АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ

При изучении особенностей развития болезни у назван­ного числа больных обнаружились 3 основные формы тече­ния шизофрении. Они были в какой-то мере известны и раньше. В частности, в последнее время сходные данные опубликованы Arnold, Huber, Kohlmeyer и др. Новое при ис­следовании больных заключалось в обнаружении характер­ных особенностей клинической картины приступов шизо­френии, протекающей в форме сдвигов («шубов»), отличаю­щихся от приступов как рекуррентной, так и непрерывно протекающей шизофрении. У больных непрерывно протека­ющей шизофренией была установлена по мере прогредиент-ности процесса типичная последовательность в смене синд­ромов. Это позволило составить шкалу синдромов, начиная с выражающих более легкое расстройство деятельности го­ловного мозга и кончая указывающими на наиболее тяжелое его поражение (см. рисунок — непрерывно-поступательная форма течения шизофрении). При сопоставлении течения непрерывно протекающей шизофрении у разных больных было обнаружено значительное различие в степени ее про-гредиентности. Ее течение, как и всех других болезней, да­леко не всегда было фатальным. Во многих случаях развитие шизофрении оставалось незавершенным, в границах «не определившейся» болезни (СП. Боткин) — неврозо- и пси-хопатоподобные расстройства при наличии неглубоких ши­зофренических изменений личности. Нередким также было ограничение развития болезни в течение многих лет ипо­хондрическими, паранойяльными и галлюцинаторными рас­стройствами, отличавшимися резистентностью к любому виду терапии, что указывало на крайнюю инертность насту­пивших расстройств.

Три основные формы течения шизофрении, представлен­ные в приведенной схеме, не совпадают с классическими ее формами — простой, гебефренической, параноидной и ката-тонической. В типическом виде в качестве того или иного, нередко длительного, этапа развития болезни они обнаружи­вались при непрерывно прогрессирующей шизофрении. Та­кая форма болезни, начавшейся в юношеском возрасте, часто протекала особенно тяжело, этапы ее развития быстро при­ближались к завершению. Соответственно этому в клиниче­ской картине довольно рано начинали преобладать кататонические расстройства, указывающие на значительную тяжесть психического расстройства. Шизофрения этой же формы те­чения, начавшаяся в более позднем, зрелом возрасте, проте­кала, по-видимому, вследствие большей сопротивляемости организма значительно медленнее. Каждый этап ее развития нередко продолжался многие годы, полное завершение раз­вития болезни часто до конца и не наступало. Соответствен­но этому в клинической картине преобладали параноидные расстройства, что было отмечено еще Kraepelin. При исследо­вании больных в статике или на непродолжительном отрезке течения обычно обнаруживалось стабильное существование классических форм шизофрении. Изучение больных в про­должение многих лет болезни позволяло увидеть ее динами­ку — последовательную смену состояний, превращение клас­сических форм шизофрении в последовательные этапы ее развития. В соответствии с этим была выявлена лишь отно­сительная самостоятельность классических форм шизофре­нии.

Классические формы шизофрении постоянно наблюда­лись и в перемежающе-поступательной форме течения, про­текающей также прогредиентно, в виде время от времени на­ступающих сдвигов, «шубов». Но они возникали в отличаю­щемся от непрерывной шизофрении клиническом выраже-. нии и с иными патокинетическими закономерностями. Клиническая картина приступов при этой форме течения шизофрении была или кататонической, или параноидной, или псевдо-галлюцинаторной, или, наконец, парафрениче-ской. Но во всех без исключения приступах названные рас­стройства развивались бурно. Они, как правило, сопровожда­лись аффективными расстройствами депрессивного или ма­ниакального характера, а иногда и рудиментарным онейрои-дом. Их возникновению не предшествовали, как при непрерывно протекающей шизофрении, другие позитивные синдромы. Они развивались остро на фоне стойких шизо­френических изменений личности, часто сопровождающихся явлениями навязчивости или паранойяльности. В некоторых случаях при наступлении изменений личности в подростко­вом возрасте их характер совпадал с нарушениями, наблюда­ющимися при простой форме шизофрении. Изменения лич­ности обычно возникали в молодом возрасте. В ряде случаев установить время их наступления не представлялось возмож­ным.

Приступы (сдвиги, «шубы») при этой форме течения воз­никали нерегулярно. Число их у разных больных было самым разнообразным. В случаях возникновения в подростковом возрасте изменений личности по типу, приближающемуся к простой шизофрении, обычно после 3-го, 4-го приступа раз­вивалось сплошное течение болезни, что соответствовало на­блюдениям Mauz. Необходимо также отметить, что в ряде случаев сплошное течение болезни наступало и после по­вторного приступа, но возникшего в позднем возрасте. При изменении личности психопатоподобного типа столь небла­гоприятного течения не было отмечено. Лишь от приступа к приступу изменения личности становились все более выра­женными. Трудоспособность таких больных снижалась, часто она была нерегулярной, надолго прерывалась вследствие раз­вития приступов, их учащения (перемежающееся течение бо­лезни).

Нередко в промежутках между приступами отмечались циклотимические колебания настроения, часто по типу conti­nue, что также отражалось на работоспособности больных. Наряду с непрерывными циклотимическими колебаниями настроения в некоторых случаях по типу continue протекали выраженные маниакальные и депрессивные фазы с бредом и явлениями психического автоматизма. Наблюдались также случаи с длительными («хроническими») маниакальными со­стояниями. У всех такого рода больных обнаруживались ши­зофренические изменения личности.

Таким образом, классические формы шизофрении были и при этом виде течения, но, как уже указывалось, в ином кли­ническом выражении. Их острое развитие, без предваряющих позитивных синдромов, на фоне постоянных, но менее глу­боких по сравнению с непрерывно протекающей шизофре­нией изменений личности свидетельствовало об отличных от непрерывной шизофрении патогенетических и патокинети-ческих закономерностях. На это указывало и выраженное аф­фективное их сопровождение. Если при непрерывно протека­ющей шизофрении классические синдромы отличались край­ней инертностью и одновременным наличием глубоких изме­нений личности больных, то при перемежающейся форме ее течения обнаруживалась лабильность их проявления и гораз­до большая сохранность личности. Психопатологические фе­номены отличались образностью, чувственной конкретно­стью, отсутствием стойко фиксированной системы бреда. Все это говорило о гораздо большей функциональности природы возникающих классических форм шизофрении при этом виде ее течения.

О значительном различии патогенеза и патокинеза пере­межающейся формы течения шизофрении по сравнению с непрерывной говорило и периодическое возникновение приступов с бурным развитием названных выше классиче­ских синдромов (форм). «Самоорганизующаяся и самонаст­раивающаяся система процессов» (И.В. Давыдовский), ле­жащая в основе перемежающейся формы, была иной. В про­цессе ее развития возникали выраженные фазы, или перио­ды, не свойственные непрерывно протекающей шизофре­нии.

Результаты первоначальных (предварительных) генетиче­ских исследований указывали на гораздо более значитель­ную наследственную отягощенность шизофренией в семьях больных, страдающих перемежающейся формой этой болез­ни, по сравнению с непрерывно протекающей. Подобная особенность отмечалась очень давно. Шюле, например, при­нимал ее в качестве очевидной. Он считал, что при наличии наследственной отягощенности психозы всегда текут перио­дически.

Столь отличные клиника и течение, а следовательно, и па­тогенез перемежающейся шизофрении по сравнению с не­прерывной свидетельствовали о ее большей самостоятельно­сти как формы болезни по сравнению с относительной само­стоятельностью так называемых классических форм. «Слож­ность, разветвленность патогенетических механизмов, их корреляций, — пишет И.В. Давыдовский, — и является важ­нейшей предпосылкой исключительного разнообразия болез­ненных форм. Больше того, это разнообразие — вполне зако­номерное явление, поскольку одной из существенных сторон патогенеза является значительная изменчивость патогенети­ческих механизмов, непрерывная их эволюция в течении жизни в связи, например, с возрастом и полом. Кроме того, играет огромную роль проблема индивидуальности, образа и условий жизни, наследственных факторов и т.д.». И.В. Давы­довский также указывал, что подобные отклонения и измен­чивость чрезвычайно различны, а в некоторых случаях так велики, что форма болезни может стать самостоятельной но­зологической единицей.

Сопоставление особенностей клиники классических форм шизофрении и форм ее течения (непрерывной и пере­межающейся) позволяло судить о разных степенях различия патогенетических механизмов — более существенном при формах течения и значительно менее существенном — при классических. Непрерывную и перемежающуюся шизофре­нию можно закономерно рассматривать в качестве основных (общих, видовых) форм, классические же ее формы — в ка­честве частных. Их клиническая картина, особенности воз­никновения были иными в зависимости от наступления в течении непрерывной или перемежающейся шизофрении. Их проявления менялись в зависимости от степени измен­чивости патогенетических механизмов, довольно различных при непрерывной и перемежающейся шизофрении, что оди­наково сказывалось и в динамике, и в статике клиники этих форм.

Перемежающаяся шизофрения занимает в систематике всех форм этой болезни как бы промежуточное место. Изме­нения личности, возникающие с самого начала развития этой формы и прогредиентно углубляющиеся по мере течения бо­лезни, по своим проявлениям совпадают с непрерывной ши­зофренией. Клиника приступов очень сходна с приступами следующей формы шизофрении — периодической. Такое промежуточное положение перемежающейся шизофрении обусловливает возможности наиболее плодотворного иссле­дования многих свойств психопатологии, клиники, патогене­за всей шизофрении! В. Гризингер в свое время писал, что переходы между отдельными формами сумасшествия состав­ляют «самый любопытный предмет клинического объясне­ния».

Еще более значительные отклонения были обнаружены в клинике приступов и течении периодической (рекуррентной, шизоаффективной, онейрофрении) шизофрении. В отличие от перемежающейся шизофрении аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные) в этой форме доминировали в картине приступов. Даже при онейроидно-кататонических приступах аффект был выражен массивно. В ряде случаев по­сле 1—2 онейроидно-кататонических приступов дальнейшие приступы протекали как аффективные, без бредового помра­чения сознания и кататонических расстройств. Бред во всех случаях был образным, чувственно-конкретным, с меняю­щимся содержанием, а при депрессивных состояниях — сверхценного содержания. Явления психического автоматиз­ма характеризовались непостоянностью, фрагментарностью, также с преобладанием чувственности. У ряда больных отме­чался не пассивный феномен воздействия извне, а наоборот, они сами воздействовали мысленно на других (влияли на них, передавали им свои мысли). Аффективные расстройства отличались в большинстве случаев некоторым непостоянст­вом. Маниакальное состояние на короткий промежуток вре­мени прерывалось депрессивным, депрессивное — маниака­льным. Очень часто наблюдались сдвоенные приступы. Не­редко приступы протекали в форме ажитированных депрес­сивно-параноидных расстройств. Приступы, как правило, возникали нерегулярно, но отмечалась и сезонность в их на­ступлении.

Изменения личности обнаруживались обычно не сразу по­сле первого приступа. Они выражались в снижении прежней активности, сужении круга интересов («психическая сла­бость», описанная ранее авторами при маниакально-депрес­сивном психозе), эмоциональность больных изменялась значительно меньше, привязанность к родным и близким сохра­нялась. Задолго до первого приступа у многих больных на­блюдались циклотимические колебания настроения. Как правило, больные не становились постоянными обитателями психиатрических больниц, несмотря на многолетнее течение болезни. Они долго или даже в течение всей жизни сохраня­ли трудоспособность.

Приведенные клинические особенности приступов, тече­ния и конечных состояний свидетельствовали о далеко иду­щих отклонениях патогенеза этой формы, значительно отли­чающихся как от непрерывной, так и перемежающейся ши­зофрении.

В нозологически самостоятельные болезни объединяются заболевания с единой этиологией и патогенезом. Этиология шизофрении неизвестна, но патогенез периодической ее формы, судя по клиническим особенностям, настолько отли­чен, что говорить здесь о его единстве с непрерывной или пе­ремежающейся ее формой было бы трудно.

Известно, что очень многие психиатры это заболевание относят к маниакально-депрессивному психозу. Но и при та­ком отнесении клинические особенности этой формы и ее течение также значительно отличаются от классической кар­тины маниакально-депрессивного психоза. Это указывает на особый по сравнению с типичным маниакально-депрессив­ным психозом патогенез. Обозначение этой формы смешан­ным психозом или третьей эндогенной болезнью при всем симптоматологическом удобстве не является разрешением проблемы.

На основании существования 4 форм течения эндогенных, психозов, включая маниакально-депрессивный, Conrad раз­вивал концепцию единого эндогенного психоза, протекаю­щего в виде: а) чистого циклотимического психоза; б) фазно­го психоза с бредом (шизоаффективные психозы, онейроид-ная кататония); в) психоза, протекающего в форме «шубов», с остаточными изменениями в ремиссиях; г) непрерывного процесса.

Виды единого эндогенного психоза Conrad совпадают с приведенными в схеме данными о различных формах тече­ния шизофрении, но этим отнюдь не подтверждается его концепция. Формы такого психоза имеют общепсихопатоло­гическое значение. Они указывают на возможный диапазон поражения психической деятельности, на глубину и качест­во расстройств, свойственных отдельным болезням, объеди­няемым обозначением «эндогенные психозы». Столь суще­ственное различие в клинической картине и течении каждо­го из видов единого эндогенного психоза Conrad свидетель­ствует о столь же различном его патогенезе, исключающем их нозологическое единство.

Предшествующий опыт многочисленных попыток разре­шения вопроса о нозологической принадлежности периоди­ческой шизофрении, отношения ее к маниакально-депрес­сивному психозу, о границах и нозологическом единстве ши­зофрении показывает, что решение может быть достигнуто лишь в результате тщательного исследования клиники и те­чения форм этих 2 болезней — методом «когорты», анамнеза и катамнеза большого числа больных, генетического и широ­ко поставленного в разных местах эпидемиологического изу­чения. Естественно, что подобное всестороннее клиническое изучение необходимо постоянно сочетать со столь же всесто­ронним сравнительным биологическим исследованием кли­нически тщательно отобранных случаев.

Исходя из наиболее существенных различий патогенеза и патокинеза основных форм шизофрении и маниакально-де­прессивного психоза, нужно думать, что наиболее существен­ные биологические результаты будут получены прежде всего при сравнительном исследовании этих форм течения психи­ческих болезней.

Диагноз шизофрении, даже с указанием классической формы (кататонической, параноидной и т.д.), в практической деятельности остается диагнозом, бедным содержанием. Не отражая особенности течения, он ничего не говорит ни о своеобразии клиники, ни о предполагаемом диагнозе. На­против, диагноз с обозначением основной формы течения и пределов ее развития обогащает данными о ближнем и даль­нем прогнозе, о пределах возможного социального восста­новления, а, например, в случаях диагноза рекуррентной ши­зофрении указывает и на особое ее место в нозологической системе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гризиигер В. Душевные болезни. — СПб., 1867.

Давыдовский И.В.//БМЭ. - М., 1961. - Т. 23. - С. 434.

Давыдовский #.Я.//Вестн. АМН СССР. - 1964. - № 9. - С. 81.

Arnold O.H. Schizophrener Prozefi und schizophrene Symptomgesetze. — Wien, 1955.

Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenen. — Leipzig, 1911.

Conrad K. Nervenartzt. - 1959. - Bd 30. - S. 488.

Kohlmeyer K. Ober langfnstig asyherte Patienten mit endogenen Psychosen. — Kopenhagen, 1964.

Kraepelin E. Psychiatric — Leipzig, 1923. — Bd 3.

Mauz F. Die Prognostik der endogenen Psychosen. — Leipzig, 1930.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И НОЗОЛОГИЯ ШИЗОФРЕНИИ¹

Если бы я знал течение, путь, по которому пойдет каждая болезнь, то я знал бы больше половины всей меди­цины.

Труссо

Симптомы и течение шизофрении были известны очень давно, задолго до выделения ее в самостоятельную болезнь. В описании различных форм меланхолий, маний, деменций, бреда и галлюцинаций времен античной литературы содержа­лись и те состояния, которые относятся теперь к шизофрени­ческим. В этапах развития «единого психоза» (концепция первой половины XIX века) — меланхолия, мания, бред, вто­ричное слабоумие — обнаруживается последовательность те­чения неизвестного еще тогда шизофренического процесса. Закономерности развития различных форм этого заболевания до определения его современных нозологических границ установили Morel (простая форма) и Magnan (Le delire chronique a evolution systematique progressive, syndrome episodique des hereditaires). Дальнейшее исследование клинических осо­бенностей отдельных форм шизофрении (кататония, геефрения) связано с именем Kahlbaum. Наконец, наиболее завер­шенное описание клиники шизофрении осуществил Кгаеpelin, но преимущественно в виде суммарного приведения характерных симптомов. Отдельные шизофренические состо­яния (взаимное сочетание симптомов), последовательную их смену, Kraepeiin изложил в самом общем виде. Он ограни­чился выделением форм течения шизофрении (простая, ге-бефреническая, кататоническая, параноидная, циркулярная, ажитированная, депрессивно-параноидная, депрессивно-ступорозная) и типологией ее конечных состояний.

Исключительная полиморфность симптомов шизофрении стала причиной поиска внутренних закономерностей их про­исхождения, попыток обнаружения основного, первичного, психологически невыводимого расстройства, порождающего все разнообразие ее клиники. Stransky такое расстройство на­звал интрапсихической атаксией.

Эту идею последовательно развил Е. Bleuler. В клиниче­ских проявлениях шизофрении он выделял основное расстройство — ассоциативное расщепление и многочисленные добавочные симптомы. Концепция Е. Bieuler положила нача­ло последующим настойчивым исканиям первичного шизоф­ренического расстройства. Правда, первоначальное представ­ление о первичном, психологически невыводимом расстрой­стве, лежащем в основе различных психопатологических состояний, связано с именем Wernicke, его анатомо-физиологическим понятием сеюнкции

______________________________________________________

¹ Шизофрения. Клиника и патогенез/Под ред. А.В. Снежневского. — М: Медицина, 1969. - С. 5-28.

(расстройство проводимости в области транскортикального отрезка сенсомоторной реф­лекторной дуги). Впервые же мысль об основном расстройст­ве — источнике многообразия симптомов психозов — была высказана Griesinger.

Наряду с Е. Bieuler учение об основном шизофреническом расстройстве разрабатывал Berze. Суть его, по мысли этого автора, состоит в ослаблении интенциональной сферы (пси­хоцеребральная система собственных сил) вследствие сниже­ния тонуса, исходящего из подкорковых областей. Последнее вызывает нарушение взаимодействия интенциональной и им-прессиональных сфер, что и приводит к гипотонии созна­ния — основному шизофреническому расстройству.

В дальнейшем понимание первичного шизофренического расстройства становилось все более психологическим. К не­му относится утверждение Gruhle о нарушении при шизо­френии мотивоопределяемой связи психических актов, Beringer — о слабости интенциональных актов, Schilder и Storch — о примитивности мышления больных этой болезнью.

Во французской психиатрии сущность основного шизофре­нического расстройства понималась также как расщепление — дискордантность (Chaslin), дезинтеграция личности (Еу).

В советской психиатрии, главным образом в связи с поис­ками специфических диагностических признаков, необходи­мых для дифференциальной диагностики психических болез­ней, также возникли концепции основного шизофреническо­го расстройства. И.Ф. Случевский трактовал его как атакти-ческий антагонизм, обнаруживаемый в сфере чувств, мышления и воли, А.Д. Зурабашвили — как явление атаксии (психическая дезавтоматизация), проявляющейся в области психической и физиологической (межгемисферная, интракортикальная) деятельности, а также в нарушении структур­ных образований (расстройство синаптической деятельно­сти).

Поиски первичного, непосредственно вытекающего из па­тологии мозга расстройства Conrad считал безнадежными. Кризис в учении о шизофрении он объяснял отсутствием, начиная с первого десятилетия нашего века и вплоть до на­стоящего времени, объединения во взаимосвязанные образо­вания проявлений этой болезни, которые все еще представ­ляют бесконечный каталог отдельных симптомов. Пытаясь осуществить синтез симптомов, Conrad с помощью гештальтпсихологии выделял в развитии шизофрении патопсихологи­ческие целостные образования (трема, апофония, апокалип­тические формы переживаний).

В своей оценке состояния клиники шизофрении Conrad был лишь отчасти прав. Наряду с поисками первичного рас­стройства во всей клинической психиатрии и в клинике ши­зофрении в частности постепенно складывалось учение о психопатологических синдромах. В начале XX века Hoche, Cramer, Bonhoeffer было развито понятие симптомокомплекса (синдром) как преформированной реакции головного моз­га на действие вредностей. Гораздо шире понятием синдрома пользовались французские психиатры. Вообще же учение о психопатологических синдромах возникло еще в середине XIX века. Несколько психопатологических синдромов в каче­стве самостоятельных образований описал Emminghaus в «Общей психопатологии». По сравнению с симптомами он рассматривал их в качестве патологического единства высше­го порядка. Jackson в статье «Формы помешательства» факти­чески также пользовался понятием синдрома. С.С. Корсаков в «Курсе психиатрии» выделял уже шесть самостоятельных психопатологических синдромов. Учение о психопатологиче­ских синдромах продолжал развивать А.Е. Щербак, опреде­лявший их как сложную реакцию мозга на действие вредного агента. И.Г. Оршанский в своей «Общей психиатрии» описал ряд психопатологических синдромов и разделял их на про­стые и сложные. В «Общей психопатологии» Jaspers в качест­ве самостоятельных патологических образований выделил че­тыре самостоятельные группы симптомокомплексов. В «Пси­хиатрии» Kraepelin—Lange было приведено уже восемь групп психопатологических симптомокомплексов. Kraepelin в своей статье «Формы проявления сумасшествия» также оперировал синдромами как патогенетически самостоятельными видами реакции мозга («регистрами»).

В клинике шизофрении понятие «синдром» (кататониче-ский, параноидный, галлюцинаторно-параноидный, депрес­сивно-параноидный, онейроидный и т.д.) как самостоятель­но взаимосвязанная совокупность шизофренических симпто­мов сложилось в результате эмпирического опыта. К 40-м го­дам XX века существование шизофренических синдромов получило широкое признание (А.С. Кронфельд). В последую­щие годы О.В. Кербиков в течении шизофрении выделил 17 самостоятельных синдромов.

Schneider также предпринял попытку объединить симпто­мы шизофрении во взаимосвязанные образования (Symptomover-bande). Таких симптомокомплексов он выделял три. Первый включал явления отчуждения собственных представ­лений, звучания мыслей, второй — расстройства общего чувства, телесные галлюцинации, нарушения аффектов, тре­тий — явления первичного бреда значения.

Учение о психопатологических синдромах, как уже упоми­налось, интенсивно развивалось во Франции. В частности, Еу и Rouart на основе сравнительного сопоставления клини­ческой картины синдромов пытались вслед за «регистрами» Крепелина создать шкалу синдромов, отражающих тяжесть расстройства психической деятельности. Они устанавливали последовательную градацию: невротические синдромы, па­раноидные, ониризмы, сенестопатические, аффективные, аментивно-ступорозные, шизофренические, диссоциативные, дементные. По Еу и Rouart, динамичность проявлений синд­ромов начиная с невротических (наиболее легкие) и кончая дементными (наиболее тяжелые) понижается, а процессуаль­но обусловленная слабость психической деятельности возра­стает. Авторы в этом отношении развивали положение Jack­son о «плюс»- и «минус»-расстройствах, об обнаружении тем большей динамичности патологически позитивных рас­стройств, чем меньше тяжесть поражения (интенсивность не­гативных расстройств).

Вместе с тем учение о психопатологических синдромах, в том числе шизофренических, остается еще далеко не совер­шенным. Единая классификация психопатологических синд­ромов отсутствует. Порой синдромы выделяются совершенно произвольно. Нередко смешивают понятие синдрома и фор­мы болезни, синдрома и симптома.

Предпринималась попытка синтеза концепции об основ­ном шизофреническом расстройстве и учения о шизофрени­ческих синдромах (А.С. Кронфельд, А.Д. Зурабашвили).

Изложению симптоматологии шизофрении необходимо предпослать несколько общих соображений о симптомах и синдромах, основывающихся на современных теоретических положениях медицины и естествознания.

Симптом (признак, знак) выражает собой расстройство функции какого-либо органа или системы организма. Обна­ружение одного симптома для диагностики болезни и пони­мания ее патогенеза недостаточно. Болезнь проявляется не одним признаком, а всегда несколькими взаимосвязанными симптомами — синдромом. Проявления синдрома обусловле­ны особенностями патогенеза (и патокинеза) патологическо­го процесса. Иначе говоря, синдром обнаруживает тот особый вид движения, в котором симптомы возникают и обрета­ют свое специфическое знаковое бытие.

Синдром (или, иначе, симптомокомплекс, клиническая картина болезни, состояние, статус) представляет собой био­логическую функциональную структуру, т.е. систему отноше­ний в строении, целую систему, состоящую из частей (симп­томов), определенным образом взаимосвязанных между собой. Любая функциональная структура, в том числе патоло­гическая, с точки зрения отрезка времени динамична. Любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в бу­дущее. В функциональной структуре сосуществуют и опреде­ленным образом связаны как элементы (в данном случае симптомы) ее прошлого, так и элементы перехода в будущее. Эволюция структуры сопровождается увеличением в ней чис­ла элементов и изменением их соотношения. Клиническое изучение такого рода изменения соотношения элементов — симптомов в функциональной структуре (синдроме) открыва­ет возможность предвидения дальнейшего хода развития бо­лезни.

Клиническое изучение шизофрении на том или ином от­резке времени, как и любой другой прогрессирующей болез­ни, обнаруживает непрерывное изменение ее проявлений со сменой соотношения имеющихся симптомов, возникновени­ем по мере развития болезни новых, в результате чего суще­ствующий в данный момент синдром видоизменяется, пре­вращается в другой, т.е. обнаруживается последовательная смена состояний (синдромов), находящихся в определенной связи. Для изучения болезни важно знать не только ее при­чину, но и связь состояний (смену синдромов) болезни, зако­номерности, по которым одно состояние переходит в другое. Изучение последовательности изменения патологического состояния позволяет предсказывать будущее его видоизмене­ние. Причина болезни и последовательность смены синдро­мов отражают различные стороны патологического процесса. Особенность патологического процесса определяет характер связи его состояний и, наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенные причинно-следственные соотношения. Други­ми словами, определенным патологическим процессам соот­ветствует определенная последовательность болезненных со­стояний.

Таким образом, исследование клиники шизофрении за­ключается в изучении не только самих синдромов, но и по­следовательного их видоизменения, т.е. обнаружении стерео­типа развития болезни. Вместе с тем исследование течения болезни (связи состояний) не исключает, а, наоборот, пред­полагает изучение самого состояния. Тщательное исследова­ние статики необходимо для обнаружения предшествующих и предвидения последующих ее изменений, т.е. установления связи состояний, динамики болезни.

Многолетнее (1951 — 1966) клиническое изучение сотруд­никами кафедры психиатрии ЦИУ и сотрудниками Инсти­тута психиатрии АМН СССР течения болезни более чем у 5000 больных шизофренией позволило выделить следующие возникающие в течении шизофрении синдромы: 1) астенические, 2) аффективные, 3) неврозоподобные, 4) параной­яльные, 5) галлюцинозы, 6) галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского—Клерамбо), 7) парафренные, 8) кататонические, 9) конечные, полиморфные, относительно стабильные.

Изучение подтвердило, что в течении шизофрении не воз­никают экзогенное помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), судорожные, амнестиче-ские и психоорганические синдромы. Последовательность приведения перечисленных синдромов соответствует после­довательности развития их в течении шизофрении и отражает нарастающую интенсивность расстройства психической дея­тельности. Иначе говоря, порядок их приведения представля­ет собой попытку установления шкалы тяжести психического расстройства (начиная от более легкого и кончая тяжелым), обнаружения элементов количественного, а не только качест­венного критерия патологии.

Вместе с тем это шкала не дискретных, отделенных жест­кой границей отдельных видов расстройств (аффективные, неврозоподобные и т.д.), а непрерывного его утяжеления. Синдромы не сменяются по мере прогредиентности процес­са, а видоизменяются вследствие появления новых элементов (симптомов) и изменения их внутреннего соотношения. При исследовании больных на непродолжительном отрезке време­ни клиническая картина психического расстройства соответ­ствует, в зависимости от этапа развития процесса, тому или иному типовому состоянию (одному из перечисленных синд­ромов). При изучении болезни в течение длительного време­ни обнаруживается непрерывное видоизменение проявлений психического расстройства. Синдром представляет собой временный параметр развивающейся болезни. Синдром — это «узловая точка», выражающая качественные особенности прогрессирующего процесса на данном отрезке времени. Не­прерывность и дискретность текущего патологического рас­стройства неотделимы.

Между отдельными симптомами также отсутствует жест­кая непроходимая граница. Так, по мере развития шизофре­нии истинные галлюцинации превращаются в псевдогаллю­цинации, явления навязчивости становятся все более автома­тизированными (Д.С. Озерецковский). Ритуалы постепенно утрачивают свое фобическое происхождение, превращаются в лишенные внутреннего содержания импульсивные стерео­типные действия. Наблюдается превращение в бред некото­рых форм навязчивости (М. Friedmann). Наплыв зрительных парейдолий при углублении делирия преобразуется в наплыв зрительных галлюцинаций. Острый фантастический бред вместе с утяжелением приступа психоза становится грезопо-добным.

Но из этого не следует, что по мере развития процесса каждый симптом может превращаться в любой другой. Видо­изменение симптомов ограничено пределами того или иного расстроенного психического процесса. Истинные вербальные галлюцинации могут стать псевдогаллюцинациями, но верба­льными же, навязчивые движения — стереотипными автома­тизированными движениями, навязчивые, овладевающие представления — бредом, зрительные парейдолии — зритель­ными галлюцинациями. Подобное видоизменение происхо­дит внутри синдрома, вместе с его развитием, во время кото­рого наряду с возникновением новых симптомов наступает превращение ранее существовавших.

Психопатологические симптомы Jaspers относил к первич­ным образованиям, считая чем-то последним, неразложи­мым, и сравнивал их с химическими элементами. Но сравне­ние симптомов с химическими элементами не говорит о их гомогенности, бесструктурности. Как и химические элемен­ты, симптомы обладают внутренней структурой, наличие ко­торой и обнаруживается в их видоизменении.

Название синдромов приведено не случайно во множест­венном числе. Каждый из поименованных синдромов в тече­нии шизофрении может возникать в различном виде. При ас­тенических синдромах преобладают гиперестезия, адинамия. Аффективные синдромы, например, могут быть маниакаль­ными и депрессивными. Депрессия в свою очередь может быть адинамической, ажитированной, тревожной, дисфори-ческой, а маниакальное состояние — дурашливым, типа «ве­селой», экзальтированной, гневливой мании, гипоманиакальным — с повышением влечений. Неврозоподобные могут ис­черпываться навязчивостью, деперсонализацией, сенестопа-тиями, ипохондрией, дисморфофобией. Паранойяльные в одних случаях выступают в форме сверхценного бреда, в дру­гих — систематизированного, в третьих — фрагментарного и, наконец, в виде бредового настроения (Wahnstimmung). Галлюцинозы протекают с преобладанием то истинных вер­бальных галлюцинаций, то псевдогаллюцинаций. Галлюци-наторно-параноидные синдромы возникают с преобладанием бреда или псевдогаллюцинаций, с неполным или полным развитием элементов синдрома Кандинского—Клерамбо. Парафренные состояния в одних случаях фантастически-галлю­цинаторные, в других — мегаломанические или фантастически-конфабуляторные, кататонические — то с преобладанием возбуждения, то негативизма, то ступора.

Шизофренические синдромы не исчерпываются приве­денными вариантами. Наряду с достаточно стабильными, медленно усложняющимися, исподволь превращающимися в сложные синдромами, свойственными непрерывно-прогре-диентной, развивающейся без промежуточных звеньев шизофрснии, наблюдаются и другие сложные синдромы. При шизофрении, протекающей в форме приступов, с промежу­точными звеньями (периодической, перемежающе-поступа­тельной и развивающейся в форме «шубов»), как правило, сразу возникают сложные синдромы. Паранойяльное состоя­ние сопровождается выраженным расстройством аффекта и приобретет картину острой паранойи. Депрессия возникает вместе с выраженным страхом или как депрессивно-парано­идное, депрессивно-галлюцинаторное (псевдогаллюцинатор­ное) или депрессивно-параноидно-фантастическое состояние (бред Котара, депрессивный онейроид). Маниакальный син­дром усложняется развитием бреда фантастического содержа­ния, псевдогаллюцинаторными, онейроидными и кататони-ческими расстройствами. Парафренные (фантастические, галлюцинаторные, конфабуляторные) расстройства возника­ют бурно и часто быстро достигают степени грезоподобного (онейроидного) помрачения сознания.

Вся эта группа синдромов отличается от предыдущей так­же выраженной образностью, интенсивно чувственным ха­рактером бреда и галлюцинаций, меняющимся содержанием идей и представлений, их крайней непоследовательностью и общим возбужденным состоянием больных. Клиническая картина таких состояний характеризуется интенсивно выра­женным динамизмом. В отличие от синдромов первой груп­пы изменение соотношения отдельных элементов (симпто­мов) второго рода состояний остается незавершенным. Аффективные расстройства, например, продолжают домини­ровать в клинической картине, несмотря на развитие пара­нойяльных, галлюцинаторных явлений или симптомов Кан­динского—Клерамбо.

Тем не менее последовательность развития, шкала тяжести расстройств одинакова в обеих группах синдромов. В каждой группе расстройство начинается с астенических, далее сле­дуют аффективные, бредовые, галлюцинаторно-бредовые, парафренные и кататонические явления. Но в развитии при­ступа периодической (также перемежающе-поступательной) шизофрении и отличие от непрерывной подобная смена син­дромов происходит не в продолжение месяцев или лет, а галопирующе быстро в течение нескольких дней или недель.

Возникновение непосредственно сложных, динамических синдромов свойственно не исключительно периодической или перемежающе-поступательной шизофрении. При извест­ных обстоятельствах они наблюдаются и в развитии непре­рывной шизофрении. Во многих случаях видоизменение па­ранойяльного состояния в параноидно-галлюцинаторное, по­следнего — в парафреническое или кататоническое, а также в дебюте юношеской злокачественной шизофрении (гебефрения) остро возникают на очень короткое время динамические состояния, с трудом отличимые от приступов периоди­ческой шизофрении. Такие эпизоды при переходах параной­яльного состояния в параноидное или параноидного в па-рафренное были описаны еще Kraft-Ebing. Встречаются случаи шизофрении, длительное время протекающей с систе­матизированным паранойяльным бредом и достаточно явно выраженными шизофреническими изменениями личности и время от времени возникающими острыми приступами с превращением бреда в чувственный, фантастический, в со­провождении повышенного аффекта.

Из всего изложенного вытекает невозможность проведе­ния жесткой границы между галопирующими и относительно медленно меняющимися синдромами. В том и другом случае речь идет о разном выражении, разной структуре, различном темпе развития, своего рода изомерии свойственных шизоф­рении расстройств. На основе эпидемиологического исследо­вания свыше 1400 больных шизофренией было обнаружено около 100 различных состояний. Но все они представляли со­бой варианты девяти видов приведенных выше синдромов, из которых каждый выражает соответствующий ему предел рас­стройства психической деятельности («уровни» Джексона, «регистры» Крепелина).

Симптомы, из которых складываются варианты шизофре­нических синдромов, относятся к кругу патологически про­дуктивных. Но синдромы прогредиентных заболеваний, по­мимо патологически продуктивных (позитивных), содержат и негативные симптомы (изъян, дефект, «выпадение»). Те и другие возникают в единстве, между ними обнаруживается органическая взаимозависимость, они составляют элементы структуры синдрома.

Позитивные и негативные расстройства, образуя единство, вместе с тем не тождественны. При простой форме шизофре­нии, а также во время ремиссий, после перенесенных «шу-бов» негативные симптомы выступают в отдельных случаях почти без позитивных. Позитивные и негативные расстрой­ства образуют как бы два уровня (И.Ф. Овчинников). Пози­тивный (верхний) уровень отличается значительной вариабе­льностью. В зависимости от ряда почти неизвестных патоге­нетических условий он может проявиться почти в 100 вари­антах. В противоположность ему нижний негативный уровень инвариантен. Наиболее известны лишь два его вида — дисгармония психического склада и редукция энерге­тического потенциала.

Негативные расстройства возникают в самого начала бо­лезни и первоначально выражаются в изменении психиче­ского склада больных. По мере развития процесса личность больных становится иной — типа глубокой шизоидии, ранее им несвойственной. Подобная нажитая дисгармония психического склада больных выражается в усиливающейся интра-вертированности, рефлексии, углубляющейся нелюдимости, утрате духовной связи с людьми и всей совокупностью обще­ственной жизни, обеднением аффективности, сочетающейся с эмоциональной хрупкостью («дерево и стекло»), возникно­вением лабильности сознания «Я» и реального мира, усили­вающейся рационалистической схематичностью мышления, разрывом его с реальными отношениями, нарастающей сте­реотипией поведения, его ригидностью, утрированной педан­тичностью, отсутствием душевной гибкости, утратой чувства активности, пассивной подчиняемостью жизненным обстоя­тельствам, недостаточной интегрированностью влечений.

Первоначальные легкие изменения этого типа, указываю­щие на изменения наиболее высших уровней личности, ква­лифицируются как психопатоподобные. Значительное углуб­ление их определяется как дефект, регресс личности.

Подобные изменения по мере развития болезни сопро­вождаются в разной степени выраженной редукцией энерге­тического потенциала (Conrad), редукцией, обнаруживаю­щейся в сфере психической активности, продуктивности и в сфере эмоциональной. В наиболее неблагоприятных случаях развития болезни выраженная утрата психической энергии, ущербность психической деятельности становится господст­вующей в клинической картине шизофрении.

Инвариантность негативных расстройств отчетливо обна­руживается при современном лечении больных, особенно психотропными средствами. Позитивные расстройства в ре­зультате терапии в той или иной мере изменяются, становят­ся рудиментарными, могут совершенно исчезнуть, терапия может создать барьер для возникновения некоторых рас­стройств (например, кататонических). Негативные расстрой­ства под влиянием терапии почти не изменяются, обычно лишь компенсируются.

Отмеченное Jackson обратно пропорциональное отноше­ние в интенсивности выражения позитивных и негативных психических расстройств подтверждается в клинике шизоф­рении. Чем меньше выражены шизофренические изменения личности, тем динамичнее позитивные расстройства, что особенно наглядно обнаруживается в приступах периодиче­ской и перемежающе-поступательной шизофрении.

Аффективные расстройства, возникающие в течении ши­зофрении и проявляющиеся часто в виде непрерывной смены повышенного и пониженного настроения, по мере нараста­ния редукции энергетического психического потенциала бледнеют. Депрессия становится все более адинамической, маниакальное состояние не столько веселым, сколько взбу­дораженным. В дальнейшем циркулярность начинает прояв­ляться лишь в форме непрерывной смены возбуждения с усилением проявлении продуктивных симптомов и периодами затишья.

При медленно-прогредиентном углублении негативных изменений (перемежающе-поступательное течение) чувстви­тельность бреда и галлюцинаций, аффективное возбуждение выражены гораздо беднее, чем при наличии менее глубоких негативных расстройств (периодическая шизофрения). Если такого рода негативные изменения мало прогредиентны, клиническая картина возникающих приступов становится схожей (типа клише), при их прогредиентности от приступа к приступу уменьшаются динамизм, чувственность и аффек­тивная напряженность позитивных расстройств, клиническая картина психоза начинает приближаться к непрерывной ши­зофрении.

В случаях простой формы шизофрении с характерным для нее быстрым и глубоким развитием изменений личности и очень ранней редукцией энергетического потенциала пози­тивные расстройства развиваются крайне скудно. Известно, что эта форма характеризуется как бедная продуктивными симптомами. При наступающих в юношеском возрасте при­ступах шизофрении в форме «шубов» с последующим в ремиссии глубоким падением энергетического потенциала, резидуальные позитивные симптомы (чаще всего в форме на­вязчивости) также бедны, стереотипны. Больные к ним отно­сятся как к чему-то само собой разумеющемуся, от существо­вания их не страдают («капитулируют»).

Зависимость выраженности позитивных симптомов от уровня состояния энергетического потенциала косвенно об­наруживается и в результате применения психотропных средств. Снижение психической активности, общего психи­ческого тонуса в результате приемов нейролептиков ведет к ослаблению вплоть до временного исчезновения многих сим­птомов. Напротив, приемы стимуляторов или «тимотропных» веществ резко увеличивают интенсивность очень многих ши­зофренических позитивных расстройств.

Шизофрения, начинающаяся в зрелом возрасте, обычно протекает с медленно нарастающими изменениями личности больных. Видоизменение позитивных расстройств в этом возрасте также происходит постепенно. Каждый синдром (паранойяльный, параноидный, парафренный) достигает полного развития, завершенной патологической организа­ции. Выраженная редукция энергетического потенциала на­ступает поздно.

Дисгармония личности, изменение психического склада больных наименее интенсивны в случаях начала шизофрении в более позднем возрасте. У такого рода больных развитие позитивных расстройств происходит довольно интенсивно с ранним возникновением парафренного бреда, нередко мегаломанического фантастического содержания. Редукция энер­гетического потенциала по сравнению с больными других возрастов выражена незначительно.

В конечных состояниях непрерывно протекающей шизоф­рении редукция энергетического потенциала достигает мак­симальной степени. В это время возникновение новых пози­тивных симптомов прекращается, клиническая картина пси­хоза в значительной мере утрачивает структурность, уровень ее организации резко снижается, она распадается, становится руинированной. Индивидуальные особенности больных в этот период развития болезни стираются. И не только они одни. В это время возникает нозологический изоморфизм. Клиническая картина далеко зашедших конечных состояний шизофрении становится схожей со столь же далеко зашедши­ми конечными состояниями некоторых случаев генуинной эпилепсии (В.М. Морозов).

Смывание «ядра» личности сближает конечные состояния непрерывно протекающей шизофрении и генуинной эпилеп­сии с конечными состояниями грубо органических психозов (прогрессивный паралич, хорея Гентингтона, болезнь Пика, старческое и артериосклеротическое слабоумие). Но течение последних, если оно не прерывается преждевременно тем или иным интеркуррентным заболеванием, неизбежно ведет к мозговой смерти при неуклонно нарастающих явлениях децеребрации. В течении же непрерывной шизофрении, как и некоторых случаев генуинной эпилепсии, рано или поздно наступает адаптационное торможение патологического про­цесса, его относительная стабилизация. Возможно, она обу­словлена максимальной редукцией энергетического потенци­ала как проявлением приспособительных механизмов орга­низма. Редукцию энергетического потенциала, по И.П. Пав­лову, следует отнести к явлениям «полома». В конечных же состояниях шизофрении «полом» превращается в свою про­тивоположность, в «защитный» механизм.

В течении благоприятно протекающих случаев непрерыв­ной шизофрении адаптационное торможение наступает зна­чительно раньше, в период развития неврозоподобных, пара­нойяльных, а в более тяжелых случаях — параноидных или парафренных расстройств. У больных шизофренией, проте­кающей перемежающе-поступательно, медленное, но посто­янно увеличивающееся изменение личности также может приостановиться и стабилизироваться на том или ином уров­не. Во всех подобных случаях обнаруживаются выраженные в той или иной мере явления психической слабости.

Возникновение адаптационного процесса, обусловленное нозологической природой шизофрении, свидетельствует и о возможности ее излечения (в том числе редких случаев смер­тельной кататонии), особенно при раннем начале терапии.

Последнее относится и к процессам неуклонно развиваю­щимся, вплоть до терминального конца (прогрессивный па­ралич).

Успех лечения зависит, по-видимому, от совпадения меха­низма его действия с приспособительными механизмами ор­ганизма.

На вариабельность позитивных симптомов влияет не толь­ко степень выраженности негативных расстройств. Изменчи­вость их проявлений зависит также непосредственно от воз­раста больных, уровня созревания и развития психической деятельности.

В раннем детском возрасте позитивные шизофренические симптомы проявляются извращением инстинктов, оборони­тельных реакций, расстройством сна, паническим страхом перед обыденными предметами, стереотипными движения­ми, моторными навязчивостями, аутистическим влечением к фантазированию и др. (Т.П. Симеон, Г.Е. Сухарева, А.Н. Че­хова, Kanner и др.). В детском возрасте не возникает ни вер­бальных галлюцинаций, ни паранойяльного бреда (Maudsley). Юношескому возрасту также не свойствен систематизиро­ванный паранойяльный бред. Наступающий в этом возрасте бред фрагментарен, вербальные галлюцинации, как правило, преобладают над бредом. Структура шизофренических синд­ромов полиморфна, рано развиваются кататонические синд­ромы. Для зрелого возраста характерно преобладание систе­матизированных паранойяльных и параноидных расстройств. В этом возрасте по сравнению с другими структурами возни­кающих синдромов они относятся к наиболее завершенным, организованным. В более пожилом возрасте рано и обильно развиваются парафренные расстройства, фантастический гал­люциноз, конфабулез.

В клинической картине приступов периодической и перемежающе-прогредиентной (поступательной) шизофрении, в молодом и раннем зрелом возрасте преобладают выраженные в той или иной степени кататоно-онейроидные расстройства, в пожилом — депрессивно-ажитированные, в сопровождении фантастического бреда «гибели» или нигилистического (бред Котара).

Помимо сказанного, клинические проявления шизофре­нии, как и всех других болезней, в значительной мере зави­сят от пола и индивидуальных особенностей заболевших (конституционально и социально обусловленный психиче­ский склад). Но это прежде всего относится к вариабельным позитивным расстройствам. Правда, влияние пола сказывает­ся и на интенсивности развития негативных расстройств: тя­желые формы непрерывной шизофрении наступают значите­льно чаще у мужчин, периодические шизофрении — у жен­щин.

Приведенная разновидность соотношения вариабельных позитивных и инвариантных негативных расстройств реали­зуется по-разному в развитии и течении отдельных самостоя­тельных форм шизофрении. Несмотря на значительные раз­личия в вариабельности шизофренических негатитвных и по­зитивных симптомов, в клинических проявлениях болезни они возникают всегда в единстве и образуют тем самым ти­пические для этой болезни структуры синдромов — шизоф­реническую астению, шизофреническую депрессию, шизоф­ренические синдромы навязчивости, шизофреническое пара­нойяльное состояние и др.

Значительный полиморфизм проявлений и течения ши­зофрении вызывал, как уже упоминалось, стремление к по­искам ее основного расстройства. Все предлагавшиеся опре­деления его (сеюнкция, расщепление, дискордантность, дис­социация, интрапсихическая атаксия, антагонистическая атаксия) оказывались, в конце концов, идентичными.

Правда, эмпирически сложившееся определение особен­ностей шизофренических расстройств можно несколько обо­сновать данными современной биологии.

В биологии обнаруживается все больше фактов, свидете­льствующих об относительной независимости, автономности функций отдельных образований начиная с клетки и кончая элементами, входящими в состав сложных систем. Автоном­ность отдельных элементов сложных систем обеспечивает их избирательную, целенаправленную деятельность. Высокая степень приспосабливаемости центральной нервной систе­мы, быстрота и точность ее функций также зависят от значи­тельной автоматизации низовых управляющих систем мозга (Н.А. Бернштейн).

Подобная автоматизация имеет место и в психической де­ятельности, о чем давно говорили многие психиатры (Maudsley, Ribot, С.С. Корсаков и др.). Любой психический акт, на­чиная с ходьбы, речи, чтения, письма и кончая обыденным и профессиональным мышлением, запоминанием, моторикой, стереотипизируется, организуется, систематизируется. Без подобной автоматизации были бы совершенно невозможны целенаправленная, творческая деятельность, овладение но­вым, непрерывное приспособление к постоянно меняющим­ся условиям жизни. Автоматизированные психические про­цессы образуют своего рода функциональные органы (А.А. Ухтомский), которые и составляют независимые эле­менты, обеспечивающие организованное и целенаправленное функционирование всей сложной психической системы.

В этом аспекте многие шизофренические расстройства, как, например, навязчивые явления, ментизм, вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации, прочие явления синд­рома Кандинского—Клерамбо, импульсивные действия, непроизвольное фантазирование и др., могут рассматриваться как проявления обособленной деятельности функциональных автономных органов, возникшей в результате расстроенного функционирования до этого целостно направленной слажен­ной психической системы. Сеюнкция, интрапсихическая атаксия, расщепление, диссоциация деятельности организо­ванной сложной психической системы получают при таком рассмотрении несколько иное объяснение, правда, довольно близкое концепции об автоматизмах французской психиат­рии. Но этот или иной другой аспект, естественно, непосред­ственного отношения к так называемому основному расстрой­ству все же не имеет и продолжает оставаться в пределах на­глядного представления о некоторых особенностях шизофре­нических расстройств. Он может быть оправдан лишь в каче­стве одной из описательных характеристик шизофренических нарушений, облегчающей отличие их от расстройств, свойст­венных другим болезням, в частности грубо органическим, с присущим им диффузным ущербом, ослаблением, обеднени­ем, постепенной гибелью всей психической системы в целом.

Сепаратизм деятельности отдельных функционально сло­жившихся психических органов с точки зрения патофизиоло­гии высшей нервной деятельности может быть результатом очага как патологического инертного возбуждения (напри­мер, синдром Кандинского—Клерамбо), так и инертного тор­можения. Сепаратной деятельностью вследствие наличия инертного торможения подкорковых вегетативных центров А.Г. Иванов-Смоленский объяснял существование длитель­ных вегетативных расстройств, остающихся после минования реактивной депрессии.

Длительное наблюдение за значительной группой больных шизофренией, по данным многочисленных исследователей, обнаруживает явные различия в связях их патологических со­стояний (стереотипе развития болезни). Выделяется основная группа больных с непрерывным в течение всей болезни видо­изменением позитивных симптомов начиная от астенических вплоть до конечных и столь же непрерывным под их спудом развитием негативных расстройств, достигающих степени выраженной редукции психической энергии. Далее следует не менее многочисленная группа больных, у которых процесс длительно протекает с малой прогредиентностью, негативны­ми расстройствами, преимущественно психопатоподобного типа, с нерезко выраженной, особенно в первое время болез­ни, редукцией энергетического потенциала и отдельными по­зитивными расстройствами (неврозоподобные, паранойяль­ные). Такое медленное развитие процесса время от времени прерывается сравнительно непродолжительными приступа­ми, клиническая картина которых характеризуется галопиру­ющим развитием сложных синдромов шизофренического круга (в отдельных случаях простым люцидно-кататониче-ским синдромом). После каждого приступа происходит уг­лубление негативных расстройств, обычно с наличием рези-дуальных позитивных симптомов (течение шизофрении в форме «шубов», рекуррентно-прогредиентное, перемежающе-поступательное). В третьей, менее многочисленной, груп­пе больных болезнь протекает почти исключительно в форме приступов, со сложными, галопирующе развивающимися синдромами. В их клинической картине постоянно господст­вуют аффективные расстройства, выраженный чувственный характер бреда, явная тенденция к онейроидному помраче­нию сознания. Негативные расстройства в промежутке между приступами остаются в пределах легких психопатоподобных, без явной тенденции или с незначительной тенденцией к усилению (рекуррентная или периодическая шизофрения, шизоаффективные психозы, онейрофрения).

Между названными, типическими по своему проявлению и течению, возможно, имеющими право на нозологическую самостоятельность психозами обнаруживаются переходные формы, связывающие их в непрерывную цепь. Так, наряду с не вызывающими сомнения шизоаффективными психозами (циркуляторная депрессивно-параноидная шизофрения, а также онейроидная кататония) и совершенно типическими случаями маниакально-депрессивного психоза наблюдаются больные, с большим трудом по клинической картине и тече­нию болезни относимые как к тому, так и к другому их на­званных психозов (например, случаи с первым приступом бо­лезни в форме онейроидной кататонии и всеми последующи­ми в виде типичных депрессивных или маниакальных фаз, с интермиссиями между ними).

Подчас не менее трудно решить вопрос о принадлежности того или иного больного к группе периодических психозов (периодическая шизофрения) или перемежающе-поступате-льной шизофрении. Затруднение в таких случаях возникает вследствие сравнительно незначительных шизофренических изменений личности после перенесенных приступов, доста­точной динамичности клинических проявлений самих при­ступов и их однотипности. Примером этого могут быть боль­ные, у которых, несмотря на явную атипичность приступов (острая паранойя, парафрения, люцидная кататония, явления Кандинского—Клерамбо), болезнь протекает с интермиссия­ми, атаки ее наступают в определенное время года.

Переходные формы между шизофренией, текущей переме-жающе-поступательно и непрерывно-прогредиентно, вклю­чают, во-первых, случаи превращения по мере развития про­цесса приступообразного течения болезни в форме «шубов» в непрерывное и, во-вторых, исподволь развивающиеся про­цессы со стойкими неврозоподобными или паранойяльными расстройствами (значительно реже галлюцинозом) и, как правило, циркуляторно наступающими очень стертыми фаза­ми аффективных расстройств. К ним также примыкают слу­чаи медленного прогрессирования процесса, подчас с боль­шим трудом отличимого от длительных ремиссий с резидуа-льными явлениями навязчивости или паранойяльным состо­янием, наступающим после перенесенного «зуба», нередко очень слабо выраженного и с большим трудом обнаруживае­мого в анамнезе.

Соотношение основных видов психозов и их переходных форм следующее.

Непрерывно-прогредиентная шизофрения. Переходные формы: благоприятно протекающие, стертые, латентные формы с непрерывным течением. Неопределенно длительные ремиссии после перенесенных «шубов» («шуба»). Протекаю­щие в форме «шубов» шизофрении с тенденцией к прогредиентному и непрерывному течению.

Шизофрения, протекающая перемежающе-поступательно. Переходные формы: протекающие с глубокими ремиссиями и интермиссиями случаи, но с преобладанием галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств во время при­ступа. Циркуляторные шизофрении с непрерывной сменой фаз. Хроническая мания.

Рекурректные шизофрении (периодические, шизоаффективные психозы, онейрофрения). Переходные формы: ати­пичные случаи маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз. Переходные формы: циклотимии (амбулаторные случаи маниакально-депрессив­ного психоза).

Внутри психозов, относимых к типическим, в свою очередь обнаруживаются уже не выходящие за рамки нозологической очерченности варианты, порожденные теми или иными от­клонениями в цепи патогенетических механизмов. В границах маниакально-депрессивного психоза к таким вариантам отно­сятся формы, протекающие только в виде одних маниакаль­ных, или только депрессивных, или сдвоенных фаз. Далее на­блюдается типическое чередование депрессивных и маниака­льных или непрерывная смена тех и других фаз. В рамках пе­риодического психоза (рекуррентная шизофрения) наблюда­ются варианты — циркулярный, депрессивно-параноидный, часто с развитием в том или другом варианте на высоте при­ступа онейроидного помрачения сознания. Возможно также чередование маниакальных, депрессивных и депрессивно-па­раноидных приступов. Крайним вариантом этого психоза, приближающимся к перемежающе-поступательному течению, является онейроидная кататония.

Перемежающе-поступательная шизофрения также обнару­живает ряд особенностей. Приступы ее могут быть в виде острой паранойи, острого галлюциноза, остро возникшего синдрома Кандинского—Клерамбо, острой парафрении, люцидной кататонии. Ремиссии между приступами отличаются различной интенсивностью деградации личности, наличием или отсутствием резидуальных позитивных расстройств, час­тым или редким возникновением приступов, большей или меньшей их однотипностью.

Варианты непрерывно-прогредиентной шизофрении обу­словлены прежде всего патогенетической ролью возраста. Здесь остается в силе возрастной принцип классификации психозов Кальбаума. Непрерывная шизофрения, начавшаяся в подростковом и юношеском возрасте, протекает как про­стая шизофрения или как гебефрения, при наступлении в зрелом возрасте — в форме параноидной деменции той или иной тяжести, в более позднем и позднем возрасте — с пре­обладанием парафренных расстройств. Этапы развития — па­ранойяльный, параноидный, парафренный, кататониче-ский — в юношеском возрасте сменяются быстро, часто не­отчетливы, в зрелом возрасте, напротив, явны; в пожилом довольно быстро наступают различного вида парафренные расстройства. При непрерывной шизофрении наблюдаются своего рода изомерные варианты с преобладанием бредовых или галлюцинаторных расстройств. Такие варианты обнару­живаются и в случаях перемежающе-поступательного тече­ния шизофрении.

Возраст, особенно сказываясь на проявлении и течении непрерывной шизофрении, не обнаруживает предпочтитель­ности в наступлении ее отдельных форм (периодической, перемежающе-поступательной, непрерывной). Каждая форма шизофрении может возникнуть в любом возрасте, что кос­венно указывает на обособленность их патогенеза.

Все приведенные особенности шизофрении, широко изве­стные психиатрам, непосредственно вслед за выделением Kraepelin маниакально-депрессивного психоза и раннего сла­боумия создали непреодолимые препятствия в создании со­вершенной психиатрической нозологии. В результате стали обособляться в качестве отдельных нозологических единиц смешанные, атипичные, периодические, циклоидные, шизоаффективные психозы. Впрочем, они были известны и рань­ше. Еще до создания крепелинской нозологии С.С. Корсаков описывал их под названием везаний.

В связи с отсутствием ясных границ, разделяющих шизоф­рению и маниакально-депрессивный психоз, Kleist и Leon-hard объединили их, а затем, руководствуясь преобладающи­ми в момент исследования симптомами, разделили на 22 от­дельные болезни.

Четких границ между маниакально-депрессивным психо­зом и шизофренией, как показывает опыт, нет не только в статике, но и в динамике. Последнее заставило Conrad гово­рить о едином эндогенном психозе с разными формами тече­ния: циркулярной, периодической, периодической с резидуальными расстройствами, непрерывно-прогредиентной.

Шизофрения и маниакально-депрессивный психоз пред­ставляют собой крайние полюсы поражения психической де­ятельности. Но между двумя крайними категориями всегда очень трудно установить какой-то предел, провести границу (Brillouin). Действительно, при совместном изучении боль­шого числа больных той и другой болезнью проведение такой границы становится невозможным. Во многих случаях, как уже говорилось, трудно решить, идет ли речь о шизофрении, протекающей перемсжающе-поступательно или непрерывно, периодической или перемежающе-поступательной, цирку­лярной или маниакально-депрессивном психозе. Окончате­льному диагнозу здесь не помогает ни изучение статики бо­льного, ни течение болезни. Подобные переходные случаи обычно называются атипичными.

Вместе с тем наряду с существованием значительного чис­ла атипичных промежуточных или переходных случаев обна­руживается не меньшее, а большее число обособленных в своей типичности (статике и динамике) случаев заболеваний. Типичная статика и динамика болезни, несмотря на наличие переходных случаев, свидетельствуют об обособленном, при­сущем тлько им одним патогенезе и патокинезе.

Непрерывность переходов, существование промежуточных случаев не исключают дискретности, не позволяют говорить о существовании одной болезни, включающей маниакаль­но-депрессивный психоз и все формы шизофрении. Вся группа подобных болезней, включая и промежуточные слу­чаи, может рассматриваться в качестве ряда болезней¹ — эссенциальных психозов (возможно, эндогенных или наследст­венно обусловленных), включающего несколько нозологически самостоятельных видов заболеваний с наличием таксоно­мических переходных групп.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 934 | Нарушение авторских прав