АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика i вибiр методу лiкування

Як свiдчить досвiд хiрургiв усього свiту, при гострому апендицитi своєчасна операцiя є єдиним ефективним методом лiкування.

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

При знеболеннi перевагу варто вiддати методам загального характеру.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий ("маленькие хирурги" – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны). Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Доступ для апендектомiї повинен найкраще забезпечити виконання операцiї. У типових випадках це може бути розрiз Волковича-Мак-Бурнея.

Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.

Виды зашивания раны.

I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.

2. "Лодочка" в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,

3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе.

4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой.

5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Коли пiд час операцiї апендикулярний вiдросток без особливих труднощiв можна вивести в рану, виконують антеградну апендектомiю. На затискачах вiдрiзають i перев'язують його брижу. Бiля основи апендикс перетискують, перев'язують i перерiзають.

При цьому вiдросток бiля основи перерiзають мiж двома лiгатурами. Куксу обробляють антисептиком i перитонiзують. Пiсля цього видаляють апендикулярний вiдросток у напрямку вiд основи до верхiвки. За показами операцiю закiнчують дренуванням черевної порожнини (деструктивний апендицит, випiт у черевнiй порожнинi, капiлярна кровоточивiсть iз ложа). В останнi роки успiшно проходять опрацювання й апробацiю лапароскопiчнi методи апендектомiї.

Дьяконову через точку Мак-Бернея, из доступа по Ленандеру (продольного, по наружному краю правой прямой мьшцы живота), из доступа по Шпренгелю (поперечного), нижней срединной лапаротомии (у подавляющего числа больных используется доступ по Волковичу-Дьяконову, который при необходимости может быть расширен); по Богуславскому - рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота; по Богоявленскому - рассечение переднего и заднего листков влагалища правой прямой мышцы живота в медиальную сторону перпендикулярно к средней линии тела, прямая мышца живота также отводится медиально; по Колесову - отличается от метода Богоявленского пересечением правой прямой мышцы живота; по Кристеди - создание дополнительного окна в мышцах выше и ниже предыдущего.

У больных разлитым перитонитом при возникновении трудностей в ходе выполнения аппендэктомии производится нижняя срединная лапаротомия.

Червеобразный отросток удаляется антеградно или ретроградно. Его культя обрабатывается погружным способом (перевязывается из рассасывающегося материала и погружается кисетным и Z-образным или узловыми швами).

В случае выраженных воспалительных изменений купола слепой кишки, крайне затрудняющих наложение швов, культю отростка укрывают отдельными узловыми швами или осуществляют ее перитонизацию париетальной брюшиной. Затем из брюшной полости удаляют экссудат и проводят тщательную ревизию брюшной полости. При деструктивном аппендиците в брюшную полость ставится микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Брюшная полость после аппендэктомии ушивается наглухо или дренируется полихлорвиниловыми или резиновыми трубками, в том числе в сочетании с тампонами (марлевыми или детоксикационными на основе волокнистых угольных материалов, обладающих большей сорбционной активностью, а также позволяющих проводить электрохимическое физиотерапевтическое воздействие на очаг поражения при использовании в качестве электрода).

Показанием к дренированию служит наличие в брюшной полости выпота. Тампоны применяются в случае: 1) паренхиматозного кровотечения; 2) ненадежного укрытия культи отростка; 3) неустраненного очага инфекции (неполное удаление червеобразного отростка и некротически измененных тканей ложа, флегмона забрюшинного пространства и т. д.).

Тампоны, применяемые в целях гемостаза, ставятся в брюшную полость плотно, а тампоны, используемые по другим показаниям, т. е. для дренирования, подводятся к ложу и культе отростка рыхло. Как тампоны, так и дренажные трубки не должны плотно прилегать к органам брюшной полости, поскольку они способны вызывать образование кишечных свищей. На поверхность брюшной стенки тампоны и дренажные трубки целесообразно выводить через контрапертуры.

Лапароскопическая аппендэктомия у больных острым аппендицитом производится в следующих случаях (В. С. Савельев с соавт., 1982):

□ при выполнении диагностической лапароскопии у лиц, находящихся под динамическим наблюдением с сомнительным диагнозом острого аппендицита;

□ у женщин репродуктивного возраста, у которых на основании имеющейся клиники и лабораторных данных невозможно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острыми гинекологическими заболеваниями;

□ пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, у которых традиционная операция увеличивает риск развития гнойных осложнений;

□ пациентам с выраженной подкожно-жировой клетчаткой передней брюшной стенки, у которых. традиционная аппендэктомия может быть выполнена из кожного разреза больших размеров, что часто осложняется нагноением послеоперационной раны.

Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время, когда оснащение лечебных учреждений видеолапароскопической техникой значительно расширилось, а опыт хирургов в выполнении эндоскопических операций заметно увеличился, показания к лапароскопической аппендэктомии намного расширились. Уже имеются отдельные клиники, где лапароскопическая операция стала основной, а открытая - исключением.

Противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии служат:

□ время, прошедшее с появления первых симптомов острого аппендицита более 24 ч;

□ аппендикулярный инфильтрат, абсцесс;

□ тифлит с выраженной инфильтрацией основания червеобазного отростка;

□ разлитой перитонит;

□ общие противопоказания к лапароскопии (коагулопатия, поздние сроки беременности, острый инфаркт миокарда, выраженная сердечная недостаточность и т. д.).

Разработаны три способа выполнения лапароскопической аппендэктомии: экстракорпоральный, интракорпоральный и комбинированный.

При использовании экстракорпорального способа червеобразный отросток вместе с брыжейкой под контролем лапароскопа выводится на переднюю брюшную стенку. Затем производится обычная аппендэктомия с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшная полость промывается, осушивается и дренируется.

Интракорпоральный способ предполагает осуществление всех этапов аппендэктомии внутри брюшной полости.

При комбинированном способе мобилизованный внутри брюшной полости червеобразный отросток извлекается наружу с последующим выполнением аппендэктомии по классическому методу. Комбинированный способ лапароскопического удаления червеобразного отростка применяется у больных с короткой, инфильтрированной брыжейкой.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 375 | Нарушение авторских прав