АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стадиях ВИЧ-инфекции

Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции кардинально отличается от его течения на ранних этапах иммунодефицита или у лиц без ВИЧ-инфекции, напоминая картину первичного туберкулеза, протекающего с высокой наклонностью к генерализации, выраженным экссудативным компонентом воспаления и высокой частотой поражения лимфоидной ткани. Важно отметить, что рассматривать такое течение туберкулеза как первичное принципиально нельзя, потому что при наблюдении над такими больными с обострениями туберкулеза, перенесенными на начальных стадиях ВИЧ-инфекции или до инфицирования ВИЧ, у них уже тогда регистрировалось появление туморозно-измененных лимфатических узлов средостения, генерализации процесса и бактериемии. Все это позволяет сделать заключение о развитии у таких пациентов вторичного туберкулеза, протекающего по типу первичного вследствие измененной иммунологической реактивности.

Туберкулез на поздних стадий ВИЧ-инфекции характеризуется высокой наклонностью к генерализации: в 80% случаев регистрируют поражение как органов дыхания, так и других органов одновременно. При этом изолированное внелегочное поражение наблюдается крайне редко.

Туберкулез у больных с выраженным иммунодефицитом приобретает черты септического процесса, по типу тифобациллеза Ландузи с молниеносным течением, тотальным поражением внутренних органов, клиникой полиорганной недостаточности, инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома. От дебюта заболевания до развития летального исхода проходит иногда не более 3-4 недель.

Клиническое течение туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных лиц на стадии выраженного иммунодефицита иногда схоже с клиническими проявлениями пневмонии. Более чем в 50% случаев регистрируетеся острое начало заболевания, связанное с действием провоцирующего фактора, как правило, переохлаждения. У больного быстро нарастает интоксикация, выражен кашель, быстро развивается дыхательная недостаточность. Важно отметить, что скорость, развития симптомов коррелирует с выраженностью иммунодефицита. Так у больных со значительным снижением в крови СD4-лимфоцитов (менее 100 кл/мл) регистрируют молниеносное развитие туберкулеза, быстро приводящего к летальному исходу.

У больных с выраженным иммунодефицитом отмечается уменьшение более чем в два раза инфильтративного туберкулеза легких, более чем в три раза - фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. На стадии выраженного иммунодефицита существенно возрастает частота nopажения лимфатических узлов средостения, которое встречается у таких больных более чем в три раза чаще, чем при туберкулезе на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. При этом изолированное поражение лимфатических узлов средостения регистрируется крайне редко. Как правило, туберкулез осложняется развитием экссудативного плеврита, перикардита, или лимфогенной диссеминацией в легочную ткань.

Туберкулез внелегочных локализаций у ВИЧ-инфицированных больных всегда вторичен по отношению к поражению органов дыхания. Однако в случаях выраженного иммунодефицита генерализация процесса происходит в кратчайшие сроки и при этом иногда на первый план выходят клинические проявления той или иной внелегочной локализации.

Если в общей популяции больных основными внелегочными локализациями туберкулеза являются органы мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, то у ВИЧ-инфицированных доминирует поражение лимфатической системы. Поражение костей, суставов и почек у них встречается гораздо реже. Генерализация туберкулеза у них в большинстве случаев включает триаду в виде поражения внутригрудных, периферических и забрюшинных лимфоузлов.

Первые из них являются одной из наиболее частых локализаций туберкулеза у больных с иммунодефицитом. Увеличение боковых шейных и надключичных лимфатических узлов сопровождается нарастанием интоксикации и профузных ночных потов. В случае длительного течения болезни начинается гнойное их расплавление с формированием кожных свищей. При осмотре у таких пациентов определяются увеличенные, слабо болезненные, лимфатические узлы, которые при динамическом наблюдении быстро размягчаются с формированием кожного свища. Поражение лимфатических узлов других групп встречается значительно реже.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции с высокой частотой регистрируют туберкулез органов брюшной полости, когда в воспалительный процесс вовлекаются мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы, селезенка, реже кишечник, брюшина. Клиническая семиотика туберкулеза органов брюшной полости помимо интоксикационного синдрома характеризуется болью в животе, метеоризмом, либо запорами либо жидким стулом. В ходе гематогенной генерализации, а также при перфорации кишечника, разрушении мезентериальных лимфатических узлов происходит развитие туберкулезного перитонита. Нередко у ВИЧ-инфицированных туберкулез дебютирует преимущественным поражением органов брюшной полости, когда развивается картина «острого живота», и диагноз устанавливается в ходе экстренного оперативного вмешательства.

Туберкулезное поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных регистрируется в 5 раз чаще по сравнению с неинфицированными ВИЧ. Клинические проявления туберкулезного менингита у них не имеют существенных отличий от менингита у больных без ВИЧ, однако по сравнению с последними у первых чаще регистрируют развитие менинго-энцефалитов. Диагностика туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицицированных больных с иммунодефицитом имеет некоторые особенности. Так, в связи со значительным снижением уровня СD4-лимфоцитов в крови, цитоз церебро-спинальной жидкости может быть небольшим, при этом часто отмечают преобладание нейтрофилов и высокое содержание белка и резко-положительные пробы Панди и Нонне-Апельта. Кроме этого в связи с выраженным отеком головного мозга ликворное давление достигает высокого уровня. Микобактерии туберкулеза в цереброспинальной жидкости выявляются с гораздо большей частотой, чем при менингите у лиц без ВИЧ-инфекции. Туберкулезное поражение центральной нервной системы является наиболее быстро развивающейся и жизнеугрожающей формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

В связи с неуклонным прогрессированием ВИЧ-инфекции прогноз eстественного течения туберкулеза у таких больных пессимистичен. Даже после эффективного курса противотуберкулезной терапии без проведения АРВТ в короткие сроки развиваются обострения и рецидивы туберкулеза, течение которых носит все более остропрогрессирующий характер. Риск летального исхода при рецидиве или обострении туберкулеза существенно повышается по сравнению с первичным случаем.

Важно отметить, что у больных на поздних стадиях ВИЧ регрессия туберкулеза на фоне адекватной противотуберкулезной терапии происходит очень быстро. Это может объясняться преобладанием экссудативного компонента воспаления, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне отсутствия выраженных барьеров подвергается более быстрой регрессии на фоне противотуберкулезной и патогенетической терапии. В связи с этим нет препятствий проникновению противотуберкулезных препаратов в зону туберкулезного воспаления, не ограниченную грануляционным валом и фиброзом. Уже в течение первых дней или недель интенсивной терапии наблюдается регрессия симптомов интоксикации, что является характерной особенно­стью туберкулеза на поздних стадиях инфекции.

Туберкулез является основной причиной смерти при ВИЧ-инфекции. Смертность у больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом достигает высоких цифр (23-50%). В боль­шинстве случаев летальный исход наступает в результате развития полиорганной недостаточности. Если у пациентов с ко-инфекцией лечение туберкулеза начинается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, летальный исход может наступить довольно быстро после начала лечения в связи с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Смерть может быть вызвана прогрессированием туберкулеза, но во многих случаях она связана с прогрессированием оппортунистических инфекций.

Рентгеновские методы диагностики. Туберкулезу свойственна атипичность рентгенологической картины на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В этот период туберкулез проявляется в виде специфического поражения лимфатических узлов, в том числе и верхнего средостения (паратрахеальных) или легочной диссеминации.

У пациентов с выраженным иммунодефицитом часто определяется прикорневая лимфогенная диссеминация, имеющая характерные особенности. По мере вовлечения в специфическое воспаление лимфатических узлов средостения происходит нарушение их функции и быстрое разрушение, что приводит к нарушению движения лимфы через эту группу лимфатических узлов. В результате у таких больных развивается лимфостаз, который рентгенологически проявляется в виде нарастающего усиления прикорневого легочного рисунка, усиления интерстициальных реакций в прикорневой зоне, дальнейшим появлением очаговых теней располагающихся в виде бабочки с обеих сторон. Именно это рентгенологическое проявление диссеминации и является наиболее характерным для ВИЧ-инфицированных больных с иммунодефицитом.

Типичным рентгенологическим признаком туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в первую очередь, является внутригрудная аденопатия. Более чем в 50% случаев бронхоаденит носит туморозный характер. В воспалительный процесс часто вовлекаются лимфатические узлы паратрахеальной группы, и степень их увеличения такова, что может навести на мысль о лимфопролиферативном заболевании. В отличие от пациентов без ВИЧ-инфекции, у которых ранней формой является очаговый туберкулез легких, у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом поражение внутригрудных лимфатических узлов является наиболее ранним проявлением туберкулеза, и ранняя диагностика туберкулеза должна быть направлена на выявление именно этой формы заболевания.

Экссудативный туберкулезный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-негативных, при этом отмечается более тяжелое и продолжительное его течение. Частота возникновения плевритов у этой категории больных колеблется в широких пределах — от 20% до 65%. Плеврит в большинстве случаев носит экссудативный характер. Течение плеврита часто затяжное, фаза накопления экссудата в плевральной полости сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда до полугода. Кроме этого характерной особенностью туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях заболевания является геморрагический характер выпота. В плевральной жидкости с высокой частотой (более 25%) выявляют микобактерии. Тем не менее плеврит у пациентов с ВИЧ-инфекцией редко завершается формированием остаточных изменений в виде фиброза и спаечного процесса в плевральной полости, что объясняется тормозящим действием ВИЧ на процессы фиброзообразования.

Динамика рентгенологической картины у пациентов с туберкулезом легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуется чрезвычайно высокой лабильностью, приближаясь по скорости распространения воспалительных изменений к течению неспецифической пневмонии.

Инструментальные методы диагностики. В диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных важная роль отводится биопсийным методам исследования. Аспирационная биопсия является широко распространенным, быстрым и безопасным методом диагностики туберкулеза лимфатических узлов, селезенки, печени. У больного с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом появление увеличенных лимфатических узлов, особенно в типичных зонах, требует обязательного проведения аспирационной биопсии лимфатического узла с микроскопией пунктата на кислотоустойчивые бактерии. Операционная биопсия лимфатического узла с гистологическим исследованием, как более сложный метод, должна проводиться только при отсутствии микобактерий туберкулеза в пунктате.

В диагностике абдоминального туберкулеза и туберкулеза мочевыделительной системы важную роль играет компьютерная томография. Наиболее часто при КТ выявляется забрюшинная лимфаденопатия, очаговое поражение печени и селезенки. Триада поражения в виде внутригрудной и забрюшинной лимфоаденопатии и очагового поражения селезенки является чрезвычайно характерной для туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является простым и достаточно информативным методом диагностики абдоминального туберкулеза. Типичными зонами туберкулезного абдоминального лимфаденита являются область ворот печени, забрюшинное пространство – парааортальные лимфоузлы и узлы в области чревного ствола Реже регистрируется поражение туберкулезом лимфатических узлов ворот селезенки. Туберкулез селезенки достаточно легко диагностируется при помощи УЗИ. В таких случаях в ткани селезенки определяются множественные гипоэхогенные очаги. При этом важно отметить, что даже после эффективно проведенного лечения туберкулеза у таких пациентов в течение длительного времени в ткани селезенки сохраняются сухие полости. УЗИ органов брюшной полости необходимо включать в клинический минимум обследования ВИЧ-инфицированных при подозрении на туберкулез, а также при профилактическом обследовании больных с выраженным иммунодефицитом.

При туберкулезе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции отмечают высокую частоту специфического поражения бронхиального дерева. При фибробронхоскопии у таких больных выявляют свищевые формы туберкулеза бронхов, развитие которых обусловлено разрушением стенки бронха и формированием свища из прилежащего лимфатического узла, разрушенного специфическим процессом. Проведение фибробронхоскопии является обязательным методом, который может существенно повысить эффектность диагностических мероприятий. Так, бактериологическое и ПЦР-исследование бронхоальвеолярного лаважа позволяет повысить выявление микобактерий туберкулеза в два раза.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1134 | Нарушение авторских прав