Контроль эффективности и безопасности лечения
При использовании препаратов, влияющих на процессы гемостаза, необходимо следить за возможными симптомами кровотечения:
• опенить длительность кровотечения из мест инъекций;
• отслеживать появление подкожных кровоизлияний;
• кровоточивость десен:
• изменение цвета кала и мочи.
Большое значение для оценки эффективности и безопасности лечения отводится лабораторным методам контроля за показателями гемостаза (см. табл. 20.4).
Э<$фск1ивную и безопасную лозу гепарина подбирают, ориентируясь на величину активированною частичного тромбопластиновою времени (АЧТВ). Для лечения большинства видов тромбозов используют дозы гепарина, которые обеспечивают увеличение величины АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше, чем до начала лечения. Повышение уровня АЧТВ более чем в 2,5 раза требует уменьшения дозы. При передозировке прямых антикоа!улянтов и упюзе кровотечения назначается протамина сульфат.
При терапии гепарином также необходимо периодически оценивать количество тромбоцитов в крови, гак как длительное использование прямых антикоагулянтов может привести к тромбопитоиении.
Лечение непрямыми антикоагулятами проводят под контролем протром-бинового времени (ПВ). Величина ПВ может существенно изменяться в зависимости от характеристик используемого в тесте тромбоиластина. Поэтому для оценки терапии непрямыми антикоагулянтами чаше используется величина. обозначаемая как международное нормашзованное отношение (International Normalized Ratio или сокращенно INR).
ПВ пациента
х ISI. vie ISI — международный индекс
нормальное ереОнсе точение ПВ чувствительности тромбоиластина.
Величину INR у больного, получающего непрямые антикоагулянты, следует измерять начиная со второго дня лечения. При терапии венозных тромбозов. тромбоэмболии легочной артерии и заболеваний клапанов сердца уровень INR следует поддерживать на уровне 2,0-3,0. Лечение артериальной тромбоэмболии, рецидивирующих системных эмболии и профилактика тромбозов у больных с искусственными клапанами сердца требуют поддержания более высокого значения INR — 3,0-4.5.
Повышение величины INR более 4,5 требует уменьшения дозы непрямых антикоагулянтов. При передозировке последних больному назначают витамин К, этамзилаз и свежезамороженную плазму.
()б эффективности тромболитических средств свидетельствует восстановление кровотока в зоне тромбоза. Применение этих ЛС сопровождается увеличением тромбинового времени (см. табл. 20.4) в 2-4 раза по сравнению с
342 * Клиническая фармакология и фармакотерапия О Глава 20
исходным и снижением концентрации фибриногена в 2—3 раза. При кровотечениях, вызванных применением тромболитических средств, применяют ап-ротин, высокие дозы е-аминокапроновой кислоты и фибриногена.
Контроль безопасности лечения при использовании тиклонидина заключается в проведении через каждые 10 дней общего анализа крови (для предупреждения развития лейко- и нейтропении).
20.6. Применение ингибиторов циклооксигеназы в фармакотерапии тромбофилий (клиническая фармакология ингибиторов циклооксигеназы подробно рассмотрена в главе 24)
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) - антитромбоцитарный препарат, наиболее часто применяемый при лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Фармакодинамика. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты заключается в торможении агрегации тромбоцитов путем необратимого подавления активности циклооксигеназы, что приводит к уменьшению синтеза тромбокса-на Aj (рис. 20.2). Большие дозы подавляют образование простаииклина. Благодаря необратимому торможению тромбоцитарной оксигеназы антиагрегантный эффект аспирина сохраняется в течение 5—7 дней после однократного приема. По мере увеличения концентрации препарата в крови последовательно развиваются антиагрегантный эффект, затем жаропонижающий и аналгезирующий, а далее урикозурический1 и противовоспалительный эффекты.
В дозе 1000-1500 мг/сут препарат уже через 1-3 ч подавляет функции тромбоцитов на 3-7 дней, что соответствует продолжительности жизни тромбоцитов. В суточной дозе 2—3 г ацетилсалициловая кислота незначительно усиливает фибринолитическую активность и снижает синтез фибриногена. В
Ацетилсал ициловая
кислота,
индобуфен
|
Тромбоциты
-*1 ^»
АДФ Тромбоксан СТДиклооксигенаэа^»
Снижение содержания цАМФ
Стимуляция GP-рецепторов
I Агрегация
Дипиридамол
Рис. 20.2. Точки приложения действия антитромбоцитарных препаратов.
Повышение концентрации мочевой кислоты в моче.
Анемии и наришетгия в системе гемсхчаза # 343
больших лозах ацетилсалициловая кислота уменьшает синтез витамин К-эа-висимых факторов свертывания в печени. Вопрос о минимальной эф<ректив-ной лозе аспирина в качестве антиагрегантното средства остается спорным. БОЯЫШК лозы препарата оказывают ингибируюшее действие не только на образование тромбоксана А, в тромбоцитах (положительный эффект), но и на синтез проаациклина (простагланлина) в эндотелии сосудов, чем снижается антиагрегантный эффект препарата.
Фармакокинетика. Ацетилсалициловая кислота быстро и полно всасывает-ся при приеме внутрь, максимальная концентрация в крови достигается через 20—30 мин. Связывание с белками зависит от концентрации и составляет 49— 10%. Метаболизируется на 50% при первом прохождении через печень с образованием метаболитов — салициловой, гентизиновой кислот и др. Выводится в основном почками в виде метаболитов, Т,, зависит от дозы и составляет для салициловой кислоты 2. 4 и 20 ч для доз 0,5. 1 и 5 г соответственно.
HJIP. Самыми частыми НЛР ацетилсатиниловой кислоты являются желудочно-кишечные расстройства, связанные с раздражающим действием препарата на слизистую оболочку желудочно-кишечного факта. Серьезные кровотечения и геморрагические инсульты при приеме малых доз аспирина встречаются довольно редко. Кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты метут возникать у бальных с нераспознанной язвенной болезнью, дру1ими заболеваниями с повышенной склонностью к кровотечениям или при применении ацетилсалициловой кислоты в комбинации с другими противо-свертываюшими препаратами (гепарином, тромболитичеекими ЛС). Возможны аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок), бронхосназм (у больных с аспириновым вариантом бронхиальной астмы).
Взаимодействие с другими препаратами. Антиагрегантное действие усиливается при совместном применении с гепарином, непрямыми антикоагулян-гами, другими антиагрегантами, но при этом увеличивается риск побочных эффектов. Глюкокортикостероиды усиливают ульперогенное действие1, аие-гилсатиниловая кислота уменьшает эффект сниронолактона и урикозуричес-ких средств.
Ацетилсалшшлат лизина. Благодаря соединению с лизином ацетилсалициловая кислота приобретает некоторые особые фармакокинетические свойства: возможность парентерального введения (внутримышечно, внутривенно струйно или капельно). высокую биодоступность при приеме внутрь, меньшее число побочных эффектов.
Индобуфен подавляет агрегацию тромбоцитов путем угнетения пиклоокси-геназы и тромбоксансинтетазы (см. рис. 20.2).
Фармакокинетика. Быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. Связь с белками плазмы составляет Ш%. Выводится преимущественно с мочой, в основном в виде метаболитов. Т,, 8 ч.
IUIP индобуфена включают в себя диспепсические явления, обострение язвенной болезни, желудочно-кишечные кровотечения, кровоточивость де-
У.тыкрогенный способствующий образованию язвенных дефектов слизистой оболочки агелу-лочно кишечного тракта.
344 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 20
сен, гематурию. Индобуфен не назначают при геморрагических диатезах, эрозивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, беременности, повышенной чувствительности к препарату.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 464 | Нарушение авторских прав
|