АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровотечение, переливание крови на войне

Во время Великой Отечественной войны на поле боя от кровотечения погибали 30—50% всех умерших. На;-передовых этапах эвакуации — 25%.

Кровотечения возникают как при открытых, так и при за-крытых повреждениях.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИИ СОСУД0В И КРОВОТЕЧЕНИЙ

Травматические.

Нетравматические (по опыту Великой Отечественной вой-

ны).

Закрытые повреждения сосудов.

0ткрытые повреждения сосудов — огнестрельные и неогне-

По виду поврежденного сосуда:

— ранения артерий,

— ранения вен,

— ранения артерий и вен.

По характеру ранения:

— полные.

— неполные.

По клиническим признакам:

— без первичного кровотечения,

— с первичным кровотечением,

— с образованием напряженной гематомы,

— с признаками нарушения местного кровообращения,

— осложненные массивной кровопотерей и шоком.

В зависимости от вида поврежденного сосуда:

— артериальные,

— венозные,

— артерко-зенозные,

— паренхиматозные,

Куда изливается кровь:

— наружные,

— внутренние внутрнполостные (в плевральную полость, в брюшную полость, в желудок и т. д.),

— внутренние внутритканевые (гематома или кровоизлияние;.

15ремя возникновения кровотечения:

— первичные (25% всех раненых с повреждением сосудов),

— вторичные ранения (41%), связанные с выталкиванием

тромба при недостатках иммобилизации и повышении АД,

— вторичные поздние (28%), связаны с развитием гнойно-некротических процессов в ране, расплавлением тромба в со-

суде. нагноением гематомы, деструкцией сосудистой стенки.

Признаки вторичного кровотечения:

— кровянистое окрашивание отделяемого из раны,

— появление мелких сгустков в отделяемом из раны,

— внезапное повышение температуры,

— появление симптомов ухудшения периферического крово-обращения.

Местные признаки повреждения магистральных сосудов:

— локализация раны в проекции сосуда,

— кровотечение из раны,

— наличие гематомы в области раны,

— ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ра-нения (сравнить со здоровой конечностью),

— бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения,

— нарушение активных движений, не объясняемое имеющимися повреждениями,

— контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех (Видов чувствительности (признаки необратимой ишемии).

Ранение сосуда может быть при любой локализации раны, поэтому в сомнительных случаях ПХО раны должна включать ревизию соответствующих крупных сосудов.

Повреждение магистрального сосуда может быть и при за-крытой травме груди, живота, таза, вывихах и переломах (нижняя треть бедра, верхняя треть голени, коленный су-став).

При ранении высокоскоростными снарядами могут быть повреждения сосудов вдали от раны в ответ на кратковременное сдавливание, ушиб (временная пульсирующая полость) -разрыв внутренней оболочки, длительный спазм, формирование тромба.

При разрушении ранящих снарядов (высокоскоростные мелкокалиберные пули) могут возникать множественные ранения сосудов.

ПУЛЬСИРУЮЩАЯ ГЕМАТОМА, ЛОЖНАЯ АНЕВРИЗМА

— пульсация гематомы,

— систолический шум над гематомой,

— признаки ухудшения кровообращения в дистальных отделах конечностей,

— при артерио-венозной аневризме могут быть нарушения и общей гемодинамики за счет увеличения давления в венозной системе,

— ангиография (!).

ДИАГНОСТИКА НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

— кровотечение из раны (его характер),

— пропитывание кровью одежды,

— кровь возле раненого,

— признаки кровопотери.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

— признаки кровопотери,

— признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, смещение средостения, рентгенография, пункция); в брюшной полости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах, смещаемое при изменениях положения больного, нависание передней стенки прямой кишки, влагалища, кровь при лапароцентезе или лапароскопии), кровотечение в желудок, кишечник--дегтеобразный стул (обязательное пальцевое исследование прямой кишки).

Клиника кровопотери зависит от величины скорости кровопотери:

до 10% ОЦК— нарушений гемодинамики нет;

до 20% ОЦК — небольшая бледность, слабость, пульс до 100, АД снижается до 100;

до 30% ОЦК — резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс чаще 120, АД меньше 100, но больше критического, оли-гурия;

больше 30% ОЦК — элементы расстройства сознания, пульс до 140, АД меньше критического, анурия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ

(С1агк, 1951) Голень — 0,5—1 литра, Бедро — 0,5—2,5 литра, Таз —0,8—2—3 литра.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПО РАЗМЕРУ РАНЫ

(Сгап1, 1951)

Одна кисть—10% ОЦК,

две кисти — 20% ОЦК.

три кисти —30% ОЦК,

четыре кисти — 40% ОЦК.

На госпитальном этапе величину кровопотери можно определить на основании лабораторных исследований, определяющих степень разжижения крови, гемодилюцип достигает максимума к концу 2—5 суток.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ

Номограмма Дженкинса (В. В. Ключевский. Демпфернрованное скелетное вытяжение, 1982, стр. 163).

Определение ОЦК по Филлипсу-Пожарицкому.

ОЦК= V*Ht1/(Ht1-Ht2)

V — объем влитой плазмы, полиглюкина, Ht1 — гематокрит до вливания плазмы, Ht2 — гематокрит после вливания плазмы.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Первая и доврачебная помощь:

— временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание конечности, прижатие артерии в ране или на протяжении, поднятие стопы или кости),

— повязка на рану,

— иммобилизация подручными средствами,

— введение обезболивающих средств из шприц-тюбика.

Первая врачебная помощь:

Раненые с наружными кровотечениями и со жгутами направляются в перевязочную.

— проверка правильности наложения жгута,

— возможность замены • жгута другим более щадящим приемом (наложение зажима, лигатура, наложение давящей пооязки, тампонада раны),

— ориентировочное определение величины кровопотери,

— возмещение кровопотери при остановленном наружном кровотечении,

— улучшение иммобилизации,

— введение антибиотиков, ПСС и анатоксина,

— заполнение первичной медицинской карточки,

— обеспечение немедленной эвакуации в ОМБ.

Квалифицированная хирургическая помощь.

При благоприятной обстановке:

— окончательная остановка кровотечения,

— восстановление кровотока,

— компенсация кровопотери.

Для ПХО в первую очередь направляются раненые:

— при продолжающемся кровотечении,

— при временно остановленном наружном кровотечении,

— при нарастающей гематоме,

— при некомпенсированной ишемии.

Одновременно производится интенсивная терапия кровопотери. Критерии ее эффективности — стойкие цифры АД, уменьшение тахикардии, одышки, нормализация ЦВД, диуреза, цвета кожи и наполнение периферических вен.

В процессе ПХО производится:

— широкое рассечение раны или вскрытие полости,

— удаление гематомы, крови,

— определение характера повреждения сосуда, характера повреждения окружающих тканей и органов,

— оценка общего состояния раненого,

— остановка кровотечения,

— восполнение кровопотери,

— определение способа окончательной остановки кровотечения и объема операции.

Способы окончательной остановки кровотечения: i

— перевязка обоих концов сосуда в ране,

— перевязка сосуда на протяжении,

— боковой шов сосуда,

— циркулярный шов сосуда,

— пластика сосуда аутотрансплантатом,

— удаление кровоточащего органа,

— ампутация.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

— Вес виды хирургических вмешательств на сосудах.

— полная компенсация кровопотери,

— леч'егп'е осложнений после ранений сосудов.

Переливание крови и кровозамещающих жидкостей на этапах медицинской эвакуации:

Показания:

— острая кровопотеря,

— шок 2 — 3 степени,

— большие операции, — выраженная гнойная инфекция,

— комбинированные поражения. Противопоказания:

— тяжелая травма мозга, отсутствие сознания,

— свежие инфаркты миокарда, легких, селезенки,

— острый гломерулонефрит,

— тромбозы периферических сосудов. Осложнения:

1 группа — реактивного характера (шок при переливании несовместимой крови, шок при переливании холодной, перегретой или инфицированной крови, пирогенная реакция, цит-рактный шок);

2 группа — вследствие технических ошибок (воздушная эмболия, эмболия сгустком, перегрузка правого сердца);

3 группа — инфекционного характера (сепсис, перенесение инфекционного заболевания);

4 группа — из-за недоучета противопоказаний. Техника:

— внутривенные (катетеризация вен, капельно, струйно, при больших кровопотерях в 2г— 3 вены до 100 — 500 мл в минуту);

— внутрнартериальное прерывистое (готовность герметических систем, давление в системе 130 — 200 км рт. ст., система с манометром);

— внутрикостные вливания.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ

Показания — шок тяжелый, острая кровопотеря при оста-новлении наружного кровотечения.

Нуждаемость — 2 — 3 % раненых.

Доза — 250 мл.

Техника — только 1 (0) группа, струйно, только биологическая проба.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Показания — шок и терминальные состояния, острая кровопотеря, ожоги,' большие операции.;

Переливают кровь всех групп, определяются все необходимые пробы на совместимость.

Нуждаемость — 10% раненых (не считая легкораненых).

Доза — 500 мл.

Расчет потребности (по А. Н. Беркутову) на 100 пораженных:

x = 500*(100-35)/10

где: х — нужное количество крови,

100 — число пораженных;

35 — число легкораненых.

10 — процент нуждающихся в переливании;

500 — доза крови на одного раненого (в мл).

Плазмозаменителей должно быть в 5 раз больше.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ

(ДЕЦЕНТРАЛИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА)

Станция "перелнвпния крови при госпитальной базе. Отделе:-;. in переливания крови при учреждениях госпитальной базы.

Полевые станции переливания крови располагают мобильными бригадами для забора крови. Они работают на ав-

томашинах, в палатках, в железнодорожных вагонах, в жилых помещениях.

Забор крови у гражданского населения, военнослужащих учреждений и частей тыла, у личного состава мед. службы, у легкораненых.

Кровь берут в стерильный флакон или пластмассовый мешок предварительно наполненный стабилизатором.

Децентрализованная система заготовки крови не исключает централизированное снабжение кровью (из тыла).

Транспортировка крови:

— самолеты;

— железнодорожный транспорт;

— на машинах (на этапе квалифицированной хирургической помощи);

— вертолеты.

Соблюдение температурного режима (транспортировка в изотермическом ящике).

Хранение крови

Доставка крови должна быть заприходована путем регистрации каждой ампулы. Температура в складах, ямах-погре-?ах — +4, +6°С. Она регистрируется два раза в сутки.

Хранение в вертикальном положении на четырех стелла-жа.х:

первый — отстаивающая кровь (18—24 часа);

—второй — отстоявшаяся, годная; третий — сомнительная;

—четвертый—непригодная.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Коллоидные растворы

Название

Состав

Способ

Показания

Плазма

Плазма человеческой крови, может быть растворена в солевом растворе 1:3, 1:5

в/в 250—1000

Ожоги, кро-вопотеря

Альбумин 5%, 10%

Альбумин 250, вода дистиллированная до 500 мл

в/в капельно 250—1500

Ожоги, шок, кровопотеря

Желатиноль

в/в капельно 500—750

Шок, кровопотеря

Феррофузин Хлористый натрий — 9,0; Сода — 0,2; Кгльцинат — 0,1; Желатина — 100; Железо коллоидное — 47,5 Вода до 1 л в/в 250— 750 Шок, кровопотеря

Углеводные коллоидные растворы

Название

Состав

Способ

Показания

Синкол (6% Р-Р декстрана)

Растворимый полисаха-рид

в/в 250-500

Шок, кро-вопотеря

Поли-глкжин Реопо-лиглюкин

Углеводный коллоидный 'препарат

в/в 500—1000

Шок, кро-вопотеря, ожоги

Поливи-нилпиро-лидон

Препарат полимериза-|ции винил-'пирролизона

в/в 250—500

Кровопотеря, шок, интоксикация

Солевые растворы

Название

Состав

Способ

Показания

Физ. раствор хлористого натрия

Хлористый натрий — 8,5 води — 1 л

в/в 500—1000

Обезвоживание, интоксикация, крово-потеря

Раствор глюкозы 5%

Глюкоза 50,0 вода — 1л

в/в капельно

Обезвоживание, истощение, интоксикация

Раствор Рингера

Хлор, натрий 8,0

Хлор, кальций 0,1

Хлор, калий 0,075

Двугл. натрий 0,1

Вода до 1 л

в/в капельно

Обезвоживание, ожоги, интоксикация

Раствор Рингер-Локка

Хлор, натрий 9,0 Хлор, кальций 0,23 Хлор.калий 0,1 Двуугл. натрий 0,2 Глюкоза 1,0 Вода до 1 л

в /в капельно

Обезвоживание, ожоги, интоксикация, коррекция обмена

Практические навыки, которые следует освоить на занятии:

— Определение величины кровопотерн по удельному весу (записи);

по гематокриту (схема Дженкинса); по Барашкову (таблица);, по Кларку, по Гранту, по Филлипсу-Пожарицкому.

— Наложение жгута (техника, осложнения, транспортировка) — запись;

— Наложение давящей повязки (запись);

— временное шунтирование (запись, рисунок);

— двухэтапный метод заготовки крови (запись);

— переливание утильной крови (запись).

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 483 | Нарушение авторских прав