 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Причини виникнення.Ідіопатичний свербіж розвивається найчастіше без видимих специфічних при чин. Унаслідок зниження здатності відхідника утримувати рідину, невелика кіль кість слизу з прямої кишки потрапляє на шкіру навколовідхідникової ділянки і спричинює її подразнення. Аноректовагінальне захворювання: геморой, нориці, тріщини, загострені кондиломи, гнійний гидраденіт, пухлини, дисфункція м’яза замикача, вагінальний секрет. Дерматологічні захворювання: псоріаз, себорейний дерматит, атопічна екзема, плоский лишай та ін. Контактний дерматит від місцевого вживання мазей, дезодорантів, порошків, мила, суппозиторіїв тощо. Інфекції: гриби (Сandida), бактерії (розчухування). Паразити: E. vermicularis, тріхомоніаз, короста, лобкова воша. Оральні антибіотики: тетрациклін, еритроміцин і ін. Системні захворювання: цукровий діабет, захворювання печінки. Особиста гігієна: недостатня або надмірна. Теплота і вологість: тісний одяг, теплий клімат, огрядність, інтенсивна фізична активність. Харчування: напої (кава, чай, кола, молоко, пиво, вино), їжа (приправи, гострий перець, томати, цитрусові, шоколад). Психогенні причини: анксиозність та ін.
Симптоми, клінічний перебіг. Часто свербіж в ділянці відхідника є основною і єдиною скаргою хворого. За клінічним перебігом доцільно розрізняти гострий і хронічний свербіж відхідника. Для першої форми (стадії) характерний раптовий початок, постійний перебіг, значна інтенсивність і місцеві зміни шкіри за типом вологої екземи з ма церацією, слідами розчухувань, гіпертрофією навколовідхідникових складок. За хронічного свербежу, навпаки, початок повільний, шкіра частіше суха, стоншена (її порівнюють з пергаментним папером), інколи депігментована, слідів від роз чухувань немає зовсім або вони мають вигляд тонкого лінійного садна, складки шкіри променеві, слабко виражені («спиці колеса»).
Діагностика. Установити діагноз захворювання начебто просто: свербіж в ділянці задньо го проходу є основною і єдиною скаргою таких хворих. Проте визначення типу свербежу (первинний або вторинний), його стадії (гострий або хронічний), фор ми (сухий або вологий), а також з’ясування причини вторинного свербежу є не такою вже простою справою. Перш за все потрібно встановити: 1) чи позв’язаний свербіж з дефекацією. Ця ознака може свідчити про недостатню функцію м’яза — замикача відхідника, що часто спостерігають при хронічному геморої, випаданні прямої кишки, різних травматичних ушкодженнях м’яза замикача (післяпологових, післяопераційних і ін.), нервових ураженнях (особливо у дітей), статевих збоченнях. Визначити ступінь недостаточності можна лише за допомогою сфінктерометрії; 2) чи посилюється свербіж після вживання алкогольних напоїв, гострої або солоної їжі: ця ознака свідчить про наявність проктосигмоїдиту; 3) чи немає у хворого в побуті або на виробництві шкідливого впливу — хі мічне виробництво, опромінення, робота в запилених приміщеннях, в умовах ви сокої температури тощо; 4) чи немає тісного контакту з домашніми тваринами (глистна інвазія); 5) наявність у хворого або у його родичів діабету, грибкових уражень, закрепів, проносів.
З лабораторних досліджень при свербежі відхідника проводять аналіз крові на вміст цукру і триразове дослідження калу на яйця глистів. За виявлення пато логічних змін за допомогою звичайної (жорсткою) ректороманоскопії потрібно виконати іригоскопію. У чоловіків варто виключити уретрит і простатит, у жінок — вагінальний свербіж. За наявності нестійких випорожнень потрібно провести бак теріологічний аналіз калу на мікрофлору: за вираженого дисбактеріозу терапія має включати спеціальні препарати.
Лікування. Лікування свербежу відхідника — справа складна, що потребує терпіння і на полегливості лікаря та самого хворого. За вторинного свербежу дії лікаря одноз начні — терапія основного захворювання. Важливо виявляти навіть початкові стадії геморою, папіліту, криптиту, не кажучи вже про тріщину відхідника, випа дання прямої кишки або недостність м’яза — замикача відхідника будь якої етіо логії. У цих випадках, як правило, свербіж є симптомом основного захворювання. Якщо при ректороманоскопії виявлено проктосигмоїдит, то необхідно провести повний курс відповідного лікування. Якщо виявлено кишковий дисбактеріоз без проктосигмоїдиту, то лікування свербежу поєднують з призначенням антибактеріальних препаратів. Якщо виявлено кишковий дисбактеріоз без проктосигмоїдиту, то лікування свербежу поєднують з призначенням антибактеріальних препаратів. Проте найнаполегливіше перебігають якраз ті форми свербежу відхідника, при яких навіть завдяки найретельнішому розпитуванню хворого, проведенню клініч них і лабораторних досліджень жодної патології виявити не вдалося. І в цих ви падках лікування потрібно починати з терапії прихованого проктосигмоїдиту: дієта, мікроклізми з коларголом, шкірні мазі. Для зняття патологічного рефлексу зі шкіри навколо відхідника у таких хворих доцільно застосовувати різні ін’єк ційні види лікування.
Специфічні запальні захворювання прямої кишки та навколопрямокишкової клітковини
При сифiлiсi пряма кишка може зазнавати ураження в кожнiй із стадiй пе ребiгу цього специфiчного захворювання. Твердий шанкр може локалiзуватися в дiлянцi вiдхiдника, його каналу i в прямiй кишцi. Сифiлiтична виразка може бу ти прихована мiж набряклими складками шкiри. У разі розтягування шкiри чiтко визначається її дно. Воно, як правило, вкрите сiруватим нашаруванням, при ви даленнi якого спостерiгають яскраво червонi грануляцii. Виразка неболююча, пiд її дном пiд час пальпацiї визначають невеликий щiльний iнфiльтрат. При розташуваннi сифiлiтичної виразки у вiдхiдниковому каналi її виявляють тiльки пiсля розтягування вiдхiдника пальцями, а при локалiзацiї у прямiй кишцi — лише пiд час пальцевого дослiдження, огляду за допомогою ректально го дзеркала, проведення ректороманоскопiчного дослiдження. Скарги хворих за наявностi твердого шанкру незначнi або вiдсутнi. Найчастiше хвopi звертають увагу на слiди крові на бiлизнi та мокнуття в дiлянцi вiдхiдника, пiзнiше з’явля ються щiльнi неболюючi лiмфатичнi вузли у пахвинних дiлянках. У другiй стадії сифiлicу спостерiгають ознаки специфiчного проктиту, навколо вiдхiдника з’яв ляються кондиломи, у пахвиннiй дiлянцi та iнших частинах тіла вiдзначають спе цифiчний лiмфаденiт. У третiй, гумознiй, стадії сифiлiсу виявляють гумознi iнфiльтрати в тканинах, що оточують пряму кишку, внаслiдок вторинних змiн у стiнцi прямої кишки — склерозу, звиразкування, стенозу. Прорив гуми в пряму кишку спричинює утворення сифiлiтичної норицi з брудними видiленнями або великої сифілітичної виразки. Гуми, якi виникають безпосередньо в стiнцi прямої кишки, досить швидко розпадаються, утворюючи одинокi або численнi виразки. Особливiстю гумозних виразок прямої кишки є надзвичайна щiльнiсть їхніх сті нок. Дно виразки вкрите сiро брудним нашаруванням, грануляцiї вiдсутнi, краї ви разки пiдритi. У подальшому вiдзначають прогресивне звуження просвiту прямої кишки. Гумозне ураження прямої кишки багато в чому нaгaдyє змiни в разi ви никнення раку. У диференцiйнiй дiагностицi важливе значення мають сероло гiчнi методи дiагностики.
Гонорея прямої кишки виникає рiдко. Первинну гонорею спостерігають у жi нок i чоловiкiв гомосексуалiстiв. Частiше виявляють вторинну гонорею внаслi док потрапляння гонорейних видiлень з пiхви. Гонорейна iнфекцiя, потрапляючи через вiдхiдник в ампулу прямої кишки, спричинює запальний процес. Видiля ють три стадiї захворювання: гостру, пiдгостру i хронiчну. Гостра стадiя триває протягом 2–7 дiб. Слизова оболонка прямої кишки в цiй стадії яскраво червона, набрякла, видiлення серозно слизовi. Мiсцями слизова оболонка вкрита фiбриноз но гнiйним нашаруванням. Найiнтенсивнiше запальні явища вираженi в дiлянцi м’язiв — замикачiв вiдхiдника. Шкiра навколо відхiдника гiперемована, набрякла, болюча. Постiйне зволоження шкiри спричинює свербiж та екскорiацiї. У другiй ста дії захворювання, яка триває протягом 2–4 тиж, відзначають такі самі явища, як i в гострiй, проте вони менш вираженi. У третiй стадії хронiчний запальний процес зумовлює виникнення атрофiчного або гiпертрофiчного проктиту. За гонорейного ураження прямої кишки виявляють також кондиломи, якi локалiзуються навколо вiдхiдника. У пізніх стадiях захворювання можливе звуження прямої кишки. Для встановлення дiагнозу гонореї прямої кишки потрібно провести мiкро бiологiчне дослiдження — виявлення гонококів у мазку видiлень з прямої кишки, сечiвника, пiхви в жiнок та сечовода (пiсля масажу передмiхурової залози) у чо ловiкiв. Для лiкування гонореї прямої кишки застосовують антибiотики та фанiламiд нi препарати; призначають щадну дiєту, мiсцево за показаннями застосовують си дячi ванни, душ на промежину, мазi, присипки, мiкроклізми. У хронiчнiй стадії захворювання проводять також вакцино, протеїнотерапію, фізіотерарапевтичнi процедури. Звуження прямої кишки лiкують шляхом бужування або хiрургiчним методом.
Туберкульоз прямої кишки проявляється виразковим процесом, наявністю норицевих ходiв, бородавчастих або варикозних утворень. Туберкульознi вираз ки, як правило, розташованi в дiлянцi вiдхiдника або в iнших вiддiлах прямої кишки. Краї їхні плоскi, цiанотичнi, пiдритi, з обідком гiперемiї. Дно виразки плоске, блiде, з рiдкими гнiйними видiленнями. Зовнiшнi виразки болючi, внутрiшнi — нi. Виразки за вiдсутноcтi лікування не схильнi до загоювання, все бiльше розши рюються, поглиблючись i можуть циркулярно охоплювати кишку, спричинюючи її звуження. Туберкульознi виразки вiдхiдника можуть нагадувати його хронiчнi трiщини. Туберкульознi параректальнi норицi є наслiдком прориву крiзь шкiру туберкульозного iнфiльтрату, розташованого в навколопрямокишковiй клiтко винi. Iнодi параректальна туберкульозна нориця є вихiдним каналом для гною за туберкульозного ураження opraнів і кісток таза, хребта. Гнiйнi видiлення з тубер кульозної норицi мають xapaктерні особливоссті — гнiй рiдкий, майже безбарв ний, видiляється у великiй кiлькостi. Грануляцiї, що вистилають норицевий хiд, блiдi, набряклi. Дiагностика туберкульозу прямої кишки ґрунгується на аналiзi даних клiнiчних, мiкробiологiчних i гiстологiчних дослiджень. Лiкування туберкульозу прямої кишки комплексне. Воно включає застосу вання протитуберкульозних препаратiв, санаторно курортне лiкування, мicцеве використання лiкарських засобiв (клiзми з антисептичними розчинами, присипки, мазi), уведення у норицевий хiд розчину стрептомiцину тощо. Оперативне лiкування туберкульозу прямої кишки, особливо його ускладнень, потрібно здiйснювати тiль ки за абсолютними показаннями i за вiдсутностi ознак легеневого туберкульозу.
Актиномiкоз прямої кишки спостерiгають надзвичайно рiдко. Збудником захворювання є гриб, що мiститься на сухих злаках (соломi) — Actinomyces Welf Israel, який потрапляє крiзь екскорiацiї слизовоiї оболонки прямої кишки. Деякi дослiдники допускають можливiсть потрапляння гриба iз забрудненої соломи, яку використовують у сiльських умовах для витирання дiлянки вiдхiдника пiсля акту дефекації. Перебiг захворювання майже завжди повiльнопрогресуючий. У стiнцi прямої кишки або прилеглих тканинах з’являється щiльний, малоболючий iнфiльтрат, що поступово збiльшується. Пiд час обстеження хворого в дiлянцi промежини, навколо вiдхiдника виявляють припухлicть, незначне почервонiння i помiрну болючiсть. Пiзнiше у щiльному iнфiльтратi з’являються дiлянки роз м’якшення, після розрiзу яких видiляється невелика кiлькiсть густого гною. У ньо му виявляють жовтувато бiлi крупинки розмiром з просо — друзи гриба. Пicля прориву i спорожнення вогнища запалення патологiчний прооцес не peгpecyє, з’являються нові норицевi ходи, iнфiльтрат поширюється вглиб, уражуються клiтковина порожнини малого таза, сiдничнi дiлянки. Актиномiкоз уражує крім прямої кишки iншi органи малого таза, очеревину, петлi кишечнику, чепець. Можливе звуження прямої кишки, утворення калових i сечових нориць. У клi нiчному перебiгу актиномiкозу видiляють чотири стадії: 1) iнфiльтрат; 2) абсце дування; 3) норицi; 4) поширення патологiчного процесу i виникнення ускладнень. Крім вивчення клiнiчних ознак для розпiзнавання захворювання застосовують серодiагностику, проводять шкiрно алергiйнi реакції. У шкiру передньої поверх нi передплiччя вводять 0,3 мл актинолiзату. Поява на мiсцi iн’єкцiї бiлого округ лого пухирця дiаметром 0,5–0,75 см, поверхня якого нaгaдyє лимонну шкірку, свiдчить про наявнiсть актиномiкозу. Через 1–2 год пухирець зникає, але навко ло нього з’являється яскраво червона еритема дiаметром 1,5–4 см. За негативної реакції вона зникає через 3–9 год, за позитивної — прогресує, стає яскраво черво ною. Через 36–38 год почервонiння зникає навіть за позитивної реакцiї. За наявнос ті актиномiкозу реакцiя позитива у 88 % спостережень. Iнститут малярiї, медичної паразитології i гельмiнтології (м. Москва) видав iнструкцiю про iнтрадермаль ний метод лiкування актиномiкозу. Актинолiзат уводять у товщу шкiри обох пе редплiч 2 рази на тиждень, по 20–30 iн’єкцій на курс, за схемою: перша iн’єкцiя — 0,5 г, друга — 0,7 г, третя — 0,9 г, четверта — 1 г. Починаючи з 5 ї iн’єкцiї, дозу кож ної наступної пiдвищують на 0,1 г. До 14 ї iн’єкцiї доза становить 2 г i залишаєть ся такою до кiнця курсу. Лiкування проводять курсами з перервами 1–2 мic. Кiлькiсть кypciв залежить вiд форми, локалiзацiї, ступеня тяжкостi перебiгу i три валостi захворювання. Додатково застосовують сульфанiламiднi препарати. Про водять розрiз i видалення вогнища флуктуацiї. За обмеженого актиномiкозного процесу видаляють усю уражену дiлянку.
Література. Основна: 1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с. 2. Хірургія / За ред. М.П. Захараша. — К.: Медицина, 2006. — 655 с.
Додаткова: 1. Проктология / В.Д. Федоров. — М., 2000. 2. Медицинская реабилитация больных с неопухолевыми заболеваниями прямой кишки, анального канала и мягких тканей промежности / В.Н. Мальцев: монографія. — Х.: Торнадо, 2004. — 202 с. 3. Оперативная хирургия / Под ред. проф. И. Литмана. — Будапешт: Изд во академии наук Венгрии, 1981. 4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Академика АМН СССР В.В. Кованова. — М.: Медицина, 1985. 5. Атлас операций на прямой кишке / Под ред. проф. А.Н. Рыжих. — М.: Издательское бюро треста медучпособие, 1968. 6. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. — К.: Здоров’я, 1999.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав |