АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Боевые повреждения груди и их лечение

ЧАСТОТА РАНЕНИЙ В ГРУДЬ

По данным Великой Отечественной войны — 7—12% среди всех раненых (второе место после ранений конечностей). Среди убитых —25—30%.

В условиях применения термоядерного оружия возрастает частота закрытых повреждений груди.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Закрытые повреждения груди:

—— без повреждения костей, — с повреждением костей; — без повреждения внутренних органов;

— с повреждением внутренних органов;

— ушибы грудной стенки;

— переломы ребер простые;

— переломы ребер клапанные;

— сдавление груди;

— ушибы сердца;

— закрытые повреждения сосудов средостенья;

— разрывы диафрагмы.

.2. Открытые повреждения груди:

— неогнестрельные и огнестрельные;

— одиночные и множественные;

— проникающие и непроникающие;

— сквозные, слепые, касательные, опоясывающие;

— без повреждения и с повреждением костей;

— без повреждения и с повреждением внутренних органов;

— только торокальные, торокоабдоминальные, торакоспи-«альные.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ГРУДИ

При проникающих ранениях всегда повреждается легкое,. язрн непроникающих огнестрельных ранениях легкое повреждается так же часто.

Тяжесть состояния раненого определяется:

— обширностью повреждения тканей грудной стенки; •

— наличием гемоторакса, пневмоторакса;

— повреждением органов груди (сердце, легкое, пищевод).

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

1. Внутриплевральное кровотечение (у 50—70% всех ра-ясных).

Источник — сосуды грудной стенки (чаще);

— сосуды легкого (реже). Виды гемоторакса:

— малый (кровь в синусе);

— средний (до средины лопатки);

— большой (до 2—3 ребра);

—тотальный (вся плевральная полость), проба Рувилуа-Грегуара — если полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. Клиника гемоторакса:

кровопотеря;

признаки накопления жидкости в плевральной полости перкуториаго звука, смешение средостения в здо-ровую сторону, отсутствие дыхания);

рентгенография (уровень горизонтальный при гемопневмотораксе

Признаки свернувшегося гемоторакса

-клиника гемоторакса,

-при пункции крови нет или ее очень мало

-в толстой игле - "червячки" сгустков

Открытый пневматоракс - плевральная полость через рану сообщается с внешней средой

Воздух во время вдоха попадает в плевральную полость и легкое на стороне повреждения спадается вместо того, чтобы расправиться (парадоксальное дыхание). Одновременно при вдохе возникает смещение средостенья в здоровую сторону — баллотирование или флотация средостенья.

При открытом пневмотораксе часто бывает плевро-пуль-мональный шок. Он обусловлен болевой афферентной импуль-сацией, кровопотерей, баллотированием средостенья, парадоксальным дыханием.

3. Закрытый пневмоторакс — воздух в плевральной полости, но она не сообщается с внешней средой через рану грудной стенки.

Признаки закрытого пневмоторакса:

— перкуторно коробчатый звук,

— уменьшение границ средостенья,

— ослабление дыхания,

— подкожная эмфизема,

— рентгенография — коллабирование части или всего легкого.

Тяжесть клинической картины зависит от величины закрытого пневмоторакса.

4. Клапанный пневмоторакс («клапан> чаще расположен з

легком):

— нарастающий,

— напряженный,

— перемежающийся.

Признаки напряженного клапанного п н е 8-м о т о р а к с,а:

— тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечкой недостаточности,

— часто сами наружные повреждения незначительные,

— быстро нарастающая подкожная эмфизема,

— отсутствие дыхания при аускультации,

— смещение средостенья в противоположную сторону, часто над средостением коробчатый звук.

Состояние раненого при клапанном пневмотораксе

критическое. Помощь (пункция плевральной полости

толстой иглой) должна быть оказана там, где поставлек

диагноз!

5. Эмфизема:

— подкожная,

— средостенная.

Признаки средостенной эмфиземы: сердечно-легочная недостаточность, эмфизема шеи, газ в средостении на рентгенограмме.

'6. Повреждение легкого (часто бывает я при непроникающих ранениях груди). Признаки:

— кровохаркание,

— подкожная эмфизема при закрытой травме,

— кашель,

— одышка и цианоз при дыхательной недостаточноетп.

7. Ранения сердца:

— сквозные, слепые, касательные,

— проникающие и непроникающие в полость сердца,

— с тампонадой и без тампонады. Признакн тампонады сердца:

— рана в проекции сердца,

— тяжелое состояние раненого — нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности.

— бледность или синюшность кожи,

— слабый и частый пульс,

— увеличение границ сердечной тупости,

— глухость токов сердца,

— расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографическом исследований,

При тампонаде сердца помощь раненому должна быть оказана немедленно (даже не в условиях операционной) - пункция перикарда!!!

8. При непроникающих ранениях груди могут быть:

— повреждения ребер, лопатки, грудины,

— гематома грудной стенки,

— повреждение легкого, (кровохаркание),

— кровотечение в плевральную полость,

— пневмоторакс (и клапанный).

9. Торакоабдоминальные ранения — сочетанные ранения груди к живота. Признаки:

— локализация раны часто в нижних отделах грудной стенки,

— выпадение органов брюшной полости через рану груди (сальник),

— признаки кровотечения в живот,

— признаки повреждения полых органов живота,

— признаки выхождения органов живота в плевральную полость (укорочение перкуторного звука, кишечная перистальтика, газовые пузыри на рентгенограмме груди, введение по зонду, бария)

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

ГРУДИ

1. Нагноение раны грудной стенки и вторично открывшийся пневмоторакс.

2. Ателектаз легкого (возникает в результате ослабления дренажной функции бронхов и закупорки их слизью из-за болей при кашле и поверхностного дыхания). Признаки ателектаза: высокая температура, тахипное, укорочение перкуторного ааука, смещение средостенья в больную сторону (!), отсутствие дыхания при аускультации.

3. Перикардит (серозный, гнойный, слипчивый).

4. Гнойный плеврит.

5. Пневмония.

6. Абсцесс и гангрена легкого. Признаки гнойного плеврита:

— ухудшение состояния раненого,

— высокая температура,

— ознобы с явлением интоксикации,

— укорочение перкуторного звука и дыхания па стороне рачения,

— при пункции мутная гемморагнческзя или гнойная жидкость, гной со зловонным запахом при анаэробно-гнилостной микрофлоре.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

ГРУДИ

1. Хроническая эмпиема плевры. Причины:

— недостаточно эффективное лечение острой эмпиемы,

— наличие бронхо-плевральиых свищей,

— наличие инородках тел. 2. Остеомиелит и хондрит.

ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ГРУДЬ

Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская помощь:

— асептическая повяэхз,

— герметичная окклюзионнаая повязка (из оболочки ИПП).

— анальгетики (из шпрацов-тюбиков),

— антибиотики (таблетки). Доирачебная помощь

— исправление повязок, наложение больших асептических повязок.

Первая врачебная помощь

- нуждающиеся в помощи в приемно-сортировочных

палатках — исправление повязок, введение наркотиков, сердечно-сосудистых средств;

— нуждаются в оказании помощи в перевязочной:

а) раненые с продолжающимся наружным кровотечением— ревизия раны крючками, тампонада ее марлей, зашивание раны над тампоном, повязка;

б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом пункция толстой иглой во 2 межреберьи с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем;

в) раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмотораксом — окклюзионная повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширной ране — тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки;

г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям;

д) вагосимпатическая блокада на стороне ранения; е) при тампонаде сердца — пункция перикарда; ж) антибиотики, ПСС.

Квалифицированная хирургическая помощь..

Сортировка:

— легкораненые в ГЛР или команду выздоравливающих. Непроникающие ранения груди без повреждения костей к внутренних органов.

— тяжелораненые и раненые средней тяжести, которым помощь может быть оказана в госпитальной базе фронта,

— раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям в операционной: продолжающееся внутреннее кровотечение, широко открытый пневмоторакс не герметизирующийся повязкой, наружный клапанный пневмоторакс, ранения сердца, торакоабдоминальные ранения; или в перевязочной: с наружным кровотечением, для наложения торакоиентеза и подводного дренажа при внутреннем клапанном пневмотораксе, для выполнения вагосимпатических блокад, пункция плевральной полости при большом и средней гемотораксе для удаления крови и введения антибиотиков.

Этапы операции при внутрипдевральным продолжающемся кровотечении:

— торакотомия в 4—5 межреберьи передне-боковым доступом,

— осушение плевральной полости, перевязка кровоточащего сосуда,

— ревизия легкого, зашивание раны легкого,

— дренирование плевральной полости,

— зашивание раны грудной стенки. Этапы операции при открытой пневмотораксе:

— ПХО раны перед наркозом,

— ревизия легкого,

— зашивание раны легкого,

— дренирование плевральной полости.

— зашивание раны грудной стенки. При большом дефекте резекция двух прилежащих к ране ребер, миопластика, диафрагмопексия.

Этапы операции при тампонаде сердца

— торакотомня,

— рассечение перикарда,

— ревизия сердца н раны (проникающая, непроникающая, сквозная),

— зашивание раны сердца.

— зашивание перикарда редким швом,

— дренирование плевральной полости.

— зашивание раны грудной стенки. Эвакуировать в специализированный госпиталь раненых после торакотомии можно через 3-4 сут, авиационным транспортом - в течение первых 24-36 часов

Специализированная хирургическая помощь (в торакальном отделении специализированого госпиталя)

1. рентгенологическое исследование раненых

2. хирургическое вмешательство

по поводу повреждений груди и их осложнений в полном объеме:

— активно-выжидательная тактика после торакоцентеза и дренирования плевральной полости при проникающих огнестрельных ранениях,

— пункция с удалением крови и воздуха и введением антибиотиков при гемотораксе и пневмотораксе, — торакотомия при свернувшемся гемотораксе,

— торакотомия при клапанном пневмотораксе, неустраняющемся активным дренированием в течение 2—3 суток,

— при острой эмпиеме ежедневные пункции с промыванием плевральной полости и введением в нее антибиотиков, при безуспешности — дренирование с активной аспирацией,

— при хронической эмпиеме — поднадкостничная резекция ребер, удаление гноя и тампонада плевральной полости,

— при вторично открывшемся пневмотораксе рану повторяю зашивают наглухо и налаживают активную аспирацию,

— при воспалительно-некротических процессах в раненом легком проводят комплексную антибактериальную терапию (антибиотики внутривенно, внутритрахеально).

При безуспешности консервативного лечения — пневмотомия, удаление пораженной доли или даже всего легкого.

Закрытые повреждения груди:

— ушибы грудной стенки,

— переломы ребер, грудины,

— множественные переломы ребер с парадоксальным смещением грудной стенки,

— сдавления груди,

— ушибы сердца,

— повреждения легкого, осложненные пульмонитом, гемотораксом, пневмотораксом, клапанным пневмотораксом, отеком легкого.

Клиническая картина повреждений груди, вызванных ударной волной:

— значительное повреждение легочной ткани с обширными кровоизлияниями, очагами ателектазов и эмфиземы без видимых разрушений мягких тканей и костного скелета груди.

ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ

Первая помощь, самопомощь, взаимопомощь:

— освобождение от завалов,

— очищение полости рта от земли и крови,

— придание полусидячего положения раненому,

— если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку.

Доврачебная помощь:

— введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков,

— проведение искусственного дыхания при остановке его.

Первая врачебная помощь:

— давящая повязка на груди в фазе максимального выдоха (при переломах ребер),

— сердечно-сосудистые средства, обезболивающие,

— вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения,

— пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе,

— трахеотомия при невозможности консервативными мероприятиями обеспечить проходимость дыхательных путей.

Квалифицированная хирургическая помощь.

Сортировка:

— легкораненые (сдавления и ушибы груди без переломов ребер и при отсутствии повреждений внутренних органов) — в госпиталь для легкораненых или в команду выздоравливающих,

— тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи, после оказания помощи в приемно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации в госпитали госпитальной базы,

— нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям:

— продолжающееся внутреннее кровотечение.

— при внутреннем клапанном пневмотораксе (для торако-центеза в перевязочную),

— для выполнения вагосимпатической блокады и блокады мест переломов спирт-новокаиновой смесью (1 часть 96% спирта и 3 части 0,5% раствора новокаина — 3—5 мл на каждую инъекцию).

— раненые в состоянии шока при отсутствии продолжающегося кровотечения — в противошоковое отделение для проведения противошоковой терапии.

Специализированная хирургическая помощь:

— периодические плевральные пункции при гемотораксе и пневмотораксе или дренирование путем торакоцентеза,

— торакотомии при безуспешности активного дренирования, зашивание раны легкого, производство атипичной резекции, лобоэктомии, иногда и пульмонэктомии. При разрыве главного бронха без значительного повреждения легочной ткани зашивание разрыва лавсановой нитью или хромированным кетгутом,

— при клапанных переломах ребер — скелетное вытяжение или фиксация клапана другими приемами.

Составитель профессор В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 668 | Нарушение авторских прав