АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диференційна діагностика. Випадання прямої кишки перш за все потрібно диференціювати від випадан ня гемороїдальних вузлів

Випадання прямої кишки перш за все потрібно диференціювати від випадан ня гемороїдальних вузлів. Відзнака полягає в частковості будови останніх. Інко ли виникає потреба диференціювати внутрішню інвагінацію від ректоцеле. Ха рактерною диференційною ознакою є спосіб ручного вправляння, до якого змушені вдаватися пацієнти. При ректоцеле за ручного вправляння вони фіксують промежину спереду або збоку від відхідника і вводять палець в піхву для фіксації передньої стінки прямої кишки. Хворі з внутрішнім випаданням уводять палець у пряму кишку, прагнучи змістити інвагінат і звільнити вихід з прямої кишки.

Усе ж диференційна діагностика в подібних випадках має ґрунтуватися на даних рентгенологічного обстеження. Особливо цінним у таких ситуаціях є відео дефектографія. При цьому складки слизової оболонки розташовуються у поздовж ньому, а не в поперечному напрямку, як на слизовій оболонці прямої кишки.

За випадання прямої кишки інколи відбувається випадання великих поліпів або ворсинчастих пухлин. Пальцеве дослідження дає змогу швидко спростувати помилковий діагноз.

Значні складнощі виникають за наявності внутрішнього випадання та солі тарної виразки, яку потрібно диференціювати від ендофітних пухлин за допомо гою морфологічних методів (цитологія, біопсія).

Інколи виникає необхідність диференціювати внутрішню інвагінацію від ректо целе. Характерною диференціальною ознакою є спосіб ручного посібника, до якого вимушені вдаватися пацієнтки. При ректоцеле при ручному посібнику вони фіксу ють промежину спереду або збоку від заднього проходу і вводять палець в піхву для фіксації передньою стінки прямої кишки. Хворі з внутрішнім випаданням вводять па лець в пряму кишку, прагнучи змістити інвагинат і визволити вихід із прямої кишки.

Все ж диференціальна діагностика в подібних випадках повинна ґрунтуватися на даних рентгенологічного обстеження. Особливо цінним в таких ситуаціях є ві деодефектографія.

Лікування.

Нині для лікування зовнішнього випадання прямої кишки використовують ся лише хірургічні методи. У той самий час лікування всіх хворих з внутрішнім випаданням (інвагінацією) потрібно починати з обов’язкового проведення комп лексу консервативної терапії. Більш ніж в третини хворих консервативне ліку вання дає стійкий позитивний ефект. Якнайкращі результати від такої терапії спостерігають в осіб молодого та середнього віку, що не мають запущених форм захворювання, з анамнезом хвороби не більше 3 років.

Хірургічне лікування випадання прямої кишки має велику історію. Запропо новано більше 200 різних варіантів операцій, які відрізняються один від одного інко ли принципово, але нерідко лише незначними деталями. Всі способи хірургічного лікування підрозділяють за принциповими ознаками на п’ять основних варіантів:

1) дія на частину прямої кишки, що випала;

2) пластика відхідникового каналу і тазового дна;

3) внутрішньочеревні резекції товстої кишки;

4) фіксація дистальних відділів товстої кишки;

5) комбіновані способи.

Операції на частині прямої кишки, що випала. Припікання частини прямої кишки, що випала, різними способами, включаючи електричний, застосовували аж до середини XX ст. Нині цей метод практично не використовують.

Резекцію частини прямої кишки, що випала, за певними показаннями застосовують у хворих, особливо літнього віку, за наявності тяжких супутніх захворювань.

Найбільшого поширення набули:

– операція Мікуліча (1889) — циркулярне відсікання прямої кишки, що випала;

– операція Нелатона (1896) — так зване клаптеве відсікання частини кишки, що випала;

– операція Делорма (1900–1901) — відсікання слизової оболонки частини прямої кишки, що випала, з накладанням сборівающих швів на м’язову стінку у ви гляді валу, який потім розташовують над відхідниковим каналом.

Остання операція є нині найпоширенішою перш за все тому, що вона техніч но проста, дає найменшу частоту післяопераційних ускладнень і невеликий від соток рецидивів випадання. Хоча, зрозуміло, до патогенетично обґрунтованого методу цей спосіб можна віднести лише в невеликої кількості хворих.

Пластика відхідникового каналу та тазового дна. Типовою операцією по дібного роду є звуження відхідника мідним (срібною) дротом за Тіршем (1891). Замість дроту було запропоновано й інші матеріали (срібний і сталевий ланцюж ки, шовкова і лавсанова нитки, різні смужки з автопластичних і синтетичних ма теріалів і ін.). Всі ці пропозиції на практиці виявилися неспроможними через ве лику частоту післяопераційних ускладнень і рецидивів випадання прямої кишки. По суті до цього типу хірургічних методів потрібно віднести і операцію Вредена (1895) — виділення і скручування дистального відділу прямої кишки і відхід никового каналу, що нині становить лише історичний інтерес.

Незважаючи на велику кількість запропонованих варіантів звуження відхідни ка (більше 40), всі вони мають один недолік — механістичне і примітивне усунен ня складного патологічного процесу. Тому вони заздалегідь приречені на невда чу, особливо у дорослих.

Пластика відхідникового каналу та тазового дна шляхом зшивання країв м’язів замикачів з підшиванням або без підшивання до прямої кишки (Н. І. На палков, 1900; Р. Брайцев, 1911; Н. І. Голубев і ін.), навпаки, дає добрі результати, але не як самостійна операція, а лише тоді, коли доповнює інші оперативні втру чання, спрямовані на усунення випадання прямої кишки.

Внутрішньочеревні резекції дистальних відділів товстої кишки, в тому числі і прямої — радикальний засіб від її випадання. Але навряд чи цей метод ліку вання, тобто видалення органа, є патогенетично і фізіологічно виправданим у біль шості хворих. Саме тому резекція сигмоподібної і прямої кишок не знайшли по ширення серед вітчизняних хірургів як засіб лікування випадання прямої кишки.

У той самий час повністю відмовлятися від виконання подібних операцій не варто, оскільки в деяких хворих інертна пряма кишка або доліхосигма може бути причиною випадання. Проведення в подібних випадках інших операцій, наприклад, фіксуючих, може лише обтяжити стан хворих, призводячи не лише до посилення закрепу, але і до повної втрати самостійної дефекації. Хронічний товстокишковий стаз, що супроводжується постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску, своєю чергою, спричинює неминучий рецидив випадання.

Резекції сигмоподібної і прямої кишок при випаданні останньої мають бути патогенетично обґрунтованими і виконуватися не як самостійна операція, а у по єднанні з іншими хірургічними втручаннями (наприклад фіксаціями), що усува ють патогенетичні ланки патологічного процесу.

Фіксуючі операції спрямовані на утримання прямої кишки в нормальному анатомічному і фізіологічному положеннях.

Найбільш логічні, з точки зору суті захворювання, методи усунення випадан ня прямої кишки застосовують уже більше 100 років. Серед багаточисельних ме тодів, запропонованих за цей період, найбільшого поширення набули:

– спосіб Зереніна — Кюммеля (1901–1919) — фіксація прямої кишки до передньої поздовжньої зв’язки хребта в ділянці мису окремими вузловими швами;

– спосіб Ріпштейна — фіксація прямої кишки до промонторіуму за допомогою тефлонової сітки;

– модифікація способу Ріпштейна — задньопетльова фіксація прямої кишки до крижів за допомогою синтетичної сітки.

Операція Зереніна — Кюммеля, як показав досвід, дає змогу надійно фіксува ти пряму кишку, проте в деяких хворих сприяє посиленню закрепу. Тому зазна чений спосіб фіксації доцільно застосовувати у хворих до 35 років з анамнезом захворювання менше 3 років.

В останніх випадках показана задньопетльовая фіксація прямої кишки до кри жів за допомогою тефлонової сітки. Ця методика дає змогу зберегти інтактною пе редню стінку прямої кишки, не порушуючи таким чином її евакуаторну функцію.

Останніми роками все більшого поширення набуває лапароскопічний метод хі рургічного лікування за типом задньопетльової фіксації прямої кишки за допо могою тефлонової сітки. Цей метод, поряд з надійною фіксацією прямої кишки, володіє малою травматичністю, що сприяє скороченню стаціонарного післяопе раційного періоду до 4–5 днів.

Комбіновані методи. Складність патогенезу випадання прямої кишки не рідко змушує вдаватися до комбінованих методів хірургічного лікування. При цьому застосовують комбінації (поєднання) різних способів фіксації, пластики і навіть резекції дистальних відділів товстої кишки.

Прикладами таких операцій можуть служити метод Р.І. Венгловського (1902), що поєднує відсікання частини прямої кишки, що випала, з елеваторопластикою, метод О.В. Вишневського (1922) — звуження відхідникового каналу, фіксація пря мої кишки до нижнього краю крижових в’язок і внутрішньочеревна фіксація пря мої кишки до матки (сечового міхура).

У низки хворих, які страждають на випадання прямої кишки, на тлі тривалого крепу доцільно застосовувати комбінацію фіксації прямої кишки з резекцією нефу нкціонуючих лівих відділів ободової кишки або доліхосигми. Показанням до такого роду оперативного втручання служить затримка пасажу лівими відділами ободової кишки понад 72 ч (за даними рентгенологічного або сцинтиграфічного дослідження).

За наявності у хворих внутрішньої ректальної інвагінації (внутрішнього випадання), що супроводжується утворенням солітарної виразки, найдоцільнішим є виконання резекції дистального відділу товстої кишки за типом передньої або очеревинно відхідникової резекції.

У хворих літнього і старечого віку з тяжкими супутніми захворюваннями, що перешкоджають виконання внутрішньочеревних операцій, показана операція Де лорма, яку рекомендують виконувати за довжини відрізку кишки, що випав, не більше 7–8 см.

Прогноз.

Під час лікування випадання прямої кишки потрібний диференційований ви бір способу хірургічної корекції захворювання залежно від віку хворого, тривалос ті анамнезу, виду ректального пролапсу, характеру кишкового транзиту і інших чинників. За правильного вибору методу оперативного втручання прогноз хірургіч ного лікування, як правило, сприятливий. В 72–75 % оперованих вдається лікві дувати ректальний пролапс і поліпшити евакуаторну функцію товстої кишки.

Для досягнення стійкого ефекту від хірургічного лікування потрібна не лише відповідність його патогенезу захворювання, але і правильна поведінка хворих в післяопераційному періоді, як в найближчому, так і віддаленому. Важливо усу нути чинники, що сприяють захворюванню, нормалізувати роботу травного трак ту й усунути фізичні навантаження.

Навколовідхідникові загострені кондиломи.

Навколовідхідникові загострені кондиломи — це сосочкові утворення сіро ро жевого кольору, інколи у вигляді окремих острівців, між якими видно неушкодже ну шкіру, інколи у вигляді сосочків, що зливаються і створюють цілі конгломера ти, які можуть закривати відхідник. Спостерігають гігантські кондиломи до 20 см і більше в діаметрі. За виглядом всі вони нагадують цвітну капусту.

Найчастіше спостерігають так звані прості загострені кондиломи. Гігантські кондиломи називають також пухлинами Бушке — Льовенштейна за іменами авто рів, які вперше описали в 1925 р. гігантську загострену кондилому статевого члена.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 507 | Нарушение авторских прав