АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Можливі причини гематурії у віковому аспекті

Окремо розглядається гематурія при дифузних хворобах сполучної тканини і системних васкулітах (ВКВ, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит, геморагічний васкуліт, синдром Гудпасчера). Ураження нирок виявляється або ізольованою гематурією, або гематурією у поєднанні з протеїнурією, лейкоцитурією.

Гематурія при пієлонефриті (ПН) не є постійним симптомом захворювання на відміну від лейкоцитурії, бактеріурії, незначної протеїнурії. Вважається, що поява макрогематурії при ПН пов'язана з пошкодженням венозних сплетень форникальних відділів нирок, а також, що при хронічному процесі джерелом гематурії можуть бути також некротизовані сосочки і нефроні. Походження мікрогематурії при ПН до кінця не ясно.

Для ряду урологічних захворювань характерне поєднання мікро- і макрогематурії з скороминущим больовим синдромом (сечокам'яна хвороба, тромбоз ниркових артерій і вен, виражений нефроптоз, травми нирок і ін.). У цих випадках в сечі виявляютьсянегломерулярные еритроцити (без зміни мембрани), а при рентгенологічному, ультразвуковому, радіонуклідному дослідженнях виявляється урологічна патологія.

Нефролітіаз клінічно виявляється нападами больового синдрому (ниркова коліка), дизурическими явищами, наявністю в аналізах сечі великої кількості свіжих еритроцитів, лейкоцитів, кристалів солей. Характерні посилення гематурії після рухів, приєднання вторинної інфекції. Діагноз підтверджується виявленням каменя за допомогою УЗИ, экскреторной урографії, цистоскопии.

Гідронефроз (розширення балій і чашок нирки з порушенням відтоку сечі) може супроводжуватися помірно вираженою гематурією. Природжений гідронефроз, особливо при односторонньому процесі, може тривалий час протікати бессимптомно, діагноз встановлюється за допомогою екскреторної урографії, УЗД, радіоізотопної ренографії.

Нефроптоз (зсув нирки, рухома, блукаюча нирка) може протікати безсимптомно, проте частіше спостерігаються болі в поперековій ділянці, особливо при русі і стрибках. Болі супроводжуються мікро- або макрогематурією у зв'язку із перетисненням ниркових судин і перегинами сечоводу, венозним застоєм. Основний метод діагностики нефроптозу - екскреторная урографія в положенні стоячи, що виявляє підвищену рухливість нирки.

Гематурія є типовим проявом гемолітико-уремічного синдрому (ГУС), який гостро розвивається після перенесеної кишкової інфекції - типовий ГУС. Атиповий ГУС розвивається після прийому медикаментів (циклоспорину, оральних контрацептивів), пов'язаний з Віл-інфекцією, трансплантацією, вакцинацією і ін. Клінічні прояви ГУС включають гемолітичну анемію, тромбо-цитопению, ознаки ДВЗ синдрому і гострої ниркової недостатності. При цьому захворюванні на фоні болей в області живота, блювоти, діареї, слабкості, вираженої блідості з'являються олігурія, набрякни, гіпертензія, судоми, гематурія і вільний гемоглобін в сечі.

Постренал'ная гематурія пов'язана з багатьма захворюваннями: гострим і хронічним циститом, каменями сечового міхура, ангіомою, туберкульозною інфекцією, травмою, пухлинами сечового міхура (у дітей рідко) і ін. Для встановлення діагнозу постренальной гематурії дуже важливі результати цистоскопии.

Цистит виявляється болями внизу живота, частими і хворобливими сечовипусканнями, поллакиурією, іноді неутриманням сечі. Загальний стан зазвичай не страждає. У аналізах сечі при циститі разом з нейтрофільною лейкоцитурією і бактеріурією, підвищеною кількістю плоского епітелію виявляється мікрогематурія, яка носить термінальний характер, що обумовлене переважною поразкою області трикутника Льето і шийки сечового міхура.

При сечокам'яній хворобі камені можуть опуститися з нирок або утворитися в самому сечовому міхурі. Характерні нападоподібний біль, дизурия, гематурія, лейкоцитурія. Можлива гостра затримка сечовипускання при оклюзії каменем сечовипускального каналу.

Пухлини сечового міхура зустрічаються у дітей рідко. Виявляються розладом сечовипускання (прискорене, хворобливе), а при поразці шийки сечового міхура - утрудненням сечовипускання аж до його затримки. Гематурія непостійна, для неї характерні раптова поява і припинення болю.

Травми сечових органів, що водять, - удари, розтрощування, розриви - супроводжуються розвитком больового шоку, порушенням сечовипускання, утворенням сечових набряків, урогематом, сечових свищів, гематурією.

Діагностика гематурії -основывается на обліку анамнезу захворювання, віку пацієнта, даних физикального обстеження, лабораторних і інструментальних методів: склад сечового осаду, трьохсклянкова проба, ортостатична проба, фазовоконтрастная мікроскопія сечі (морфологія еритроцитів), УЗИ нирок і сечового міхура, экскреторная урогра-фия (зокрема знімок в положенні стоячи), ниркова ангиография, комп'ютерна томографія, біопсія нирки. При підозрі на нирковий характер гематурії проводятьсяэкскреторная урографія, ультразвукове дослідження, цистоскопия, ангиография, а також біопсія нирки. При підозрі на поразку сечового міхура разом з бактеріологічним (іноді і цитологическим) дослідженням сечі проводяться экскреторная урографія з низхідною цистографией, цистоскопия. Слід пам'ятати про можливість псевдогематурії, при якій червоне забарвлення сечі може бути наслідком застосування медикаментів (рифампицина, нитрофуранов), вживання в їжу буряка, присутності в сечі уратів. Червоний колір сечі може бути пов'язаний також з гемоглобинурией і міоглобінурією.
№27 Семіотика сечового осаду. Методи дослідження, які застосовуються в дитячій нефрології

А. Загальний аналіз сечі Перед збором сечi обов'язково пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути чистий та сухий. Як правило, сечу збирають вранці, вiдразу пiсля нiчного сну, пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi 50-100 мл. У дітей раннього віку для збору сечі використовують чистий сухий лоток або посуд з широким горлом. Якщо не вдається отримати сечу, то до статевих органів прикріплюють поліетиленовий сечоприймач. ^ Фізичні властивості. Сеча здорової дитини прозора, солом’яно-жовтого кольору. У н/н дітей протягом 1 тижня життя проявом сечокислого інфаркту нирок є цегловий колір сечі, який до 2 тижня змінюється на солом’яний. Питома вага (ПВ) сечі залежить від кількості спожитої рідини, від умов навколишнього середовища. ПВ змінюється з віком, оскільки з віком удосконалюється концентраційна функція нирок - від 1.009 - 1.012 у дітей І-го року життя до 1.015 - 1.025 у старших дітей. 3а рахунок транзитарної олігурії, альбумінурії, уратурії у н/н дітей ПВ зростає до 1.020-1.025 протягом І-го тижня життя. Хімічні властивості. Реакція сечі: рН = 4,6 – 8. Білок: сліди білку або 0,033 г/л, у н/н дітей першого тижня життя виявляється транзитозна альбумінурія. Мікроскопічне дослідження осаду. Неорганізований осад: солі сечової кислоти, фосфати, трипельфосфати, оксалати епізодично в невеликій кількості можуть виявлятися в сечі. Їх поява може бути зумовлена вживанням в надмірній кількості певного виду їжі. У н/н дітей протягом першого року життя спостерігається сечокислий інфаркт нирок.Організований осад: еритроцити (Ер) - 0-2 в полі зору (п/з), лейкоцити (Лей) - до 5 в п/з для ♂ і до 8-10 в п/з для ♀, циліндри гіалінові – поодинокі або не більше 2 в п/з, епітелій плоский - поодинокий в п/з. B. В.Визначення добової протеїнурії. Збір сечі проводиться у чистий та сухий посуд протягом 24 годин. Перша ранкова порція сечі о 6 годині не враховується, а всі інші, включно з ранковою порцією наступного дня, збираються у приготований посуд. Після закінчення, наступного дня вранці, вимірюється добовий діурез, перемішується сеча скляною паличкою, відливається 200 мл і скеровується в лабораторію з обов’язковим вказуванням добового діурезу.
У здорової дитини протягом доби виділяється не більше 50 мг білку. В перерахунку на стандартну площу тіла фізіологічна протеїнурія зменшується від 88-377 мг/м² у дітей 5-30 днів до 22-181 мг/м² в 10-16 років. Протеїнурія представлена різними видами білків плазми (30 видів), в т.ч. альбуміном, рядом тканинних білків (глікопротеїдів), які секретуються клітинами канальців і слизовою оболонкою сечостатевих органів, включаючи великий глікопротеїд Тамма—Хорсфалла, який походить з клітин висхідного коліна петлі Генле. Білок сечі в нормі складається з 40 % з альбуміну, 10 % IgG, 5 % легких ланцюгів і 3 % IgA. Решта - інші білки, в основному білок Тамма–Хорсфалла.
C. ^ Аналізи сечі за Нечипоренком, Аддіс-Каковським, Амбурже Аналіз сечі за Нечипоренком. Перед збором сечi пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути чистий та сухий. Сечу збирають вранці, вiдразу пiсля нiчного сну, пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi не менше 10 мл. Сечу слід доставити в лабораторію протягом 1 години. Аналіз сечі за Аддіс-Каковським. Збір сечі проводиться у чистий та сухий посуд протягом 24 годин (модифікований метод – протягом 12 годин з подальшим перерахунком на 24 години). Після закінчення збору вимірюється об’єм виділеної сечі, в лабораторію скеровується 100 - 200 мл сечі. Аналіз сечі за Амбурже. Збір сечі проводиться у чистий та сухий посуд протягом 1 години вранці. В лабораторію скеровується виділена протягом 1 години сеча.
D. ^ Аналіз сечі за Зимницьким Напередодні слід приготувати 8 чистих посудин (пляшечок), на кожній вказати прізвище дитини і № (І, ІІ, ІІІ, IV, V, VI, VII, VIII). Наступного дня перша ранкова порція сечі о 6 годині не враховується, далі, починаючи з 9 години дитина виділяє сечу кожні 3 години в окрему приготовану посудину. Вночі дитину будять. Наступного дня вранці о 6 годині збирають останню порцію і всі 8 порцій скеровують в лабораторію.

Перевага цiєї проби полягає в проведеннi функцiонального дослiдження нирок при звичайному режимi харчування та прийому рiдини. У здорової дитини добовий діурез складає 65-75% вжитої рідини з переважанням денного діурезу (ДД) - перші чотири порції сечі – 2/3-3/4 добового, коливання між максимальною і мінімальною ПВ у всіх порціях сечі становить не менше 0.007.
E. Бактеріологічне дослідження сечі Середня порція сечі.Перед збором сечi обов'язково пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути стерильним. Сечу збирають пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi 15-25 мл, після чого посудину відразу щільно закривають. Допустимі кількості мікробних тіл (МТ):
до 10⁵ МТ/мл одного виду (E.coli)

до 10³ МТ/мл для умовнопатогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

відсутність Pseudomonas

В сечі, отриманій за допомогою катетера допустима кількість МТ: до 10³ МТ/мл

В сечі, отриманій безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – сеча стерильна.
F. ^ Дослідження парціальних функцій нирок Сучавсні методи кількісного визначення парціальних функцій нирок базуються на принципі кліренсу (clearance - очищення). Кліренс – це кількість плазми в мл, яка повністю очищується від від певної речовини протягом 1 хв. Величина кліренсу (С) визначається за формулою Слайка:
^ Клубочкова фільтрація визначається за кліренсом речовин, які не реабсорбуються в канальцях і не виділяються ними, а екскретуються тільки шляхом фільтрації: чужорідні речовини (діотраст, парааміногіппурат, інулін), речовини ендогенного походження (ендогенний креатинін, сечовина). Якщо кліренс складає 75-125 % від норми, то порушень функції нирок немає.Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) можна розрахувати за формулою Шварца:
Реабсорбційна функція оцінюється за здатністю канальців реабсорбувати окремі речовини. При нормальній або незначно підвищеній концентрації глюкози в крові вона повністю реабсорбується в проксимальних канальцях. Для визначення максимальної реабсорбції глюкози її вміст в крові доводять до 350-450 мг% шляхом довенного введення 40% розчину глюкози. ^ Секреторна функція канальців визначається за допомогою речовин, які виділяються тільки канальцями: фарба фенолрот, парааміногіпурат (РАН). Максимальну секрецію РАН (TmРАН) визначають за формулою: Ультразвукова ехографія (УЗД) - ефективний першочерговий діагностичний метод дослідження сечовивідної системи.УЗД сечового міхура слід проводити при його наповненому стані, бо тільки при цій умові є можливість повністю побачити орган, оцінити стан стінок і виявити внутрішньопорожнинні включення

УЗД нирки ^ Урографічні методи (оглядова рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, цистографія). Комп'ютерна томографія (КТ);Ангіографія нирок;Цистоскопія;Бiопсiя нирок

№28Догляд та нагляд за дітьми хворими гострими кишковими інфекціями.

1. Етіотропне лікування 5-7 днів.

· легкий, середньотяжкий перебіг: фуразолідон 8-10 мг/кг на добу у 4 прийоми, ерцефурил, лідаприм

· тяжкий (ампіокс 200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим 100-150 мг/кг, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг)

Сальмонельозний бактеріофаг: до 6 міс по 10 мл 5-7 діб

до 3 років по 20 мл 5-7 діб старшим 3 років – 50 мл

2. Інтенсифікація (всім хворим)

· бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)

· ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)

3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)

· оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)

· літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)

· інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)

· гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)

· гемодіаліз (при гемолітико-уремічному синдромі)

· токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).

· Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.

4. Супровідна терапія:

1. Обмеження в дієті: - легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня

• середньотяжкі – на 30-40 %

• тяжкі – на 50 %

З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.

2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)

3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)

Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.

№29Догляд та нагляд за хворими з високою температурою, медична допомога

У дітей температура тіла підвищується частіше, ніж у дорослих, що пов’язано з недостатнім розвитком у них центру терморегуляції. Підвищення температури (гіпертермія) може виникнути на тлі гострих захворювань інфекційної природи (гострі респіраторні вірусні інфекції, пневмонії, гострі кишкові інфекції та ін), при зневодненні організму, перегріванні, ураженні центральної нервової системи і т. п.Температура тіла 37-38 ° С називається субфебрильною, 38-38,9 ° С — фебрильной, 39-40,5 ° С — піретіческой (від грец. Pyretos — жар), вище 40,5 ° С — гіперпіретичний. У розвитку гіпертермії розрізняють три основних періоди: поступове підвищення температури тіла, максимальне її підвищення і зниження. Знання цих періодів необхідно при наданні допомоги хворим.У початковий період підвищення температури тіла супроводжується ознобом, головним болем, погіршенням загального стану. Підвищенню температури тіла у дітей першого року життя нерідко може передувати блювота. Дитину слід укласти в ліжко, ретельно вкрити ковдрою, до ніг прикласти теплу грілку, напоїти міцним чаєм. У приміщенні, де перебуває дитина, не повинно бути протягів.Період максимального підвищення температури характеризується подальшим погіршенням загального стану: відчуття тяжкості в голові, відчуття жару, різка слабкість, ломота у всьому тілі, порушення, нерідко судоми, можливі марення і галюцинації. У цей період не можна залишати дитину одну, так як він може впасти з ліжка, вдаритися і т. д. У таких хворих встановлюють індивідуальний пост медичної сестри або здійснюють за ними постійне спостереження. Про погіршення стану дитини та прогресуюче наростання температури тіла постова медична сестра повинна негайно повідомити лікаря.У період максимального підвищення температури тіла дитини слід часто і рясно поїти: давати фруктові соки, морси, мінеральні води. При підвищенні температури тіла вище 37 ° С на кожен градус потрібно додаткове введення рідини з розрахунку по 10 мл на 1 кг маси тіла. Наприклад, дитині 8 місяців з масою тіла 8 кг при температурі 39 ° С додатково необхідно дати 160 мл рідини.При появі сухості в роті і утворенні тріщин на губах слід періодично протирати рот слабким розчином бікарбонату натрію, змащувати губи вазеліновим маслом або іншим жиром. Якщо головний біль сильна, на лоб кладуть міхур з льодом (через складену пелюшку) або ставлять холодний компрес. Періодично визначають пульс і артеріальний тиск. У палаті має бути тепло.Для збільшення тепловіддачі використовують повітряні ванни, обдування тіла дитини вентилятором, обтирання шкіри спиртовим розчином, охолодження голови і ділянок тіла, де близько розташовані великі судини (область печінки, верхня третина передньої поверхні стегна), за допомогою міхура з льодом або холодною водою. Застосовують також клізми з прохолодною водою (від 10 до 20 ° С), яку вводять через газовідвідну трубку по 20-150 мл на 2-5 хв залежно від віку. Кінець трубки затискають, потім через 2-5 хв затиск відпускають, і невсосавшихся вода видаляється. Процедуру повторюють до тих пір, поки температура тіла не знизиться до 37,5 ° С. Уважно стежать, щоб обсяг рідини, що вводиться ненабагато перевищував обсяг виведеної рідини. Рекомендується промивання шлунка прохолодним (18-20 ° С) розчином хлориду натрію. Показано внутрішньовенне введення 10-20 мл 20%-го розчину глюкози, охолодженого до 4 ° С, застосовують також антипіретики (тільки за призначенням лікаря).Період зниження температури може протікати критично або політично. У першому випадку температура тіла падає швидко (з 40 до 36 ° С). Одночасно відбувається різке зниження судинного тонусу і артеріального тиску. Пульс стає слабким, ниткоподібним. У дитини розвивається слабкість, починається рясне потовиділення, кінцівки стають холодними на дотик. Такий стан, зване кризою, вимагає екстрених заходів. Хворого зігрівають, до тіла і до кінцівок прикладають грілки, дають міцний теплий чай. Після рясного потовиділення дитину потрібно переодягти в чисте і суху білизну, попередньо насухо витерши тіло, особливо складки. При необхідності міняють і постільна білизна.Поступове зниження температури тіла, зване литическим, супроводжується невеликий потом і помірною слабкістю. Дитина спокійно засинає. Постова медична сестра стежить, щоб хворого не будили, так як сон відновлює сили.Температурить, потребує відповідної дієті. Враховуючи зниження апетиту, годувати хвору дитину потрібно частіше і дробовими порціями, зменшивши в раціоні кількість білка тваринного походження.При догляді за температурящих хворими ретельно стежать за станом шкірних покривів і слизових оболонок, вживають заходів для попередження пролежнів. Для відправлення природних потреб судно чи качку подають в ліжко.

№30 Особливості догляду за дітьми із захворюваннями органів сечоутворення та сечовиділення.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 645 | Нарушение авторских прав