АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

К вопросу о классификации

типов возбуждения¹

За последнее время главным образом под влиянием преи­мущественно терапевтических потребностей среди психиат­ров появился интерес к изучению возбуждения, возникающе­го в течении различного рода психозов.

Известно, что как по своему генезу, так и по своей форме проявления имеется много различных типов возбуждения. Неодинаковы типы возбуждения в течении одного и того же психоза, так, например, в течении шизофрении имеются са­мые разнообразные по форме и генезу типы возбуждений. Наоборот, возбуждение может быть одинаковым при различ­ных заболеваниях, например, возбуждение при сумеречном состоянии в течении эпилепсии и в течении симптоматиче­ского психоза той или иной этиологии. Являясь симптомом, включенным в синдром, возбуждение в одних случаях может занимать главенствующее положение (Delirium acutum), в других — лишь второстепенное место (делирий при лихорад­ке). В одних случаях генез его понятен лишь только психоло­гически (психогенное возбуждение), в других оно является, несомненно, органически-обусловленным (возбуждение при галопирующей форме прогрессивного паралича) и, наконец, в третьей категории случаев происхождение возбуждения еще совсем не ясно (гебефреническое возбуждение). Все это час­то представляет непреодолимые затруднения как при класси­фикации типов возбуждения, так и при оценке его в каждом отдельном случае и тем более при терапевтическом вмеша­тельстве.

Представляя себе все формы возбуждения, известные нам из психиатрической клиники, и пытаясь их классифициро­вать по причинному принципу, схематически можно выде­лить пять типов возбуждения.

Первый тип. Первичное психологически невыводимое со­стояние возбуждения. Сюда относится кататоническое воз­буждение при шизофрении (Груле), случаи кататонического возбуждения, ведущего к смерти (Бумке), Delirium acutum, двигательные психозы Клейста, психомоторное возбуждение при всех тяжелых органических поражениях мозга. Обычно во всех этих состояниях возбуждение исчерпывает почти це­ликом всю клиническую картину психоза. В большинстве случаев состояние возбуждения здесь говорит о тяжелом ор­ганическом поражении мозга (кататония со смертельным ис­ходом, галопирующая форма прогрессивного паралича, Deli­rium acutum и т.д.).

____________________________________________________

¹Труды Института им. П.Б. Ганнушкина. — Вып. IV. — М., 1939. — С. 117-121.

Второй тип. Состояния возбуждения, обусловленные пер­вичным нарушением сознания. Здесь имеются в виду все формы возбуждения, наблюдаемые нами при делириозных состояниях, аменции, сумеречных состояниях сознания. Воз­никновение, течение и окончание возбуждения здесь цели­ком зависит от формы и глубины нарушения сознания.

Третий тип. Состояние возбуждения, зависящее от первич­ного (витального) расстройства аффектов. Возбуждение при маниакальных состояниях, «raptus» при депрессивных состо­яниях, возбуждение в состояниях различного рода рас­стройств настроения (Verstimmungen). Аффективно обуслов­ленное возбуждение этого рода по своей клинической карти­не резко отличается от двух предыдущих типов. Если возбуж­дение первого типа беспорядочно, непрерывно и в картине его отсутствуют связные переживания, то возбуждение второ­го типа обусловливается появляющимися в измененном со­стоянии сознания необычными переживаниями. Наоборот, в течении третьего типа возникновение возбуждения зависит исключительно от наступления маниакального, тоскливого, злобно-раздражительного или другого аффекта.

Четвертый тип. Возбуждение, связанное с анормальными переживаниями (психологически выводимая реакция лично­сти на психотические переживания). Здесь должны иметься в виду, главным образом, состояния возбуждения в связи с Ratlosigkeit начальной шизофрении и пресенильных психо­зов, Grundstimmung (Берце) и Wahnsinn (Блейлер) той же шизофрении, возбуждение в связи с наплывом галлюцина­ций и обострением бреда при хронических шизофрениях, не­обычные переживания в истерических или других реактив­ных психозах.

Пятый тип. Возбуждение, обусловленное беспорядочным проявлением влечений и стремлений вследствие слабости во­левого торможения. Хорошо известные из клиники возбуж­дения олигофренов, перенесших шизофрению с последую­щим тяжелым дефектом, имеющих органический дефект, при тяжелых психопатических состояниях.

Приведенная выше классификация возбуждений является сугубо схематичной. По существу она содержит не пять, а только две известные из психопатологии группы: выводимо­го и невыводимого, или первичного и вторичного, возбуждения. От второго по пятый тип возбуждение психологиче­ски выводимо. Патогенетический принцип разделения форм возбуждения отнюдь не выдержан. Нарушение сознания одинаково имеется как в состоянии возбуждения типа I, так и типа И, и даже, наоборот, в первом гораздо более тяже­лое, следовательно, принцип сознания ни в коей мере не может служить критерием для подразделения вышеуказан­ных двух форм возбуждения. Не говоря уже о том, что само допущение расстройства сознания в качестве генеза возбуж­дения является в высшей мере сомнительным. Если же это допускать в качестве реакций фона (Хессе, Курт, Шнейдер), то последующее деление типов II и IV будет совершенно ис­кусственным, так как в том и другом случае происхождение возбуждения зависит от анормальных переживаний внешне­го и внутреннего мира, обусловленных патологическим из­менением так называемой почвы. Разделение на основе па­тогенеза возбуждений типов III и V, выводимых из рас­стройств чувств и влечений, с точки зрения последних дан­ных психопатологии (Курт Шнейдер) не оправдывается. Бе­зусловно, структура дефекта при шизофрении, олигофрениях, психопатиях и т.д. не сводится только к слабости воле­вого торможения. Вопрос об основном расстройстве в со­стояниях еще далеко не решен. Вне всякого сомнения, воз­буждение у больных шизофренией при хронических и ко­нечных формах, а также в стадии дефекта в ряде случаев обусловливается то какими-то преходящими вторичными органическими изменениями, хотя бы в виде того же отека мозга, то эндогенными колебаниями настроения, то, нако­нец, кратковременными обострениями самого процесса. По­мимо этого, приведенная схема не исчерпывает всех встре­чающихся форм возбуждения. В какую рубрику отнести гебефреническое возбуждение, возбуждение при реактивной депрессии или реактивном состоянии у дефектного шизо­френика?

Трудно доказать, что гебефреническое возбуждение явля­ется возбуждением на основе дефекта, а с другой стороны, в структуру реактивной депрессии входит и «витальное» рас­стройство аффектов.

Все сказанное свидетельствует о невозможности изучения взятых изолированно отдельных симптомов. Возбуждение нельзя изучать вне других с ним связанных симптомов, объе­диненных в тот или иной синдром. Из числа известных нам синдромов некоторые сопровождаются и психомоторным возбуждением. Мы знаем, что синдромы расстройства созна­ния сопровождаются возбуждением, в аффективных синдро­мах содержится также возбуждение, в так называемых гипер­кинетических синдромах возбуждение занимает доминирую­щее, почти исчерпывающее собой весь синдром положение.

В синдромах начальной шизофрении, в состояниях тоскли­вой тревоги при пресенильных также наступает возбуждение. Сопровождаются взрывами возбуждения и состояния психи­ческого дефекта после перенесенных шизофренических и ор­ганических психозов, а также при олигофрениях и тяжелых психопатиях. Генез каждого отдельного симптома, в том чис­ле и возбуждения, внутри всех упомянутых нами синдромов нам не известен. Выведение одних симптомов из других, в том числе и выведение возбуждения из расстройства созна­ния или аффекта и т.д., является по меньшей мере сомните­льным, но патогенетическое различие этих пяти групп только что упомянутых синдромов для нас клинически (эмпириче­ски) несомненно. На необходимости изучения симптомов в рамках синдромов в отношении галлюцинаций в свое время настаивал П.Шредер.

Едва ли кто будет оспаривать положение Ланге, что синд­ром, несмотря на всю свою зависимость от конституциональ­ных (эндогенных) влияний, все же является выражением оче­видного действия основной болезнетворной причины. Это по­следнее каждый раз и решает нашу как диагностическую, так и терапевтическую оценку состояния больного. Любая опыт­ная сестра психиатрической больницы вовсе не будет приме­нять психотерапевтических приемов к случаям возбуждения типа I и II; наоборот, она ими много достигнет в случаях IV и, наконец, применит все виды трудовой терапии, вовлечения в коллектив для борьбы с возбуждением в случаях типа V. Пер­сонал хронических отделений, обычно прекрасно справляю­щийся с возбуждением типа V, становится совершенно беспо­мощным при возбуждении форм I, II, III и отчасти IV. Психо­ортопедия проф. Гиляровского, психагогия Кронфельда имеет в виду прежде всего синдромы типа V. Наоборот, применение наркотических средств, вливаний больших количеств физио­логического раствора или глюкозы имеет свое оправдание, главным образом, только в случаях I и II типа.

Несмотря на всю свою недостаточность, терапия психозов в ряде случаев отнюдь не является симптоматической. Лече­ние симптоматических психозов есть прежде всего лечение основного заболевания, следовательно, сумеречное состояние сознания с возбуждением при симптоматических психозах будет лечиться иначе, чем подобное же при генуинной эпи­лепсии. Первичное возбуждение при галопирующей форме прогрессивного паралича лечится иначе, чем первичное воз­буждение при шизофрении. Здесь мы, как в области терапев­тической, так и клинической, сталкиваемся со сложной проблемой взаимоотношений синдромов с нозологическими единицами (Гохе, Крепелин, Гиляровский), с изучением син­дромов в рамках нозологических единиц (Ганнушкин, Люстерник).

Здесь проблема возбуждения соприкасается со стержневой проблемой учения о патогенезе, трудной не только в психи­атрии, но и вообще во всей медицине.

Наконец, о зависимости состояний возбуждения от кон­ституциональных влияний. Опыт показывает, что сумереч­ные состояния сознания с возбуждением чаще наступают у эпилептоидов, что стеничные личности при шизофрениче­ском Grundstimmung дают тяжелое тревожное возбуждение, что, наконец, маниакальное возбуждение, при экспансивных формах прогрессивного паралича, наступает скорее у цикло-идов, и т.д.

Нам кажется, что разрешение всех вопросов, связанных с клиникой возбуждения, зависит исключительно от дальней­шего развития учения о клинике и патогенезе как всех изве­стных нам синдромов, так и отдельных единиц болезней. Здесь также остается в силе основной закон медицины — диагностировать и лечить не симптомы, а синдромы, не син­дромы, а болезни и, наконец, не болезни, а больного.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав