АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ В СВЯЗИ С РАЗВИТИЕМ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ

Особенностью современного этапа развития пси­хиатрии является органическое ее единство с психо­фармакологией. До 50-х годов нашего столетия поня­тия «психофармакологическая терапия» не сущест­вовало. Больных с психозами лечили шоковыми методами (инсулиношоковая, судорожная терапия, атропиновые комы), применяли пиротерапию. Воз­буждение купировали назначением седативных пре­паратов, снотворных в больших дозах, наркотических средств, гидропроцедур. Широко применяли лекар­ственную симптоматическую и немедикаментозную терапию (физио-, психо- и трудотерапия). Активная терапия с целью купирования острых психотических состояний была весьма громоздкой; из-за ограни­чений в показаниях и большого количества противо­показаний она охватывала лишь часть больных. Полученный максимальный терапевтический эффект часто оказывался неполным или нестойким, и по прошествии некоторого времени больной вновь воз­вращался в психиатрический стационар. Повторные курсы шоковой терапии в связи с их меньшей эффек­тивностью и большей угрозой осложнений проводились в более редких случаях, чем первичные. Поскольку было доказано, что эффективность активной терапии значительно снижается с увеличением давности пси­хоза, то переход его в хроническую форму означал утрату надежды на возвращение больного к соци-альнр-активной деятельности.

Развитие психофармакологической терапии на­чалось с синтеза и изучения фенотиазина и его про­изводных. На опыте применения аминазина и других препаратов фенотиазинового ряда очень быстро выявилось, что удалось получить средства направ­ленного воздействия на психическую сферу, способные существенно повлиять не только на остро, но и на хронически протекающее психическое заболевание. К настоящему времени произведено огромное ко­личество разнообразных лекарственных средств,

обладающих как широким влиянием на психическую деятельность (нейролептики, транквилизаторы), так и избирательной психофармакологической актив­ностью (антидепрессанты). Особенностью действия этих препаратов является тяготение к медиаторному обмену: усиление или подавление синтеза или распада тех или иных медиаторов, усиление или задержка выведения медиаторов, влияние на накопление их в синаптической щели и т. д. Зная механизм действия этих препаратов, мы можем направленно регулировать психическое состояние больного, нормализовать его поведение применением разных комбинаций лекарств, разных доз и разных методик введения в организм. Таким образом, основное значение появления и раз­вития метода психофармакологической терапии со­стоит в чрезвычайном расширении возможностей медицинской помощи психически больным.

Психиатрия получила эффективный метод пато­генетической лекарственной терапии. В до-психофармакологический период активное лечение больных с психозами осуществляли не лекарствами, а состояниями — лихорадочными, коматозными, судорожными. Введением больного в такое чрезвы­чайное, угрожающее жизни состояние достигается мобилизация защитных сил организма, что нередко способствует выходу из психоза. На этом основано действие всех шоковых методов лечения. Для самого метода лечения принципиального значения не имеет, каким путем вызвано шоковое состояние. Так, при проведении судорожной терапии вначале вводили в организм большие дозы камфоры или коразола, позже для этой цели стали применять электрический ток (электросудорожная терапия). В отличие от этого психофармакологическая терапия ориентирована на лекарственный препарат, на его непосредственное действие, соответствующее клинической картине заболевания. В идеологическом плане значение этого факта трудно переоценить: стиралась последняя грань, отличавшая медицинскую помощь соматически больным от той, которая существовала в психиатрии. До этого изучением этиологии и патогенеза болезней было доказано: психические заболевания могут быть вызваны теми же причинами, что и соматические, а патогенетические механизмы, развертывающиеся как в соматической, так в психической сфере, имеют

единую суть, поскольку они отображают собой защиту и приспособление человеческого организма к не­благоприятным и повреждающим влияниям окру­жающей среды. Именно таким образом приобретение все новых и новых знаний о сущности психических заболеваний и методах их терапии последовательно укрепляло материальные основы учения о психических болезнях в духе общей теории патологии человека.

С развитием психофармакологии удалось пол­ностью решить проблему купирования возбуждения больных. При известном навыке можно ликвидировать практически любое возбуждение в пределах несколь­ких часов, а нередко и минут. С устранением возбуж­дения во многих случаях нормализуется поведение больных, становятся возможными их транспортировка, обследование и дальнейшее лечение, создаются бла­гоприятные условия для проведения реабилитацион­ных мероприятий. Успешная борьба с возбуждением способствует снижению риска совершения общест­венно опасных действий психически больными.

С помощью психотропных средств удается успешно решать вопросы вторичной и третичной психопро­филактики. Раннее распознавание психоза и лечение способствуют обрыву психопатологической симпто­матики на начальных этапах болезни — в инициаль­ном периоде или на этапе манифестации. Эта купи­рующая терапия проводится энергично мак­симальными необходимыми для каждого случая дозами в стационаре, а иногда (чтобы не нарушать социальной адаптации больного) в амбулаторных условиях (при надежде на получение быстрого тера­певтического эффекта). После прошествия острого периода больной выписывается под наблюдение диспансера для дальнейшей поддерживающей терапии сниженными дозами психотропных пре­паратов. Эта терапия необходима для углубления и удержания наступившей ремиссии, для профилак­тики возможных последующих приступов и обострений психоза, для коррекции поведения больного и облег­чения социальных контактов, т. е. для оптимизации его социального функционирования. Длительность и активность поддерживающей терапии различны в каждом индивидуальном случае. Некоторым больным бывает достаточно 2—3 нед такого лечения, у других поддерживающая терапия затягивается на многие

годы а всякая попытка прекращения лечения или даже уменьшения дозировок препаратов влечет за собой неизбежное ухудшение состояния.

Значительная активизация терапевтической так­тики, существенное возрастание результативности лечения повлияли на социальные аспекты психической болезни. Психические заболевания не стали расце­нивать как что-то необратимое. Психиатрические боль­ницы перестали быть переполненными безумными лю­дьми бедламами. Благодаря устранению возбуждения больных стали возможными введение щадящего режима в психиатрических стационарах, обеспечение уюта и комфорта, расширение немедикаментозной терапии (психотерапия, трудотерапия, музыкотерапия, лечебная физкультура и др.), забота о досуге больных и развлечениях. Создались условия для дальнейшего развития принципов нестеснения больных; некоторые стационары и отделения больниц перешли на режим открытых дверей. Под наблюдение психиатра и в психиатрические стационары стали чаще поступать больные с погр^аничными психопатологическими состояниями (невр^озы> психопатии), появилась воз­можность более широкого изучения этих нозологиче­ских форм. Сократились сроки пребывания больных в стационаре, стала минимальной тенденция к осе­данию больных в стационаре. На передний план выдвинулись вопросы преемственности в оказании больному стационарной и амбулаторной специали­зированной медицинской помощи, возросла значи­мость психоневрологических диспансеров в осущест­влении мероприятий по борьбе с психическими забо­леваниями. Улучшилась социальная адаптация боль­ных, повысилась их производственная занятость.

С течением времени выявились и недостатки психофармакологической терапии. Стала актуальной проблема терапевтической резистентности опреде­ленного контингента больных, нечувствительных к психотропным препаратам. Так, среди депрессивных таких больных 15—30%. Для преодоления резистент­ности используют максимальные дозировки лекарств, замену одного препарата другим, более активным, сочетание разных препаратов, их парентеральное введение (в инъекциях, внутривенно, капельно), вызывают соматические и вегетативные сдвиги в организме резкой отменой лечения на несколько

дней (синдром отмены), меняют дозировки лекарств (метод зигзагов) и т. д. Для повышения эффектив­ности лечения и преодоления резистентности к пре­парату в последнее время стали все шире назначать пиротерапию и шоковые методы (особенно электро-судфюжную терапию), сфера применения которых в период увлечения психотропными средствами зна­чительно ограничилась.,

Неудовлетворенность результатами лечения вы­зывает и сознание вреда, причиняемого иногда те­рапией. Существует определенная закономерность, в соответствии с которой наиболее активные из пси-хотропных препаратов вызывают и более выраженные побочные явления и осложнения. Это постоянно стимулирует поиски идеального психотропного сред­ства, которое отвечало бы следующим требованиям: обладало значительной силой, длительностью и изби­рательностью воздействия на психику, было удобным в применении, не ухудшало соматического, общего состояния и самочувствия больного, не создавало пре­пятствий для адаптации больного в социальной среде в период лечения.

Недовольство страдающих хроническими забо­леваниями вызывает психологическая зависимость от лечения и необходимость многолетнего ежедневного приема большого количества таблеток. Последнее преодолимо в тех случаях, когда удается перейти на лечение препаратами пролонгированного действия. Так, нейролептический препарат модитен-депо (фтор-феназин-деканоат) обнаруживает 'свое антипсихо­тическое действие в течение 2—4 нед после инъекции. При достаточной настойчивости со стороны не только врача, но и больного удается преодолеть многие затруднения на пути к ожидаемому благоприятному результату лечения. Подобная настойчивость тем более оправдана, что при прогредиентно текущих психических заболеваниях активным лечением удается не только выявить скрытые благоприятные тенденции болезни (например, склонность к ремиттирующему течению), но и преодолеть-неблагоприятные. Так, не столь редки случаи перехода в состояние терапев­тической ремиссии у больных с непрерывно-прогре-диентным течением шизофрении, убывания симпто­матики в состояниях дефекта под влиянием лечения, замены психопатологической продукции злокачеет-

венных форм на более доброкачественную (например, трансформация гебефренического возбуждения в маниакальноподобное). В этом смысле психофарма­кологическая терапия при всей ее кажущейся простоте требует более индивидуализированного подхода, чем активная шоковая.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 604 | Нарушение авторских прав