АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Боевые повреждения конечностей и их лечение.

Частота— 75% всех ранений (3. А. Оппель), 50—85% всех гранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного.«состава армии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Закрытые — переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

Открытые — огнестрельные, неогнестрельные,

— пулевые, осколочные,

— повреждения мягких тканей, костей, суставов, размоз-ження, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

— только мягкие ткани — 50%,

— мягкие ткани я кости — 50%,

— повреждения ч сосудов — 10%,

— повреждения г. нервоз — 15%.

Особенности огнестрельных переломов:

— наличие зоны некроза и размсзження. зоны молекулярного сотрясения,

— возможность заноса костных осколков и инородных тел

•и а значительное расстояние от раны,

— возможность вторичных некрозов. Виды огнестрельных переломов:

— неполные (дырчатые,:..елс>богатые),

— полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные.

Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида.кости.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

— кровотечение,

— шок,

— гнойная инфекция раны — нагноение, флегмона, абсцесс,

•остеомиелит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной войне), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей:

— несращенне, неправильное сращение, ложные суставы,.контрактуры.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

ПОЛНЫЕ: правило «КУБДП» (крппитация, укорочение, 'боль при осевой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

НЕПОЛНЫЕ — этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгенов-

•ский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреждения магистральных сосудов и нервов (см. лекцию о повреждении сосудов).

ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Первая помощь (поле боя, БМП): -

— остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

— наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

— введение анальгетиков из шприца-тюбика,

— иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к туловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жестких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть выполнена и табельными средст-.вами.

Первая врачебная помощь {'МПП):

— контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

— транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разрушенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

— введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

— профилактика и лечение шока и кровопотери — инъекции анальгетиков, I % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и футлярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

—раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилизации, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе развития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

— раненые, нуждающиеся ао врачебной помощи в перевязочной в порядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего этапа): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками", загрязненными ОВ),

— легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1.5— 2 месяцев, подлежат эвакуация в ГЛР,

— легкораненые со сроками лечения до 4—5 суток, подлежат возвращению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

— агонируюшие.

Квалифицированная хирургическая помощь

Сортировка:

— нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, заложенный.:-кг т, нарастающая гематома, отрыв к размозженке конечности, анаэроокаи ипфсхиня,

— подлежащие эвакуации в сбщйхнрургнческий госпиталь,

— подлежащие эвакуации в СХППГ для раненых в бедро и крупные суставы,

—"подлежащие эвакуации в ГЛР.

— легкораненые, которые могут быть оставлены з команде выздоравливающих,

— агокпрующие (с тяжелыми сочетакныки и множественными повреждениям;!).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выполняется по общим.правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостатком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. ПРОГРЕССИВНЫМ в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стержнями или аппаратами внешней фиксации. Будут использованы для иммобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, наложенные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МС5 п специализированных госпиталей для иммобилизации переломов широко применяла гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

—после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, больших ран,

— после шва нервов и сосудов,:.

— после остеосинтеза огнестрельных переломов,

— как средство транспортной иммобилизации.

— Противопоказания:

— анаэробная инфекция,

— невскрытые флегмоны,

— сопутствующие глубокие ожоги и отморожения.

— нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых ^ереломах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки," производят повторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезболивающие средства или. пролангнровапные внутрнкостные блокады, улучшается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболивания — 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пеницнлина.

Специализированная помощь раненым в конечности.

Оказывается: госпиталь бедро и крупные суставы,

Общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

— диагноз — клинический («КУБДП»), рентгенологический,

— обезболивание — общее, местное,

— репозиция открытая или закрытая — одномоментная.

— постепенная,

— фиксация — гипсовая повязка, скелетное вытяжение, ос-теосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессиок-но-дпстракционный остеосинтез,

— лечебная физкультура, физиопроцедуры.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

Эта операция выполняется часто в ОМО и специализированных госпиталях.

Обшие 5' с т а н о в к и:

— производить возможно дистальнее.

— по возможности через рану,

— при отрыве — хирургическая обработка культи,

— типичные способы ампутаций.

Показа н и я п е р в и ч н ы е:

О — отрыв, Р — размозжешге, Т — травматический токсикоз, О — ожог глубокий циркулярный+крсть+сосуд+лучевое повреждение, С — повреждение сосуда-~раздробленный перелом—ожог или отморожекяе+лучевая болезнь. (Мнемояиче-'!.ое правило «ОРТбС»4!.

Показания з т э р и ч н л е:

С—сепсис, А — анаэробная инфекция, Т — травматический токсикоз развившийся, А — амплоидоз, Н — некроз конечности, Э —эрозивное кровотечение. (Мнемоническое правило «СА-ТАНЭ»).

Способы а м п у т а ц и н:

— гильотинный способ (при газовой инфекции),

— конусо-круговая по Пирогону,

— круговая с манжеткой (двухмомёнтная),

— лоскутная.

Этап ы в ы п о л н с н и я а м п у т а ц п и:

— зыкранваяне кожного лоскута.

— обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перевязка сосудов, в) обработка нервов;

— обработка кости,

— туалет раны, дренирование ее;: наложение швов,

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ

Классификация:

— закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные),

— пулевые, осколочные,

— сквозные, слепые, касательные,

— проникающие и цепроникающие. По тяжести:

— изолированные ранения капсулы и сквозные ранения с незначительными повреждениями эпифизов,

— слепые проникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограниченным поражением эпифизов,

— внутрисуставные оскольчатые переломы. Обшие проявления ранения суставов: кровоизлияние, шок, общие проявления инфекционных осложнений.

Местные проявления:

гемартроз, боль при пальпации и нагрузке по оси, истечение синовиальной жидкости (серозной, геморрагической, гнойной), рентгенологическое обследование.

Гнойные о с л о ж н е н и я:

— эмпиема сустава,

— капсулярная флегмона,

— остеоартрит,

— гнойный пенартрит.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь:

— остановка кровотечения,

— наложение защитной повязки на рану,

— иммобилизация конечности с фиксацией, помимо поврежденного, дву4,смежных суставов,

— введение-обезболивающих средств (из шприца-тюбика),

— дача таблетнрованных антибиотиков, ' >

— бережный вынос (вывоз) с поля боя и щадящая эва-: куация.

Первая врачебная помощь:

сортировка:

— раненые, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях теоевязочкой МПП,

—граненые, помощь которым может быть оказана в сорта-: ровочно-эзакуационной палатке или на сортировочной площадке, •

— легкораненые со сроком лечения от 5 до!0 суток (команда выздоравливающих),

— легкораненые со сроком лечения от 10 суток до 1,5— 2 месяцев, которые при наличии попутного транспорта могут, быть направлены в ГЛР.

Мероприятия первой врачебной п о м о ш н:

— остановка кровотечения?: контроль ранее наложенных жгутов,

— введение обезболивающих средств,

— введение антибиотиков и столбнячного анатоксина,

— замена повязки и транспортной иммобилизации по по-, казаниям.

Квалифицированная хирургическая помощь-Сортировка:

— раненые, подлежащие немедленному хирургическому лечению на данном этапе (продолжающееся кровотечение, с наложенным жгутом и признаками анаэробной икшекшш),:

— -раненые, подлежащие эвакуации в специализированные госпитали, у которых нет показаний к неотложным оперативным вмешательствам.

М е р о п р и я т и я:

— неотложное оперативное вмешательство (ПХО),

— комплексная терапия шока,

— профилактика инфекционных осложнений,

— временная госпитализация нетранспортабельных. Специализированная хирургическая помощь:

— производство хирургической обработки суставных ра- • нений,

— лечение инфекционных осложнений ранений суставов,

— мероприятия по восстановлению функций поврежденного сустава.

Лечение точечных ранений с незначительными повреждениями или без повреждения костей консервативное — пункция сустава (при гемартрозе), эвакуация крови, промывание сустава, введение в сустав антибиотиков, иммобилизация гипсовой повязкой..

При всех остальных ранениях — ПХО.

При незначительных повреждениях суставных концов — экономное иссечение поврежденных околосуставных тканей, вскрытие гематом карманов, слепых ходов. Дефект капсулы зашивают глухим швом. В полость сустава — антибиотики. При многооскольчатом переломе суставных концов и обширных ранениях мягких тканей — широкое вскрытые сустава, удаление инородных тел, кусочков хрящей, костных отломков. При обширных внутрисуставных повреждениях — первичная резекция. После ПХО — гипсовая повязка (с «окном» или «мостовидная»).

Лечение гнойных осложнений ранений суставов:

— пункция с промыванием и введением антибиотиков,

— артротомия,

— резекция суставных концов,

— ампутация.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Классификация:

— закрытые и открытые,

— с полним и частичным анатомическим перерывом,

— внутрисгвольныt повреждения (зшшеврнй не поврежден),

— эидоневральная гематома.

В зависимости от характера повреждения наступает перерыв проводимости нервного ствола — полный или частичный, сопровождающийся:

— нарушением движении (вялый паралич),

— расстройствами чувствительности (полная или частичная утрата чувствительности, м. б. гиперестезии, парастезии),

— вегетативные нарушения (трофические и сосудистые расстройства),

— редко каузалгии — мучительные, жгучие боли.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ушибы, сдавленна, сотрясения нервных стволов.

Сдавленно нерва нередко бывает при чрезмерно затянутом жгуте, остановке кровотечения закруткой.

Закрытые повреждения часто бывают при переломах и вывихах.

Клиника.

Плечевое с а л е т е н к е: эялый паралич верхней кокеч-щости, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов,.анестезия кожи рук' за исключением внутренней поверхности я леча.

Лучевой нерв: паралич разгибателей кисти и пальаев, невозможность супинации кисти при разогнутой руке, отведе-зния 1 пальца. "Нарушение чувствительности в зоне анатомической табакерки.

Средин.я ый нерв: выпадение функции сгибателей на предплечье н мышц возвышения большого пальца (невозмож-«ость противопастарданяя большого пальца мизинцу), нарушение пронации.кисть, нарушение чувствительности и сгибания концевых и средних фаланг II и III пальцев.

Локтевой керв: паралич мелких мышц кисти и мыш-цы, приводящей I палец, расстройства кожной чувствительности IV и V" -пальцев, локтевого края кисти, ослабление сгибателей кисти, поэтому преобладают разгибатели (когтеобраз-ная.кисть)..

Бедренный нерв: отсутствие активного разгибании голени, нет коленного рефлекса, отсутствие чувствительности па внутренней поверхности голени и стопы.

Седалищный нерв: отсутствие движений в стопе, чувствительности на подошве, тыле стопы.

Обший малоберцовый нерв: парализованы разгибатели стопы и пальцев, отсутствие чувствительности на тыле стопы.

Б о л ь ш е б е р ц о в ы и нерв: паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы в положении тыльного сгибания, отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов, нарушена чувствительность на подошвенной поверхности стопы. Рано возникают трофические язвы на подошве и пятке.

Диагноз повреждения нерва окончательно уточняется в специализированном нейрохирургическом отделении госпитальной базы на основания неврологического исследования, проверки электровозбудимости.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доврачебная помощь (первая помощь. БМП):

— повязка,

— иммобилизация,

—введение обезболивающих.

Первая врачебная помощь (ЛШП):

— исправление повязок н недостатков иммобилизации,

— введение анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина,

— заполнение первичной медицинской карточки.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Выполняется первичная хирургическая обработка оа:;ы по показаниям, для ОМ.О. Если в ходе ПХО обнаруживается полный перерыв нерва и концы удалены друг от друга не более. 4 см, необходимо провести его восстановление: экономное иссечение бритвой концов нерва, 3—4 шва за эпиневрий шелком, капроном или лавсаном (лучше на атравматической игле). Сшитый нерв размещают в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение сшитого нерва.

Специализированная медицинская помощь:

При отсутствии признаков восстановления нерва (ушиб, кровоизлияние, сдавление) показана операция через 3—б недель после ранения — ранний вторичный шов. Если позднее (6—8 недель)—поздний вторичный шов.

Восстановительная терапия — массаж, ЛФ, электризация мышц, тепловые процедуры, витамины, дибазол, прозерин. Учитывая длительные сроки лечения повреждения нервных стволов задерживать раненых в госпитальной базе не рекомендуется. Их лечат в специальных тыловых госпиталях, где осуществляется операция невролиза, позднего шва нерва, проводится комплексная консервативная терапия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Особенности:

— часто встречаются,

— сложны для лечения и даже легкие ранения могут выводить раненых из строя,

— наихудшие результаты дают ранения межфаланговых и плстнофаланговых суставов, осколочные ранения кисти. Классификация:

— ограниченные (74%),

— обширные (21%),

— разрушения кисти (5%).

Без повреждения костей (27%), с повреждением — (73%).

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доврачебная помощь:

— остановка кровотечения (жгут стараться не накладывать), давящая повязка, поднятие кисти (!).

—• иммобилизация,

— анальгетнки.

Первая врачебная помощь:

— исправление повязки,

— исправление иммобилизации,

—— зналыетики, анатоксин ПС, антибиотики,

— заполнение первичной медицинской карточки.

Квалифицированная хирургическая помощь: Особенности П X О:

—- обезболивание общее или проводниковая анестезия,

— максимально бережное отношение к тканям (как к фалангам так н к коже). Показания к ампутациям только при

явном некрозе или тяжелом размозжении,

— остеосинтез фаланг, пястных костей спицей Киршнера,

— наложение первичного шва на сухожилия,

— расширены показания к наложению глухих швов,

— отсроченные вторичные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ

Примерно 4% к общему числу всех ранений.

Классификация:

Закрытые и открытые повреждения.

Огнестрельные — ограниченные повреждения мягких тканей,

— ограниченные повреждения мягких тканей+кости,

—обширные повреждения мягких тканей,:

— обширные повреждения мягких тканей и костей.

Особенности мин-взрывных ранений:

обширность повреждения мышц и костей, обильное загрязнение землей, возможность повреждения внутренних органов; взрывной волной.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доарачебная помощь:

— остановка кровотечения (возвышенное положение, тугая повязка,

— повязка,

— иммобилизация,

— анальгетики.

Первая врачебная помощь: |

— исправление повязок и иммобилизации,

— анальгетики, антибиотики, анатоксин ПС,

— заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная хирургическая помощь:

— при отрывах стопы — ампутация по первичным показаниям,

— остановка кровотечения (ПХО).

Специализированная хирургическая помощь:

— рентгенологическое обследование,

— помощь в полном объеме.

Составитель проф. В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 636 | Нарушение авторских прав