Лабораторные методы диагностики
В диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией важным аспектом остается бактериологическая верификация диагноза. В работах большинства российских авторов отмечается высокая частота выявления МБТ в материалах, взятых от больных с сочетанной патологией.
С учетом быстрой генерализации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных бактериовыделение может происходить не только из органов дыхания, но и из органов мочеполовой системы, свищей лимфатических узлов и т.д. Кроме этого, у ВИЧ-инфицированных с туберкулезом отмечается и более частое наличие микобактерий туберкулеза в цереброспинальной, плевральной и асцитической жидкости, что требует обязательного бактериологического исследования этих субстратов.
Характерным для больных с сочетанной инфекцией является развитие микобактериемии. У больных с выраженным иммунодефицитом бактериемия отмечается при посевах крови в 71,4% случаев.
Важным методом диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ является ПЦР. Метод позволяет в короткие сроки с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять ДНК МБТ в различных средах организма.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики туберкулеза, особенно у ВИЧ-инфицированных больных является тест QuantiFERON-ТВ, основанный на определении α-интерферона, продуцируемого Т-клетками в ответ на специфические антигены МБТ.
7. ЛЕЧЕНИЕ КО-ИНФЕКЦИИ: ТУБЕРКУЛЕЗ - ВИЧ
Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обладает приоритетом перед АРВТ, и его начинают сразу же после выявления активного туберкулеза. Своевременная противотуберкулезная терапия позволяет снизить смертность от туберкулеза и риск заражения других лиц. Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных проводится по общим правилам.
Специфическая противотуберкулезная терапия на ранних стадиях ВИЧ-инфекции одинаково эффективна у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность лечения резко снижается.
Повысить эффективность лечения туберкулеза позволяет одновременное применение АРВТ. По данным исследований смертность от туберкулеза на фоне АРВТ снижается с 46,2% до 6,5%, а заболеваемость туберкулезом после годичного применения АРВТ снижается примерно в 5 раз.
Важно отметить, что у больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом АРВТ является не только этиотронной по отношению к ВИЧ. Антиретровирусная терапия влияет на течение туберкулеза у больных сочетанной инфекцией и может рассматриваться по отношению к туберкулезу как патогенетический метод лечения.
Некоторые специалисты рекомендуют отложить назначение АРВТ до завершения приёма противотуберкулёзных средств: в этом случае ведение больного упрощается, обе инфекции лечатся по стандартным схемам, побочное действие препаратов не усиливается. Однако у больных с низким числом СD4-лимфоцитов (менее 100/мл) задержка с началом АРВТ может привести к возникновению новых осложнений ВИЧ-инфекции и даже к смерти. Поэтому для больных туберкулёзом с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (число лимфоцитов CD4 менее 100/мл либо полиорганный туберкулёз) начало АРВТ откладывать не рекомендуется.
В табл. 5 приведены клинические и лабораторные показания для начала АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом.
Таблица 5
Назначение АРВТ больным туберкулезом в зависимости от
количества СD4-лимфоцитов и клинических данных
Количество СD4-клеток
| Рекомендации
| Туберкулез легких
| <100/мкл
| Начинают лечение туберкулёза. После того как пациент будет хорошо переносить лечение, как можно раньше (через 2—3 недели) присоединяют АРВТ.
| 101-200/мкл
| Начинают лечение туберкулёза. После того как пациент будет хорошо переносить лечение, в период до 2 месяцев присоединяют АРВТ.
| 201-350/мкл
| Начинают лечение туберкулёза. После окончания его интенсивной фазы присоединяют АРВТ (при снижении количества СD4-лимфоцитов менее 200/мл в процессе лечения туберкулёза назначают АРВТ).
| > 350/мкл
| Начинают лечение туберкулёза и проводят контроль числа СD4-клеток. АРВТ назначают, если на фоне лечения туберкулёза количество СD4-клеток становится ниже 350/мл.
| Полиорганный туберкулез
| < 350/мкл
| Начинают лечение туберкулёза. После того как оно будет хорошо переноситься, как можно раньше (от 2 недель до 2 месяцев) присоединяют АРВТ.
|
АРВТ при назначении рифамицинов имеет свои особенности. Это связано с тем, что рифамицины (рифабутин и рифампицин) индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы, таким образом снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, ННИОТ и ИП через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, в итоге такие лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных средств и повышению токсичности противотуберкулёзных.
При назначении лечения следует учитывать, что при использовании рифампицина в схемах противотуберкулёзной терапии ВОЗ рекомендует в качестве основной схемы АРВТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом: зидовудин +эпивир + эфавиренз (ZDV + ЗТС + EFV). При одновременном назначении рифампицина и эфавиренза суточную дозу последнего следует увеличить до 800 мг, если масса тела больного более 60 кг.
В качестве альтернативной схемы АРВТ вместо эфавиренза можно использовать невирапин (NVP), а при уровне РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл — абакавир (ABC). Необходимо помнить, что схема АРВТ, включающая 3 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ — ZDV + ЗТС + ABC), менее эффективна, чем схема, состоящая из 2 НИОТ и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ - EFV или NVP).
Эфавиренз женщинам детородного возраста назначают с осторожностью, а беременным или планирующим беременность назначать его не рекомендуется. Для беременных женщин, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом, рекомендуется схема АРВТ, включающая ZDV + ЗТС + ABC или NVP. Как альтернативный препарат (вместо эфавиренза) можно назначать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин (d4T + ЗТС + NVP) или зидовудин + ламивудин + невирапин (ZDV + ЗТС + NVP). Сравнение препаратов эфавиренз и невирапин в схемах АРВТ у больных ВИЧ/ТБ, леченных рифампицином, продемонстрировало сходную эффективность обоих терапевтических режимов. Необходимо помнить, что препарат невирапин не следует назначать женщинам при уровне СD4-лимфоцитов более 250/мл и мужчинам при уровне более 400/мл, поскольку в этом случае существенно возрастает риск развития тяжёлой гепатотоксичности (в 12 и 5 раз соответственно).
Наличие гепатитов у больных сочетанной инфекцией осложняет лечение больных. Частота развития гепатотоксических реакций на противотуберкулёзные препараты у данного контингента больных достигает 59%. У пациентов без гепатитов они регистрируются в 10—20% случаев. Как правило, гепатотоксичность выявляется в первые 2 месяца лечения противоберкулёзными препаратами, поэтому в этот период нужно внимательно следить за показателями функции печени. Наиболее гепатотоксичными противотуберкулёзными препаратами являются изониазид, рифампицин, пиразинамид.
При декомпенсированном поражении печени рифампицин заменяют рифабутином. У больных фульминантным гепатитом целесообразно применять стрептомицин, этамбутол и препараты резерва, например фторхинолоны. Пациентам, имеющим помимо туберкулёза легких клинические проявления других вторичных заболеваний, соответствующих 4В стадии ВИЧ-инфекции, АРВТ начинают так же, как и при полиорганном туберкулёзе.
Препараты из группы ингибиторов протеазы ВИЧ, усиленные и не усиленные ритонавиром, а также препарат этравирин (ННИОТ) одновременно с рифампицином назначать не рекомендуется. При совместном назначении рифампицина и ралтегравира (ингибитор интегразы ВИЧ) отмечено снижение концентрации последнего. Хотя клиническое значение снижения концентрации ралтегравира не известно, в качестве альтернативы целесообразно применение рифабутина.
Противотуберкулёзный препарат рифабутин можно использовать совместно со всеми ингибиторами протеазы (за исключением саквинавира, не усиленного ритонавиром), со всеми ННИОТ, если периодически корректировать его дозу, а также с ингибитором интегразы ВИЧ и препаратом, блокирующим присоединение ВИЧ к клетке.
Необходимо отметить, что диданозин не применяется одновременно с фторхинолонами и этамбутолом в связи с потенцированием периферической нейропатии и панкреатита. Также зерит и изониазид взаимно потенцируют нейротоксический эффект.
8. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированньгх пациентов заключается в создании системы информирования о туберкулезе больных с ВИЧ, организации консультирования больных с ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулеза. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами должно осуществляться с момента выявления инфицирования ВИЧ и включать проведение туберкулинодиагностики и рентгенологического исследования дважды в год. Целесообразно проведение рентгенографии органов грудной клетки, либо цифровой флюорографии, поскольку обычная пленочная ФЛГ может не выявить малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции для раннего выявления внелегочных локализаций туберкулеза целесообразно включать в объем скринингового профилактического обследования проведение УЗИ органов брюшной полости.
Химиопрофилактика туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией является единственной мерой, доступной в настоящее время и позволяющей снизить частоту развития ассоциированной формы заболевания. Профилактическое лечение существенно снижает частоту развития туберкулеза и смертность от него. Показаниями к проведению химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных являются выявление положительной реакции Манту с размером папулы 5 мм и более, наличие туберкулеза в анамнезе и контакт с больными туберкулезом. В ряде руководств рекомендуется также проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфицированным людям с уровнем СD4-лимфоцитов в крови менее 200 кл/мкл.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Суточные дозы АРВП для взрослых и подростков
Препарат
|
| Суточная дозировка
| Комментарии
| Генерическое название
| Торговое название
| Форма выпуска
|
|
| Абакавир (ABC)
| Зиаген
| 1абл. 300 мг
| 300 мг 2 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Атазанавир (ATV)
| Реатаз
| Капе. 150 и 200 мг
| 400 мг 1 р/д или 300 мг+ 100 мг RTV 1 р/д
| У больных, получавших ИП -только вместе с RTV. Принимать во время еды
| Днавир
| Презиста
| 1абл. 300 и 400 мг
| 800 мг+ 100 мг RTV 1 р/д или 600 мг+100 мг RTV2p/A
| 1 р/д только у больных, ранее не получавших ИП. Принимать во время еды
| Диданозин (ddl)
| Видекс ЕС
| Капе. 250 и 400 мг
| 400 мг или 250 мг 1 р/д
| 400 мг - у больных с массой тела > 60 кг. Принимать за 1 час до еды или через 2 часа после еды
| Зидовудин (ZDV)
| Ретровир,
Тимазид,
Зидо-Эйч
| Капе. 100 мг Табл. 300 мг
| 200 мгЗ р/д (капе по 100 мг) или 300 мг 2 р/д (табл. по 300 мг)
| Вне зависимости от приёма пищи
| Индинавир (IDV)
| Криксиван
| Капе. 400 мг
| 800 мг каждые 8 час. или 800 мг + 100 мг RTV 2 р/д
| Без RTV принимать за 1 час до еды или через 2 часа после еды. На каждый приём - 0,5 л жидкости
| Ламивудин (ЗТС)
| Зпивир
| Табл. 150 мг
| 150 мг 2 р/д или 300 мг1 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Лопинавир/
ритонавир
(LPV/r)
| Калетра
| Табл. 200/50 мг Капе. 133/33 мг
| 400/100 мг 2 р/д или 800/200 мг 1 Р/Д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Маравирок (MVC)
| Селзентри
| Табл.
150 мг
| 300 мг 2 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Невирапин (NVP)
| Вирамун
| Табл.
200 мг
| В течение первых 14 дней 100 мг
1 р/д, с 15-го дня 100 мг 2 р/д
| Вне зависимости эт приёма пищи
| Нелфинавир (NFV)
| Вирасепт
| Табл.
250 мг
| 1250 мг 2 р/д или 750 мг 3 р/д j
| Во время и после 1ёгкой еды
| Ралтегравир (RAL)
| Инсентресс
| Табл.
| 400 мг 2 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Ритонавир (RTV)
| Норвир
Ритонавир-100
| Капс.
100 мг
| 100-200 мг
1 -2 р/д
| Только вместе с другими ИП
| Саквинавир (INV)
| Инвираза
| Табл.
500 мг
| 1000 мг +100 мт RTV 2 р/д или
2000 мг +100 мг RTV
1 р/д
| Во время еды
| Ставудин (d4T)
| Зерит, Стаг, Актастав
| Капс.
30 и 40 мг
| 30 мг 2 р/д вне зависимости от массы тела
| Вне зависимости от приёма пищи
| Тенофовир (TDF)
| Виреад
| Табл.
300 мг
| 300 мг 1 р/д
| Во время еды
| Типранавир (TPV)
| Аптивус
| Капс.
250 мг
| 500 мг + 200 мг RTV 2 р/д
| Во время еды
| Фосфазид (ФАЗТ)
| Никавир
| Табл.
200 мг
| 400 мг 2 р/д или 200 мг 3 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Фосампрена-вир (FPV)
| Телзир, Лексива
| Табл. 700 мг
| 1400 мг+ 100 или 200 мг RTV 1 р/д или 700 мг + 100 мг RTV 2 р/д
| 1 р/д только у больных, ранее не получавших ИП. Вне зависимости от приёма пищи
| Эмтрицитабин (FTC)
| Эмтрива
| Капс.
200 мг
| 200 мг 1 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Энфувиртид
(enT)
| Фузеон
| Флакон 90 мг
| 90 мг 2 р/д подкожно
|
| Этравирин (etr)
| Интеленс
| Табл.
100 мг
| 200 мг 2 р/д
| После приёма пищи
| Эфавиренз (efv)
| Стокрин, Сустива
| Табл.
600 мг
Капс.
200 мг
| 600 мг 1 р/д
| Принимать перед сном, натощак
| Комбинированные препараты
| Зидовудин+ ламивудин
| Комбивир
| Табл.
300/150 мг
| 300/150 мг 2 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Зидовудин+ ламивудин + абакавир
| Тризивир
| Табл.
300/150/300 мг
| 300/150/300 мг
2 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Ламивудин+ абакавир
| Кивекса, Эпзиком
| Табл.
300/600 мг
| 300/600 мг 1 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Тенофовир+ эмтрицитабин
| Трувада
| Табл.
300/200 мг
| 300/200 мг 1 р/д
| Вне зависимости от приёма пищи
| Тенофовир+
эмтрицитабин
+эфавиренз
| Атрипла
| Табл.
300/200/600 мг
| 300/200/600 мг
1 р/д
| Принимать перед сном, натощак
| | | | | | |
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав
|