицательные. Формен­ные элементы 4/3.

1 июня — 23 июля. Постоянно стонет, суетится, подходит к пер­соналу, к некоторым больным, однообразно говорит, что она по­гибла, она виновата, дочери ее уже нет, все пропало. Временами из-за возбуждения приходится удерживать в постели. Иногда со страхом сопротивляется проведению исследования, прогулок, прие­му пищи. Часто недоверчиво относится к приему лекарства. Подо­зрительно прислушивается к разговору окружающих, высказывает опасения: «ей готовят страшную казнь, убьют ее, отрежут руки и ноги». Моментами на высоте тревоги становится растерянной, пло­хо ориентированной в окружающем. Узнает лечащего врача и уха­живающий за ней персонал, постоянно обращается к ним с про­сьбой сделать с ней что-нибудь. Больных с неправильным поведе­нием сторонится. Ориентирована в месте и окружающих лицах, во времени ориентировка грубая. Ночи спит плохо. Ест мало, с при­нуждением. Истощение. Периодически частый жидкий стул.

24 июля — 2 декабря. Тревога значительно меньше. Выражение лица по-прежнему подавленное. Больная жалуется на мучительную тоску, от которой сжимается у нее все внутри, «ноет все». Часто громко стонет. Для того чтобы как-то облегчить свое состояние, по собственной инициативе выходит в мастерскую и там работает. Временами разговаривает с больными, жалуясь на тоску. Обычное поведение больной — молчалива, однообразна, держится особня­ком, выражение лица постоянно тоскливое. Наличие галлюцинаций у себя отрицает, бреда не высказывает, сознание ясное. Спит хоро­шо. Аппетит удовлетворительный.

3 декабря 1937 г. — 4 января 1938 г. Вновь тревожна, суетлива, часто приходится удерживать в постели. Говорит о гибели своей до­чери — «все сгорело — дом, имущество, дочь». Ждет своей казни. Обвиняет себя в преступлениях. «Об этом говорят все, и персонал, и больные». Долго не отпускает от себя лечащего врача. Ориентиро­вана в месте и окружающем, во времени не точно. Иногда запоры, чаще жидкий стул. Ночи спит с перерывами. Больная очень исто­щена и бледна. Полное отсутствие подкожного жира. Пульс вялый. Тоны сердца глухие. Легкие — норма. Гемограмма. Гем. 68 %, эритр.

3 750 000, лейк. 6800, индекс 0,91. РОЭ 7 мм/ч, сегм. 67 %, пал.

4 %, лимф. 26,5 %, моноц. 1 %, эоз. 1,5 %.

6 января — 12 февраля. Тревоги нет. Больная физически выгля­дит несколько лучше. Бывает в мастерской, где пробует работать (починка белья), но работает очень медленно, неуверенно. Быстро устает. Выражение лица по-прежнему подавленное. Жалуется на то­ску. При свидании с дочерью расплакалась, заботливо ее обо всем расспрашивала. Ночи спит. Ест удовлетворительно.

12 февраля — 12 июля. Почти постоянно находится в постели. Выражение лица застывшее. Пассивно подчиняется всем инструк­циям. Иногда на глазах появляются слезы. Но обычно больная без­участна, апатична. На вопросы отвечает шепотом. На многие во­просы не отвечает, ссылаясь на незнание. При посещении родст­венников оживилась, но не надолго, остальное время была молча­лива. В месте и окружающих лицах ориентирована, во времени нет. Бреда не высказывает. Галлюцинации отрицает. Истощена, кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Временами жид­кий стул. От приема пищи отказывается.

12 июля — 27 июля. После гриппозного воспаления легких обра­зовался абсцесс левого легкого. Вечерние подъемы температуры до­стигали 39 °С. В период температуры больная вновь тосклива, жа­луется на тяжелое состояние, выражает желание поскорее умереть. Тяжелейшее истощение. Умерла при явлениях сердечной слабости.

Протокол вскрытия. Резкое истощение, с атрофией кожи, под­кожной клетчатки и мускулатуры. Узкая грудная клетка. Выдающи­еся теменные бугры. Черепная крышка тяжелая, кости утолщены, местами сохранено губчатое вещество. В местах пахионовых грану­ляций довольно значительное истончение. Твердая мозговая обо­лочка несколько напряжена, утолщена, при вскрытии ее вытекает небольшое количество прозрачной жидкости. Продольный синус пуст. Мягкая мозговая оболочка отечная, застойная, гиперемиро-ванная, особенно слева. В трех местах пии имеются рубцы. В оста­льных синусах кровяные сгустки. Придаточные полости без особен­ностей. Мозг: некоторая атрофия лобных извилин, особенно слева. Сосуды основания мозга нежны. На правом височном поле имеется рубец пии. Вещество мозга отечно, дрябло; серая субстанция — пестрая, вследствие неравномерного кровенаполнения, желу­дочки расширены, дно IV желудочка отечно. В заднем роге правого желудочка имеется полость, отграниченная от рога, окаймленная слегка плотной желатинозной тканью. Грудная и брюшная полости — небольшие спайки в правой и левой плевральной полости. В брюшной полости серозная оболочка прозрачная, блес­тящая. В полости содержится ложка прозрачной жидкости. Аппен­дикс окружен спайками, деформирован и гиперемирован у своего основания и у конца. В сердечной сумке небольшое количество прозрачной жидкости. Органы дыхания. Слизистая обо­лочка трахеи бледная. Правое легкое — верхняя доля отечна, сред­няя и нижняя отечны и застойно гиперемированы. Левое легкое — верхняя доля воздушна, несколько отечна и гиперемирована, ниж­няя доля уплотнена, пестрой окраски, содержит полость с гнойным содержимым, стенки полости тонкие с изрытой внутренней поверх­ностью. Лимфатические бронхиальные узлы несколько увеличены, темного цвета. Сердце. Поверхность без особенностей. Под эпикардом значительное количество жира темного цвета. Правые отделы сердца дряблые. Трабекулы утолщены, под эндокардом руб­цы. Мышца несколько бурой окраски, гиперемирована, пронизана небольшим количеством фиброзных тканей. Митральные клапаны по краю утолщены. Интима аорты гладкая. Органы пищева­рения. Миндалины рубцово изменены, пигментированы. Корень языка содержит хорошо выраженный фолликулярный аппарат. Слизистая оболочка пищевода в одном месте застойно гиперемиро­вана. Желудок растянут, содержит жидкую, желтого цвета пищевую кашицу. Слизистая оболочка его набухшая, сглажена. Желчь густая, темная, при надавливании не проходит, после зондирования появи­лась капелька желчи. При вскрытии желчного протока обнаружены капельки желчи. Устье желчного протока сужено. Слизистая обо­лочка желчного пузыря бархатистая. Поджелудочная железа круп­нодольчатая, широкая. Печень. Мягкая, несколько застойная, с жирно перерожденными участками. Селезенка. Небольшая, мягкая, в верхнем конце содержит небольшую кисту, с жидким прозрачным содержимым; на разрезе серовато-лиловой окраски, возможен небольшой соскоб, фиброзна. Почки. Левая — блед­ная, несколько набухшая, капсула напряжена, небольшой венозный застой, корковое вещество на разрезе бледное, основание пирамид несколько застойное, сосочки восковидно уплотнены. Правая — небольшое западение коркового вещества и потеря вещества почки при снятии капсулы. Мочевой пузырь. Хорошо сокращен, в слизистой оболочке его небольшая гиперемия. Матка. Немно­го увеличена, в толще мышцы ее имеются четыре плотных узла. Мышцы фиброзны, бледны, один из узлов выдается в полость матки. Молочные железы атрофичны. Железы внутрен­ней секреции. Правый надпочечник объемист, с хорошо вы­раженным веществом, корковый слой желтоватого цвета. Левый надпочечник объемистый, полнокровный, тоже желтый. Имеется небольшая доброкачественная гипернефрома. Яичники объемисты. Щитовидная железа — крупная, плотная, богата коллоидами. Гипо­физ несколько увеличен, набухший, причем диафрагма турецкого седла напряжена, отверстие ее расширено. Кишечник. Слизи­стая оболочка тонких и толстых кишок бледная, за исключением гиперемированных участков. Подвздошный отдел имеет атрофичную слизистую оболочку. Толстый отдел имеет сглаженную атрофичную слизистую оболочку. Вход в аппендикс облитерирован. Большая часть аппендикса заращена, конец его деформирован, со­держит несколько кист, наполненных густой и липоидной массой.

Диагноз. Абсцесс нижней доли левого легкого. Катаральная пневмония той же доли. Гипертрофия мозгового и коркового слоя надпочечников, небольшая гипернефрома. Гипертрофия щитовид­ной железы и гипофиза, атрофия молочных желез. Тяжелое общее истощение. Атрофия желудочно-кишечного тракта. Небольшая ги­перплазия пульпы селезенки. Некроз умеренно сморщенной почки. Наружная и внутренняя водянка головного мозга. Бурое перерожде­ние мышцы сердца. Жировое перерождение печени. Хронический аппендицит. Множественная фиброма матки.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав