АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Раневая инфекция, ее лечение и профилактика на этапах медицинской эвакуации

Раневая инфекция — ближайшее (3—7 дней) осложнение огнестрельных ранений.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Местные — локализация раны, характер раны, тяжесть разрушения тканей, сроки и качество ПХО.

Общие — обескровливание, шок (гипоксия тканей), нервное истощение, неполноценное питание, охлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ МИКРОБНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ

Виды раневой инфекции:

гнойная, гнилостнгя. анаэробная, столбняк, дифтерия ра-кы, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАНЫ

Частота (Великая Отечественная война) 4,9% при пулевых ранениях, при осколочных ранениях — 3,7%.

Война во Вьетнаме — в 5% ран мягких тканей, несмотря на использоианге антибиотиков; у 30% при огнестрельных переломах.

Возбудители: сгашнлокок (78—80%), стептокок, бактерии гругпы протел (много некротических тканей), кишеч-лая палочка, спнегнойная палочка.

Очаговые проявления гнойной инфекции раны: нагноение раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа. тромбофлебит, лимфангоит, лимаденит, остеомиелит, гнойный артрит.

Общие проявления тонной инфекции раны: гнойно-ре-зорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.

Патофизиология нагноения раны:

— сущность нагноения — очищение от мертвого;

— нагноение и регенерация — единый биологический процесс;

— развитие нагноения наччнается с участков некроза ра-яевого канала;

— распространение гнойной инфекции связано с растворе-иием микробными энзимами мертвых тканей;

— грануляции являются биологическим барьером для распространения гнойной инфекции;

— до образования грануляций барьерными функциями обладает раневой экссудат, белки плазмы, лейкоциты, протеоли-тические ферменты.

Общие клинические проявления раневой инфекции:

температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ.

Местные проявления раневой инфекции:

боли в ране, покраснение кожи, отечность, боли при паль-яации раны, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит.

Профилактические мероприятия:

общие—борьба с шоком, кровопотерей, хорошее обезболивание, полноценная иммобилизация, полноценное питание, антибиотики.

местные — гигиена кожи, одежды, закрытие раны по-вязкой, ПХО, местное применение антибиотиков и антисептиков.

Лечение местных гнойных осложнений:

Общая задача лечения — удаление из раны мертвых тка-ней;

создание в ней условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов.

Вторичная хирургическая обработка:

— рассечение раны;

— удаление мертвых тканей;

— дренирование;

— повязка с антисептиком.

Непременное условие вторичной хирургической обработки — полное обезболивание!

М е с т н о е л е ч е н и е п о с л е В X О:

— лечебьая иммобилизация;

— перевязки;

— ускорение очищения рань: посредством ферментов: треп-син, химотрепснн, стрептокиназа);

— кожная пластика, вторичные швы.

Общее лечение после ВХО:

— покой раненого, хороший уход и питание;

— антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а);

— переливание крови и белковых препаратов;

— пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-глобулин; анатоксин, прямые переливания крови).

ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА

Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клинической картины ее обусловлена факторами резорбции и потери. Проявления:

— повышение температуры:

— учашение пульса;

— анемия;

— гипопротеинемия;

— повышение лейкоцитоза и СОЭ. Л е ч е н и е:

— повторная или вторичная хирургическая обработка;

— применение антибиотиков и антисептиков;

— пассивная и активная иммунизация,

— пореличание крови и белковых препаратов. При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорадка может перейти в сепсис и раневое истощение.

РАНЕВОЙ СЕПСИС.

Это острый инфекционный процесс, утративший свою за висимость от гнойного очага.

Детальность: Великая Отечественная Война—30—67%;

1946—1943-гг. —25%, 1961 — 1968 гг. —45%, в настоящее время до 80 и более процентов.

Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава.

Классификация сепсиса:

Клинико-анатомическая — сепсис без метастазов:

сепсис с метастазами.

Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (;: 2 мес.);

хронический (более 2 мес.).

Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый, колисепсис, синегнойный.

Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопро-тепнемпя, гемморагии, метастазы.

Местно — раны бледные, сухие, грануляций нег или они вялые, отделяемое скудное.

Лечение сепсиса:

— поздняя ПХО, ВХО или ампутация;

— антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сепсисе— метициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентами-цин, цепорин, олеоморфоциклиц. канамицин, оксициллин;

— повышение иммунологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); прямые переливания крови;

— сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты;

— кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины;

— гипероксибаротераппя.

РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ

Это исход гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Течение злокачественное Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Великая Отечественная война — 0,5—2% всех раненых. ^Летальность —40—50%. 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции.

Возбудители — ассоциации четырех микробов из рода кло-стридиум:

— Сl. Perfingens

— Cl. oedemathiens;

— Cl. septicum;

— Cl. hystoeticum.

Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все аназро-бы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

—огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

— раны загрязненные землей;

— нарушение артериального кровоснабжения;

— раны, имеющие слепые карманы;

— наложения глухих швов или тампонада раны.

Классификация:

по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирующая (больше недели);

по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма;

по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциалъная форма.

Клиника.

Ранние симптомы:

— усиление боли в ране;

— жалобы на давление повязкой;

— возбуждение и беспокойство раненого;

— высокая температура;

— частый пульс;

— субъектеричность склер. Местные симптомы:

— отек тканей вокруг раны;

— кожа бледная, сине-багровая, м. б. гемморагические пузыри;

— хруст при ощупывании;

—тимпатнит при перкуссии;

— отделяемого из раны мало;

— мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).

Рентгенологическое исследование: газ.

Мазок из раны с окраской метиленовым синим — деструктивные ткани и множество грубых палочек.

Бактериальная диагностика не всегда имеет практическое значение, т. к. анаэробы могут присутствовать в ране и при отсутствии клиники анаэробной инфекции.

Предупреждение анаэробной инфекции:

— ранняя ПХО;

— использование антибиотиков (инфильтрация раны).

Лечение:

В госпиталях — специальные отделения или палаты. В 0МБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина — перевязочная, другая — стационар).

— ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование;

— нанесение лампасных разрезов;

— рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием;

— ампутация при быстро прогрессирующей форме.

Общее лечение:

— нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5);

— антибиотики в больших дозах (пеницилии 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в);

— большое количество жидкостей в/в (2—4 л);

— усиленное (зондовое) питание;

—гипербарическая оксигенация.

Все подозрительнме на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции после устранения явлений анаэробной инфекции.

СТОЛБНЯК

Летальность 75% (Вегикая Отечественная война), о мирное время — 40—45%.

Частота — 0,6—0,7 случаев НУ 1000 раненых.

Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к споро-образованию.

Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов

Клиника столбняка:

Инкубационный период от 1 до 10 дн. (47% раненых)-

от 11 до 20 дн. (30% раненых);

от 21 до 30 дн. (5% раненых);

более 30 дн. (3% раненых).

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Клиника общей формы столбняка:

мышечный гипертокус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клокическис судороги с расстройством дыхания.

Ранние симптомы:

тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;

затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!);

повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц (тризм), регидность затылочных мышц.

ТРИАДА — тризм, дисфагия, регидность мышц затылка, Потение (запах конюшни).

Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония.

Профилактика столбняка:

— ранняя ПХО;

— антибиотики:

— активная иммунизация анатоксином. 0,5—1,5 мес. — 0,5—!2,5 мес. — 0,5—1 раз в 5 лет — 0,5

Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0.5—1.0 мл анатоксина.

Если не было активной иммунизации, то по Безредко противостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

Лечение столбняка:

Больные не опасны.

— раненые изолируются в специальные палаты;

— борьба с судорожным приступом — введение нейроплеги-ческих смесей (аминазин 2,5%—2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2%—2 мл, атропин 0,005%—0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и управляемое дыхание.

— профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция);

— парантеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;

— нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 100—200 тыс. ед. с физ-раствором 1:5. Сыворотку вводят в первые два дня болезни.

— гипербарическая оксигенация.

ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочезые флегмоны, укушенные раны.

Условия:

шок, кровопотеря, комбинированные поражения.»есвое-временная ПХО.

Возбудители:

Клиника: высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бредом и менингнальными симптомами, гипопротеинемия, сердечная слабость, печеночно-почечная недостаточность.

Рана — обширные некрозы, обильное зловонное отделяемое, прекращение регенерации.

Лечение: ВХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 922 | Нарушение авторских прав