АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

О СОЦИАЛЬНОМ И БИОЛОГИЧЕСКОМ

В ЭТИОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ¹

Исследование причин и условий возникновения психиче­ских болезней, их течения, процессов восстановления и ис­хода со времени возникновения психиатрии как самостоя­тельной медицинской дисциплины постоянно происходило в двух направлениях — социальном и биологическом. В рабо­тах как отдельных психиатров, так и национальных исследо­ваний в различные периоды развития мировой психиатрии преобладали то преимущественно биологические, то соци­альные концепции. Несмотря на то что социальное и биоло­гическое направление в психиатрии, так же как и во всей ме­дицине, преследует одну цель — установление причинно-следственных отношений в происхождении и сущности бо­лезни, односторонняя направленность исследования, несмот­ря на продуктивность отдельных результатов, всегда страдала явной ограниченностью. Лишь в работах некоторых психиат­ров прошлого и среди них прежде всего Модзли и Морелл обнаруживается стихийное стремление к познанию биологи­ческого и социального в их единстве.

Далеко не совершенные результаты изолированно осуще­ствляемых социальных и биологических исследований в пси­хиатрии были обусловлены и обусловливаются в настоящее время рядом причин. Среди главных причин — во-первых, нарушение принципа единства человека как существа биосо­циального, во-вторых, вытекающее из первого «линейное» понимание этиологии болезней, не отвечающее воззрению современной общей патологии человека. Линейное понима­ние психической травмы как причины невроза, неблагопри­ятных социальных условий как причины патологического развития личности правильно так же, как правильна оценка плазмодия в качестве причины малярии. Но вместе с тем та­кая, на первый взгляд, казалось бы, безусловно верная трак­товка причины и следствия становится упрощенной и по су­ществу беспомощной в объяснении неизбежно возникающих вопросов, не только при объяснении сущности наступающей в таких случаях болезни, но и заболевания отдельного боль­ного.

Мы не можем, например, ответить на вопрос, почему одна и та же причина, в данном случае психическая травма, у одного вызывает преходящий невроз, у другого — стойкое пато­логическое развитие личности, а у третьего, что наблюдается гораздо чаще, — проходит бесследно. Мы далее обнаружива­ем, что во всех этих случаях причина, непосредственно вы­звавшая патологию, не равна следствию, что часто ничтож­ная причина вызывает далеко идущие изменения.

____________________________________________

¹В соавторстве с И.В. Давыдовским. В кн.: Социальная реабилитация психически больных. — М., 1965.

На наших глазах, казалось бы, основная и единственная производящая причина болезни — та же психогенная травма или неблаго­приятные социальные условия — по мере развития патологи­ческого процесса превращается в нечто второстепенное, в одно из условий возникновения заболевания. Банальным примером этому может служить шизофрения, возникающая непосредственно после психогенной травмы или даже физио­логического процесса — нормальных родов.

Во всех подобных случаях мы, неизбежно подчиняясь законам детерминизма, начинаем расширять наши первона­чальные линейные связи, вводим индивидуальные свойства заболевшего (конституцию, наследственность), существова­ние предрасположения, наличие латентного процесса и т.д. В результате этого видимая внешняя причина (causa externa) становится внутренней (causa interna). Иначе в упомянутых примерах непосредственно социально обусловленное стано­вится и биологически обусловленным, т.е. в процессе анали­за заболевания каждого больного обнаруживаются чрезвы­чайно сложные причинно-следственные отношения.

Но перечисленными отношениями не исчерпывается де­терминация патологического процесса и тем более его сущ­ность. Каузальные связи любой болезни, любого патологиче­ского процесса всегда уходят за пределы данного больного и настоящего времени в далекое прошлое развития человече­ского вида. Этиология травмы, будь то психическая или фи­зическая, это — сегодня. Этиология психогенного или фи-зиогенного травматического процесса — это история многих тысячелетий развития человека как вида. Эта проблема в психиатрии связана не только с учением о сущности той или иной нозологически самостоятельной болезни, но с общим учением о психозах и неврозах как общебиологическом явле­нии прежде всего.

Эволюционный подход к болезни исходит из положения, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. «Каковы бы ни были внешние условия, прямо они не производят никаких измене­ний в организме животных», — говорил Ламарк. Энгельс по поводу реакций писал следующее: «Механическая, физиче­ская реакция (тепло и т.д.) исчерпывает себя с каждым актом реакции. Химическая реакция изменяет состав реагирующего тела и возобновляется лишь тогда, когда прибавляется новое количество его. Только органическое тело реагирует самосто­ятельно... а не непосредственным образом, как на низших ступенях, так что здесь органическое тело обладает самостоя­тельной силой реагирования: новая реакция должна быть опосредована им».

Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Но последние возникают с неиз­бежностью, когда внешний фактор найдет в себе специфиче­ское, т.е. адекватное, функциональное и морфологическое преломление. Этим именно путем в организме возникали и закреплялись те или иные структуры и приспособительные устройства.

С этой точки зрения подразделение причин болезни на внешние и внутренние по сути дела лишено смысла. Внутрен­них причин болезней в абсолютном смысле этого слова вооб­ще не существует. В частности, и все наследственные заболе­вания в конечном итоге имели в далеком прошлом какие-то внешние факторы, создавшие то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве.

Но это именно предрасположение, которое для своей реа­лизации все же требует тех или иных внешних «разрешаю­щих» факторов. Другими словами, и предрасположение еще не самодовлеющая причина болезни, а только лишь ее воз­можность.

Современная медицина естественно больше всего озабоче­на устранением, предупреждением воздействия такого рода разрешающих факторов, что она и делает с большим успехом. Этиология самих событий, т.е. психогении, травмы., зараже­ния, отравления и т.д., не может вызвать сомнения в отно­шении прямолинейных связей причины и события. Однако этиология возникающих болезненных процессов (психоген­ного, психотического, травматического, инфекционного, токсического) для современной медицины остается загадкой. Этиология в плане исторического анализа явлений представ­ляет собой самый слабый отдел медицины.

Назрела острая необходимость изучения биологических закономерностей, которые позволили бы раскрыть подлин­ные причинно-следственные связи между травмирующим фактором и психогенным или травматическим процессом, между внедрением инфекта и инфекцией, между канцероге­ном и раковым процессом и т.д....Только такое изучение по­зволит сказать, что врачу действительно «открыты все тайны природы» и что «он приобщен к этим тайнам больше, чем все ученые» (Парацельс).

Анализ этиологических факторов при индивидуальном за­болевании всегда является анализом внешнего (экология) и внутреннего (пол, возраст, наследственность и т.д.). В конеч­ном итоге внутреннее (сложившееся в филоонтогенезе) решает вопрос о возникновении болезни. Воспаление, будучи вызвано внешними факторами, реализуется вследствие того, что в самих тканях по ходу процесса возникают особые веще­ства (гистамин, гепарин, серотонин), т.е. внутренние факто­ры. То же относится к психогенным или инфекционным психозам, возникающим в результате развития фазовых со­стояний торможения, вследствие психического или физиче­ского стресса. И здесь причинно-следственные связи уходят в глубину, в историю развития вида.

Этиология как учение о причинно-следственных взаимо­связях имеет теснейшее отношение к профилактической ме­дицине, основанной на идее предвидения. Чтобы предупреж­дать болезни, необходимо знать закономерности их развития, а эти закономерности уходят не только в глубину индиви­дуальной жизни, но и в историю развития человечества. Про­филактика настоятельно требует новых уровней, новых пред­ставлений о причинах, о сущностях человеческих болезней, раскрытия самых глубоких сторон жизни. Это и станет той общей основой, на которой все отдельно взятые этиологиче­ские факторы станут частными и в то же время необходимы­ми моментами целостного знания.

В соответствии с этим положением вряд ли верна распро­страненная точка зрения, утверждающая, что в конечном счете все болезни обусловлены вредностями окружающей среды и ее главным компонентом — социальными условия­ми, что природные факторы действуют патогенным образом не прямо, а лишь опосредованно, т.е. через факторы соци­альные, которые сами по себе нередко порождают возникно­вение «непредвиденных патогенных факторов».

Правильнее считать, что природные и социальные факто­ры действуют на человека опосредованно, через его биологи­ческие приспособительные механизмы. В извечном приспо­соблении к прямому действию факторов внешней среды шла эволюция животного мира. В процессе такого же приспособ­ления досоциальный homo стал homo sapiens, т.е. биосоци­альным существом. И болезни человека возникли вследствие трудности приспособления к обычным природным условиям, несмотря на социальную приспособительную вооруженность. Социальное приспособление и создает, по-видимому, глав­ную массу непредвиденных патогенных факторов (ионизиру­ющая радиация, канцерогены, травматизм, общественные и семейные конфликты и т.д.).

Объективно в природе человека, в природе его окружения нет ни патогенных, ни саногенных факторов, но существует великое множество факторов, в том числе и создаваемых са­мим человеком, которые при определенных условиях и все­гда многозначных взаимоотношениях, внешних и внутрен­них, могут стать то саногенными, то патогенными. Природа человека биосоциальна и болезни человека возникают в про­цессе приспособления организма, т.е. природы человека, к окружающей его природе, в том числе и ко всему тому, что им самим в этой природе переустроено.

Невозможно социальные факторы делать полностью от­ветственными за все то, что происходит в природе человека. Далеко не все, что окружает человека, является производным человеческой деятельности. Человек переделывает мир, но еще больше мир творит человека, воздействуя на его приспо­собительные способности.

Природные факторы воздействуют на человека как непо­средственно, так и через посредство социальных факторов. Но и социальные факторы воздействуют на природу челове­ка, вызывая в нем новые особые приспособительные реак­ции, не только безболезненные, но и болезненные, и не только соматические, но и психические.

Бурное развитие индустрии, техники неизбежно и притом резко опережает развитие научной медицинской мысли. Это создает своеобразный конфликт между прогрессивным соци­альным началом в природе челолвека, с одной стороны, и кон­сервативной устойчивостью животной основы человека, с дру­гой. При этом раскрывается «законность» болезней, социаль­ных по происхождению, но биологических по своей природе.

Социальные факторы тоже не действуют на человека не­посредственно, а всегда так или иначе преломляясь в при­родных факторах, в биологической основе человека.

Социально-экономические факторы, отдельно, взятые, остаются лишь одним из очень важных этиологических факторов. Этиология болезней, в том числе и социальных, настоятельно требует знания всех отношений социальных факторов и факторов биологических. Только знание этих от­ношений позволит коренным образом влиять на социальные условия и создавать новые, более высокие уровни профилак­тической медицины.

При этом с абсолютной ясностью необходимо сказать, что все меры социальной профилактики, осуществляемые в той или иной мере в каждой стране (к примеру, в нашей стра­не — создание совершенно новых общественных отношений, оздоровление внешней среды, условий труда, сокращение ра­бочего дня, строительство жилищ, пенсионное обеспечение, курорты, дома отдыха, профилактика болезней, законы по охране женщин-матерей, ясли, детские сады, бесплатное здравоохранение и т.д.), имеют отношение не только к соци­альному, но и биологическому аспекту проблем этиологии. Эти меры то косвенно, то более непосредственно оказывают свое воздействие на природу человека, продолжительность его жизни, его реактивность, на природу болезней, изменяя их лицо, летальность. Широко осуществляемые социально-профилактические меры, направленные на условия и образ жизни человека, и являются подлинно «этиотропным» лече­нием болезней.

Профилактические меры, осуществляемые государством и обществом, в своем общем виде направлены не нозологиче-ски. Они в основном оказывают благоприятное общее воз­действие на организм, идет ли речь о его эмбриональном и постнатальном развитии или его общей неспецифической ре­зистентности, т.е. о биологических феноменах, объединяе­мых такими понятиями, как иммунитет, физический и пси­хический стресс, способность приспособляться к «чрезвы­чайным раздражителям» и к «патогенным ситуациям».

Задачи профилактики безраздельно сливаются, с одной стороны, с задачами теоретической медицины как отрасли биологии и естествознания, с другой стороны, с задачами го­сударственного и общественного значения, определяющими условия и образ жизни человека.

Профилактическая медицина (современная медицина не может быть иной) не может оставаться на позициях упро­щенного, иначе линейного, этиологического «почему», инте­ресуясь лишь единичным, т.е. чем-то только индивидуаль­ным. Для прогресса современной медицины необходимо знать не только почему возникла болезнь у данного человека, т.е. как сложились в данном индивидуальном случае причин­но-следственные отношения, но почему и как возникла эта болезнь в человечестве, какие причинно-следственные отно­шения существуют в природе шизофрении, гипертонии, рака, составляющих нозологию человека.

Современная медицина, изучая неврозы, шизофрению, артериосклероз, гипертонию и другие болезни, ищет их при­чины в социальном окружении заболевшего, в его индивиду­альной жизни, в его быте, профессии, в его наследственно­сти. Профилактические мероприятия также направлены на оздоровление окружающей человека среды — социальной, природной. И это совершенно правильно. Разве можно воз­ражать против поисков причин болезней в непосредственном окружении индивидуума и принимаемых мер по их устране­нию? И все же это лишь один момент познания и притом ограниченного значения. В ходе развития медицины все больше выясняется принципиальная недостаточность достиг­нутых знаний и осуществляемых мер, а именно их отрыв от изучения исторических, т.е. патогенетических основ нозоло­гии человека как вида.

Отдельный больной отражает лишь частный случай, инди­видуальный вариант какой-то общей закономерности, лежа­щей в основе шизофрении, артериосклероза, рака, и задачи медицины заключаются в изучении этих общих закономерно­стей, создающих стереотип развития болезни, повторяющейся на протяжении веков. Мы еще не знаем, почему эти сте­реотипы стали принадлежностью человека и какую роль при этом играет высшая нервная деятельность как ведущий фак­тор приспособления человека к внешней среде.

Только синтезируя в общем нозологическом плане, про­филактическая медицина сможет раскрыть подлинные этио­логические отношения множества факторов и выработать но­вые, более действенные меры по предупреждению развития болезней в человеческом обществе.

История медицины подтверждает безусловный эффект но-зологически направленной социальной и биологической про­филактики болезней. Именно в результате нозологической направленности социальных и биологических мер преду­преждения почти сведены на нет уже много веков назад эпи­демии проказы, чумы, холеры, оспы. На наших глазах исче­зают тифы, ликвидируются малярия, туберкулез, прогрессив­ный паралич и другие болезни.

Если обратиться к нашей непосредственной задаче — изу­чению роли социально обусловленных вредностей в проис­хождении психических болезней, то при рассмотрении всей совокупности причинно-следственных отношений обнаружи­ваются давно всем известные нозологически обусловленные различия. В группе неврозов, психогенных реакций, патоло­гического развития личности удельный вес социального в причинно-следственных отношениях наибольший по сравне­нию со всеми другими психическими болезнями.

Также очевидна роль фактора внешних вредностей и их социального аспекта в возникновении всех экзогенных пси­хозов.

И, как известно, совершенно иные причинно-следствен­ные отношения вскрываются при шизофрении и маниакаль­но-депрессивном психозе.

Так, например, по данным отдела эпидемиологии Инсти­тута психиатрии АМН СССР, наследственное отягощение шизофренией у больных этой болезнью (1276 исследованных больных) достигает 30,3 %, у больных неврозами (303 иссле­дованных больных) — 8,9 %.

По этим же данным, вне зависимости от социальных усло­вий у больных с большой наследственной отягощенностью шизофрения возникает в более раннем возрасте. Так, наслед­ственная отягощенность больных, заболевших шизофренией до 10-летнего возраста, достигает 51,4 %, у заболевших после 40 лет — 20,7 %. Наибольшая наследственная отягощенность была обнаружена у больных с периодической шизофренией (34,3 %), наименьшая — с юношеской — 9,8 %. Несмотря на тенденцию к более раннему началу этой болезни при наслед­ственной отягощенности шизофренией, она все же в общей массе всех наследственно-отягощенных случаев протекает более благоприятно, также одинаково во всех обследованных социальных группах.

В отличие от однотипности внешней вредности, непосред­ственно вызывающей заболевание при неврозах и экзогенных психозах, такого рода вредности при шизофрении исключи­тельно разнообразны. При ней наряду с неблагоприятными социальными условиями, психогениями, инфекциями и ин­токсикациями в равной мере фигурируют роды, возрастные кризы и спонтанное начало.

Даже из этих чрезвычайно ограниченно приведенных раз­личий причинно-следственных отношений вытекает необхо­димость в нозологически обусловленном различии мер про­филактики. Это подтвердил и опыт нашей страны. Измене­ние общественного строя у нас привело к прогрессирующему снижению заболевания неврозами и экзогенными психозами. Вместе с тем ощутимых сдвигов в сторону снижения заболе­вания шизофренией не обнаруживается.

Нозологически дифференцированная профилактика явля­ется основой реадаптационных мероприятий при психиче­ских болезнях.

Другим примером нозологически направленной профи­лактики могут служить прививки против ряда известных ин­фекционных болезней. Массовое осуществление их, естест­венно, возможно лишь при наличии соответствующего уров­ня социально-экономического развития общества.

Нозологическое изучение причинно-следственных соци­альных и биологических отношений в возникновении болез­ней и их профилактики неизбежно должно отправляться от клинических исследований.

Успехи естествознания, и в частности биологии, обуслов­ливают и современный прогресс медицины, неизмеримо рас­ширяют ее возможности познания природы болезней, их ле­чения, создают широкие возможности экспериментальных исследований. Но все эти чрезвычайно перспективные воз­можности биологических, математических исследований не могут заслонить наблюдения над больным человеком.

Клиническое изучение больного продолжает предшество­вать и подчинять себе другие виды исследований, иначе все новые методы и возможности исследования неизбежно ста­нут беспредметными, а их результаты — несопоставимыми.

В заключение следует напомнить, что успехи развития каждой науки достигаются в точке пересечения с линией успешного развития других наук. Из этого и вытекает непре­ложная необходимость комплексного исследования в любой области, в том числе и в психиатрии. Клиническая, биологи­ческая и социальная психиатрия достигнут успеха лишь при условии постоянного сотрудничества, взаимопонимания и единства своих усилий.

О ТЕЧЕНИИ И НОЗОЛОГИЧЕСКОМ ЕДИНСТВЕ ШИЗОФРЕНИИ¹

Плодотворное научное сотрудничество психиатров как в собственной стране, так и международное в исследовании природы психических болезней, разработке методов лечения и профилактики возможно лишь при условии сопоставимо­сти психопатологических и клинических критериев диагнос­тики и нозологической классификации психозов. Это прежде всего относится к наиболее распространенной психической болезни — шизофрении. Различие в диагностике и нозологи­ческой трактовке этой болезни не только затрудняет, но час­то полностью исключает возможность сравнения и проверки результатов любых ее исследований — клинических, терапев­тических, эпидемиологических и лабораторных.

Для преодоления создавшейся коллизии современной психиатрии Психиатрический комитет Всемирной организа­ции здравоохранения составил многолетний план ежегодного проведения международных диагностических семинаров с целью достижения взаимопонимания в области методов и критериев нозологической диагностики психических болез­ней. На 1-м диагностическом семинаре, проведенном в Лон­доне (11 —15/Х 1965 г.), наряду с выявлением существенных различий в методах и приемах клинического исследования и диагностических критериях шизофрении между психиатрами разных стран были установлены возможные пути их преодо­ления. Общее одобрение получило предложение о необходи­мости длительного изучения в каждой отдельной стране всех особенностей течения шизофрении в форме непрерывно проводимого в течение многих лет исследования специально выделенной для этой цели группы (когорты) больных этой болезнью. Далее были рекомендованы различные формы эпидемиологических, генетических и биологических исследо­ваний шизофрении. Изучение методом «когорты» ведется, в частности, в течение довольно длительного срока (до 16 лет) в Англии и Норвегии.

В Советском Союзе систематическое клиническое иссле­дование течения шизофрении осуществлялось и осуществля­ется рядом учреждений — Московским институтом психиат­рии им. П.Б. Ганнушкина, психиатрическим отделением Ин­ститута экспертизы трудоспособности, Институтом психиат­рии Министерства здравоохранения РСФСР, кафедрой психиатрии Центрального института усовершенствования врачей, Институтом психиатрии АМН СССР.

____________________________________________

¹Вестник АМН СССР. - 1966. - № 3. - С. 3-10.

Два последних из названных учреждений проводят эту работу непрерывно в течение ряда лет: первое — начиная с 1951 г. и второе — с 1962 г. Метод исследования особенностей течения шизофре­нии в названных 2 учреждениях отличается от метода «когор­ты». Большинство больных исследовали не с самого начала развития болезни. Предшествующие особенности ее течения восстанавливались на основе историй болезни, находящихся в диспансерах и больницах, дополнительно собранного объ­ективного анамнеза. Такая форма исследования расширяла его возможности в смысле изучения большого числа больных и на разных этапах развития болезни — не только начальном, но и конечном, в разгаре болезни и во время ремиссий.

Это исследование далеко еще не закончено. Для его за­вершения необходима дальнейшая проверка полученных данных, увеличение числа находящихся под наблюдением больных, их дальнейшее углубленное клиническое исследо­вание, сопоставление с данными массового эпидемиологи­ческого изучения, с результатами, полученными методом «когорты».

Тем не менее сравнительное изучение сотрудниками ка­федры психиатрии Центрального института усовершенство­вания врачей и Института психиатрии АМН СССР развития шизофрении у исследованных за эти годы больных позволи­ло составить предварительную схему, отображающую (при всех недостатках, свойственных каждой схеме) наиболее ти­пичные особенности течения этой болезни (схема 1).

Схема составлена на основе изучения течения шизофре­нии у 3811 больных. Результаты проведенных исследований опубликованы в вышедших за 1951 — 1965 гг. из названных 2 учреждений докторских и кандидатских диссертациях и от­дельных журнальных статьях. Диагноз шизофрении во всех случаях ставился в границах, определенных исследованиями Е. Bleuler, С.А. Суханова, клинической практикой П.Б. Ган-нушкина. Шизофрения распознавалась при наличии возник­ших с того или иного времени жизни больных достаточно выраженных изменений склада личности: появления новых, обычно ранее несвойственных больным, или явного усиле­ния с детства присущих им свойств — аутизма, изменения отношения к близким, родным, к прежним интересам и при­вязанностям, общее изменение эмоциональности, снижение в той или иной мере энергетического потенциала. Необходи­мо отметить, что такого рода изменения (негативные призна­ки) у разных больных были выражены далеко не одинако­во—в одних случаях грубо (простая форма), в других — едва заметно, порой в пределах субъективной оценки (рекуррент­ные формы). Наряду с констатацией негативных расстройств распознавание опиралось на одновременное наличие у боль­ных в различном сочетании позитивных расстройств. В круг последних включались упорные невротические расстройст­ва — явления навязчивости и деперсонализации, депрессия и маниакальное состояние, как правило, с бредом, ипохондри­ческие, сенестопатические, онейроидные, паранойяльные, псевдогаллюцинаторные, парафренные и кататонические расстройства. Обнаружение у больных синдромов помраче­ния сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), судорожных явлений, симптомов круга органиче­ского психосиндрома (расстройство памяти и др.) опроверга­ло диагноз шизофрении. Патогенетическая роль соматиче­ских процессов исключалась соответствующими исследова­ниями.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав