Свертывающая система крови. Эндотелий сосудов1.Кровь циркулирует в организме, оставаясь в жидком состоянии до тех пор, пока она соприкасается только с эндотелием
Эндотелий сосудов1. Кровь циркулирует в организме, оставаясь в жидком состоянии до тех пор, пока она соприкасается только с эндотелием. Уникальное строение клеточных мембран внутреннего слоя кровеносных сосудов препятствует свертыванию крови. Кроме того, эндотелий продуцирует ряд активных вешеств, обладающих противосвертываюшими свойствами и вызывающих дилатацию сосудов (простациклин2, окись азота, тромбомодулин).
При повреждении эндотелия сосудов кровь вступает в контакт с белками субэндотелиального слоя — коллагеновыми и эластиновыми волокнами, фиб- 1 Эндотелий - внутренний слой кровеносного сосуда. 2 Простациклин — простагландин 1.
Анемии и наРУшения в системе гемостаза -* 335
робластами, мышечными клетками и базальной мембраной сосуда. Кроме того, в субэндотелиальном слое накапливается стимулятор адгезии тромбоцитов -фактор Виллебранда.
Тромбоцитарный (первичный) гемостаз. Первыми на повреждение эндотелия реагируют тромбоциты. Фактор Виллебранда, находящийся в обнаженном суб-эндотелиальном слое, соединяется с рецепторами на поверхности тромбоцитов, что обеспечивает их адгезию (прикрепление) к субэндотелию. Агрегация тромбоцитов происходит локально (в месте повреждения эндотелия), так как в других участках сосуда сохранный эндотелий препятствует тромбообразованию.
Плазменный гемостаз. Одновременно с тромбоцитами активируются плазменные факторы свертывания. Большинство из них — циркулирующие в плазме протеазы, которые отшепляют часть молекулы от следующего фактора, приводя его в активное состояние. Каскад реакций, заключающихся в последовательной активации факторов свертывания, в конечном счете, приводит к образованию плотных и нерастворимых нитей фибрина, которые скрепляют тромбоцитарный сгусток, превращая его в тромб. В плазменном гемостазе выделяют:
• внутренний путь, запускается после контакта XII фактора свертывания с любой чужеродной поверхностью, например с коллагеновыми волокнами су-бэндотелиального слоя сосудов. Каскад реакций внешнего пути заключается в последовательной активации XII, XI, IX и (при участии фактора VIII и ионов кальция) X факторов свертывания.
• внешний путь свертывания значительно короче внутреннего (тканевый тробопластин, факторы VII и X) и активируется при массивных травмах, когда в кровь в больших количествах поступает тканевый тробопластин.
Конечный этап свертывания (с момента активации фактора X до образования нерастворимого фибрина) — обший для обоих путей (рис. 20.1).
Противосвертываюшая система крови призвана ограничивать свертывание непосредственно участком повреждения сосуда, предотвращая неограниченное тромбообразование. Первым компонентом этой системы является фактор свертывания X, который в комплексе с липопротеинсвязанным ингибитором инактивирует фактор VII, тем самым блокируя внешний путь свертывания.
336 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия Ф Глава 20
Протеазы внутреннего пути свертывания (факторы XII, XI, X и IX) блокируются антитромбиноч III. который является кофактором гепарина. Факторы VIII и V блокируются протеином С (кофактор - протеин S), Оба эти белка синтезируются в печени при участии витамина К. Наконец, па поверхности эндотелия содержится белок трочбомодулин. способный и накопировать тромбин.
Фнбринолитнческая система расщепляет фибрин, восстанавливая проходимость сосудов. Основной компонент этой системы - плазмин образуется из неактивного предшественника плазминогена пол воздействием факторов, образующихся в клетках эндотелия (тканевый активатор плазминогена и урокина-за). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные мелкие фрагменты — так называемые продукты деградации фибрина. Активность фибринолиза в свою очередь регулируется системой ингибиторов, важнейшими из которых являются ингибитор тканевого активатора плазминогена и а.-антиплазмин.
Тромбофилии
Тромбофилии - наследственные или приобретенные изменения в системе гемостаза, которые создают высокий риск развития и рециливирования тром-боюв-, тромбоэмболии*', приводящих к ишемии' и инфарктам внутренних органов. Опасность тро.чбообразования повышена при:
• атеросклерозе коронарных артерий. Образование тромба в коронарных артериях является практически единственной причиной инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. К тромбозам в данном случае приводит разрыв атеросклеротических бляшек и отложение в субэндотелиалыюм слое холестерина, липидов и кальция. При повреждении эндотелия контакт крови с компонентами бляшки инициирует развитие тромбов (подробно см. главу 14). Расширение камер сердца (при сердечной недостаточности) предрасполагает к образованию пристеночных громбов. К тромбозам камер сердпа приводят также длительно существующее нарушение сердечного ритма, состояние после оперативных вмешательств на сердце и имшантации искусственных клапанов сердиа;
• болезнях вен;
■ гиподинамии (у лежачих больных), иммобилизации конечностей и туловища или замедлении периферического кровотока (у больных с сердечной недостаточностью);
• злокачественных новообразованиях, когда рост опухоли сопровождается ее распадом и выделением в кровь большого количества тканевого тромбоплае-тина;
• сепсисе, тяжелых инфекциях:
• аутоиммунных заболеваниях (антифосфолипилный синдром);
• внезапной отмене прямых антикоагулянтов.
Тромбш - гтрижтненное формирование и фиксация сгустка грочбонигов. фибрина, лейкоцитов и эритроцитов на внутренней поверхности сосуда, которое препяютвуе? венозному оттоку и/ил и поступлению в ткани артериальной крови.
; Тромбоэмболия - циркуляция свободных (не свяэднных с сосудистой стенкой) тромбов в системе кровообращения. '-Ут состояние создает условия для нарушения циркуляции в ра.иичных орган;ix. 1 Ишемия — недостаточный приток крови к органу, инфаркт ■ гибель (чаешчная или полная) органа или ткани вследствие ишемии или тромбоэмболии.
Анемии и нарушения в системе гемостаза ♦ 337
Симптомы тромбозов и тромбоэмболии. Тромбофилия не является заболеванием, но представляет собой звено патогенеза многих болезней человека. Симптомы тромбозов очень разнообразны и определяются тем, в каких органах они возникают. Можно выделить несколько наиболее частых симптомов:
• тромбозы коронарных артерий (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда; см. главу 14) сопровождаются болями, нарушением сердечного ритма и проводимости, развитием сердечной недостаточности и могут привести к смерти больного;
• тромбозы и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) сопровождаются внезапным появлением одышки, потерей сознания, аритмиями и могут привести к смерти больного;
• тромбозы и тромбоэмболии артерий головного мозга (ишемический инсульт, см. главу 30) сопровождаются разнообразными неврологическими нарушениями;
• тромбозы вен нижних конечностей часто возникают на фоне варикозной болезни1 вен нижних конечностей, у больных с гиподинамией, иммобилизацией конечностей после хирургических операций у лиц с сердечной недостаточностью. Тромбоз вен нижних конечностей вызывает боли, отек и припухлость конечности, а при сопутствующей инфекции отмечаются гиперемия2 и повышение местной температуры. Тромбы в нижних конечностях могут отрываться и мигрировать вместе с током крови, приводя к ТЭЛА3.
Методы обследования и диагностика. На практике иногда трудно различить тромбоз и другое заболевание сосудов — атеросклероз. При атеросклерозе проходимость сосудов нарушается постепенно и симптомы недостаточного кровоснабжения органов длительно прогрессируют. При тромбозе или тромбоэмболии эти симптомы развиваются внезапно и быстро.
Для уточнения диагноза тромбоза крупных вен и артерий применяют ультразвуковое сканирование и ультразвуковую допплерографию4. Нарушение кровоснабжения сердца, почек и головного мозга можно диагностировать на основании данных ангиографии5. Однако обычно диагноз основан на вторичных признаках, свидетельствующих о гибели тканей. Например, повышение в крови уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы свидетельствует о гибели клеток миокарда при инфаркте, а внезапный паралич конечностей — об инсульте.
Для диагностики и лечения тромбозов большое значение имеет исследование гемостаза. Лабораторные исследования крови позволяют выявить несколько индикаторов состояния гемостаза, которые перечислены в табл. 20.4.
Клинико-фармакологические подходы к лечению тромбозов и профилактике тромбофилии. Выбор ЛС для лечения тромбозов представлен в табл. 20.5. Поскольку в образовании тромбов участвует несколько механизмов, для лечения подобных состояний обычно используют несколько препаратов с различным
1 Варикозная болезнь - патологическое расширение вен нижних конечностей, при котором нарушается адекватный венозный отток.
2 Гиперемия — покраснение, связанное с избытком крови, отток которой нарушен.
3 Другая частая причина ТЭЛА — тромбы из венозного сплетения малого таза.
4 Метод, позволяющий определить скорость кровотока в отдельном участке сосуда.
5 Рентгенологический метод исследования с заполнением сосуда рентгеноконтрастным веще ством.
Таблица 20.4. Лабораторная оценка показателей гемостаза
Показатель
| Принцип оценки
| Клиническое значение
| Нормальная величина
| Общее число тромбо-
| Подсчет числа тромбо-
| Метод позволяет выявить
| !70-350 Ю9/л
| цитов
| цитов в 1 мкл крови
| тромбоцитопении,
|
|
|
| уменьшение числа тром-
|
|
|
| боцитов часто первым
|
|
|
| указывает на ДВС-
|
|
|
| синдром
|
| Активированное час-
| К плазме крови добав-
| Метод позволяет оценить
| 28-35 с
| тичное тромбо пласти-
| ляют каолин (белая гли-
| состояние внутреннего
|
| ковое время
| на) и кальций
| пути свертывания (в ответ на стимуляцию контактом с чужеродной поверхностью). Основной метод контроля терапии гепарином
|
| Протромбиновое вре-
| К плазме добавляют
| Метод позволяет оценить
| ]7-18с
| мя или протромбино-
| тканевый тр ом бон ла-
| состояние внешнего пути
|
| выи индекс
| сти н и кальций
| свертывания (в ответ на стимуляцию тканевым тромбоп ласти ном). Ос-
|
|
| ■■>..■
| новной метод контроля
|
|
| ■::.-■■■:'-
| терапии непрямыми анти-коагулянтами
|
| Тромб иновое время
| К плазме добавляют
| Метод позволяет оценить
| 15-16с
|
| тромбин, который вы-
| конечный путь активации
|
|
| зывает переход фибри-
| гемостаза. Применяется
|
|
| ногена в фибрин
| для контроля за терапией гепарином
|
| Этаноловый тест
| Определение в крови
| Положителен при ДВС-
| Пол укол иче-
|
| комплексов фибрин-
| синдроме
| ственныи
|
| мономер
|
| тест
| действием. Например, для терапии нестабильной стенокардии одновременно применяют дезагреганты и прямые антикоагулянты.
Из препаратов, влияющих на процессы свертывания, наиболее широко применяется ацетилсалициловая кислота. Ее назначают при поражении коронарных, мозговых и периферических сосудов (стенокардия, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, атеросклероз нижних конечностей и т.д.), мерцании предсердий, для уменьшения вероятности повторных тромбозов и тромбоэмболии после тромболитической терапии или хирургического вмешательства (протезирование клапанов сердца, АКШ).
Тиклопидин (тиклид) и клопидогрель (плавикс) назначают для профилактики и лечения преходяшего нарушения мозгового кровообращения, когда есть непереносимость аспирина или когда эпизоды нарушения мозгового кровообращения рецидивируют, несмотря на терапию аспирином. Кроме того, эти ЛС применяют для профилактики острого инфаркта миокарда, для лечения заболеваний сосудов, возникающих на фоне сахарного диабета (см. главу 27), при хронических облитерирующих заболеваниях артерий, для профилактики тромбозов сосудистых протезов, при гемодиализе (см. табл. 20.5).
Анемии и нарушения в системе гемостаза 3- 339
В связи с более частыми побочными:*ффектами и более высокой стоимостью тиклопилина по сравнению с аспирином тиклопилин является препаратом второго ряда для лечения больных с нестабильной стенокардией и нарушением мозгового кровообращения. Его назначают при прогивопоказаниях к аспирину или в случае его неэффективности.
Антагонисты глнкопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP ПЬ/Ша используют (в дополнение к аспирину и гепарину) при коронарной ангиопластике. особенно п случаях высокого риска трочбирования сосуда, при шунтировании коронарных артерий, а также при трочболизисе.
Абцнксимаб применяют в комбинации с татарином и ацетилсалициловой кислотой для прелупрождения тромбозов при коронарной ангиопластике.
В целом блокаторы рецепторов тромбоцитов GP llb/llla действуют быстро, но их действие короткое, эти ингибиторы атрепшии пригодны для кратковременной блокады функции тромбоцитов в критических ситуациях. Этим они отличаются от тиклопилина и клопидогреля. которые пригодны лтя длительного лечения и обладакл шачигсльным последействием. Больные могуч' длительно принимать их внутрь в таблетках.
Производные простациклина назначают при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, при атеросклерозе, сахарном диабете. эндарте-риите, в том числе ло и после реконструктивных операций на сосудах.
Дця лечения функциональных и органических ишечических нарушений кровообращения в конечностях (болезнь Рейно, облитерирующий эндартери-ит. атеросклероз. диабетическая ангиопатия и лр.) обычно применякн пенток-сифиллин. Он эффективен также при трофических язвах, поеттромбофдебити-ческом синдроме, в лечении и профилактике некоторых форм тромбозов и эмболии (в сочетании с другими ЛС).
Гепарин применяют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии различной локализапии, как венозных, так и артериальных. Препарат назначают при ТЭЛА. нестабильной стенокардии и остром шнраркте миокарда, тромбозе глубоких вен нижних конечшхпей, при баллонной ангаоплаептке и протезировании клапанов сердца, при нарушениях мозгового кровообращения, при ЛВС-синдроме. ттюмйшчбодичеешх чашлеканиях у беременных (сч. табл. 20.5).
Кроме того, гепарин включают в состав комплексной терапии и профилактики не только тромбозов, но и многих заболеваний сосудов -чикротроч-боюв. ваеку.титов, гломерулонефри га и лр.
В последние голы в клинической практике стали широко применять низкомолекулярные гепарины (которые отличаются меньшей частотой Н.-1Р и не требуют мониторинга активированного частичного зтюмбоплаетинового времени).
Непрямые ангикоагулянты (аценокумарод. варфарин, феиилин) используют для длительного поддержания гипокоагуляцгш (многие месяцы и лаже голы) либо тогда, когда гепарины недостаточно эффективны (например, при дефиците или аномалиях антитромбина 111). Непрямые антикоагулянты назначают больным с имплантированными искусственными клапанами серлпа. при угрозе тромбоэмболии при мерцательной аритмии и повторном проведении кар-лиоверсии, при рецидивирующих сосудистых тромбозах. Непрячые антикоагулянты используют и при необходимости длительной поддерживаю шей антикоатулянтной терапии вслед за применением гепарина.
Клиническая фармакология и фармакотерапия
Глава 20
Таблица 20.5. Клинико-фармакологические подходы к назначению двзагрегантов и антикоагулянтов
Заболевания
| Выбор препаратов
| Примечание
| Острый инфаркт миокарда
| Гепарин
|
|
Аспирин
|
|
Абциксимаб
| Применяется в дополнение к аспирину и гепарину при проведении ангиопластики и тромболизиса
|
Низко молекулярные гепарин ы
|
|
Фибринолитики
|
| ТЭЛА
| Гепарин
|
|
Фибринолитики
|
| Нестабильная стенокардия
| Аспирин
|
|
Гепарин
|
|
Ткклопидин
Клопидогрель
| Показаны при непереносимости или неэффективности аспирина
|
Низкомолекулярные гепарины
|
| Стенокардия
| Аспирин
|
|
Тиклопидин Клопидогрель
| Показаны при непереносимости или неэффективности аспирина
| Нарушения мозгового кровообращения
| Аспирин
|
|
Тиклопидин Клопидогрель
| Показаны при непереносимости или неэффективности аспирина
|
Пентоксифиллин
|
|
Гепарин
|
|
Фибринолигики
|
| Состояние после имплантации
искусственных клапанов сердца илиАКШ
| Аспирин
|
|
Тиклопидин Клопидогрель
| Показаны при непереносимости или неэффективности аспирина
|
Непрямые анти коагулянты
|
| Мерцательная аритмия
| Аспирин
|
|
Гепарин
| При подготовке к кардиоверсии {восстановление ритма)
|
Низкомолекулярные гепарины
|
|
Непрямые анти коагулянты
|
| Атеросклероз
магистральных
сосудов
| Аспирин
|
|
Тиклопидин
Клопидогрель
| Показаны при непереносимости или неэффективности аспирина
|
Простациклин
| Не назначается в раннем периоде после инфаркта миокарда (сосудорасширяющее действие)
|
Пенто ксифилли и
|
| Нарушения микроциркуляции
| Аспирин
|
|
Пентоксифил ли н
|
|
Никотиновая кислота
|
|
Фибринолитики
|
| Тромбоз вен нижних конечностей
| Гепарин
|
|
Аспирин..,..,.
|
| Анемии и нарушения в системе гем<хт1а:)<) ♦ 341
Показаниями к проведению тромболитической терапии являются тромбозы коронарных артерий сердца и острые инфаркты миокарда с подъемом сегмента 57" и патологическим зубном Q на ЭКГ, тромбоэмболия легочной артерии.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав
|