АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тарау. Тіс жегісін біріншілік алдын-алу

5.1. Тіс жегісінің этиологиясы мен патогенезінің теориялары. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың негізгі бағыттары

Тіс жегісінің табиғатын зерттеу тарихы

Тіс жегісі (лат. сөзінен сaries - сүйек сырқырау)- тіс тінінің жергілікті деструкциясының патологиялық үрдісі. Адамның тістері тіс жегісімен неолит дәуірінде зақымдалған: Кроманьон үңгірінің қабырғаларында ауру тістер туралы суреттердің жасы 22000 жылдан асады. Адам мәдениеттілігінің дамуына байланысты тіс жегісі агрессивті болды және адамдарды принципиальды маңызды сұрақтарға жауаптар іздеуге мәжбүр етті: неге тістер бұзылады және одан қалай құтылады?

Жегіленген аурудың табиғаты бұрын адамдарға парадоксалды болып саналды: тістердің «шіруі» адам тіршілігі кезінде ғана дамып, өлгеннен кейін ешқашан болмайды деп есептелді. Сондықтан тіс жегісінің себептерін бастапқыда-ақ ағзаның жалпы жағдайымен байланыстырылды: ежелгі гректер тістердің саулығы, жан мен тәннің саулығы сияқты – қан, лимфа, ақ және қара өт - 4 сұйықтықтың қатынасымен анықталады деп есептеген.

Тірі табиғатты зерттеу тәжірибесі тіс жегісінің инфекциялық себептері туралы тұжырымның туындауына негіз болды: құрттар «тістерді жеп, олардан қанын ішеді»,- деп Гомер мен Шекспир туындыларындағы басты кейіпкерлер шағымданады.

Жегіленген патологияның үшінші аспектісі - оның химиялық үрдістермен байланысы - алғашында Гиппократ пен Аристотель еңбектерінде, тіс жегісі, тамақ тұрып қалып, шіритін аймақтарда дамиды делінген, сондықтан тістерге ең зиянды – тәтті жабысқыш фигалар болып келеді деп атап өтіледі.

Тіс жегісінің пайда болуының химиялық және инфекциялық версияларын қосатын тістердің химико-паразитарлы теорияны құру, Пастер мен Кохтың жұмыстары көмегімен ХІХ ғасырдың екінші жартысында мүмкін болды. Тіс жегісінің инфекциялық теориясының дамуы Кларк жұмыстарында маңызды түрткі болды: 1924 ж. ол деминерализацияланған эмальға қонатын микроағзаларды зерттеп, тіс жегісінің туындауында елеулі әсер ететін микроағзаларды анықтады, оларға Streptoccus mutans атауын қойды (атауы инкубация жағдайына байланысты баған түрінің өзгерісін сипаттайды).

ХХ ғасырда тіс жегісінің инициация мен дамудың механизмдерін зерттеу жалғасады. 1940 жылдары тіс жегісі кезінде эмальдың белокты матрицасының жағдайына көңіл бөліне бастады. Протеолитикалық теорияның авторлары Готлиб, Пинкус пен Фрисби, қышқылдың эмальды деминерализацияға әкеліп, оны ақ дақ сатысына айналдырып, бірақ шынайы жегіленген қуыстарды түзбейді деп тұжырымдады. Авторлар пікірлері бойынша шынайы тіс жегісін тудырып, эмальдың екіншілік деминерализациясын қамтамасыз ететін, тіннің ішіне микробтардың инвазиясын жеңілдететін, эмаль призмалары арасында байланыстарды бұзуға, ыдырауына әкелетін маңызды үрдіс органикалық құрылымдардың біріншілік бұзылуы болып табылады.

Хелационды теорияға сәйкес (Шац, Мартин, 1955) тістер тіндерінің деминерализация үрдісі бейтарап және қышқыл ортада кальцийді ұстауға қабілетті, белоктар мен органикалық қышқылдардың хелат түзуші қасиеттерімен (тамақ, эмальдың микробты шабуылының өнімдері) жеңілдетіледі.

Морш (1971) компромиссті версияны ұсынды: жегіленген үрдіс қышқыл ортада микробты деминерализациямен басталады, ал бейтарап ортада хелатты қосындылардың түзілу жолымен жалғасады.

ХХ ғасырдың екінші жартысында соматикалық, инфекциялық және химиялық версияларды қосатын тіс жегісінің пайда болуы мен дамуының интегративті концепцияның қалыптасуы үшін жағдайлар пайда болды.

Тіс жегісі бастапқы сатысының этиологиясы мен патогенезінің қазіргі заманғы концепциясы

Жегіленген үрдіс дамуының факторлары мен механизмінің салыстырмалы мәні әртүрлі стоматологиялық мектептермен бағалануы міндетті емес: тіс жегісі этиологиясының қазіргі заманғы жалпыға ортақ теориясы үрдісті көп факторлы деп есептейді, бұл теорияның графикалық белгісінде көрсетіледі (Кейс, 1962; Кениг, 1971; сур. 5.1). Бүгін барлығы, тіс жегісі қожайынның тіс жегісіне төменгі тұрақтылығы жағдайында қышқылдардың түзілуімен қақтың тағамдық көмірсутекті құрам бөліктерінің ұзақ уақыт бойы ферменттелетін тіс қағының арнайы микрофлорасымен иницирлейтін инфекциялық үрдіс болып табылатындығымен келіседі.

Сур. 5.1. Тіс жегісі этиологиясының принципиальды сызбасы.

Эмальдың бастапқы жегіленген деминерализациясы принципиалды түрде екі кезекті негізгі химиялық реакциялар үрдісінде апатиттің қышқылды еруі ретінде сипатталады:

1) Са₁₀(РО₄)₆(ОН)₂+ 2Н₃+О ↔Са₁₀(Н₃О)₂(РО₄)₆(ОН)₂;

2)

1 теңдеуде көрсетілген деминерализация үрдісі табиғи және қайтымды болып табылады. Бір үрдістің басым болуы - апатиттердің еруі немесе кальцийдің апатитке кері преципитациясы екі негізгі факторларға байланысты: тісті қоршаған ортада кальций иондарының қышқылдығына және концентрациясына.

5.2 суретте көрсетілген сызба жегіленген жайдайдың қалыптасуының механизмдерін толық ашады, көптеген қауіп факторларын көрсетеді, тіс жегісін алдын-алудың нысаны болып табылады.

ОТДЕЛЬНО

Сур. 5.2. Никифорук бойынша тіс жегісі патогенезінің қазіргі заманғы концепциясы, 1985.

Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың негізгі бағыттары

Тіс жегісі этиологиясы мен патогенезініңқазіргі заманғы концепциясына сәйкес тіс жегісін біріншілік алдын-алудың стратегиясы құрылды (қара сур.5.3). Тіс жегісі пайда болуының қауіп факторларының бөлігі («жалпы» деп аталатын) обьективті жағдайлармен байланысты, сондықтан оларға науқастың немесе стоматологтың күшімен әсер ету шектеулі сәттілікті береді. Науқастың жүріс тұрысына байланысты және өз өзіне көмектесу шараларына негізделген, ауыз қуысындағы тіс жегісінің дамуына «жергілікті» қауіп факторымен толық реттелуі стоматологқа ең мәліметті болып келеді. Тәжірибе бойынша барлық тістердің денсаулығын сақтау - әртүрлі тиімді алдын-алу заттары мен әдістері жеткізіледі.

Сур. 5.3. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың негізгі объектілері.

Тіс жегісінің этиотропты алдын-алуы зақымдаушы микробты фактормен күреседі: инфицирленуді болдыртпайды, патогенді колонизация масштабтарын шектейді, физикалық, химиялық және биологиялық әдістерді қолданып, тіршілік ету жағдайында жегіленген микрофлора үшін қолайсыз жағдай жасайды. Этиотропты алдын-алуды жүзеге асырудың негізгі әдісіне қазіргі кезде тұрғындардың санитарлы ағарту болып табылады: тұрмыстық және диеталық әдеттерді түзету, тиімді заттарды қолданып, ауыз қуысының гигиеналық күтімін мотивациялау және т.б.

Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың басқа бағыты «қожайынның» жегіге төзімділігінің жоғарғы деңгейін ұстап тұру және қалыптастыру мәселелерін шешеді. Эмальдың сапасы көп жағдайда тіс жарып шыққанға дейін ол қандай жағдайда қалыптасқанына (преэруптивті кезеңде деп аталатын) және жарып шыққаннан кейін жетілгеніне (постэруптивті кезеңде) байланысты, сондықтан жүйелі және жергілікті деңгейде гомеостаздың энергетикалық, пластикалық және минералды қамтамасыз етілуінің жоғары алдын-алу маңызы бар. Эмаль тұрақтылығын қамтамасыз етуде фторидтер маңызды роль атқарады, оларды ішке тамақ құрамында, сонымен қатар ауыз қуысында жергілікті сықпа, гель, лак түрінде қолдануға болады.

Ауыз қуысы сұйықтығының қасиеттерін бақылау - тіс эмалінің табиғи қорғаушысы – сілекей бөлінудің стимуляциясын, оның физико-химиялық және биологиялық сипаттамаларын дұрыстауды жорамалдайды (минералдар құрамы, буферлік қасиеттері, қышқылдылығы, тұтқырлығы).

Эмальдың қатпарларында - фиссуралар мен шұңқырларда дамитын тіс жегісін алдын-алу жеке мәселені құрайды. Бұл зоналарды сақтаудың арнайы шаралары бар.

Жалаңаштанған түбір тіндерінің тіс жегісі – тұрғындардың өмір ұзақтығына байланысты өзгереді. Түбірдің тіс жегісін алдын-алу шаралары жегіленген шабуылға ұшырайтын (цемент, дентин) тіндер қасиеттерінің ерекшеліктерін және қарт науқастардың өзіне көмектің шектеулі мүмкіншіліктерін есепке ала отырып, өңделеді.

Алдын-алу міндеттерін тәжірибелік шешу оңай шаруа емес. Бұл мәселені оң мәнде шешу үшін науқас пен дәрігердің арасында терең түсінушілік болуы керек. Соның нәтижесінде оң көрсеткішке ие болады.

5.2. Тіс жегісінің статистикасы

Тіс жегісі статистикасының міндеттері

Тіс жегісінің алдын-алу жөніндегі ғылыми зерттеу мен тәжірибелік жұмыс түрлі жағдайдағы барлық жас топтары өкілдеріндегі осы аурудың ағымы мен жиілігінің статистикалық мәліметтеріне сүйенеді.

Жегіленген патологияның сандық талдауы мынаған мүмкіндік береді:

· патологияның пайда болуы мен ағымына әсер ететін әртүрлі факторлардың сипаты туралы ойлауға, яғни этиологиясы мен патогенезінің сұрақтары;

· тұрғындарды болашақта тіс жегісі даму қаупі дәрежесіне қарай ажырату және осының негізіне сәйкес алдын-алу көмегін жоспарлау;

· алдын-алу құрал жабдықтары, әдістер және алдын-алу бағдарламалардың тиімділігін бағалау;

· тексерілген контингент үшін тіс жегісінің маңыздылық дәрежесін, соған сәйкес емдік көмекті жоспарлау.

Түрлі мақсаттар үшін бірліктер көмегімен есептелген тіс жегісімен зақымдалу көрсеткіштерін қолданады: адам, тіс, тістің беткейі, жегіленген ошақ.

Тіс жегісінің таралауы

Тіс жегісінің таралуын (немесе тіс жегісімен аурушаңдылықты) тұрғындардың қай бөлігі тіс жегісімен зақымдалуына қарап есептеп, анықтайды, зақымдалғанын анықтап, есептейді.

Таблица 5.1

Тіс жегісімен аурушаңдылықты бағалау көрсеткіштері (ДДҰ бойынша)

Соңғы уақытта алдын-алу мақсатпен бірге аталатын көрсеткіш кеңінен қолданылады: мұнда тіс жегісі жоқ адамдар үлесінің – оның таралуына кері шамасы анықталады.

Әлемдегі нақты жағдайға сәйкес ДДҰ тіс жегісімен аурушаңдылықты бағалайтын келесі көрсеткіштерді ұсынады (табл. 5.1).

Тіс жегісімен аурушаңдылықтың көрсеткіштерін әртүрлі аймақтардағы немесе тұрғындардың үлкен топтарындағы жағдайларды салыстыру үшін адын-алу мақсатында қолданады. ТМД-ның көптеген аймақтарындағы тіс жегісінің жоғары немесе орташа таралуы бар. Бір аймақтағы азғана уақыт аралығындағы аурушаңдылықтың динамикасын көрсету үшін (яғни, алдын-алу бағдарламаларының тиімділігін талдау үшін) таралу көрсеткіші шектеулі қолданылады, бұл тіс жегісінің ерекшелігімен, оның адамның басқа патологияларынан «статистикалық» айырмашылықтарымен байланысты. Бір кезде тіс жегісімен зақымдалғамен, басқа аурулар немесе тұмау тәрізді іс-түссіз жоғалып кетпейді, сондықтан тіс жегісі бар, пломбаланған немесе жұлынған тісі бар адамды оның бүкіл өмір бойы әрбір қаралуға келген сайын оларды тіс жегісімен зақымдалған адамдар санына жатқызады, ол жегіленген үрдістің ескілігіне, оның ақырына және тексерілу кезіндегі белсенділігіне байланысты емес. Сондықтан «тіс жегісінің таралуы» жеткілікті консервативті, аз қозғалысты көрсеткіш болып табылады, тіс жегісін алдын–алудың тиімділігін түрлі ұрпақтардағы адамдар топтарының алынған мәліметтерін салыстыра отырып бағалауға мүмкіндік береді. Сонымен, ДДҰ мақсаттарының ішінде 2020 ж. - 6 жастағы тіс жегісі жоқ балалар үлесін 80%-ға жоғарылату жоспарланған.

Тіс жегісінің қарқындылығы

Статистиканың алдындағы мақсаттарын шешу үшін тістің тіс жегісімен зақымдалуын ескеретін нақты өлшемдер ғана емес, оның белсенділік дәрежесі – яғни жегіленген үрдістің қарқындылығы қажет.

Таблица 5.2

«К», «П» және «Ж» категориясында тіс сауыттарының қосылу ережелері

(ДДҰ, 1997)

Тіс жегісімен зақымдалған тістерді санауға негізделетін тіс жегісінің қарқындылық көрсеткіші стоматологиядағы ең әйгілі болып табылады.

Тіс жегісінің қарқындылығын бастапқыда ауыз қуысындағы барлық тістерден зақымдалған тістерді үлесін (%) анықтап алып, салыстырмалы шамаларда есептеген. 1939 жылы Клейн және Палмер тіс жегісінің қарқындылылығын адамдағы жегіленген тістер - К, пломбланған – П және жұлынған – Ж тістер санының қарапайым қосындысын анықтап, бұл индексті КПЖС (С – сау тістер) деп белгіледі.

Ақыл тістерден басқа, барлық тістер және жоқ тістердің орнындағы барлық кеңістіктер тексеруге жатады.

Тістің сауыттық бөлігінің тіс жегісін және түбір тіс жегісінің қарқындылығын бөлек есептейді.

Өлшеу шкаласын стандарттау түрлі елдердегі түрлі зерттеушілермен алынған мәліметтерді салыстыруға жарамды ету үшін ДДҰ–ны «К», «П» және «Ж» категорияларына тістерді (олардың сауыттарын) кірістірудің келесі ережелерін ұсынды. (табл. 5.2).

Тіс жегісінің қарқындылығын бағалағанда клиникалықтан басқа, тіс жегісінің диагностикасында эпидемиологиялық ережелерді орындайды, күдікті жағдайларда диагностиканың қолайлы нұсқаларын таңдау қабылданған; тіс жегісінің анық емес белгілері бар тісті сау деп қарастыру қабылданған.

Эпидемиологиялық тексеру кезінде ДДҰ–ы тіс жегісінің диагностикасының визуальды және тактильді деңгейімен шектеуді ұсынады, өйткені жасырын тіс жегісін анықтайтын қиын әдістер (трансиллюминация, электролазерометрия, рентгенодиагностика т.б) барлық елдерде және барлық жағдайдағы зерттеушілерге қолжетімді бола бермейді, ол әдістердің әртүрлілігі. Эпидемиологиялық зерттеу нәтижелелерінің тең болмауына алып келеді осыдан қортындылай отырып, «К» категориясына бір немесе бірнеше беткейінде тұрақты тістердің сауыттары бар жатады:

· бұзылған жиектерді және жұмсарған тубі бар жегіленген қуыс немесе едәуір айқын бұзылыс (код 1);

· уақытша пломба (код 1);

· герметик және тіс жегісі (код 1);

· тұрақты пломба және жегіленген қуыс (біріншілік немесе екіншілік тіс жегісін бір-бірінен ажыратпайды, код 2).

Келісім бойынша тіс сауытын тіс жегісі жоқ деп санайды және «К» категориясына жатқызбайды мыналар болса:

· қайтымды тіс жегісі (бастапқы);

· науқасты қарау кезінде сенімді диагноз қоюға мүмкіндік жоқ тіс жегісі (фиссуралары жасырын тіс жегісі, проксимальды беткейлердің «қуыссыз» тіс жегісі т.б);

· тіс жегісінің айқын белгілерімен бірге жүрмейтін тіс тінінің боялуы;

· тістің жегілген емес зақымдалулары, оның ішінде түзілу ақаулары, тіс сауытының жарақаттық зақымдалулары.

«П» категориясына бір немесе бірнеше сапалы қайта қондырудан кейін, оның айналасында және беткейінің басқа аймақтарында тіс жегі келгілері жоқ тұрақты тістің сауыты жатады.Тіс жегісінен бұзылған және ортопедиялық құрылыммен қалпына келтірілген тіс сауыты да «П» категориясына жатады. Ал басқа себептер салдарынан сауытпен немесе винирмен жабылған тістерді (мысалы, ортопедиялық құрылымға тірек қондыру үшін) КПЖС–ға қоспайды. Уақытша реставрацияларды «П» категориясына жатқызбайды, өйткені мұндай пломбасы (код 1) бар тісті әрі қарай емдеу керек, сондықтан ол «К» категориясына жатқызылады. Эмальдың механикалық өңдеуінсіз силанттармен қапталған және де эмальдың дөңгелек немесе жалын тәрізді бормен дұрыстауынан кейін силанттармен немесе композиттермен қапталған тістердің сауыттарын КПЖС–ға қоспайды.

«Ж» категориясына 30 жастан кіші адамдарда тіс жегісінің салдарынан (код 4) жуылған тұрақты тістердің сауыттары жатады, және осы жастағы адамдарда басқа себептерге байланысты (жарақат, ретенция, ортодонтиялық көрсеткіштерге байланысты жұлынған т.б.) жоқ болған тістер жатқызылмайды (код 5). Тістің жұлынғанын немесе әлі жарып шықпағанын анықтау үшін осы топ тістерінің жарып шығуының стандартты мерзімдерін және құрдас тістердің бар болуын, альвеолярлы өсіндінің жағдайын зерттейді. 30 жас және одан үлкен жас адамдардағы барлық жоқ болған тістерді жоқ болу себебіне байланыссыз Ж категориясына жатқызады (4,5 кодтар) жұлынған және жасандылармен толтырылған тістерді кодтау үшін, 4 немесе 5 кодты қолданады. Жоғарыдағы ережелер бойынша «Ж» компонентінің есебін жүргізеді.

Тіс түбірін сау деп санайды (код 0) егер ол көрініп тұрса және тіс жегісі белгілері болмаса, қызылиекпен жабылған тіс түбірін код–8 белгілейді (тіс жегісінің қарқындылығын санау кезінде бұл кодтарды есепке алмайды).

Тіс түбірін тіс жегісімен зақымдалған деп санайды, егер оның тінің жарақаттық емес зондпен зондтағанда жұмсарған немесе «тері тәрізді» болып сезілсе. Егер тіс жегісі сауыттан бөлек түбірді алып жатса, жеке емдеуді қажет етеді, оны түбірдің тіс жегісі деп кодтайды. Егер зақымдалу сауытқа да және түбірге де таралатын болса, тіс жегісі басталса тек сол зонаның ғана тіс жегісін белгілейді (сауытты не түбірді). Егер негізгі зақымдалуды анықтау қиындау болса, сауытты да, түбірді де жегіленген деп кодтайды. Осындай жолмен тіс жегісі және реставрациясы бар немесе сауытпен «бірге» реставрациясы түбірді кодтауда қолданылады. «Ж» категориясына тістердің сауыттарын жатқызады: жоқ болған тістің түбірін 7 немесе 9 белгімен кодтайды. Түбір тіс жегісінің қарқындылығын есепке алмайды.

Осылайша, науқастың тіс жегісінің қарқындылығын КПЖС бойынша анықтау үшін «К» компонентіне 1 және 2 кодтары бар тістерді (сауыттар, түбірлер) қосады, «П» компонентіне – 3 кодымен «Ж» компонентіне – 4 кодымен (30 жасқа дейін) немесе 4,5 (30 жастан жоғары қосады).

Жоғарыда айтылғандай КПЖС индексі тұрақты тістердің тіс жегісінің қарқындылығын көрсетеді. Оған уақытша тістердің тіс жегісінің қарқындылығын сипаттайтын КПЖС индексі ұқсас болып табылады. «К» мен «к», «П» мен «п» категорияларында тістерді есепке алу ережелері сәйкес келеді. Ал «Ж» категорияларына олардың физиологиялық ауысуына дейін ұзақ ауыз қуысында жоқ болған уақытша тістер жатады: күрек тістер – 6–8 жасқа дейін, молярлар – 8–9 жасқа дейін.

Аралас тістесу кезеңінде тіс жегісі қарқындылығын сипаттау үшін КПЖС+кпжс индексін есептейді.

КПЖС индексінің жеке мәнінің мәліметтері негізінде топтар үшін тіс жегісі қарқындылығының орташа көрсеткішін есептейді:

Бұл кезде тексерілгендер санына тіс жегісі жоқ адамдарды, яғни КПЖС=0 барларды қосады.

Тұрғындардың басты жастық тобы – 12 жастағы балалар таңдап алынған, олардың тістерінің жағдайына қарай популяциядағы тіс жегісі қарқындылығы жайында талқылайды.

КПЖС бойынша 12 жастағы балалар мен 35–тен 44 жас аралығындағы адамдар популяциясындағы тіс жегісінің қарқындылығын салыстырмалы бағалау үшін ДДҰ әлемдік мәліметтерге сүйене отырып шкаланы ұсынады (табл. 5.3).

Таблица 5.3.

Тіс жегісі қарқындылығының салыстырмалы бағалау шкаласы

1981 ж. ДДҰ мынадай мақсат қойды: 12 жасар балаларда КПЖ =3 –ке дейін тіс жегісінің қарқындылығын төмендету. Бірақ барлық популяциядағы тістердің тіс жегісінің қарқындылығының төмендеуі популяцияның бір бөлігіндегі тіс жегісінің жоғары қарқындылығын жоққа шығармайды. Соңғы жылдары «стомотологиялық тепе–теңсіздік» анық байқалады: тұрғындардың едәуір бөлігі тіс жегісі жоқ болған кезде, азшылық популяцияның аздау қорғалған бөлініне тіс жегісінің негізгі ауырлығы түсіп отыр. Тұрғындардың жағдайы төмен топтарындағы жағдайға назар аудару үшін, ДДҰ-ның «Денсаулық барлығы үшін» деген стратегиялық мақсатына ұмтылған Братхол 2000 ж. тіс жегісінің көрсеткіш индексін Significant Caries Index (SiC) енгізді. Бұл индекс – осы популяция үшін ең жоғарғы КПЖС индексі бар тексерілген тұрғындардың үштен бір бөлігіне есептелген орташаланған КПЖС (сур. 5.4).

SiC–ті есептеу алгоритмі:

1) барлық тексерілгендер үшін КПЖС–ны жеке есептеу;

2) КПЖС–ның ең жоғарғы мәні бар популяцияның үштен бір бөлігін бөліп алу;

3) бөлінген топ үшін орташа КПЖС-ны есептеу.

2015 ж. стоматологиялық денсаулықты жақсартуға бүкіл әлемдік жаңа мақсат қойылды: 12 жастағы балаларда SiC≤3 деңгейіне жету.

Тіс жегісінің қарқындылығының көрсеткіштері тіс жегісінің ағымының түрін (белсенділік дәрежесін) анықтауға мүмкіндік береді. Аталған жастық топ үшін (КПЖС=М) КПЖС мәнінің (КПЖС+кпжс) орташа шамаларынан аспайтын көрсеткіштер тіс жегісінің компенсирленген ағымының көрсеткіші ретінде бағаланады. Декомпенсирленген және субкомпенсирленген тіс жегісі ағымы үшін КПЖС шекараларын есептеуге, статистикалық мән σ–орташа квадраттық ауытқуды қолданады.

мұнда К=6,5

Субкопенсирленген тіс жегісі ағымының шекаралары анықталған: бұл топта КПЖС мәні М орташа мәнінен асады, бірақ М+3σ (М≤КПЖС≤М+3σ) тең мәннің шегінен шықпайды.

Тіс жегісінің декомпенсирленген ағымында КПЖС М+3σ (КПЖС≥М+3σ) мәнінен асып кетеді.

Тіс жегісінің ағымының түрі аталған адамда жегіленген үрдістің әрі қарай дамуын болжайтын сенімді болжамдық белгі болып табылады және ол алдын–алу атсалысуларының рациональды және тиімді бөлінуі үшін қажет шара болып табылады: балалардың суб- және декомпенсирленген тіс жегісінің түріне аса назар аударады.

КПЖС көрсеткіштерінің уақыты арқылы өзгеруін тіс жегісі қарқындылығының артуы ретінде анықталады. Тіс жегісі қарқындылығының артуын ∆КПЖС КПЖС индексінің бастапқы және соңғы мәндерінің арасындағы айырмашылық деп есептейді:

∆ КПЖС = КПЖС₂ – КПЖС₁,

мұнда КПЖС₂ КПЖС₁ тіркелгеннен біраз уақыттан кейін (жыл, екі және одан жоғары) тіркелген. Бұл адамда немесе топта КПЖС–ның өзгермеген құрамы уақыт өте келе өзгермеуі немесе ұлғаюы мүмкін.

Бақылау кезінде жүргізілген алдын–алу шараларының сипаты мен санына, бірқатар шарттарға байланысты өсуі жоғары немесе аздау болуы мүмкін.

КПЖС өсуі түсінігінің негізінде тіс жегісі қарқындылығының КИД деңгейін анықтайтын шкала жатыр. Жеке КИД науқастың сүрген жылдары сонымен (N) және жеке КПЖС (кпжс) ретінде есептеледі, яғни КПЖС–ның бір жылдық орташа өсуі:

9 – 19 жас аралығындағы балаларда тұрақты тістердің КИД-ті есептегенде өмірінің алғашқы 5 жылын, яғни тұрақты тістер жарып шыққанға дейінгі уақытты есепке алмайды:

Көптеген елдердің әртүрлі жас топтарындағы КИД–ін статистикалық талдау негізінде таблица құрылған, ол әрбір адамның КИД мәнінің салыстырмалы бағасын беруге мүмкіндік береді (табл. 5.4).

Таблица 5.4

КИД мәндері бойынша тіс жегісі белсенділігін бағалау

Науқастың тіс жегісінің белсенділігін 5.6 толық таблица көмегімен де бағалауға болады, мұнда барлық жас үшін тіс жегісінің қарқындылығының барлық варианттары үшін КИД-тің есептелген дайын нәтижесі ұсынылған (табл. 5.5).

Таблица 5.5

Әртүрлі жас топтарында КПЖС (КПЖС+кпжс, кпжс) әр түрлі мәндері кезінде тіс жегісінің белсенділігі

Тіс жегісі қарқындылығының өсу редукциясы 2 бірдей шамалар арасындағы айырмашылықтың салыстырмалы шамасын (пайыз бойынша) көрсететін тағы да бір тіс жегісімен аурушандылықтың динамикалық көрсеткіші. Көбінесе алдын–алу бағдарламасына қатысқан топтағы тіс жегісі қарқындылығы өсуінің редукциясының, дәл осы уақыт аралығында бақылау тобындағы тіс жегісі қарқындылығы өсуіне қатынас санайды.

Тіс жегісі қарқындылығы өсуінің редукциясын есептеу үлгісі.

Алдын-алу бағдарлама енгізу алдында 6 «А» сынып КПЖС_А1 = 2,8; 6 «Б» сыныпта – КПЖС_Б1 =3,0. Кейін 2 жыл бойы 6 «А» сыныбында ауыз қуысының гигиенасы сабағын жүргізген, ал 6 «Б» сыныбында гигиена мен фторлак аппликациясы сабағын жүргізген. Алдын–алу бағдарламасы жұмысының 2 жылдан кейін:

· 6 «А» сыныбында КПЖС_А2 = 4,8;

· 6 «Б» сыныбында – КПЖС_Б2 =4,5;

· 6 «А» сыныбында ∆ КПЖС _2-1 өсуі: КПЖС _А2 – КПЖС_А1 = 4,8 – 2,8 = 2,0.

· 6 «Б» сыныптағы ∆ КПЖС _{2 – 1} өсуі: КПЖС_Б2 – КПЖС_Б1 = 4,5 – 3,0 = 1,5.

6 «А» сыныбының тіс жегісінің өсуімен салыстырғанда 6 «Б» сыныбының тіс жегісінің өсуін бағалау:

2,0 (∆КПЖС 6_А) – 100 %;

1,5 (∆КПЖС 6_Б) – х%;

пропорция қасиеттері бойынша:

Редукция = ∆КПЖС_А (%)- ∆КПЖС_Б (%)=100 – 75 =25%.

Тіс жегісі қарқындылығының өсу редукциясын бірдей мәнді формулалар көмегімен де есептеуге болады.

немесе

Топ немесе популяциядағы К, П және Ж шамаларын біле отырып, тістердің жегіленген бұзылыстарымен байланысты тұрғындар проблемаларының қай бөлігі шешілгенін, ал қай бөлігі стоматологиялық көмекті қажет етпейтіндігін анықтауға болады.

Стоматологиялық көмек деңгейін СКД (УСП, П.А. Леус) КПЖС компоненттерінің біліміне сүйеніп, және жоқ болған тістерді протездермен толтыру мәліметтерінен есептеп шығарады:

мұнда К - емдеуді қажет ететін, жегіленген тістердің орташа саны; А – протезбен қалпына келтірілмеген (Ж-ның бөлігі) жұлынған тістердің орташа саны; КПЖС –тексерілген топтың тіс жегісінің қарқындылығының орташа мәні.

СКД мәні былай түсіндіріледі 10%-дан аз СКД - стоматологиялық көмектің нашар деңгейіне сәйкес; 10-нан 49%-ға дейінгі СКД – жеткіліксіз деңгей, ал 50%-дан 79%-ға дейін – қанағаттанарлық, 80% жоғары – терапиялық және ортопедиялық көмектің ең жақсы қолжетімді деңгейі.

Тіс беткейлерінің тіс жегісі қарқындылығы

Клейн және Палмер жасап шығарған КПЖТ индексімен анықталады. КПЖС есептеген сияқты тістердің де осындай әдістермен зерттеу жүргізеді, бірақ әрбір тістің әрбір беткейінің жағдайын тіркейді, молярлар мен премолярлар үшін бес беткейлерінен, ал күрек тістер мен ит тістерден – төрт беткейлерін тіркейді. Беткейлердің жағдайын тіркеу үшін арнайы сызбаларды қолданады (қара сур. 5.4).

«К» мен «П» категорияларына тістің беткейлерін еңгізу критерийлері КПЖС индексіндегімен сәйкес келеді.

Егер тіс сауыты толық бұзылған немесе алынып тасталған ьолса, онда оның барлық беткейлерін (5 немесе 4) зақымдалған деп санайды.

Жиі бір беткейдің жегіленген зақымдалуы тістің басқа беткейіне таралады. Зақымдалған ретінде тек бір беткейдің басқа беткейдің зақымдалуы оның алаңының 1/3 дейін алып жатса есептейді.

КПЖТ-ның мәні тұрақты тістердің 0-ден 128-ге дейіңгі диапазонда қалуы мүмкін, кпжт (уақытша тістердің) - 0-ден 88-ге дейін. Жеке және топтық КПЖТ-ны (КПЖТ+кпжт, кпжт), оның өсуін және редукциясын есептейді. Беткейлердің тіс жегісі қарқындылығын санау мен тіркеу техникалық өте ауыр жұмыс, өйткені КПЖС-ға қарағанда бұл көрсеткіштің орындалуы төмен болып келеді. Екінші жағынан бұл көрсеткіш біршама сезімтал болып табылады, ал әртүрлі заттардың әсер ету механизмімен алдын-алу әдістерінің тиімділігін ажыратуға мүмкіндік береді. Тіс жегісі қарқындылығының редукциясы фтор қосылған судың әсер етуінен шайнау беткейлері үшін 20%, ал басқа тістердің беткейлері үшін 80% құрайды.

а б

Сурет 5.4. Моляр мен премолярлардың (а), ит тіс пен күрек тістің (б) сызбалық көрінісі.

Жегіленген ошақтарды есепке алу

Тіс тініне емдік, немемсе алдын алу басқа патогендік әсерлердің маңыздылығы туралы оперативті мәліметтерді алу үшін жегіленген ошақтардың редукциясы немесе қарқындылығының өсуі көрсеткішін қолданады. Жиі тіс жегісінің баспатқы түрлері бақылауда болады, содан жегіленген ошақтар санын көрсететін индекс IS атауына ие болған. IS индексі жақсы болжамның критериі бола алады және жеке алдын-алуды жоспарлағанда қолдану үшін ұсынылады.

5.3. Тіс жұғындылары тіс жегісінің этиологиялық факторы ретінде

5.3.1. Кариесогенді тіс жұғындыларының құрамы, құрылымы, түзілу механизмдері және биохимиясы

Тіс жұғындыларының жіктелуі

Тіс жұғындыларын зерттеудің тарихы «тесілген тістерге жабысқан, жұмсақ қақты» сипаттаған Аристотельден бастау алады. XVII ғасырда Левенгук тіс жұғындылары құрылымын зерттеудің бастауын салды, ол өз тісінен алынған қақты микроскоп арқылы қарап «... барлық Нидерландадағы адамдар саны тіс тістегі микроағзалар санына қарағанда аз» деп тапқан. Тіс жұғындыларын зерттеу Уильямс, Блэк пен Насмит қатысқан, олардың аттары бөлек құрылымдардың атауларына енгізілген.

Соңғы уақытта тіс жұғындыларын адам ағзасының түрлі тіндерін жабатын және көптеген жағдайда физиологиялық роль атқаратын басқа биожабындылармен бірдей қарастырылуда. Ауыз қуысын трофикалық кораллды рифпен салыстырады – бір және басқа да биотопта жылы, ылғалды және тағам көп, бұл көптеген тірі ағзалардың өмір сүруі үшін өте қолайлы жағдайды қамтамасыз етеді. Табиғи тіс жұғындыларының қалыпты тағайындалуы – ауыз қуысының патогенді флорамен экзогенді колонизациялауынан физикалық және бактерологиялық қорғанышы деп жорамалдайды. Дегенмен ауыз қуысының объективті жағдайларымен және адамның рациональды емес оральды мінез-құлықтарымен негізделген көптеген жағдайларда тіс жұғындыларының құрамы мен құрылымында, биохимиясында қолайлы емес өзгерістер пайда болып, бұл оған патогенді қасиеттер береді.

Жалпы қабылданған тіс жұғындыларының келесі жіктелуі болып табылады:

А. Орналасуы бойынша:

· қызылиекүстілік;

· қызылиекастылық.

Б. Құрылымы мен қасиеттері бойынша:

· кутикула;

· жұмсақ тіс жұғындылары:

- пелликула;

- тіс буылтығы;

- жұмсақ тіс қағы;

- тағам қалдықтары.

· тығыз тіс жұғындылары:

- тіс тасы.

Тіс жегісіне сәйкес жиі қызылиекүсті жұғындылары туралы сөз қозғалады.

Пелликуланың құрылымы мен қызметі

Пелликула (латыншадан pellicula – қабат, жабынды) – жүре біткен тіс жұғындыларының эмальға жақын, жұқа (1 мкм дейін) мөлдір қабат. Кутикуланы жоғалтқаннан кейін жалаңаштанған эмаль ауыз қуысы сұйықтығы ішінде болып, өзіне оның компоненттерін сіңіреді. Сондықтан пелликуланың құрамы ауыз қуысының органикалық және минеральды құрамын қайталайды, ақуыздардың жоғары концентрациясымен, соның ішінде G және M иммуноглобулиндерімен ғана ерекшеленеді. Пелликулада микробты клеткалар қабықтарының қалдықтары анықталады, бірақ мұнда белсенді микрофлора жоқ.

Пелликула ауыз қуысы сұйықтығында орналасқан кез келген тығыз беткейде оңай және тез түзілетіні белгілі. Алғашқы қабаты 20 минуттан кейін анықталады, ал бір тәулікте пелликуланың қалыңдығы 50-1000 нанометрге дейін жетеді. Эмальда пелликуланың қалыптасуы 1-3 мкм тереңдіктегі табиғи тегіс еместіктердің электр заряды жоқ сілекейдің денатурирленген гликопротеидтердің глобулаларымен толтырылуынан басталады (сур. 5.5). Пелликуланың бірінші қабатының (тегістеуші, «беткейастылық») гликопротеидтері эмальмен химиялық байланысқа түседі: қышқыл топтар кальциймен байланысады, негізгі – гидроксиапатиттердің фосфаттарымен. Екінші қабат («беткей») ауыз сұйықтығы компоненттерінің әрі қарай приципитациясының барысында түзіледі. Пелликуланың үшінші («беткейүстілік», сыртқы) қабаты сол тұнбалардан түзіледі, тегіс емес беткейі бар, бұл кутикулаға келесі жұғындылардың қосылуын жеңілдетеді.

Сур. 5.5. Жақында жарып шыққан тістің тазартылған беткейі; төменде үлкейтілген кезінде перикиматтар (Сакстон бойынша, 1975).

Пелликуланың қабатты құрылымы қойнаулар мен беткейлерде зарядтардың айырмашылығын дәлелдейді, бұл пелликулаға жартылай өткізгіштік мембрана қасиетін береді. Пелликула эмальдан және эмальға макро- және микроэлементтер ағындарын, оның трофикасын, жетілуін және реминерализациясын қамтамасыз ете отырып, ажыратады.

Екінші жағынан пелликула тіс жегісінің көмекші ролін атқарады, өйткені оның сыртқы қабатының тегіс емес беткейі микроағзалардың таңдамалы жабысуын ұйымдастырады (S.sanguis адгезияны жоғарылатады және S.salivarius – төмендетеді), ал пелликуланың гликопротеидтері мен минералдары микробтар үшін қоректік орта болады.

Пелликула сілекеймен байланысатын тістің барлық беткейлерінде болады, бірақ болашақ жұқа және мөлдір табиғи (тағамдық, табакты) және жасанды (хромогенді бактериялар, шайыр мен қара май, дәрілердің бояғыш компоненттері) бояғыштар көмегімен анықталуы мүмкін. Пелликуланың алып тастаудың жалпы мәні жоқ, өйткені ол қысқа уақыт ішінде бәрібір алынады. Егер боялған пелликула эстетикалық проблемалар туындатса (Пристли қағы деп аталатын), онда оны қатты материалдар – абразивтер көмегімен алып тасталады.

Қызылиекүсті тіс буылтығының қалыптасу сатылары мен механизмдері, оның биохимиялық қызметінің мәні

Тіс буылтығы – пелликулада жатқан жартылай мөлдір жұмсақ минерализациялық емес субстанция.

Тіс буылтығы әрқашан тістің табиғи тереңделулерінде – фиссураларда анықталады; контактты беткейлерде және мойыналды аймағында жиналады (3 тен 60 мкм дейін қабатпен – механикалық әсерге байланысты); қызмет атқаратын тістердің төмпешіктерінде сирек анықталады. Тіс буылтығы пломбалар мен сауыттардың беткейінде қалыптасуы мүмкін, сонымен қатар қақтың түзілу қарқындылығы «пластмасса → цемент → амальгама → алтын» қатарында кемиді.

Тіс буылтығының құрамында микроағзалар басым: олар1 мм³-та және салмағы 1 мг тығыздығы 300 млн дейін микробты клеткалар бар органикалық матрицаны толтыра отырып, оның массасының 70% құрайды.

Тістің тегіс беткейінде эмальда тіс буылтығының түзілу механизмдері суреттелген:

1) инициальды (біріншілік) колонизация;

2) тез бактериальды өсу;

3) буылтықтың жаңаруы (екіншілік колонизация).

Инициальды колонизация тісті мұқият тазалағаннан кейін алғашқы 8-48 сағат мерзімінде болады. Бұл бактерия мен орта арасында өзара әрекет ғана емес, сонымен қатар бактериялардың өзара әсері (бәсекелестік, синергизм) кіретін күрделі үрдіс. Бұл уақытта микроағзалардың пелликулаға қосылудың бірнеше сатылары жүзеге асырылады:

І саты: пелликула беткейінде жатқан пролиндерге бай биполярлы ақуыздар мен микробты клетка беткейінің полярлы зарядталған галактозаминді құрылымдар арасында электростатикалық өзара әсерді қамтамасыз ететін пелликула мен микробты клетканың жақындауы болады. Бірінші қоныстанушы ролін қалыпты жағдайда қорғаныш микрофлораның өкілдері атқарады (S. mitis, S. sanguis, S. intermedius, S. oralis), бірақ тіс жегісінің қаупімен байланысты жағдайларда оларды S. mutans озып кетуі мүмкін.

ІІ саты: клеткалық мембрананың ерекше өсулері көмегімен пелликуланың беткей қабатына микробты клеткалардың механикалық жабысуы;

ІІІ саты: микробты клетка беткейінің арнайы ақуыздары-адзезиндер мен пелликула беткейінің гликопротеидтерінің комплементарлы топтары арасында қайтымсыз химиялық байланыстар жасау (сур. 5.6).

Сур. 5.6. Пелликуланың инициальды колонизацисы (Сакстон бойынша, 1975).

Тістің беткейін механикалық тазарту қиын немесе мүмкін емес жерлерде, проксималды беткейлер мен фиссураларда инициальды колонизация арнайы «бекітетін қулықтары» жоқ, тіпті оңай болады және S. mutans қарағанда аз арнайыланған көптеген микроағзалардың қолынан келеді.

Пелликуланың барлық бос беткейі толғанда, пионер-бактериялар буылтықтың матриксіне жақын ортаның микроағзаларының белсенді көбеюін ынталандыратын заттар бөледі – тіс буылтығының түзілуінің екінші сатысы басталады. Буылтық биомассасының тез өсуі базалық қабатқа көптеген басқа микроағзалардың (50 түрге дейін) қосылуы жолымен болады, соның ішінде буылтықтың түзілуін өздігінен инициирлей алмайтындар.

Микробты клеткалар олардың бір-бірімен байланысуын – адгезия мен когезияға септигін тигізетін арнайы заттар өндіреді. Тіс буылтығы бірінші тәуліктің соңына таман өзінің массасын екі есе үлкейте отырып, көлденеңінен және жоғары қарай өседі (сур. 5.7).

Жетілген буылтықтың циркулярторлы жүйесі бар: тығыз және бос биомассалардың қабатталуы суды, құнарлы заттарды, метаболизм өнімдерін ауыстыру үшін каналдармен өтілген.

Тіс буылтығының жаңару фазасы (ремоделдеу) массаның өсу қарқынының төмендеуімен сипатталады, екінші тәуліктен басталады және қанша болса да жалғасады. Буылтықтың түрлік құрамы онда және оральды ортада (оттектің, көміртегінің қол жетерлігі, ортаның қышқылдығы) қалыптасқан жағдайлар қандай да бір микроағзалардың өмірі үшін қаншалықты қолайлы екендігімен анықталады: микроағзалардың селекциясы, «буылтықтың тәрбиесі» туралы айтылады (қара сур. 5.8). Егер буылтықта қышқыл орта қалыптасып және ұсталып тұрса, микроағзалардың қалыпты балансы бұзылады, басшыға кариесогенді микрофлора шығады.

Тіс буылтығында биохимиялық үрдістер көбінесе оның түрлік құрамына байланысты (қара сур. 5.9).

а

б

Сур. 5.7. Буылтықтың қалыптасуының 3-ші фазасы (екіншілік колонизация): таяқша тәрізді және коккалы микроағзалардан «жүгері собығының» түзілуі: а – Листенгартен бойынша х1000 үлкейткен кезде, 1976, б – х8000 үлкейткен кезде, Сакстон бойынша, 1973 ж.

1-ші күн 7-ші күн

Сур. 5.8. Тіс жұғындыларының биоценозында олардың жиналуы бойынша өзгерістер.

а б

Сур. 5.9. Сахароза ерітіндісімен шайғаннан кейін буылтықта қышқылдың микробты жасалуы: а – басым кариесогенді емес микроағзалармен қалыптасқан буылтықта, препаратта қара түске боялған қышқылдың аз мөлшері, беткей қабаттарда жасалды; б – кариесогенді микрофлора эмальға жақын буылтық тереңінде концентрацияланған қышқылдарды көп жасады (Аксельссон бойынша, 2004).

Тіс жегісіне тұрақсыз адамдарда жас қақты түзетін микроағзалардың жалпы санынан шамамен 50% Streptococcus mutans құрайды (сур. 5.10). Алғашқы рет 1924 ж. Клакпен суреттелеген бұл грам оң кокк колонияның сыртқы түрінің үлкен морфологиялық әр түрлілігі есебінен S. mutans деп аталған. S. mutans тіс қағында өмір сүруге бейімделген: ол факультативті анаэроб болып табылады; сілекей мен пелликуланың көміртектері мен гликопротеидтерін пайдаланады (басқа жағынан – бактериофагтың арқасында ұзақ уақыт мерзімінде тек дәрумендерді қажет ете отырып, тағамсыз өтуі мүмкін); тегіс беткейде бекітіле алады. Өте маңызды углеводты қайта өңдеу қабілеттелігі болып табылады. Димерлерге дейін (мальтоза, лактоза, фруктоза, сахароза) сілекейдің ферменттерімен және микроағзалармен ыдырайтын полисахаридтер (крахмал), тағаммен келіп түсетін дайын димерлер (сахароза) және моносахароза (глюкоза) гликолиздің микробты цикліне кіреді, оның ақырғы өнімі сүт қышқылы болып табылады. Тіске жақын ортаға Н⁺ қарқынды бөлу ондағы қышқылды-сілтілі балансты бұзады және апатиттердің еруіне итермелейді.

Сур. 5.10. Streptococcus mutans.

Сахароза (тағамдық қант) оны клеткалар мен буылтықтың өсуіне қажет үш затқа айналдыруға қабілетті оптимальды субстрат:

· энергияны өндіру, гликогеннің (депо), клеткалық қабырғаның полисахаридтерінің және бактериальды капсуланың синтезі үшін қолданылатын глюкоза;

· леван – микробты клеткада глюкозаның «консервілері» сияқты және «аштық» кезеңдерде гликолизді ұстап тұрады (сүт қышқылының өнімін сәйкес);

· глюкан – микроағзалар мен буылтықтың басқа құрамдарының бір-бірімен қосылуын, матрицаның қалыптасуын, қақтың одан әрі өсуін және жаңаруын қамтамасыз ететін жабысқақ полимер.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 3640 | Нарушение авторских прав