АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методи діагностики.

Діагностика типових пахвинних гриж не складна. Хворі скаржаться на біль у пахвинній ділянці, який посилюється під час ходьби, фізичного навантаження, та появу випинання, яке при косих пахвинних грижах має овальну або довгасту фор му, а при прямих — округлу. Косі пахвинні грижі розташовуються по ходу пахвин ного каналу.

У початковому періоді розвитку грижі випинання з’являється після значного фізичного навантаження, а в подальшому — під час вставання, кашлю, чихання. В положенні лежачи випинання зникає. Інколи для цього потрібно на випинання на тиснути пальцем або долонею. Грижове випинання може бути різного розміру, що залежить від ширини грижових воріт і тривалості існування грижі.

Об’єктивне обстеження доповнює і конкретизує висновки, зроблені на підставі скарг і анамнезу. Огляд хворого в положенні стоячи дає уявлення про асиметрію пахвинних ділянок. Так, за наявності випинання черевної стінки можна встановити розміри та форму грижі. Під час пальпації визначають консистенцію випинання, його поверхню, бурчання кишечнику, при перкусії — перкуторний звук (тимпаніт, притуплення). Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахвинного каналу вико нують у положенні хворого лежачи, після вправлення грижі. Кінець вказівного пальця розташовують біля дна відповідного боку калитки і, обережно інвагінуючи її шкіру, потрапляють пальцем у зовнішнє кільце пахвинного каналу, що розміщене досередини і трохи вище від лонного горбочка. В нормі зовнішнє кільце пахвинного каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. Якщо пальцем закрити ворота і попро сити хворого покашляти, то пальцем лікар буде відчувати поштовх нутрощів — симп том кашльового поштовху. Досліджують пахвинний канал з обох боків.

Діагностика пахвинних гриж у жінок ґрунтується на огляді й пальпації, оскільки введення пальця в зовнішнє кільце пахвинного каналу неможливе. Кіста круглої зв’язки матки не змінює своїх розмірів за положення хворої лежачи, перкуторний звук над нею тупий, а грижа змінюється в розмірах і над нею може визначатися тим панічний звук. Лікування кісти круглої зв’язки матки хірургічне так само, як і пах винної грижі. Операція полягає у видаленні кісти з подальшою пластикою пахвин ного каналу.

Невправима пахвинно мошонкова грижа спричинює збільшення розмірів мошон ки і є подібною до водянки оболонок яєчка. Різниця між водянкою оболонок яєчка і невправимою грижею полягає в тому, що перша має круглу або овальну форму, а не гру шоподібну. Велика водянка досягає зовнішнього отвору пахвинного каналу, але під час пальпації може визначатися, що вона від нього достовірно відокремлена. Невправима пахвинно мошонкова грижа має «ніжку», яка заходить у пахвинний канал. При во дянці оболонок яєчка результат діафаноскопії позитивний, а при грижі — негативний.

З пахвинною грижею має схожість варикозне розширення вен сім’яного канати ка, при якому в положенні стоячи у хворого з’являється тупий розпираючий біль і від значається деяке збільшення калитки. Під час пальпації можна виявити «змієпо дібне» розширення вен сім’яного канатика. Розширені вени легко спадаються після незначного натискування на них або піднімання калитки вгору.

Ковзна грижа товстої кишки не має патогномічних симптомів. Зазвичай це — велика грижа з широкими грижовими воротами у людей похилого та старечого віку. У встановленні діагнозу допомагає рентгенологічне дослідження товстої кишки (іригоскопія).

При ковзних грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади сечови пускання або сечовипускання в два прийоми. За підозри на ковзну грижу сечового міхура потрібно зробити цистографію.

Диференційну діагностику стегнових гриж проводять із пахвинною грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахвинної зв’язки, пахвинна — вище. Відносно лобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахвинна — вище і досередини.

За стегнову невправиму грижу може бути прийнята ліпома, що розташована у верхньому відділі скарпівського трикутника. Вона має часткову будову і не зв’яза на із зовнішним отвором стегнового каналу. Симулювати стегнову грижу може збільшений лімфатичний вузол, який, захопивши пальцями, можна відтягнути і ви явити відсутність його зв’язки із стегновим каналом. Подібність до стегнової грижі має аневризматичне розширення впадання великої підшкірної вени в стегнову. Шкіра над розширеною веною стоншена, синюватого кольору, над грижею шкіра має звичайний колір. Під час покашлювання в аневризматичному розширенні відчувається зворотна течія крові, при грижі — симптом кашльового поштовху.

Діагностика пупкових гриж не складна, але потрібно мати на увазі, що невелике ущільнення в ділянці пупка може бути метастазом раку шлунка в пупок. Усім хво рим з пупковими грижами доцільно провести рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки і гастродуоденоскопію для виявлення супутніх захворю вань, які спричинюють біль у верхній половині живота.

Грижі білої лінії живота можуть симулювати ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їхнє вільне зміщення разом з підшкірною жи ровою клітковиною в складці, відсутність болю та грижових воріт. Крім того, симу лювати грижі білої лінії живота можуть множинні пухлини інших ділянок тіла (ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини.

Основними симптомами гриж білої лінії живота є біль по ходу білої лінії та на явність випинання. Біль має різний характер і різну інтенсивність. Можуть розвива тися симптоми холециститу, виразкової хвороби та інших захворювань органів че ревної порожнини. Це пояснюється потраплянням у грижовий мішок цих органів, їх зв’язок або запальними змінами в чепці. Грижа білої лінії сприяє утворенню низки патофізіологічних процесів, на основі яких можуть бути симптоми виразкової хво роби. Тому за незвичайної іррадіації болю та наявності симптомів, характерних для захворювань органів черевної порожнини, потрібно провести відповідні досліджен ня. Під час обстеження хворого виявляють щільне болюче утворення в ділянці білої лінії черевної стінки. При вправимих грижах інколи можна пропальпувати щілино подібні грижові ворота. У деяких хворих грижі білої лінії живота перебігають без симптомно.

Розпізнати післяопераційну грижу не складно. Наявність у ділянці післяопе раційного рубця грижового випинання, яке з’являється під час напруження черевного пресу, кашлю, є достатнім для встановлення діагнозу. Клініка залежить від величи ни грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, наявності іншої патології. Постійною скаргою таких хворих є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім того, хворих турбують біль у ділянці грижі, диспептичні розлади, диском форт у черевній порожнині, розлади випорожнення. У пацієнтів з великими грижа ми постійним симптомом є закреп. Дизуричні розлади можуть виникати у хворих після нижньосерединної лапаротомії та в разі втягнення в грижу сечового міхура.

Огляд потрібно проводити в положенні хворого лежачи на спині з нахиленою до груднини головою і стоячи. Звертають увагу на локалізацію грижового випинан ня, його форму, величину. Під час пальпації грижі визначають її форму, величину, вправимість чи невправимість, розміри грижових воріт. З інструментальних ме тодів важливе значення мають рентгеноскопічне та рентгенографічне дослідження травного тракту, спірографія, ЕКГ.

Лікування.

Лікування пахвинних гриж — хірургічне. Мета операції — пластика пахвинно го каналу. Перший етап — доступ до каналу, другий — виділення та видалення гри жового мішка, третій — зашивання глибокого пахвинного кільця до нормальних розмірів (0,6–0,8 см), четвертий — пластика пахвинного каналу. Під час вибору ме тоду пластики потрібно враховувати, що основною причиною утворення пахвинних гриж є слабкість задньої стінки однойменного каналу. Укріплення передньої стінки пахвинного каналу з обов’язковим зашиванням глибокого пахвинного кільця до нор мальних розмірів може бути виконано лише у молодих чоловіків з невеликими коси ми пахвинними грижами. При прямих грижах і складних формах косих гриж зазначе ної локалізації (з виправленим каналом, при ковзних грижах, рецидивних, у людей похилого віку) потрібно укріплювати задню стінку пахвинного каналу.

Методи пластики передньої стінки пахвинного каналу: за Жираром, Спасокукоцьким, Кімбаровським, Мартиновим.

Спосіб Жирара. Над сім’яним канатиком до пахвинної зв’язки пришивають спочатку край внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, після чого дру гим рядом швів — верхній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза. Нижній край апоневрозу пришивають на верхньому краю апоневрозу, створюючи таким чином подвоєння із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Спосіб Спасокукоцького відрізняється від методу Жирара тим, що до пахвин ної зв’язки одночасно пришивають внутрішній косий і поперечний м’язи разом з верхнім краєм апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Шов Кімбаровського забезпечує з’єднання однорідних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота вкри вають краї внутрішнього косого та поперечного м’язів і цим самим швом прошивають пахвинну зв’язку. Завдяки цього вдається забезпечити зіставлення однорідних тканин.

Спосіб Мартинова. Для укріплення передньої стінки пахвинного каналу вико ристовують тільки апоневроз зовнішнього косого м’яза живота. Утворюють дублікатуру з листків розрізаного апоневрозу, верхній край підшивають до пахвин ної зв’язки, нижній — накладають на верхній і підшивають до останнього.

Методи пластики задньої стінки пахвинного каналу: за Басіні, Кукуджановим, Постемпським, Мак Вей — Венгловським.

Спосіб Басіні. Після високого видалення грижового мішка сім’яний канатик відводять убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого та попереч ного м’язів разом з поперечною фасцією живота до пахвинної зв’язки. У присе редньому куті рани підшивають край піхвового апоневрозу прямого м’яза живота до окістя лонної кістки в ділянці лонного горбика. Сім’яний канатик вкладають на утво рену м’язову стінку. Краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота зшивають над сім’яним канатиком край до краю.

Спосіб Кукуджанова. В основу операції покладено принцип укріплення зад ньої і передньої стінок пахвинного каналу. Позаду сім’яного канатика край піхвово го апоневрозу прямого м’яза живота та сухожилкові волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота разом із поперечною фасцією підшивають до пахвин но лонної зв’язки 3–4 вузловими швами. Укладають сім’яний канатик. Поверх ньо го утворюють дублікатуру із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Спосіб Постемпського. Сім’яний канатик відпрепаровують якомога далі в ла теральному напрямку. Звужують внутрішнє пахвинне кільце до нормальних розмірів. Під сім’яним канатиком зшивають м’язи так, щоб вони прилягали до ньо го, але не стискали його. Край піхви прямого м’яза разом із з’єднаним апоневрозом внутрішнього косого та поперечного м’язів підшивають до лонної зв’язки. Після чо го верхній край апоневрозу разом із внутрішнім косим і поперечним м’язами підши вають до пахвинної зв’язки. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза під сім’яним канатиком фіксують поверх верхнього краю апоневрозу. Сім’яний канатик укладають на подвоєний апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову основу та шкіру.

Алопластичні методи: найпоширенішою є операція Ліхтенштейна.

Лікування ковзних гриж — лише оперативне. Розрізати грижовий мішок потрібно в його найтоншій частині. Після чого виконують перитонізацію ковзних ділянок киш ки з подальшим їх вправленням у черевну порожнину. Проводять пластику грижо вих воріт залежно від виду грижі за одним із вищезазначених методів.

Лікування стегнових гриж — хірургічне. Методи пластики стегнового каналу можна поділити на дві групи: 1) способи, за яких закривають грижові ворота з боку стегна;

2) способи, що передбачають закриття грижових воріт з боку пахвинного каналу.

Стегновий спосіб Басіні. Грижові ворота закривають завдяки зшиванню пах винної та лонної зв’язок. Другим рядом швів між серпоподібним краєм широкої фасції стегна та гребінцевою фасцією зашивають стегновий канал.

Під час операції стегнової грижі пахвинним способом (за Руджі) розріз прово дять як при пахвинній грижі. Стегнову грижу переводять у пахвинну після розрі зання поперечної фасції. Для закриття грижових воріт зшивають внутрішній косий, поперечний м’язи, верхній край поперечної фасції з лонною та пахвинною зв’язка ми. Пластику передньої стінки пахвинного каналу виконують шляхом дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Лікування пупкових гриж — лише хірургічне (якщо немає протипоказань до операції). Після видалення грижового мішка та зашивання пристінкової очеревини виконують автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо. При неве ликих грижах можна використати метод Лексера.

Метод Лексера. Розтин шкіри дугоподібний, оточуючий грижову пухлину знизу. Шкіру і підшкірну основу відшаровують доверху. Після видалення грижово го мішка, під контролем пальця, введеного в пупочне кільце, на апоневроз навколо кільця накладають кисетний шов, який затягують і зав’язують. Поверх кисетного шва накладають 3–4 шви на передні стінки піхви прямого м’яза живота.

Спосіб Сапежко. Розріз шкіри проводять вертикально. Після видалення гри жового мішка та зашивання очеревини підшкірну жирову клітковину відшаровують в боки. Після цього рядом вузлових швів пришивають апоневроз одного боку до задньої стінки піхви прямого м’яза живота з іншого боку. Залишений вільний край апоневрозу накладають на передню стінку прямого м’яза живота протилежного бо ку і фіксують вузловими шовковими швами.

Спосіб Мейо. Роблять два півмісяцевих розрізи шкіри в поперечному напрям ку навколо грижового випинання. Шкіру та підшкірну жирову клітковину відшаро вують від апоневроза протягом 5–7 см. Після оброблення та видалення грижового мішка зашивають пристінкову очеревину. Грижові ворота розрізають у поперечно му напрямку. На апоневротичні клапті накладають кілька П подібних швів так, щоб під час їх зав’язування один клапоть апоневрозу нашаровувася на другий. Вільний край верхнього клаптя підшивають рядом вузлових швів до нижнього.

Лікування гриж білої лінії живота — хірургічне. Оперативні прийоми такі самі, як при пупкових грижах.

Лікування післяопераційної грижі — хірургічне. При невеликих грижах можна виконати пластику грижових воріт власними тканинами. Під час операції з приво ду великих гриж використовують методи автопластики, алопластики та комбінова ної пластики дефектів черевної стінки.

Профілактика післяопераційних гриж: 1) вибір правильного операційного доступу без значних ушкоджень м’язів апоневрозу та нервів; 2) відмова від застосуван ня шовного матеріалу, що розсмоктується; 3) обмеження показань до тампонування та дренування черевної порожнини; 4) анатомічне пошарове зашивання рани черев ної порожнини; 5) виключення надмірних фізичних навантажень після операції.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,

2002. — С. 5–34, 37–40.

3. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентъев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. — К.: Здоров’я, 2001. — 278 с.

4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций. — Симферополь.: Бизнес Информ, 2002. — 440 с.

5. Черенько М.П. Брюшные грыжи. — К.: Здоров’я, 1995. — 260 с.

Додаткова:

1. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина. — С. 80–165.

2. Коган А.С. и др. Патогенетические основы лечения паховых и бедренных грыж. — Иркутск, 1991. — 176 с.

3. Gilbert A.I. An anatomical and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia // Amer. J. Surg. — 1989. — Vol. 157, № 3. — P. 331–337.

4. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty quesnios about Hernioplasty // Am. Surg. — 1991. — Vol. 57, № 11. — P. 730–733.

5. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. — Philadelphia J.B. Lippincott Co, 1995. — 615 p.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 996 | Нарушение авторских прав