АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД

Клинический метод является основным при диагно­стике психических заболеваний. Он включает знакомст­во с паспортными данными больного, выявление жалоб,

сбор анамнестических сведений, соматическое и невро­логическое обследование, исследование психического состояния.

Метод опроса. В процессе клинического исследова­ния врачу приходится вступать в непосредственное общение с психически больным, для чего требуются оп­ределенные навыки. Такого рода навыки формируются у студентов при прохождении курса психиатрии, а затем совершенствуются на протяжении всей дальнейшей вра­чебной деятельности. При чутком, внимательном, ува­жительном отношении врача к больному обычно уста­навливается необходимый контакт, больной раскрыва­ется в своих переживаниях, становится очевидной имею­щаяся психическая патология. Нельзя смеяться над высказываниями больного, даже если они нелепы, спо­рить с ним по поводу его бредовых убеждений, обсуж­дать в его присутствии его состояние, сообщать диагноз заболевания; недопустимы развязный тон, запани­братское обращение с больным. С больным и его родст­венниками следует беседовать отдельно; содержа­ние беседы не должно быть известно другим боль­ным.

Паспортные данные включают следующие сведения: фамилию, имя и отчество, возраст, домашний адрес, профессию и место работы. Возраст объясняет не только уровень развития и активность психических процессов. Клиническая картина психических заболева­ний в значительной степени зависит от возрастного фак­тора; некоторые заболевания имеют возрастную пред­почтительность в своем дебюте. Образование, профес­сия в некоторой степени определяют уровень общения врача с больным; при профессиональных заболеваниях знание профессии больного и место работы имеет ре­шающее значение для диагностики; место работы и за­нимаемая должность позволяют судить о социально-трудовой адаптации страдающего психическим заболе­ванием человека, сохранности его личности и правиль­ности установок.

Жалобы и анамнез выясняются методом рас­спроса. Психическое заболевание часто изменяет спо­собность больного к контакту с другими людьми, его критическое отношение к проявлениям болезни. Все это может повлиять на полноту и содержание получаемой при расспросе информации. Так, больной психозом, считая себя здоровым, может отрицать наличие заболе-

вания и не предъявлять никаких жалоб. При ипохондри­ческом бреде больной, убежденный в том, что у него тя­желое физическое страдание, предъявляет жалобы со­матического характера (боли, нарушение функции внут­ренних органов, слабость, похудание и др.). Наконец, пациент может жаловаться на преследование его от­дельными людьми или организациями, воздействие гип­нозом, лучами, электрическим током, причинение ему материального или морального ущерба, т. е. в форме жалоб излагать свои бредовые убеждения. Таким обра­зом, уже знакомство с жалобами вводит обследующего в курс дела и в определенной степени ориентирует для поиска возможной патологии.

Анамнез желательно иметь не только со слов боль­ного, но и со слов других, знающих больного людей. Вследствие имеющихся у больного нарушений памяти, сознания, при бреде, при диссимуляции состояния све­дения, получаемые от больного (так называемый субъективный анамнез), могут быть недосто­верными. Больной иногда не знает о психических забо­леваниях у родственников, об особенностях своего детства, о перенесенных соматических заболеваниях, че­репно-мозговых травмах, имевших место обмороках, припадках и др, Во всех таких случаях требуется рас­спрос родственников, друзей, сослуживцев, соседей,— так называемый объективный анамнез. Объек­тивный анамнез не следует собирать в присутствии больного.

В анамнезе выделяют два раздела: анамнез жизни и анамнез болезни.

В некоторых случаях, когда речь идет о врожденной или приобретенной в раннем возрасте психической пато­логии, отразившейся на формировании личности, всей жизни больного, обучении, трудовой деятельности, вы­делить анамнез болезни как самостоятельный, отдельно от анамнеза жизни не представляется возможным.

При изложении анамнеза жизни рекомендует­ся прежде всего осветить вопрос о наследственности — о психическом здоровье родителей и ближайших род­ственников, их личностных особенностях. Должно быть охарактеризовано все, что касается психических забо­леваний родственников. Следует выяснить, не было ли в роду покончивших жизнь самоубийством, лиц со стран­ностями, с умственной отсталостью, припадками, нарко­манией, алкоголизмом, с асоциальными формами пове-

дения, с наследственными соматическими болезнями. Интересуясь ранним развитием больного, следует узнать, каким было состояние здоровья матери во время беременности, нормальные ли были роды, не мог ли больной получить родовую травму. Важно выяснить, как и в каких условиях рос и воспитывался больной, в каком возрасте начал ходить, говорить, посещать шко­лу. Если была задержка развития или его неравномер­ность (например, увлечения и занятия, не свойственные возрасту), это должно быть особо отмечено. Следует уз­нать, не было ли в детстве снохождений, страхов, заика­ния, энуреза. Необходимо знать, как и где больной обу­чался, какими предметами интересовался больше, ка­кими были способности, усидчивость, дисциплинирован­ность; как протекал период полового созревания, не бы­ло ли резких изменений в характере, нарушений пове­дения.

Образование, возраст начала трудовой деятель­ности, отношение к работе, взаимоотношения с сослу­живцами, общественная работа, административные и общественные взыскания, реакция на них, ударничест­во, профессиональный рост — весьма важные вопросы, которые должны быть обязательно освещены в анамнезе и позволяют судить о социально-производственной адаптации больного в разные периоды жизни. Обяза­тельны данные о перенесенных заболеваниях и их ос­ложнениях, о черепно-мозговых травмах, условиях, в которых они получены, о производственных вредностях, вредных привычках (злоупотребление алкоголем, неко­торыми лекарственными препаратами, курение). Специ­альный раздел анамнеза посвящается половому разви­тию, половой и семейной жизни; появление полового чувства, поллюции, начало менструаций, их характер, регулярность, изменения настроения и самочувствия в связи с менструальным циклом; начало половой жизни, ее особенности, взаимоотношения между супругами, причины разногласия в семье; беременность, роды, аборты, переживания, с ним связанные; менопауза. В анамнезе заболевания следует уточнить обстоятельства, предшествовавшие его началу, описать первые признаки заболевания, отметить их остроту, ди­намику, влияние изменений образа жизни, лечебных мероприятий, примененных в порядке самолечения или назначенных разными специалистами. Следует выде­лить момент, с которого больной стал наблюдаться пси-

хиатром, отметить результат лечения. Если больной был стационирбван, то уточнить, в какое лечебное учрежде­ние, на сколько времени, чем лечился, в каком состоянии выписался; получал ли поддерживающую терапию, какими препаратами, в каких дозировках, сколько времени. Следует узнать, изменился ли статус больного на производстве и в семье в связи с психическим забо­леванием, имел ли инвалидность. Для больных с повтор­ными поступлениями в психиатрический стационар необходимо получить данные о каждой госпитализации.

Метод наблюдения. Расспрашивая больного, врач наблюдает его реакцию на вопросы, его поведение, ми­мику в ситуации обследования. Значимость наблюдения возрастает в тех случаях, когда расспросить больного не удается: при ступоре, при состояниях измененного со­знания, при грубых нарушениях памяти и интеллекта, при негативизме и явлениях диссимуляции. В результа­те расспроса и наблюдения врач воссоздает картину психического состояния больного.

Психическое состояние. В истории болезни следует описывать его не беспорядочно, а по определен­ному плану. Описание должно носить характер не отве­тов на вопросы, предусмотренные схемой, а разверну­той, планомерной характеристики больного и имеющих­ся у него психических расстройств. При этом недопусти­мо введение в психический статус терминов и отражаю­щих мнение врача формулировок: «У больного имеются навязчивости», «Больной галлюцинирует, манерен» и т. д. Все эти явления должны быть даны описательно.

В психическом статусе фиксируется прежде всего возможность контакта с больным. Больной может быть полностью доступен контакту или контакт может но­сить формальный характер: спросили — ответил, не спросили о чем-то важном — сам говорить не стал. Кон­такт может быть неполным: больной откровенен в том, что не касается определенной темы, связанной с бредо­выми или иными переживаниями. Контакт бывает за­труднен или невозможен при таких психических рас­стройствах, как ступор, негативизм, диссимуляция со­стояния, бредовое отношение больного к врачу, при им­перативных галлюцинациях (голоса запрещают го­ворить).

Далее в статусе отмечается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности. При нарушени­ях памяти и интеллекта больной может быть недоста-

точно ориентирован в окружающей обстановке и во вре­мени: знает, что находится в больнице, но в какой — сказать не может, год называет правильно, месяц и число путает. Больной может быть дезориентирован, например, бредом: считает, что находится не в больнице, а в тюрьме, врача считает следователем и полагает, что заполняется не история болезни, а его судебное дело. Иногда наблюдается двойная ориентировка: это и боль­ница,' и следственное учреждение, некоторых больных лечат, за другими, якобы находящимися под следстви­ем, ведется наблюдение. Нарушение ориентировки яв­ляется одним из критериев при распознавании рас­стройств сознания. Делирий, в частности, сопровожда­ется нарушением ориентировки в месте и времени, ориентировка в собственной личности остается сохран­ной в отличие от аменции, при которой страдают все ви­ды ориентировки.

Затем дается описание нарушений восприятия: шь люзий, галлюцинаций, психосенсорных и других рас­стройств. Сведения об этом виде патологии получают путем специального расспроса больного: слышит ли он голоса, откуда они звучат, сколько их, кому принадле­жат, что говорят и т. д. Методом наблюдения улавлива­ются объективные признаки галлюцинаций (соответст­вующие их содержанию мимика, поза, поведение), кото­рые также описываются. Зрительным обманам иногда бывают посвящены рисунки больных, перенёсших дели-рий, онейроид или зрительный галлюциноз.

Столь же тщательно описывают мышление: его темп, характер ассоциативной деятельности, нарушение логи­ческого процесса — навязчивости, сверхценные идеи, бред (все излагают без терминов и квалификации рас­стройств). При нарушениях ассоциативного процесса можно привести образец речи больного или выдержки из его записей.

Далее приводятся данные исследования памяти и интеллекта. О состоянии памяти можно судить по отве­там больного на вопросы при сборе анамнеза. При нару­шениях памяти больной не в состоянии последова­тельно и подробно сообщить анамнестические сведения, выявляются пробелы памяти на события, происходив­шие в последнее время и текущие. Можно предложить больному несложную информацию для запоминания, попросить рассказать содержание прочитанной книги, кинофильма. Выявляется запас знаний, соответствие их 128

полученному образованию и занимаемому больным общественному положению. Для уточнения уровня суждений, умозаключений больному можно дать спе­циальные задания: простые счетные операции с арифме­тическими действиями, рассказ по картинке, пояснение переносного смысла пословиц и др. Отмечаются нали­чие слабоумия, малоумия, их характер, степень (дается описательно).

Подробно описываются эмоции: настроение, реакции и другие эмоциональные проявления. Отмечаются ко­личество эмоций, устойчивость, преобладающий харак­тер, адекватность, соответствие их ситуации, физичес­кому состоянию больного и его общему психическому содержанию. Так, при эйфории настроение не просто повышено, а неадекватно повышено, что наблюдается у смертельно больных с кахексией, сердечно-легочной не­достаточностью, при трансмуральном инфаркте миокар­да, протекающем с осложнениями, при слабоумии у больных с прогрессивным параличом, при III стадии ал­коголизма и др. При наличии депрессивного или маниа­кального состояния, дисфорий, апатии, слабодушия, тревоги, страхов следует изложить их признаки.

Двигательно-волевые нарушения касаются активно­го и пассивного внимания, влечений, желаний, действий и поведения больного в целом. Описанию подлежат так­же мимика, пантомимика, внешний вид, манера вести себя во время обследования и поведение в отделении, степень общительности, тенденции к совершению об­щественно опасных действий.

В конце психического статуса отмечают критику больного к своему состоянию и его установки на бу­дущее.

Соматическое состояние. Исследуют его полностью, как и в соматической клинике. При осмотре нужно иметь в виду, что у больных с психозом на теле могут быть следы совершенных суицидальных попыток, нанесенных самоповреждений. Все это должно быть тщательно проверено и отмечено в истории болезни. Больные эпилепсией во время припадков падают и не­редко получают повреждения, переломы костей, ожоги тела, что обнаруживается при внешнем осмотре; наблюдаются следы прикусов языка, слизистой обо­лочки щек. Диагностике приступа маниакально-депрессивного психоза будет способствовать обнару­жение симпатико-тонического соматовегетативного

сдвига: похудания, запоров, повышения артериального давления, учащения пульса, расширения зрачков. Истерические расстройства могут симулировать многие признаки соматических заболеваний: боли, рвоту, отрыжку, метеоризм, удушье, повышение температуры тела и т. д.

Соматические изменения сопутствуют и другим психическим заболеваниям: шизофрении, инволюци­онным психозам, сифилитическим психозам, алкого­лизму. Так, при шизофрении нередко имеются ано­малии или признаки физического недоразвития. При гипертоксическом варианте отмечаются обезвожен-ность, повышенная ломкость капилляров, высокая тем­пература тела (до 40—41° С). Больные с бредом часто отказываются от еды или задерживают физические отправления — мочеиспускание, дефекацию; у женщин детородного возраста, находящихся в психотическом состоянии, обычно прекращаются менструации.

Изменение гормонального фона является весьма распространенным явлением при психических заболе­ваниях. Вместе с тем эндокринные, соматические, ин­фекционные заболевания сами способны вызвать по­явление психопатологической симптоматики, по своему характеру, остроте, тяжести и динамике соответствую­щей соматическим изменениям, что должно быть выявлено в процессе обследования. Особое место за­нимают трофические расстройства. У больных прог­рессивным параличом, сенильными психозами, катато-ническим ступором падает тургор кожи, появляются пигментные пятна, легко образуются пролежни, вы­падают волосы, отмечается физическое истощение. При нейролюэсе падает эластичность тканей, отме­чается повышенная ломкость костей, бывают разрывы капсул органов.

Неврологический статус. Исследуют его так же, как и в неврологической клинике. Посколь­ку психические расстройства являются выражением патологии мозга, то и неврологические признаки оказываются не такой уж редкостью у психически больных. Это справедливо прежде всего по отношению к органическим психозам: травматическим, сосудистым, инфекционным, связанным с интоксикацией, опу­холью мозга и др.

Исследуются 12 пар черепных нервов, сухожиль­ные, периостальные и брюшные рефлексы, чувстви-

тельность, выполнение координационных проб, состоя­ние вегетативной нервной системы.

Среди патологии со стороны черепных нервов осо­бое значение имеют глазные симптомы. В значитель­ной степени специфичным для нейросифилиса (сифи­лис мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич) считают симптом Арджила Робертсона, проявляю­щийся отсутствием реакции зрачков на свет при сохра­нении реакции на конвергенцию и аккомодацию. При полном синдроме Арджила Робертсона, кроме того, имеются анизокория (зрачки разного размера), деформация зрачков, двусторонность поражения, слабая реакция зрачков на действие пилокарпина и атропина.

При старческом слабоумии зрачки сужены, сни­жается их реактивность; при страхе, депрессии, ат-ропиновых психозах зрачки расширены. Птоз (опу­щение верхнего века), страбизм (косоглазие), дипло-пия (двоение в глазах), нистагм (ритмический гипер­кинез глазных яблок), парез конвергенции (неподвиж­ность глазных яблок), редкое мигание характерны для энцефалита.

При грубоорганических психозах, постинсультных состояниях обнаруживается иногда гемианопсия (вы­падение половины поля зрения) или скотома (выпа­дение части поля зрения). Вестибулярные расстройст­ва с жалобами на головокружения сопутствуют обыч­но расстройствам восприятия типа психосенсорных (чаще всего появляются в связи с перенесенной нейро-инфекцией или черепно-мозговой травмой).

Изменения сухожильных рефлексов — довольно частое явление в психиатрической практике. Они бывают повышены не только при органических пора­жениях ЦНС, но и при функциональной патологии, например при неврозах. При корсаковском психозе, диабете с психопатологической симптоматикой, вибра­ционной болезни наблюдается полиневрит, сухожиль­ные рефлексы отсутствуют. Появление патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева, Рос-солимо и др. на фоне текущего психического заболе­вания свидетельствует о нарастании церебрально-орга­нических изменений. Патологические рефлексы обна­руживаются у больных, находящихся в сопорозном и коматозном состоянии (в частности, при инсулиново-коматозной терапии). В течение короткого времени

я 131

они определяются сразу после эпилептического при­падка, электрошока.

У больных с грубоорганическими психозами в ста­дии психического маразма можно выявить хвататель­ный, сосательный рефлексы, наблюдается утробная поза. Эта же симптоматика, но обратимая, исчезаю­щая с улучшением состояния, может отмечаться при кататоническом ступоре или сопорозном расстройстве сознания.

Нарушения чувствительности — признаки органи­ческой патологии нервной системы или истерии. В последнем случае они не систематизированы, зоны выпадения или раздражения не соответствуют законо­мерностям иннервации и являются результатом само­внушения. Такой же функциональный характер носят и истерические параличи, нарушения зрения, слуха, речи, походки, гиперкинезы.

Вегетативные и вазомоторные расстройства сопут­ствуют всем психическим заболеваниям и являются более выраженными в их инициальном и остром периодах. Симпатикотоническая направленность ве­гетативных сдвигов выявляется в начале приступов маниакально-депрессивного психоза, при алкогольном делирии, кардиогенных, послеоперационных, атропи-новых психозах, парасимпатикотоническая — при психозах, связанных с гриппом, при аменции любого происхождения. Неврозы, эндокринопатии, органиче­ские заболевания мозга с вовлечением в процесс гипоталамических образований могут сопровождать­ся вегетативными пароксизмами, имеющими симпа-тикотоническую или парасимпатикотоническую нап­равленность.

Экстрапирамидные гипо- и гиперкинетические рас­стройства (пароксизм, судорога взора, торсионный спазм, гиперкинезы) выступают как побочные явления психофармакологической терапии (особенно при при­менении нейролептическйх средств).

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав