АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторный мониторинг ВИЧ-инфицированных

Иммунологический (определение СD4-лимфоцитов) и вирусологический мониторинг (определение вирусной нагрузки) при ВИЧ-инфекции имеют определяющее значение для установления стадии заболевания, прогноза развития инфекции и контроля эффективности антиретровирусной терапии.

Объем плановых повторных обследований зависит от стадии болезни. Внеплановые обследования проводятся чаще по назначению лечащего врача при появлении прогрессирования ВИЧ-инфекции или развитии сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Тактика использования лабораторных методов

диагностики и мониторинга ВИЧ-инфекции

5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Основой лечения больных ВИЧ-инфекцией является антиретровирусная терапия (АРВТ) с использованием препаратов, действующих на различные системы вируса, что приводит к подавлению его репликации. Одновременно с ней должна проводиться лекарственная терапия, направленная на предупреждение и лечение оппортунистических инфекций (ОИ). При необходимости должна оказываться паллиативная помощь. Целью антиретровирусной терапии является снижение количества вируса в организме, что приводит к восстановлению иммунитета и снижению заболеваемости ОИ, что, в свою очередь, имеет следствием повышение качества жизни людей, живущих с ВИЧ.

Исследования, проведённые в начале 90-х годов XX века, убедительно показали преимущества комбинированной терапии, поскольку у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ вследствие такого лечения снижался ниже порога определения тест-системой.

На территории Российской Федерации АРВТ начали применять с 1997 г. Применение современных схем АРВТ позволяет у большинства пациентов достичь снижения уровня РНК ВИЧ ниже порога определения тест-системой (менее 40—50 копий/мл) и существенного увеличения количества СD4-лимфоцитов (более чем на 100—150/мкл через 1 год лечения).

5.1. Антиретровирусные препараты

В жизненном цикле ВИЧ имеется несколько ключевых моментов, воздействие на которые позволяет прервать размножение вируса:

1. присоединение вирусной частицы к лимфоциту человека посредством соединения гликопротеинов (gp41 и gp 120) вируса к клеточному рецептору CD4 и хемокиновым корецепторам (CCR5 и CXCR4);

2. синтез вирусной ДНК на матрице РНК в результате действия ВИЧ — обратной транскриптазы;

3. встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью ВИЧ — интегразы;

4. формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ.

К настоящему времени разработаны и внедрены в лечебную практику антиретровирусные препараты, способные воздействовать на все вышеупомянутые ферменты ВИЧ — обратную транскриптазу, интегразу и протеазу, а также блокирующие проник­новение вируса в клетки человека.

Рис.6. Действие антиретровирусных препаратов на различных стадиях репликации вирусов ВИЧ

Первую группу составляют нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ. Являясь дефектным аналогом того или иного нуклеозида, эти препараты встраиваются в строящуюся цепочку вирусной ДНК, приводя к тому, что обратная транскриптаза ВИЧ не может пристроить к ним сле­дующий нуклеозид, из-за чего и дальнейшее построение цепочки нарушается.

В зависимости от того, аналогом какого нуклеозида является препарат, лекарственные средства этой группы можно объединить в следующие подгруппы:

A) аналоги тимидина: нуклеозидные аналоги — зидовудин (ZDV, азидотимидин, Ретровир, Зидо-Эйч), ставудин (d4T, Зерит, Стаг, Актастав), нуклеотидный аналог — фосфазид (ФАЗТ, Никавир);

Б) аналоги цитидина: нуклеозидные аналоги — ламивудин (ЗТС, Эпивир), эмтрицитабин (FTC, Эмтрива);

B) аналоги аденина: нуклеозидные аналоги — диданозин (ddl, Видекс, Видекс ЕС), нуклеотидный аналог — тенофовир дизопроксил фумарат (TDF, Виреад);

Г) аналоги гуанина: нуклеозидные аналоги — абакавир (ABC, Зиаген);

Д) комбинированные препараты — зидовудин/ламивудин (CBV, Комбивир), зидовудин/ламивудин/абакавир (TZV, Тризивир), абакавир/ламивудин (ABC + ЗТС, Эпзиком, Кивекса).

Вторую группу составляют ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ. Эти препараты встраиваются в активный центр фермента вируса и таким образом блокируют дальнейшее построение РНК ВИЧ. В арсенале врачей имеется 4 препарата этой группы: делавирдин (DLV, Рескриптор), эфавиренз (EFV, Стокрин, Сустива), невирапин (NVP, Вирамун), этравирин (ETR, Интеленс).

Третью группу составляют ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, которые блокируют активный центр протеазы вируса и нарушают формирование вирусных белков: фосампренавир (FPV, Телзир, Лексива), атазанавир (ATV, Реатаз), индинавир (IDV, Криксиван), нелфинавир (NFV, Вирасепт), ритонавир (RTV, Норвир, Ритонавир-100), саквинавир (SQV HGC, INV, Инви-раза), типранавир (TPV, Аптивус), дарунавир (DRY, Презиста). Кроме того, к этой группе относится первый комбинированный препарат — лопинавир + ритонавир (LPV/r, Калетра).

К четвертой группе относятся ингибитор фузии (слияния) (процесс подтягивания вирусной частицы к лимфоциту) энфувиртид (Т-20, ENF, Фузеон) и ингибитор хемокинового рецептора CCR5 маравирок (MRV, Селзентри).

Пятая группа представлена ингибитором интегразы ВИЧ ралте-гравиром (RAL, Исентресс).

5.2. Показания для начала АРВТ

Показания для начала АРВТ включают:

1. наличие клинической симптоматики вторичных заболе­ваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита;

2. снижение количества СD4-лимфоцитов в крови;

3. наличие активной репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови.

Во всех существующих рекомендациях специалисты отдают приоритет клиническому критерию.

При отсутствии клинической симптоматики вторичных заболеваний основным критерием для начала АРВТ у больных хронической ВИЧ-инфекцией является количество СD4-лимфоцитов. Практически все специалисты единодушны во мнении, что при количестве СD4-лимфоцитов менее 200/мкл лечение должно быть начато незамедлительно.

Практически во всех рекомендациях специально подчеркивается, что пациент должен быть готов к началу лечения, понимать его цели и быть приверженным терапии, т. е. принимать назначенные врачом лекарственные препараты в указанной дозировке, с определенными временными интервалами, а также в соответствии с рекомендациями по приёму пищи, жидкости и других лекарственных препаратов и пищевых добавок (возможные лекарственные взаимодействия). Лечение назначают только после подписания пациентом формы добровольного информированного согласия.

Помимо наличия клинических симптомов вторичных заболеваний и снижения числа CD4-лимфоцитов менее 350/мл, критерием для назначения АРВТ является высокий уровень вирусной нагрузки (РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл).

Особые трудности у врача возникают при решении вопроса о назначении АРВТ пациенту, у которого диагностирована острая ВИЧ-инфекция. В настоящее время нет единого мнения специалистов о целесообразности применения АРВТ в остром периоде ВИЧ-инфекции.

В соответствии с российскими рекомендациями лечение больным в остром периоде ВИЧ-инфекции показано, если у пациента обнаружено снижение числа СD4-лимфоцитов менее 1200/мл (стадии 2А и 2Б) или установлена стадия ВИЧ-инфекции 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) и при этом снижено количество СD4-лимфоцитов менее 350/мкл. Продолжительность антиретровирусной терапии у больных с острой ВИЧ-инфекцией, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев.

5.3. Схемы АРВТ первой линии

Базовым режимом называют режим, который назначают большинству пациентов. К альтернативным режимам относят схемы АРВТ, применяемые для особых категорий пациентов из-за невозможности назначить им базовый режим вследствие противопоказаний. Под схемами АРВТ первой линии понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали АРВП. Под схемами второй линии подразумевают режимы АРВТ, применяемые в случае неэффективности терапевтической схемы первой линии.

В большинстве существующих рекомендаций в состав предпочтительной схемы АРВТ первой линии предлагают включать 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и 1 усиленный ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ — эфавиренз или невирапин). Относительно комбинации НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты, включающие 2 НИОТ. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: Комбивир (зидовудин + ламивудин), Кивекса (ламивудин + абакавир) и Трувада (тенофовир + эмтрицитабин).

К преимуществам этих комбинированных препаратов относятся приём 1 капсулы 1 раз в сутки независимо от приёма пищи и отсутствие влияния на гемопоэз. Наиболее существенным нежелательным эффектом при использовании Кивексы является развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на абакавир.

С учётом приведенных выше данных, оптимальным выбором первоначальной комбинации двух НИОТ в России является препарат Комбивир (зидовудин + ламивудин), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день. При наличии анемии или нейтропении вместо зидовудина можно использовать препараты фосфазид или ставудин в сочетании с ламивудином.

При применении других сочетаний препаратов из группы НИОТ следует учитывать наличие лекарственных взаимодействий между препаратами:

1. При одновременном приёме диданозина и ставудина существенно возрастает риск развития молочнокислого ацидоза. Сочетание этих препаратов противопоказано беременным женщинам;

2. При наличии у пациента полинейропатии сочетание диданозина и абакавира приводит к существенному её усилению;

3. При сочетании тенофовира и диданозина значительно увеличивается концентрация в крови последнего, что приводит к повышению риска развития панкреатита и периферической полинейропатии. Кроме того, данная ком­бинация препаратов приводит к слабому иммунологическому ответу на АРВТ;

4. Комбинации препаратов зидовудин (или фосфазид) + ставудин и ламивудин + эмтрицитабин использовать не следует, поскольку эти препараты являются аналогами нуклеозидов тимидина и цитидина соответственно. При одновременном приёме этих препаратов эффективность лечения снижается, поскольку они конкурируют друг с другом за внутриклеточные ферменты, осуществляющие процесс фосфорилирования препаратов.

В качестве третьего препарата в схему АРВТ специалисты предлагают включать либо препарат из группы ННИОТ, либо ИП, усиленный ритонавиром. Среди препаратов из группы ННИОТ в схему АРВТ первой линии рекомендуют включать невирапин или эфавиренз, причём предпочтение отдают эфавирензу. Существенным ограничением в использовании невирапина является высокое содержание СD4-лимфоци-тов (более 250/мл у женщин и 400 — у мужчин), при котором значительно возрастает частота развития тяжёлой гепатотоксичности. Эфавиренз не рекомендуется назначать беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, в связи с повышенной вероятностью развития патологии плода (особенно при использовании препарата в первом триместре беременности).

Схемы АРВТ различаются по профилю безопасности, т.е. частоте и степени выраженности тех или иных нежелательных явлений. Именно этот показатель может быть определяющим при составлении терапевтической схемы для конкретного пациента. Кроме этого, учитывают также удобство приёма препаратов, наличие сопутствующих заболеваний или состояний, а также возможные лекарственные взаимодействия между АРВП и лекарственными средствами, которые принимает пациент. С точки зрения оптимального сочетания эффективности и удобства приёма определённое преимущество имеет схема АРВТ, включающая препараты тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз. Комбинированный препарат Атрипла содержит все эти три препарата в 1 таблетке, которую пациент принимает 1 раз в сутки вне зависимости от приёма пищи и жидкости.

В российских рекомендациях, одним из основных критериев выбора предпочтительной схемы АРВТ первой линии является стоимость режима АРВТ. При выборе базового режима АРВТ первой линии российские специалисты учитывали помимо стоимости, и эффективность, безопасность, переносимость, удобство приёма, а также присутствие этого режима в зарубежных рекомендациях. В соответствии с российскими рекомендациями предпочтительным режимом АРВТ является схема, включающая препараты Комбивир (зидовудин + ламивудин) и эфавиренз (2 НИОТ + ННИОТ). Пациенту необходимо принимать 1 таблетку утром и 2 таблетки вечером, при этом стоимость такой схемы АРВТ, в рамках Национального проекта, составляет менее 1800 долларов США в год.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1061 | Нарушение авторских прав