ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
КЛИНИЧЕСКОЙ
ФАРМАКОЛОГИИ
Важнейший принцип медицинской этики был сформулирован почти 2500 лет назад. В клятве Гиппократа говорится: «Я обязуюсь делать все это в соответствии с моими возможностями и знанием на пользу больному и воздерживаться от всего, что может причинить ему вред». Требования медицинской деонтологии приобретают особое значение при проведении клинических исследований ЛС, так как они проводятся на людях и затрагивают самые важные права человека - право на здоровье и жизнь. В связи с этим медико-юридические и меди-ко-деонтологические проблемы имеют особое значение в клинической фармакологии.
При проведении клинических исследований ЛС (как новых, так и уже изученных, но применяемых по новым показаниям) следует руководствоваться в первую очередь интересами пациента. Решение о проведении клинических исследований ЛС принимают компетентные органы (в России это Фармакологический комитет Министерства здравоохранения) после подробного изучения совокупности данных, полученных при доклиническом изучении препарата. Для защиты прав человека разрабатываются этические кодексы. В 1947 г. Международным военным трибуналом был разработан Нюрнбергский кодекс. Этот кодекс содержит 10 пунктов, касающихся проведения медицинских исследований на людях. В нем особое место занимают вопросы зашиты интересов человека, неприкосновенности его здоровья.
Следующим международным документом, посвященным этическим вопросам клинических исследований на людях, стала Хельсинкская декларация 1964 г., в которой были представлены рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях. Она принята 18-й Всемирной медицинской ассамблеей в Хельсинки (Финляндия) в 1964 г. и пересмотрена 29-й Всемирной
медицинской ассамблеей в Токио (Япония) в 1975 г. В этой декларации подтверждено, что миссия врача состоит в охране здоровья народа, а его знания и опыт посвящаются выполнению этой миссии. Целью биомедицинских исследований на людях должны быть улучшение диагностических, терапевтических и профилактических процедур и выяснение этиологии и патогенеза заболеваний. Всемирная медицинская ассамблея подготовила рекомендации для врача при проведении клинических исследований.
До настоящего времени продолжают обсуждаться многие этические вопросы проведения клинических исследований. Не окончательно решен вопрос об исследованиях на здоровых добровольцах. Такие исследования, в частности, проводят, когда новые препараты предназначены для применения у здоровых людей (например, препараты для иммунизации против гриппа). Существуют возражения против широкого вовлечения здоровых добровольцев в клинические испытания. Во-первых, люди, не имеющие медицинского образования и не способные оценить все возможные последствия медицинского эксперимента, не могут считаться сознательными добровольцами в полном смысле слова. Во-вторых, исследования на здоровых людях часто не дают ценных практических или научных результатов. Следовательно, данные, полученные у здоровых добровольцев, оказываются непригодными для прогнозирования действия ЛС на организм больного. Кроме того, определенные препараты (например, психотропные средства) по-разному действуют на организм больных и здоровых.
В настоящее время обсуждается вопрос об этичности исследований тератогенного действия ЛС на здоровых беременных-добровольцах, планирующих прерывание беременности. Этот подход значительно ускорил бы накопление информации о тератогенности и фетотоксическом действии препаратов у человека, сведения о которых пока получают только эмпирическим путем. Однако участие в таком исследовании делает невозможным для женщины переменить свое решение о прерывании беременности и с этической точки зрения, по-видимому, недопустимо.
Серьезно обсуждается этичность использования плацебо при проведении клинических испытаний. Использование плацебо недопустимо у пациентов с тяжелыми заболеваниями, когда отсрочка в лечении может принести больному непоправимый вред (например, онкологические больные, больные колла-генозами и т.п.). В таком случае вместо плацебо в качестве контроля применяют другой активный препарат, стандартный для лечения данной патологии на современном этапе.
В России 22.06.98 был принят Федеральный закон № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», в котором среди прочих статей законодательно были закреплены правовые и этические нормы при проведении клинических исследований ЛС, разработанные с учетом указанных выше международных документов. Статья 40 этого закона, называемая «Права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств», гласит:
1. Участие пациентов в клинических исследованиях лекарственных средств является добровольным.
2. Пациент дает письменное согласие на участие в клинических исследованиях лекарственного средства.
3. Пациент должен быть информирован:
• о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарственного средства;
• об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента;
• о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья;
• об условиях страхования здоровья пациента.
4. Пациент имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях лекарственного средства на любой стадии проведения указанных исследований.
5. Не допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям лекарственного средства на несовершеннолетних должны предшествовать клинические исследования его на совершеннолетних.
6. При проведении клинических исследований лекарственных средств на несовершеннолетних необходимо письменное согласие их родителей.
7. Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на:
• несовершеннолетних, не имеющих родителей;
• беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, когда необходимая информация может быть получена только при клинических исследованиях лекарственных средств на беременных женщинах и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду;
• военнослужащих;
• лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах.
8. Допускаются клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного согласия законных представителей указанных лиц.
9. Договор страхования здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного средства, заключается между организацией — разработчиком лекарственного средства и медицинской страховой организацией.
В октябре 1998 г. в Санкт-Петербурге впервые был проведен международный семинар «Значение и принципы работы этических комитетов», резолюция которого послужила основой для развития этических комитетов в России.
В связи со значимостью этой резолюции мы приводим ее основные положения.
"Имеются некоторые различия в понимании задач и функций этических комитетов в странах Центральной и Северной Европы, с одной стороны, и в странах Балтии и России — с другой:
—в общепринятом европейском понимании этические комитеты (ethics committees) - это независимые общественные объединения, которые занимаются исключительно вопросами этики клинических исследований с участием человека в качестве субъекта. Другими этическими проблемами (отношения врача и пациента, врачебная этика, экспертиза законодательных актов и т.д.) занимаются другие общественные объединения, которые также могут иметь в своем названии слово «этика»;
—в Латвии, Литве, России, Эстонии этические комитеты не ограничиваются рассмотрением вопросов только этики клинических исследований, а занимаются также вопросами врачебной этики, биоэтики и пр., однако экспертиза этических вопросов клинических испытаний занимает в этих странах особое место. Таким образом, если в понимании задач и функций этических комитетов в разных странах и имеются некоторые различия, то они являются не принципиальными, а функциональными.
В работе этических комитетов, занимающихся этическими вопросами клинических исследований, следует стремиться к соблюдению следующих принципов:
—единый методологический подход на основе рекомендаций GCP (Good Clinical Practice — Качественная Клиническая Практика);
—стремление к независимости решений в целях содействия соблюдению прав субъектов исследований;
—особое внимание необходимо уделять информированному согласию пациента;
—содействие образовательным программам для членов этических комитетов, для врачей-исследователей, пациентов;
—включение в сферу деятельности этических комитетов всех исследований (не только лекарственных средств, но и биологически активных веществ, технологий, материалов и изделий медицинского назначения) с участием человека в качестве объекта исследования;
—поддержание этического пространства с помощью специальных медицинских изданий, в частности, которые публиковали бы только результаты исследований, прошедших этическую экспертизу этических комитетов;
—целесообразность дальнейшей проработки условий применения плацебо в сравнительных исследованиях".
К сожалению, в данной резолюции не отражен очень серьезный вопрос об этической экспертизе научно-исследовательских проектов с участием человека в качестве объекта исследования. Частично это положение было исправлено в 2002 г. Экспертный совет по медицине ВАК Минобразования России (Бюллетень ВАК № 3, май 2002) утвердил положение «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», где обращает внимание руководителей диссертационных советов на то, что научно-исследовательские клинические работы с привлечением человека в качестве объекта исследований
Этические аспекты клинической фармакологии ♦ 51
должны организовываться и проводиться в соответствии с Конституцией РФ, Федеральным Законом «О лекарственных средствах» и приказами Минздрава России. Кроме того, при проведении подобных исследований необходимы получение письменного согласия у лиц, участвующих в биомедицинских исследованиях, либо у их законных представителей, а также одобрение проводимого исследования локальным этическим комитетом.
Процесс формирования этических комитетов в России начался в 90-е годы. Первым в 1993 г. был утвержден Национальный комитет по биоэтике Российской академии наук, затем — комитет по биоэтике при президиуме РАМН. В 1996 г. Российская медицинская ассоциация создала Национальный этический комитет, в составе которого с 1998 г. начала работать специальная комиссия по этике клинических испытаний.
После принятия закона Российской Федерации «О лекарственных средствах» в 1998 г. в соответствии с его 37-й статьей был создан Комитет по этике при федеральном органе контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, который начал работу в 2000 г.
Основной задачей Комитета по этике является качественное проведение этической экспертизы планируемых клинических исследований.
Комитет по этике руководствуется основными международными принципами проведения клинических исследований, а также действующим законодательством и нормативно-правовыми актами Российской Федерации.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2598 | Нарушение авторских прав
|