АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Термические поражения в современной войне и их лечение.

Если в прошлые войны в структуре санитарных потерь первое место занимали огнестрельные раны, то в современной войне первое место займут ожоги. Проблема лечения ожогов превратилась в наиболее актуальную, существенно влияющую «а исход войны.

А. Ф. Поляков, Б. М. Хромов

При ядерном взрыве ожоги составят 65—83°/'о санитарных потерь. Но и сейчас на земном шаре ежегодно гибнет от ожогов до 100000 человек.

ВИДЫ ОРУЖИЯ И ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

1. Пожары в спецвойсках (корабли, танки, автомобили).

2. Напалм, термит, фосфор.

3. Огнеметы, зажигательные бомбы.

4. Ядерное оружие («профильные» и вторичные ожоги).

5. Пожары (здания, лес).

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 200/о.

1. Площадь поражения.

2. Глубина поражения.

3. Другие повреждения. (Комбинир. поражения).

4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.),

5. Возраст.

ПРОГНОЗ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

По правилу «сотни» — возраст+% общей площади:

более 100 —прогноз неблагоприятный,

80—100 — сомнительный,

менее 80 — благоприятный.

Ожог дыхательных путей равен 10°/о.

Индекс Франка — поверхностный ожог 1% — 1 ед.,

Глубокий ожог 1 % — 3 ед.

ожог дыхательных путей — 30 ед.,

до 30 ед. — легкий ожог,

от 30 до 60 ед. — ожог средней тяжести,

от 60 до 90 ед. — тяжелый ожог,

более 90 ед. — крайне тяжелый ожог.

ПРИЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

1. «Правило ладони» (около 1%).

2. «Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука—9%, нога— 18%. туловище спереди—18%, туловище сзади—18°/о, промежность — 1°;'о.

3. По Г. Д. Внлявину — штрнхование по контуру-силуэту с

•сеткой.

СТЕПЕНИ ОЖОГОВ (ГЛУБИНА)

1 степень — эритематозная (гиперемия, отек, боль).

2 степень — буллезная (образование пузырей).

3 степень — некротическая.

За — частичный некроз с сохранением органоидов кожи—

•сальные и потовые железы, волосяные луковицы.

36 — некроз кожи во всю толщу.

4 степень — некроз клетчатки, фасций, мышц, костей.

Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и юбшая гипоксия способствуют появлению вторичного некроза, т. е. углубляют степень ожога.

ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВ

В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни).

Точность диагноза зависит от сроков, особенно для дифференцирования За и 36 степеней.

Признаки ожога дыхательных путей:

— ожог получен в закрытом помещении,

— опадение волос в носовых ходах,

— осиплость голоса,

— отек легких.

ФАЗЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

1. Шок (3 суток).

2. Токсемия (от 3 до 15 суток).

3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4—5 дня и продолжается до заживления раны).

4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.

ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОСОБЕННОСТИ)

— эректильная фаза до нескольких часов,

— торпидная фаза до 3 суток,

— тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога,

— гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция,"

— плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемокон-центрации,

— нарушение функции почек вне зависимости от артериального давления. Тяжелый шок может быть при достаточном уровне АД,

— олигурия, гемоглобинурня, альбуминурия, азотомия,

— нормальная температура. Признаки тяжелого шока:

— диурез менее 15—20 мл в час,

— гематурия.

Признаки крайне тяжелого шока:

— площадь глубокого ожога более 40%,

— анурия (суточный диурез до 100 мл),

— моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобинурия).

ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ

— начало с повышения температуры (восстанавливается микроцнркуляция),

— нарастает интоксикация,

— возбуждение, апатия; рвота, кома; поносы, динамическая непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения (ди-апедезные, эрозивный гастрит, язвы Курлинга); острые прободные язвы; гепатиты,

— нефриты и пиелиты (иногда с олигурией),

— пневмонии (особенно при ожогах дыхательных путей),

— гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз.

ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ

— начало с нагноения (неизбежно при глубоких ожогах). Проявления: — интоксикация бактериальная,

— нарастает гипопротеинемия, потеря веса,

— лихорадка (иногда гектическая),

— бактериемия, гнойные метастазы, сепсис.

РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ

— с момента полной эпителизации Ожеговых ран. Проявления: — патология внутренних органов,

— похудание,

— нарушение кроветворения,

— рубцовые контрактуры.

При' незаживающих ранах развивается раневое истощение, часто приводящее к смерти.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ Первая и доврачебная помощь (на поле боя, БМП):

— тушение одежды, напалма,

— вынос из очага поражения (пожара), '

— анальгетики (шприц-тюбик),

— повязки (по возможности),

— охлаждение снегом, льдом (по возможности).

Первая врачебная помощь (МПП):

Задача — профилактика и лечение ожогового шока.

— снятие боли: в/в промедол 2%— 1 мл, анальгин 50%— 2 мл+антигистаминные препараты (димедрол 1%—2 мл, пи-польфен 2,5% 2 мл),

— снятие психомоторного возбуждения (аминазин),

— блокады (паранефральная, вагосимпатическая с двух сторон при ожогах дыхательных путей и ожогах лица).

— в/в полиглюкин 400—800 мл, реополиглюкин, 0,1% р-р новокаина — 200 мл, плазма — 250 мл,

— сердечно-сосудистые средства,

— пить щелочный раствор (0,5 литра воды+3,5 г солн+ + 1,3 г соды),

— контурные мазовые или сухие повязки,

— ПСС, анатоксин, антибиотики.

Квалифицированная хирургическая помощь (ОМБ):

Задача — лечение ожового шока, эвакуация в специализированные учреждения.

Сортировка обожженных на этапе квалифицированной хирургической помощи

1 группа — нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям;

2 группа — подлежащие эвакуации в спец. госпитали;

3 группа — легкообожженные;

4 группа — подлежащие лечению в команде выздоравливающих.

3 псовой группе — пострадавшие с асфиксией (блокады, трахеотомия) и с тяжелым шоком.

Терапия ожогового шока на этапе квалифицированной хирургической помощи

Нсзокаиновые блокады — вагосимпатическую с одной или с лзух сторон (по 40 мл 0,25% р-ра новокаина) при ожогах лш:а, ожогах дыхательных путей, ожогах верхней половины пулозчша;

схолопочечную (с одной или с двух сторон) при ожогах ног. мккней половины туловища, при олигурии. Блокады сни-л^ртт проницаемость капилляров, уменьшают плазмопотерю.

Туалет ожоговой раны не производится.

Накладываются контурные повязки — сухие или мазевые с антибактериальными препаратами и анальгетиками.

Трансфузионная терапия шока.

Правило всех катетеров — в вену для инфузий, в нос для.ч;сюрода, в мочевой пузырь для контроля диуреза.

Внутривенно вводят коллоидные и кристаллоидные раство-оь:. Формула Эванса:

первые сутки: 2 млХ% ожогаХмассу в кг+2000;

вторые сутки: 1 мгХ% ожогаХмассу в кг+2000;

третьи сутки: 2 млХ°/о ожогаХмассу в кг.

В первые сутки лечения шока кровь используется крайне редко.

Лечение начинают с внутривенного введения анальгетиков нейроплегиков, антигистампнных и сесредных препаратов: 2 мл 50°о раствора анальгина, 1—2 мл 1% раствора димедрола и 1—2 мл 1—2% промедола — 3—4 раза в сутки; 0,25% раствор дропиридола из расчета 0,1 мл на кг массы 2 раза а сутки, слрофантин 0,05% 0.5—1 мл или корглюкон 1 мл в 20 мл 40% глюкозы — 2—3 раза в сутки, АТФ — 2 мл, кокарбоксилаза по 10 мг 2—3 раза в сутки.

В суточную дозу переливаемых жидкостей и других препаратов входят:

полиглюкин 800—1200 мл;

реополиглюкпн 800—1200 мл;

3 или 10% раствор глюкозы с инсулином 1000—1500 мл;

новокаин 400—500 мл;

лактасол (или раствор Рингера) 800—1200 мл;

гемодез 300—400 мл;

5°':, раствор аскорбиновой кислоты 5 мл;

6ео раствор витамина В| 1 мл;

2.5°о раствор витамина В6 1 мл;

раствор витамина В^ 1 мл;

маннитол 30 г 1—2 раза в сутки;

преднизолон или гидрокортизон по 30—60 и 100—200 мг соответственно 2—3 раза в сутки;

40% раствор глюкозы 20—40 мл 2—3 раза в сутки.

2.4% раствор эуфилина 10 мл 2—3 раза в сутки.

Антибиотики:

Гепарин: первая доза 20 тыс. ЕД (4 мл), потом по 10 тыс. ЕЛ еще три раза в сутки в 10 мл раствора Рингера.

К исходу первых суток вливают 500 мл плазмы или 500 мл протеина или 100 мл 20% раствора альбумина.

Раствор соды 4—5% по 200 мл 2 раза в сутки.

При ожогах дыхательных путей кроме новокаиновой ваго-си.мпатической блокады вводят спазмолитики 2—3 раза в сутки—2% раствор папаверина 2 мл или 5% раствор эфедрина 0,5—1 мл.

Если пострадавший задержится на этапе, то выполняется катетеризация крупной вены.

Ппи олигурии или анурии целесообразно начать со струй-

ного введения 500—1000 мл жидкости, а затем перейти к капельному введению.

Показания к некротомии при ожогах груди и конечностей.

Сортировка

В команде выздоравливающих — ограниченные поверхностные ожоги, срок лечения до 10 дней.

В ГЛР — с поверхностными ожогами и глубокими 5—6% поверхности тела без признаков ожоговой болезни, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и пригодные после выздоровления к несению службы.

Обожженные с изолированными и комбинированными поражениями направляются в военно-полевой хирургический госпиталь (ВПХГ), либо в специализированные неожоговые госпитали по принципу ведущего поражения.

В специализированном госпитале для обожженных (СВПХГ) — раненные с выраженными симптомами ожоговой болезни, ожогом глаз или дыхательных путей, нуждающиеся в ранней кожной пластике (ожоги лица, кистей, суставов).

В лечебных учреждениях ГБФ остаются обожженные со сроком лечения не больше 2—3 месяцев, если они не могут быть возвращены в строй.

При глубоких ожогах более 12—15е/: поверхности тела, ожогах крупных суставов, глубоких ожогах кистей, лица — лечение в лечебных учреждениях тыла стоаны.

Специализированная медицинская помощь

3 ад а ч и: борьба с токсемией п раневым истощением, закрытие дефектов кожи, предупреждение контрактур, лечение ранних осложнений.

Проводится общее и местное лечение обожженных, которые после выздоровления будут пригодны к несению военной службы.

Лечение шока.

Лечение токсемии — борьба с интоксикацией, инфекцией, анемией, гипопротеинемией, общей гипоксией. В/в введение низкомолекулярных декстранов (гемодез, неокомпенсан), кровь свежепитратную 250—500 мл через 1—3 дня, плазму, альбумин, глюкозу с инсулином.

Антибиотики сообразно чувствительности, антимикробные сыворотки, гамма-глобулин.

Калорийность питания не менее 4000 калорий в сутки.

Местное лечение — повязки через день или ежедневно (при обильном гноетечении) с мазью Вишневского (если гноя мало) или с антисептиками (фурацилин 1:5000, борная кислота 2—3%, риванол 1:1000).

Этапная некрэктомия. Кожная пластика первичная и вторичная (ранняя — на гранулирующую рану и поздняя—после иссечения рубцов).

ОЖОГИ НАПАЛМОМ

Напалм — смесь специального загустителя и бензина или смесь бензина и «тяжелых нефтяных продуктов. Температура горения смеси 800-^:000°С. При добавлении белого фосфора, асфальта, порошка алюминия, магния — температура горения повышается до 1900—2000°С.

Удельный вес 0,7—0,8, плавая в воде продолжает гореть. Легко разбрызгивается и прилипает к различным предметам, обмундированию, коже. При горении выделяется угарный газ, ядовитые пары полистирола (напалм Б), они вызывают раздражение слизистых органов дыхания и глаз. Из-за разбрызгивания горячего напалма и воспламенения одежды ожоги часто занимают большую площадь — у 50% они составили более 25% поверхности тела, причем в основном ожоги Шб— IV степени.

Струп темно-коричневого цвета, по периферии — выраженный отек тканей и пузыри. Струп держится длительное время (отторжение его лить на 12—15 день, полное отторжение в начале второго месяца). Рана заживает через 2,5—3_ месяца. Рубцы большие и глубокие, нередко им'.ют келоидныи характер, часто изъязвляются.

4 периода течения:

Первый — ранних первичных осложнений, второй — ранних вторичных осложнений; третий — поздних осложнений, четвертый — выздоровления.

I период. (3—4 дня), шок, острое отравление окк^ыо углерода, асфиксия, потеря сознания. Нередко наблюдается гипоксия с затруднением дыхания вплоть до острой асфиксии вследствие ожога дыхательных путей горячим воздуфм.

II период, (от 3—4 до 40 дней), характеризуете* инфекционными осложнениями в ожоговой ране и вокруг нее.

III период, (до 3 месяцев). В этот период имеет место слабо выраженные регенеративные процессы со стороны ожоговой раны, резкая диспротеинемия, вторичная анемия, геморрагии, образование обширных гематом, септикопиемия, газовая инфекция, гнойные артриты, кандидомикоз в ране и крови, амилодоз внутренних органов, язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте со склонностью к перфорации, кахексия, образование коллоидных рубцов и Рубцовых массивов, контрактур, деформаций, трофических язв, пролежней.

Коллоидные рубцы при заживлении напалмовых ожогов образуются более чем у 50% пораженных, что приводит к резкому ограничению функции конечностей, а при локализации на лице — к обезображиванию.

IV период. Этого периода достигают не более 10—15% пораженных напалмом, находящихся на госпитальном лечении. Наряду с выздоровлением в этот период продолжают развиваться различные патологические процессы в виде образования рубцов и контрактур, камней в желчных протоках и мочевыделительных путях, остеомиелитов и пр.

Причины летальных исходов при напалмовых поражениях: шок и токсемия —71,4%; сепсис—13,2%; столбняк —2,1%; пневмония —4,9%; другие причины —8,4%.

ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь:

— тушение горящей одежды и напалмовой смеси;

— наложение асептической повязки из табельных перевязочных средств;

— введения морфия (1.0 мм 1%) из шприца-тюбика;

— дача таблетированных антибиотиков;

— бережный вынос из очага; группа пораженных с локализацией ожога на лице и временным ослеплением из-за отека век будут нуждаться в сопровождении или выводе из очага поражения.

Первая врачебная помощь:

Сортировка: '

— пораженные в состоянии ожогового шока и с ожогами дыхательных путей — направляются в перевязочную;

— пораженные средней тяжести и легкообожженные — помощь оказывается в приемо-сортировочной палатке МПП. (Введение столбнячного анатоксина, антибиотиков, обезболивах-щих средств).

Противошоковая терапия:

— обезболивающие средства—1—2 мл 1% морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей — в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина и 2—3 мл 2% раствора димедрола.

Новокаиновые блокады:

футлярные или проводниковые при поражении конечностей, двусторонняя паранефральная при ожогах туловища, при ожогах головы, шеи, груди — вагосимпатическую. При ожогах дыхательных путей — двусторонняя вагосимпатическая блокада.

При резком отеке голосовой щели выполняется трахеос-томия.

Если не было повязки, то она накладывается с 0,5% син-томициновой мазью, смешанной с 2% раствором новокаина

(1:1).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят 500000 Ед. пеницилина и 3000 мЕ ПСС и 1,0 мл анатоксина.

Для предупреждения обезвоживания дают пить раствор следующего состава: 3,5 г поваренной соли +1,5 г натрия гидрокарбоната +0,5 л кипяченой воды.

Для снятия боли при напалмовых ожогах глаз в коньюнк-тивальный мешок закапывают 0,1—0,25% раствор дикаина, а затем закладывается 5% синтоми закладывается 5% син-томициновая или 30% альбуцидовая мазь и накладывается повязка.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

— нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям — пострадавшие в состоянии шока, с ожогами дыхательных путей, пострадавшие с тяжелыми отравлениями окисью углерода, пострадавшие с комбинированными напалмовыми поражениями (ожоги тела + ожоги дыхательных путей + отравление окисью углерода);

— подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;

— легкораненые (пораженные) и нуждающиеся в лечении в ГЛР;

— подлежащие лечению в команде выздоравливающих.

Лечебные мероприятия: комплексная противошоковая терапия всем в состоянии шока, обезболивающие, новокаино-вые блокады, инфузионная терапия, стимуляция диуреза, дача увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхательные аналептики.

При циркулярных напалмовых ожогах — некротомии. Первичный туалет ожоговой раны на этапе квалифицированной хирургической помощи не производится. Если первичная повязка отсутствовала или сбилась, то накладывается масляно-бальзамическая повязка. Пораженным вводят повторно антибиотики, согревают, дают щелочное питье.

Специализированная хирургическая помощь:

Основное внимание должно быть уделено борьбе с токсемией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вторичных осложнений, предупреждению и лечению рубцовых деформаций и раневых дефектов, на проведение противошоковых мероприятий у тех пораженных напалмом, которые отяжелели во время эвакуации. Всем пораженным напалмом производится туалет ожоговой поверхности — удаление остатков несгоревшей напалмовой смеси, отслоившегося эпидермиса, обширных пузырей.

Раннее иссечение (2—4 день) ограниченных по площади напалмовых ожогов с последующим применением свободной кожной аутопластики дает удовлетворительные результаты.

При глубоких обширных напалмовых ожогах выполняется поэтапная некрэктомия и поэтапная кожная аутопластика расщепленным кожным лоскутом.

Общее лечение обожженных напалмом в период токсемии и септикотоксемии сводится к борьбе с интоксикацией, инфекцией, анемией и гипопротеинемией, к лечению возникших осложнений — повторное переливание консервированной свежезабранной крови, плазмы, белковых гидролизаторов, раствороз глюкозы и солевых растворов. Применяются также сердечные средства, наркотики, снотворное, витамины А, Вь 82, В^, Д.

При выраженной анемии, особенно при одоговом истощении, показаны прямые переливания крови и усиленное лечебное питание. Из специализированных госпиталей подлежат эвакуации в глубокий тыл пораженные напалмом с длительными сроками лечения (более 2—3 месяцев), которым потребуются операции по поводу контрактур конечностей, изъ-кзвившихся и келойдных рубцов, тяжелых косметических дефектов, а также с тяжелыми вторичными осложнениями (заболевание печени, почек, амилоидоз внутренних органов).

ОТМОРОЖЕНИЯ По этиологии различают отморожения:

— возникшие под влиянием температуры выше нуля:

— возникшие в результате воздействия сухого мороза;

— контактные отморожения, возникшие в результате соприкосновения с охлажденными металлическими предметами;

— ознобление.

При воздействии температуры выше нуля страдают, главным образом стопы. При длительном воздействии сырости, стопы постепенно теряют обычную температуру, возникают водомоторные и нейротрофические процессы, которые ведут к деструктивным изменениям тканей вплоть до некроза и влажной гангрены.

При воздействии низких температур при сухом морозе страдают, главным образом, открытые или периферические участки тела — лицо, руки. Низкая температура вызывает повреждение клеточной плазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тканей.

Контактные отморожения возникают от соприкосновения с охлажденными металлическими предметами (у летчиков, танкистов, мотопехотинцев).

Ознобление является результатом ослабления естественной терморегуляции. Возникают они при длительном действии холода в сырое время года, часто у лиц, "ранее перенесших отморожения. При озноблении поражаются преимущественно открытые части тела (кисти рук, лицо, уши).

В патогенезе отморожений различают два периода: скрытый н реактивный.

Скрытый период характеризуется нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Степень этих изменений зависит от продолжительности действия низкой температуры. Клинический скрытный период проявляется бледностью кожи, потерей чувствительности и снижением местной температуры.

Для реактивного периода (после согревания) свойственны проявления реактивного воспаления и некроза. Характерным признаком перехода скрытого периода в реактивный является прогрессирующий отек участков тела, подвергшихся отморожению

Отморожениям способствуют:

— влажная одежда,

— расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви, • наличием жгута или давящей повязки;

— потливость ног;

— длительная неподвижность;

— кровопотеря, шок;

— наличие огнестрельного перелома, ранение сосуда.

Классификация отморожений

4 степени отморожений.

I. степень. Имеет место при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства инервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем покраснением. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.

II степень. Возникает при более длительной тканевой гипотермии. Расстройства кровообращения более значительны, в результате чего появляется отек и десквамация поверхностных слоев кожи. Ростковый слой не повреждается. Характерны наполненные прозрачным содержимым пузыри, которые могут возникать и через несколько дней после отогревания.

III степень. Поражается кожа и подкожная клетчатка. Развитие патологического процесса проходит три стадии:

1. Омертвения и пузырей. 2. Рассасывания и отморожения некротических мест и развитие грануляций. 3. Рубцевание и зпителизации. IV степень. Омертвевают все мягкие ткани и кости. При отморожении IV степени различают следующие зоны: тотального некроза, необратимых дегенеративных изменений, обратимых дегенеративных процессов, восходящих патологических процессов. Неизбежным исходом отморожений IV степени является утрата сегментов конечностей — фаланг, клетей, стоп.

Осложнения при отморожениях могут быть местные и об-шне. Местные — лимфангоиты, лимфадеиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты.

Общие — сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.

ЗАМЕРЗАНИЕ

Это общая патологическая гипотермия человека, могущая закончиться смертью.,

Факторы способствующие замерзанию: низкая температура, влажность, ветер. Имеет значение длительность и непрерывность их действия на организм.,

Признаки замерзания: слабость, переходящая в полную адинамию, сонливость, потом утрата сознания.

Три стадии замерзания:

А динамическая стадия — сознание сохранено, больные сонливы, жалуются на головокружение, иногда — головную бо.ль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 30—32°С.

Ступорозная стадия — характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмысленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушения ритма нет. Температура тела 29—32°С.

Судорожная стадия — сознание отсутствует, кожа холодная, бледная, выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). 'Мышцы напряжены, руки и ноги в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание редкое, поверхностное, иногда храпящее. Пульс редкий, слабого наполнения, аритмичен. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела'26—30°С.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь:

- заключается в скорейшем восстановлении температуры, восстановлении кровообращения и пораженных холодом участках и защите их от инфекции.

Растирать снегом отмороженные участки недопустимо — это опасно повреждением кожи и внесением инфекции. Пострадавшего необходимо быстрее доставить в теплое помещение. Ваннами с температурой 30—35°С постепенно согревают отмороженные конечности. Дают горячий сладкий чай.

При отморожении I степени: растирание пораженных участков спиртом и закрытие их асептической повязкой. При отморожениях 2 степени — просто повязки, эвакуация на МПП.

Этап первой врачебной помощи: (МПП)

Отморожения 1 степени — растирание пораженных участков смоченным в спирте ватным тампоном до покраснения. Повязки с толстым слоем ваты.

2 степень — осторожное протирание спиртом отмороженных участков тела (пузыри), наложение повязок с масляно-

бальзамической эмульсией или нейтральными мазями, введение столбнячного анатоксина, антибиотиков.

3 степень — наложение асептических повязок (со спиртом), введение ПСС, анатоксина, антибиотиков.

Этап квалифицированной хирургической помощи (ОМО):

1 степень — то же, что и на МПП;

2 степень — то же + новокаиновые блокады на конечностях.

Эвакуационно-транспортная сортировка:

— пострадавшие с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени остаются в команде выздоравливающих;

— в ГЛР направляют пострадавших с отморожениями 2— 4 степени, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут продолжить военную службу после выздоровления;

— пострадавших с более обширными отморожениями 3 и 4 степени эвакуируют в военно-полевой хирургический госпиталь (ВПХГ).

Их лечат в том же отделении, что и обожженных. Нуждающихся в длительном лечении (более 3—4 месяцев), а так же лиц, которые после выздоровления не годны к военной службе, эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.

На этапе специализированной помощи применяют сочетание консервативных и оперативных методов лечения.

Местное лечение при отморожениях определяется степенью отморожения.

При отморожении 1 степени:

— обработка пораженного участка кожи спиртом;

— сухие асептические повязки;

— применение электросветовых ванн, облучение ультрафиолетовыми лучами;

— местная дерсонвализация. При отморожениях 2 степени:

— туалет пораженных участков и удаление пузырей;

— повязки с антисептическими мазями;

— физиолечение дополняется УВЧ-терапией.

При отморожениях 3 и 4 степени туалет пораженной поверхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирургической обработкой, включающей в себя разрезы (некро-томия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Не-крэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.

После очищения ран и образования грануляционной ткани раны поэтапно закрывают расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.

При отморожениях 4 степени необходимо произвести не-крэктомию, т. е. удаление омертвевших тканей на 1 см ди-стальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).

При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), которые способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, защищающие ткани от развития и распространения инфекции. Некротомия позволяет за 1—2 недели перевести влажную гангрену в су-хую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию "• конечности. -.

Производят иммобилизацию конечности гипсовой лонге-той, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, которые улучшают процессы регенерации тканей в период оттороже-., ния омертвевших участков. После ликвидации воспалитель-; ных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.

Первичная ампутация при отморожениях противопоказана.

Экстренная ампутация производится только при наличии тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция).

Лечение замерзания заключается в быстром согревании пострадавшего и в растирании тела.

Больного обкладывают грелками с температурой воды не более 40°С, или помещают в теплую ванну, где также можно проводить массаж тела.

Иногда может возникнуть необходимость искусственной; вентиляции легких. В судорожной стадии рекомендуется применение мышечных релакснтов.

По возвращении сознания пострадавшему дают горячий чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение, направленное на предотвращение осложнений (прежде всего пневмоний).

Составитель проф. В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

СХЕМА ПРОТИВОШОКОВОИ ТЕРАПИИ

Никакие манипуляции на ожоговой поверхности — удаление пузырей или их обрывков не проводятся. Лишь при циркулярных ожогах конечностей или туловища проводится де-жомпрессивная некротомия, — когда плотный ожоговый струп при нарастающем отеке сдавливает жизнеспособные ткани, что ведет к гибели глублежаших тканей и способствует уг-jiyi'-течню некроза.

1. Декомпрессивная некротомия производится стерильным

•скальпелем. Проводятся линейные разрезы струпа вдоль конечности или тела таким образом, чтобы снять напряжение ткани, но не вызвать обильного кровотечения.

2. Наложить влажно-высыхающие повязки (риванол, фу-рацилин, хлоргексидин) для предупреждения образования влажного некроза.

3. Обеспечить психоэмоциональный покой (дроперидол по

•0.3 мл на 1 кг веса в сутки, наркотики, согревание пострадавшего).

4. Новокаиновая блокада: вагосимпатическая новокаиновая

•блокада по А. В. Вишневскому 0,25% р-ра новокаина 30— SO мл — особенно при подозрении ОЛП.

5. Инфузионная терапия — основной метод лечения ожого-вого шока, включает 3 группы веществ:

1. коллоидные растворы — полиглюкин, реополиглюкин, ге-модез, альбумин, протеин плазма нативная и сухая;

2. кристаллоидные растворы — раствор Рингера, лактасол,

3—4—5% раствор соды, изотонический раствор натрия хлорида;

3. бессолевые растворы — 0,25% р-р новокаина, 20—40 р-р глюкозы, осматические диуретики.

Общий объем вводимых жидкостей для взрослого составляет в 1 сутки — при легком шоке—1,5—2 литра;

— при тяжелом шоке и крайне тяжелом — 3,5—7 литров.

У детей при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке де должно превышать 1/10 массы тела ребенка, у детей старшей возрастной группы не должно превышать 3 л в сутки.

При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться следующих соотношений:

(коллоидные, кристаллоидные, бессолевые растворы);

при легком шоке 1:1:1;

при тяжелом и крайне тяжелом 2:1:1.

В первые 8 часов обожженный получает половину суточного количества жидкости, а затем остальную часть инфузата.

Указанные инфузионные средства вводят попеременно. Во 2 сутки пострадавший получает половину объема, который введен в 1 сутки.

Осмодиуретики применять после воспаления объема, циркулирующей крови. Вводить их следует только струйно.

6. антигистаминные препараты—1% р-р димедрола 1— 2 мл, 2% р-р супрастина 0,5—1 млХЗ раза;

7. Аналептики — кордиамин по 1—2 мл, 3—4 раза в сутки;

8. Гормонотерапия — при ожоговом шоке обязательна, носит заместительный характер (30—60 мл преднизолона или 100—200 мл гидрокортизона 2—3 раза).

9. Витаминотерапия — BI — 2,5—5%—0,5—1; В6—1—5%—0,25—1; 812—100—300;

С-5%-5;

Е —5—30% 0,5—1.

10. Антикоагулянты прямого действия:

— детям гепарин 100—200 ед. на 1 кг веса в сутки;

— взрослым по 20 тыс. ед. сутки.

11. Антибиотикотерапия для подавления эндогенной инфекции — введение в/венное.

12. Сердечные средства

0,06% раствор корглюкона в р-р глюкозы по 1 мл 2—3 раза в сутки;

эуфиллин — 2,5% р-р 5—10 мл 2—3 раза в сутки в растворе глюкозы;

кокарбоксилаза 50—100 мл 2—4 раза в сутки;

АТФ—1% р-р 1—2 мл 1—2 раза в сутки.

13. Щелочное питье и щадящая диета; — исключить виноградные, томатные, яблочные соки, мо-лочно-кислые продукты, грубую раздражающую пищу.

14. Оксигенотерапия — увлажненный кислород.

Критериями выведения пораженного из ожогового шока являются: улучшение состояния больного, нормализация гемодинамики, достаточный диурез, повышение температуры тела, нормальный гемотокрит.

Таким образом, проведение трансфузионного лечения при ожоговом шоке позволяет поддержать жизненно важные функции организма, метаболические процессы и создать условия для дальнейшей преемственности лечебных мероприятий на этапе эвакуации в специализированное ожоговое отделение.

9. Особенности проведения противошоковой терапии у детей.

В противошоковой терапии нуждаются все дети с пло-падью ожога более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с сжогами более 5% поверхности тела.

Состав, характер и соотношение растворов при проведении протизошоковой терапии у детей такой же как и у взрослых.

При расчете объема инфузионной терапии целесообразно пользоваться следующей схемой:

коллоидов—1 млХна массу тела (кг)Хна% ожога;

кристаподов—1 млХна массу тела (кг)Хна % ожога.

раствор глюкозы (5%) 30—35 мл/кг.

На 2 сутки объем коллоидов и кристапоидов уменьшается в 2 раза, а количество раствора глюкозы остается прежним. Общее количество вливаемых в первые сутки шока жидкое-~ей не должно превышать одной десятой части массы тела ребенка. Для детей старшей возрастной группы при всех условиях этот объем не должен превышать 3 литров. Отказ от н.чфузионной терапии обожженных детей — грубейшая врачебная ошибка.

По ходу инфузий темп вливания нужно ускорить или замедлить в зависимости от количества выделяемой больным ежечасно мочи,. почасовой диурез отражает адекватность всей противошоковой терапии.

Среднее количество мочи, выделяемое за час детьми различного возраста:

до 1 год—15—20 мл;

от 1--5 лет —20—25 мл;

от 5—10 лет —25—30 мл;

Старше 10 лет —30—40 мл.

Суточная физиологическая потребность в воде не входит в расчет схемы. Она должна быть восполнена питьем подслащенного чая, щелочных минеральных вод или воды, к которой на 1 литр добавляют 1 чайную ложку гиррокарбоната натрия и 2 чайных ложки натрия хлорида. Суточная физиологическая потребность в воде для детей различного возраста составляет от 700 до 2000 мл.

Если у ребенка необратимая рвота, необходимо введение дроперндола 0,5 мл на 1 кг массы тела, а суточную потребность в жидкости восполнить увеличением объема вводимых в/венно жидкостей. Обычно с этой целью вводят 5—10% раствор глюкозы с комплексом витаминов, инсулина, сердечными средствами, гормонами 2—4 раза в сутки.

Суточная физиологическая потребность в воде детей различного возраста.

Возраст

Суточная физиологическая потребность в воде, мл

Возраст

Суточная физиологическая потребность в воде, мл

До 3 мес.

от 5 — 8 лет

3—6 мес.

от 8— 10 лет

6—9 мес.

от 10—12 лет

9—12 мес.

от 12—13 лет

от 1 года до 2 лет

от 13 — 14 лет

от 2 до 5 лет 1400

При ожоговом шоке необходимо проводить медикаментозную терапию в соответствующих дозах в зависимости от возраста ребенка.

1. С целью обезболивания и достижения психоэмоционального покоя наркотики (1% р-р промедола из расчета 0,1 мл на год жизни, 25% р-р анальгина по 0,2 мл на год жизни) 3—4 раза в сутки.

2. Антигистаминные препараты (1% р-р димедрола по 0,1 мл или 2% р-р супрастина по 0,05 мл на год жизни) до

3 раз в сутки.

3. Аналептики и сердечно-сосудистые средства в случаях выраженной сердечной недостаточности (тахикардия, падение артериального давления, кордиамин, раствор корглюкона 0,05% по 0,1 на год жизни в растворе глюкозы — 2—1 раза в сутки, раствор эуфиллина 2,4% по 1,0 на год жизни — 2—4 раза, кокарбоксилаза.

4. Витаминотерапия — витамины группы В (В1 В6, В12, вит. С).

5. Гормонотерапия — гидрокортизон — 3—5 мг/кг, преднизолон 1—2 мг/кг.

Транспортировка детей в ожоговое отделение только после консультации врача ожогового центра. Консультации о лечении и транспортировке пострадавших по телефону ожогового отделения 23-17-32.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 765 | Нарушение авторских прав