АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причини та сприятливі фактори.

Найбільш вірогідними є механічні та судинні порушення, зміни навколовідхід никового епітелію, нейром’язові дефекти м’яза — замикача відхідника. В більшості випадків відхідника тріщина виникає внаслідок травмування слизової оболонки під час проходження твердих калових мас. Також виникнення тріщини можливе внаслідок травми, нанесеної сторонніми тілами, що містяться у випорожненнях або вводяться у відхідниковий канал. Сприяють виникненню тріщини коліт, проктосигмоїдит, ен тероколіт, геморой і ін. Майже в 70% хворих тріщина відхідника поєднується з хро нічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту (гастрит, виразкова хво роба шлунка та ДПК, холецистит). У такої самої кількості хворих спостерігають поєднання тріщини відхідника та геморою.

Класифікація:

1. За перебігом:

– гостра;

– хронічна.

2. За фазою процесу:

– вперше виявлена;

– рецидивна.

3. За локалізацією на стінці відхідникового каналу.

4. За наявністю спазму м’яза — замикача відхідника:

– зі спазмом;

– без спазму.

Клінічні прояви. Для тріщини відхідника характерна тріада симптомів:

1. Біль у відхіднику під час або після дефекації:

– посилюється під час дефекації (характерно для гострих тріщин) або після неї (для хронічних);

– іррадіює у промежину, сечовий міхур, статеві органи;

– може супроводжуватися дизуричними розладами та дисменореєю.

2. Спазм м’яза — замикача відхідника.

3. Незначна кровотеча під час акту дефекації або після нього:

– колір крові яскраво червоний;

– кров у вигляді смуг на калі відповідно до місця розташування тріщин.

Діагностику тріщини відхідника починають з обережного розведення сідниць і огляду навколовідхідникової ділянки. Під час розведення стінок відхідникового ка налу лікар зазвичай і виявляє тріщину. За глибокої «відхідникової лійки» і у хворих з надлишковою масою тіла з розвиненим жировим шаром на сідницях виявити трі щину вдається після тривалого та поступового розведення країв відхідника. У низці ви падків доводиться вдаватися до пальцевого дослідження. За допомогою цьому до слідження виявляють спазм м’яза замикача. Під час лікування тріщини в амбулаторних умовах, щоб уникнути зайвої травматизації, доцільніше відкласти цю процедуру до загоєння тріщини.

Інструментальні методи діагностики, такі як ано або жорстка ректороманоско пія, у хворих з тріщиною відхідника з вираженим больовим синдромом і спазмом м’яза — замикача відхідника, без знеболювання не виконують. Ректороманоскопію на висоту до 20–25 см може бути виконано після загоєння тріщини, операції або пе ред виписуванням хворого зі стаціонару.

Диференційний діагноз. Під час діагностики тріщини відхідника потрібно бу ти впевненим у тому, що це звичайна, банальна тріщина, а не прояв сифілісу (гума), туберкульозу прямої кишки, паразитарного (актиномікоз) або іншого захворювання, наприклад тріщини відхідника при хворобі Крона або раку прямої кишки. В цьому випадку допомагає ретельний збір анамнезу, оскільки звичайна тріщина відхідника може перебігати в різних варіантах і відрізнити її від специфічного ураження лише за допомогою пальцевого дослідження або аноскопії (ректоскопії) буває дуже склад но. Потрібно також пам’ятати про можливі анальні прояви синдрому набутого іму нодефіциту (СНІД). Тому у хворих з обтяженим анамнезом (хворі на наркоманію, гомосексуалісти) виявлені тріщини відхідника з якими небудь нехарактерними озна ками мають насторожити лікаря.

Лікування:

1. Раціональна дієта з включенням кисломолочних продуктів та їжі рослинно го походження та виключенням гострих, солоних, гірких страв і приправ, а також алкогольних напоїв (включаючи пиво).

2. Медикаментозне лікування:

– спазмолітики;

– аналгетики;

– жирові мікроклізми й антисептики;

– сидячі ванночки

– супозиторії з анестезином, беладонною, метилурацилом, обліпиховою олією, мазі солкосерил, актовегін, безорніл.

3. Хірургічне лікування: Показання:

– неефективність консервативної терапії;

– кальозні краї тріщини;

– наявність поліпів;

– ускладнення (нориці, кровотеча).

Суть операції полягає у висіченні тріщини в поздовжньому та ушиванні дефек ту в поперечному напрямку. Основною метою висічення тріщини є ліквідація руб цевих змін її краів, що є підставою для утворенні на її місці «свіжої» рани, яка в по дальшому успішно загоюється під впливом консервативного лікування.

Експертиза працездатності: тривалість непрацездатності — 7–10 днів до загоєння тріщини за консервативного лікування та до 3 тиж — після операції.

Гострий парапроктит — гостре запалення периректальної клітковини, зумовлене поширенням запального процесу з анальних крипт і анальних залоз.

Анатомічні та патофізіологічні особливості. Анатомічна межа між прямою кишкою і відхідниковим каналом проходить по аноректальній лінії. На цьому рівні розта шовані морганієві крипти — кишеньки, дно яких міститься приблизно на межі верхньої та середньої третин відхідникового каналу. На дні крипт відкриваються вивідні про токи анальних залоз. Самі залози в основній масі локалізуються в товщі внутрішньо го м’яза замикача, за що їх називають ще внутрішньом’язовими залозами. Зазначені залози та морганієві крипти — дуже важливі елементи патогенезу парапроктиту. Внутрішньом’язові залози закладаються в період внутрішньоутробного розвитку, але починають функціонувати з періоду настання статевої зрілості, тому парапроктит пов’язаний із запаленням крипт і залоз і частіше виникає у дорослих. Внутрішньо м’язові залози мають вигляд колбочок або грон розміром від 0,75 до 2,9 мм, вивідні протоки їх дуже тонкі, звивисті. У кожній крипті відкриваються протоки кількох за лоз, причому в задніх криптах їх більше 10, трохи менше в криптах по передньому півколу, ще менше в криптах на бічних стінках. Якщо відбувається закупорка протоки залози внаслідок набряку слизової оболонки прямої кишки (при діареї), мікротравми, рубцевих змін вивідних проток залоз (перенесений криптит), може розвинутися гост ре запалення групи внутрішньом’язових залоз, що відкриваються в крипту, і таким чи ном виникне мікроабсцес в стінці відхідникового каналу. Мікроабсцес, що виник унаслідок запалення залоз, спочатку локалізується в ділянці крипти і не виходить за межі внутрішнього м’яза замикача та за сприятливого збігу обставин може випорож нитися через крипту. На цьому етапі хвороба може бути розцінена як криптит. Але як що абсцес поширюється углиб, тобто в міжм’язовий простір, то це вже парапроктит. По перегородках зазначеного простору гній може поширюватися в різних напрямах, спри чинюючи утворення гнояків у значніших параректальних клітковинних просторах.

Класифікація парапроктиту:

1. За етіологією:

– банальний;

– специфічний;

– посттравматичний.

2. За перебігом:

– гострий;

– хронічний (нориці прямої кишки).

3. За локалізацією абсцесів і інфільтратів:

– підшкірний;

– підслизовий;

– міжм’язовий (коли гнояк міститься між внутрішнім і зовнішнім м’язами — замикачами відхідника);

– сіднично прямокишковий;

– тазово ректальний (пельвіоректальний);

– ретроректальний (позадупрямокишковий, як один з видів пельвіоректального).

4. За розташуванням крипти, залученої в процес:

– передній;

– боковий;

– задній.

5. За розміщенням норицевого ходу до волокон внутрішнього м’яза замикача:

– інтрасфінктерний — медіальніше від м’яза замикача;

– транссфінктерний —через м’яз замикач;

– екстрасфінктерний (І—IV ст. тяжкості) — огинає м’яз замикач збоку.

Клініка гострого парапроктиту. Особливості перебігу гострого парапроктиту залежать від локалізації процесу, виду патогенних мікроорганізмів та реактивності організму. Захворювання починається гостро, після короткого (не більше 3 днів) продромального періоду з нездужання, слабості, головного болю. З’являється лихо манка, головний біль, наростаючий біль у промежині, тазу. Якщо запальний процес в параректальній клітковині не обмежується та перебігає за типом флегмони, виника ють септичні ознаки. З формування гнояка біль наростає і набуває пульсуючий ха рактер. Цей період триває від 2 до 10 днів. Без лікування гнояк проривається в пря му кишку або на шкіру промежини, після чого настає короткотривале поліпшення загального стану хворого. Прорив гнояка на шкіру відбувається у 70% випадків.

Якщо гострий запальний процес виникає на тлі нориць, то таку форму назива ють хронічним рецидивуючим парапроктитом. В 30–70% випадків гострий парап роктит переходить у хронічний. Після розкриття гнояка внутрішній отвір зали шається відкритим. На шкірі отвір не закривається і з нього періодично з’являються сукровичні або гнійні виділення. Тимчасове закриття внутрішнього отвору сприяє ремісії. Період тимчасового благополуччя може тривати кілька місяців, а то й років.

Підшкірний парапроктит становить 50% від усіх видів парапроктиту. Скарги: біль у ділянці заднього проходу, промежині, що швидко наростає. Підвищується температу ра до 38–39 °С, з’являється лихоманка. Біль пульсуючого характеру, посилюється під час зміни положення тіла, кашлю, дефекації. Відзначають затримку випорожнень, а за розташування гнояка спереду — дизуричні явища. Огляд: шкіра промежини на боці ураження гіперемована. Радіальна складчатість біля заднього проходу згладжується. Збільшується вибухання шкіри, яке набуває кулеподібної форми. Якщо гнояк розташо ваний біля відхідника, останній деформується, стає щілиноподібним, деколи зяє. В та ких випадках спостерігають нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу. Паль пація різко болюча. У 50% випадків визначається флуктуація. Під час пальцевого дослідження прямої кишки — болючий інфільтрат, згладжений відхідниковий канал. Інструментальні дослідження спричинюють різкий біль і можуть призвести до шоку.

Гострий підслизовий парапроктит — найлегша форма парапроктиту. Розви вається у 2–6% випадків. Скарги: нерізкий біль у прямій кишці, що посилюється під час акту дефекації. Протягом 1 тиж гній, як правило, проривається в просвіт прямої кишки і настає одужання. Під час огляду підслизовий парапроктит виявляють, ко ли гній спускається нижче гребінцевої лінії. Тоді видно набряк відповідної півкруж ності відхідника. Під час пальцевого дослідження виявляють болючий, округлий, щільно еластичний утвір під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією.

СідничноAпрямокишковий парапроктит спостерігають у 35–40% випадків. Спо чатку хворі скаржаться на погіршання загального стану, лихоманку, поганий сон. Згодом з’являється нечітка тяжкість і тупий біль у прямій кишці. До кінця першого тижня стан хворого погіршується: підвищується температура до 39–40 °С, біль стає гострим, пульсуючим, посилюється під час дефекації, різких рухів. При локалізації гнояка в ділянці передміхурової залози, сечовипускального каналу з’являються дизуричні розлади. Під час огляду зміни можна побачити лише в кінці 1 го тижня захво рювання, коли з’являються набряк, легка гіперемія шкіри промежини. Ці симптоми свідчать про перехід процесу на підшкірну жирову клітковину. При цьому глибокий тупий біль змінюється на гострий. Пальпація: в перші дні ознак немає. Лише з по явою набряку, гіперемії шкіри промежини тканини стають тістоподібними, пастоз ними, але і в таких випадках біль може не визначатися. У цей період з’являється ха рактерний симптом: значне посилення болю глибоко в тазу під час пальпації м’яких тканин промежини поштовхоподібними рухами. У разі поширення запалення на підшкірну жирову клітковину пальпація промежини різко болюча. Під час пальце вого дослідження в ранні строки виявляють стовщення й ущільнення стінки вище відхідникового каналу, згладженість складок на боці ураження. До кінця 1 го тиж ня інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки. Якщо процес поширюється на пе редміхурову залозу і сечовипускальний канал, їх пальпація стає різко болюча. При ректоскопії (обережній) на початку виявляють ущільнення стінки, гіперемію слизо вої оболонки в ділянці інфільтрату. З’являється ригідність стінки прямої кишки. Складки слизової оболонки — грубі, інфільтровані. Після проривання гнояка в про світ прямої кишки можна виявити перфоративний отвір.

Тазовопрямокишковий парапроктит — найтяжча форма захворювання, частота якої становить 1,9–7,5%. Захворювання починається поступово. Хворі скаржаться на погіршання стану, лихоманку, головний біль, біль у суглобах. Згодом з’являєть ся тяжкість і невизначений біль у ділянці тазу або нижній половині живота. Біль може і не турбувати. Деколи він незначний. Іррадіює біль у матку, сечовий міхур, частішає сечовипускання. Біль не посилюється під час рухів і дефекації. З розвитком абсцесу він посилюється. Тупий біль у ділянці прямої кишки та тазу супроводжується інтоксикацією, гектичною температурою, затримкою випорожнень, яка змінюється тенезмами. Згодом гній проривається і утворюється нориця. Огляд: зовнішні прояви гострого парапроктиту можна побачити лише після поширення процесу на ішіорек тальну та підшкірну жирову клітковину, тобто не раніше 2–3 тиж від початку захво рювання. Якщо стінка прямої кишки руйнується, утворюється висока нориця. За тиждень до цього хворий відзначає болючі тенезми, наявність слизу з прожилками крові у випорожненнях. Під час пальпації визначається болючість однієї зі стінок пря мої кишки (середньо або верхньоампулярного відділу), тістоподібна консистенція, інфільтрація кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами. Пізніше відбу вається стовщення кишки та вибухання в просвіт еластичної, деколи флуктуючої, пухлини, слизова оболонка над якою залишається нерухомою.

При ректороманоскопії — слизова оболонка над інфільтратом гіперемована, «оксамитова», судинний малюнок сітчастої структури. Після вибухання інфільтра ту в просвіт — слизова оболонка гладенькака, без складок, легко і сильно кровото чить у разі торкання тубусом ректоскопа. В деяких випадках за тривалого процесу з’являється звуження на рівні інфільтрату у вигляді щілиноподібної або циркулярної стриктури просвіту кишки. Коли гнояк розміщений на межі з черевною порожни ною, в процес залучається очеревина. Хворих турбує біль у нижніх відділах живота, деколи з симптомами подразнення очеревини.

Позадупрямокишковий парапроктит можна розглядати як різновид тазово прямокишкового. Розвивається в 1,7–2,8% випадків. Скарги на виражений біль, що ви никає на самому початку захворювання і локалізується в прямій кишці та крижовій кістці, посилюється в положенні стоячи і під час дефекації. Огляд інформативний лише в занедбаних випадках, коли гній проривається в кишку або через шкіру проме жини. В першому випадку утворюється дефект стінки над гребінцевою лінією з ко ротким норицевим ходом, в другому — розплавляється м’яз — підіймач відхідника і гній поширюється під шкіру промежини та ішіоректальні клітковинні простори. Пальпація куприка різко болюча. При пальцевому дослідженні визначається вибу хання в ділянці задньої стінки прямої кишки, що на початку захворювання має тістоподібну, а в кінці — щільно еластичну консистенцію.

Диференційний діагноз:

– нагноєні атероми промежини;

– абсцедуючий фурункул промежини;

– тромбоз гемороїдальних вузлів;

– тріщина відхідникового каналу;

– нагноєні епітеліальні куприкові ходи;

– абсцес дугласового простору;

– пухлини прямої кишки.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 569 | Нарушение авторских прав