АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика та вибiр методу лiкування.

Консервативне лiкування доцільно застосовувати за вiдсутності виражених про явiв деструктивного або ускладненого холециститу та переконливих даних, що вка зують на калькульозний процес.

Воно включає:

1. Лiжковий режим.

2. Голод на 1–3 доби, в подальшому — стiл № 5 за Певзнером.

3. Холод на праве пiдребер’я.

4. Спазмолiтики (атропін, платифiлiн, папаверин, но шпа, баралгiн).

5. Антибактерiальну терапiю:

а) напiвсинтетичнi пенiцилiни (ампiцилiн, оксацилiн, ампiокс, амоксил);

б) цефалоспорини (кефзол, клафоран, гепацеф, цефтум, аксеф);

в) нiтрофурани (фурадонiн, фуразолiдон);

г) сульфанiламiднi препарати (бiсептол, етазол, норсульфазол).

6. Iнгiбiтори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

7. Десенсибiлiзуючі засоби (димедрол, пiпольфен, супрастин, тавегiл).

8. Дезiнтоксикацiйну терапiю (декстрани).

9. Вiтамiнотерапiю (вiтамiни С, В1, В6, В12).

Iнтенсивний біль усувають завдяки призначенню промедолу (2%; 1,0 мл) разом з атропiном (0,1%; 1,0), менш гострий — баралгiну з платифiлiном і папаверином. Системне застосування антибiотикiв потрібне хворим літнього вiку з жовтяницею та фебрильною температурою тіла (цефазолін — 1 г і метронiдазол 500 мг 3 рази на добу внутрiшньовенно). Якщо стан хворого на тлі проведеного лікування не покра щується, необхідно пропонувати невiдкладне хiрургiчне втручання.

Показання до хiрургiчного лiкування. Хiрургiчне лiкування показане при всiх формах гострого калькульозного холециститу, деструктивних і ускладнених формах некалькульозного холециститу (за винятком iнфiльтрату), а також при гострому ка таральному холециститі, консервативне лiкування якого було неефективним.

Найкращим доступом вважають верхньосерединну лапаротомiю. Проте окремi хi рурги надають перевагу параректальному, косому (за Кохером) та кутовому (за Фе доровим) доступам.

Методи оперативного втручання. Найраціональнішою з операцій при зазначеній патології вважають холецистектомiю «вiд шийки» (ретроградна). Під час її виконан ня спочатку перев’язують мiхурову протоку та артерiю, після чого видаляють жовч ний мiхур і зашивають його ложе. Операція показана за наявностi дрiбних конкре ментiв у жовчному мiхурi.

Холецистектомiю «вiд дна» (антеградна) застосовують у разі технічних труд нощів під час виділення елементів шийки міхура. Вона полягає у видаленнi мiхура вiд дна до шийки з подальшими перев’язуванням мiхурової протоки, артерiї та за шиванням ложа жовчного міхура.

При атиповій холецистектомiї жовчний мiхур розкривають за його поздовжнь ою віссю, звільняють вiд вмiсту i пiд контролем пальця, заведеного в його просвіт, визначають положення шийки та видаляють її. Операцію виконують у разі пошире них інфільтратів і в тих випадках, коли зрощення оточують не лише мiхур, а і ший ку, мiхурову та жовчну протоки. При цьому хірург має пам’ятати, що пошуки мiху рової протоки й артерії за таких умов можуть бути небезпечними.

Для виконання лапароскопiчної холецистектомiї використовують комплекс спеціальної апаратури: операцiйний лапароскоп із вiдеокамерою та кольоровий вiдеомонiтор. Пiсля створення пневмоперитонеуму i введення в черевну порожнину лапароскопа через окремi проколи черевної стiнки вводять iнструменти манiпуля тори. За їх допомогою пiд вiзуальним контролем відповідно до зображення на вiдео монiторі видаляють жовчний мiхур. При цьому на куксу мiхурової протоки та на ар терiю накладають металевi клiпси.

Iдеальна холецистолітотомiя — операція, що включає розкриття жовчного мi

хура, видалення конкрементiв i його зашивання. Показана хворим із великими пооди нокими конкрементами без виражених змiн з боку стiнки жовчного мiхура. Зазна чену операцію виконують украй рідко.

Холецистостомiя — операція, що ґрунтується на створенні зовнiшньої норицi жовчного мiхура. Під час зазначеного оперативного втручання дно міхура вшива ють у рану так, щоб воно було iзольованим вiд черевної порожнини.

Лапароскопiчна холецистостомiя — накладання зовнiшньої норицi на жовчний мiхур пiд контролем лапароскопа. Це така сама операція, лише виконана під контро лем лапароскопа.

Холецистостомiю застосовують переважно як перший етап операцiї в дуже ос лаблених хворих для вiдведення з міхура та проток iнфiкованого вмiсту. За своєю суттю ця операція палiативна i часто в подальшому потрібно виконання повторного втручання для усунення жовчної норицi — холецистектомiї. Пiд час холецистектомiї потрібно провести iнтраоперацiйну ревiзiю жовчних проток, яка включає огляд, пальпацiю й iнструментальнi методи визначення дiаметра гепатико холедоха (нор ма — до 8 мм), а також дослiдження жовчних проток.

Холангіографiя — контрастування жовчних проток шляхом введення водорозчинних йодовмiсних препаратiв (бiлiгност, кардiотраст, верографiн у концентрацiї 30–33%). Холангiографiя дає змогу визначити ширину проток, наявнiсть чи вiдсут нiсть у них конкрементiв, а також характерне для стенозу конусоподiбне звуження термiнального вiддiлу холедоха.

Холангіоманометрiя — метод, що за допомогою водного манометра (апарату Вальдмана) дає змогу виміряти тиск у жовчних протоках. Нормальний тиск — 80–120 мм вод. ст. (0,78–1,17 кПа), підвищення його свiдчить про жовчну гiпертензiю.

Дебiтоманометрiя — метод визначення кiлькостi рiдини при перфузiї через вели кий сосочок дванадцятипалої кишки під сталим тиском за одиницю часу (1 хв). У хво рих із нормальною прохiднiстю жовчних проток величина дебiту рiдини за тиску 150 мм вод. ст. (1,47 кПа) становить 5–8 мл/хв. У патологiчних умовах, при обтурацiї проток, цей дебiт зменшується, а за недостатності замикального апарату — збiльшується.

Зондування жовчних проток. Метою методу є встановлення наявностi конкре ментiв та їх прохiдностi в жовчних протоках. У нормi зонд дiаметром 4 мм вiльно проходить у просвiт дванадцятипалої кишки через її великий сосочок.

Холедохоскопiя — метод ендоскопiчного дослiдження жовчних шляхів за допомогою фiброхоледохоскопа під час холедохотомiї.

Зовнiшнє дренування жовчних проток може бути виконано такими способами:

1) за Пiковським — полiетиленовим катетером, який вводять через куксу мiхурової протоки у напрямку дванадцятипалої кишки;

2) за Кером — Т подiбним латексним дренажем;

3) за О.В. Вишневським — дренажем до ворiт печiнки;

4) за Холстедом — через холедохотомічний розріз у напрямку дванадцятипалої кишки.

Показання до зовнiшнього дренування:

1) пiсля дiагностичної холедохотомiї;

2) пiсля холедохолiтотомiї;

3) при холангiтi, панкреатитi, що супроводжують холецистит.

Для внутрiшнього дренування жовчних проток здебільшого застосовують транс дуоденальну папiлосфiнктеротомiю або холедоходуоденостомiю. При ГХ ці опера ції виконують за абсолютними показаннями: стриктура та вклинений конкремент великого сосочка дванадцятипалої кишки, множинний холедохолiтiаз, наявність за мазки в протоках або їх розширення.

Найкращим способом вiдновлення нормального вiдтоку жовчi при стенозi та за щемленому конкрементi великого сосочка дванадцятипалої кишки вважають транс дуоденальний його розтин, оскільки дає змогу лiквiдувати причину непрохiдностi проток i зберегти фiзiологiчний пасаж жовчi в кишечник.

При формуваннi холедоходуоденоанастомозу найчастіше застосовують спосо би Юраша, Флеркена, Фiнстерера та Кiршнера. Принципова вiдмiннiсть між ними полягає у співвідношеннях напрямку розрiзу холедоха та дванадцятипалої кишки (по здовжній, косий, поперечний). Ширина анастомозу має бути не меншою 25–30 мм. При цьому потрібно пам’ятати, що накладання холедоходуоденоанастомозу в умо вах запального процесу в черевнiй порожнинi завжди треба поєднувати із зов нiшнiм дренуванням холедоха (подвійне дренування).

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 435 | Нарушение авторских прав