 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Особенности теченияПри атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться – по выражению П.И. Грекова острый аппендицит – "хамелеоноподобное заболевание".
Клiнiчний перебiг гострого апендициту буде вiдрiзнятися вiд класичного при атиповому розмiщеннi (не в правiй клубовiй дiлянцi) червоподiбного вiдростка.
Апендицит при ретроцекальному й ретроперитонеальному розташуваннi апендикулярного вiдростка буває у 8-20% хворих. При цьому вiдросток може бути розмiщений як у вiльнiй черевнiй порожнинi, так i заочеревинно. Атипова клiнiка виникає, як правило, при заочеревинному розташуваннi. Скарги пацiєнтiв у таких випадках зводяться до болю в попереку або над крилом правої клубової кiстки. Там же вони вiдзначають i болючiсть при пальпацiї. Iнколи бiль iррадiює в таз i в праве стегно. Характерним для цього є позитивний симптом Яуре-Розанова - болючiсть при пальпацiї в правому трикутнику Птi. Пiд час переходу запального процесу на сечовiд i ниркову миску в аналiзi сечi знаходять свiжi й вилуженi еритроцити. Так, ретроцекальное расположение червеобразного отростка встречается в 5-12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительные симптомы Образцова, Островского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Ситковского, нередко Яуре - Розанова, Габая, Пастернацкого.
ретроцекальний - почин з болів в епігастрії або по свьому животі, потім- локазіз в ділянці правого бокового каналу, в попереку, нудота, рідко блюота, в перші години 2-3 рази напіврідкийстілець з слизом, (подразнення сліпої кишки прилягаючим апендиком), дизуричні явища. Об'єктивно: болючість в діл правого бокового каналу, не завжди типові і атипові с-ми подразнення очеревини, напружження поперекових м'язів + с-м Щоткіна-Блюмбегра, Ровзінга, Яуре-Розанова, + Пастернацького, Образцова, Крилова (пахово-мошонковий) - болічість при введенні кінчика падбця в правийй здухинний канал та обмацуванні його задньої стінки (подразн очеревини) С-м Ланцо - солаблення чи відсутність кремастеричного рефлексу справа. С-м Фоміна - ослабл чи відсутність черевних рефлексів. С-м Московського - розширення зіниці правого ока. С-м Думбадзе (очеревино-пупковий) - болючість при введенні пальця в пупкове уільце (тут парієтальна очеревина доступна, вкрита лише шкірою). С-м Габая (Яуре-Розанова) - болючість в трикутнику Пті при палдьпації чи аналогічно с-му Щ.-Б. С-м Суппольта-Сейя (при тазовому розм паростка) - поява болю за сечовим міхуром при глибокому вдисі. С-м Вашгейма-Редера - при рект обстеж в правій здухв ділянці болючість. С-м Чулаєва - пальпаторне визначення в апоневрозі зовн косого м'яза живота напружених тяжів (струми апндициту). С-м Дьєлафруа - біль, м'яз напруж, гіперестезія шкіри в правій здухв ділянці. С-м Паскаліса-Моделунга-Млондера - значна різниця між ректальною і пахвинною Т тіла (1,5о С) - свідчить про госттру патологію в чер порожнині. Чатсково закінч деструтивними зміінами (відсутність черевних утворів, близькість заочеревинної клітковини, перегини і деформація, гірщі умови кровопостачання через вкорочення брижі). Лейкоцитоз вищий, як при типовому за рах. втягнення брижі. Ретроперитонеальное расположение отростка отмечается в 1-2 % случаев. Данная клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве. Среди симптомов заболевания преобладает боль в правой половине живота, пояснице. У некоторых больных отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы, характерные для внутри-брюшинного расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розано-ва, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В моче нередко присутствуют эритроциты.
Апендицит при тазовому розташуваннi апендикулярного вiдростка зустрiчається в 11-30 % випадках. У таких хворих бiль локалiзований над правою пупартовою зв'язкою й над лоном, бiльше справа, а при дуже низькому розмiщеннi вiдростка на початку захворювання реакцiя м'язiв передньої черевної стiнки на запальний процес може бути вiдсутня взагалi. З переходом запалення на сечовий мiхур чи пряму кишку в них розвиваються або дизуричнi явища, або проноси, в калi ж з'являється слиз. Поширення процесу на внутрiшнi статевi жiночi органи провокує ознаки, характернi для їх запалення. Тазовий - болі по всьому жовоті, потім над лобком, нудота, блювота, дизурія, частий не харктерні, не завжди напруж м'язів, не характ с-ми Бартом'є-Міх, сітковського, Ровзінга. + с-м Каупа (посил болю в тазу при ротації правого стегна назовні, біль, що виникає в правій здухв ділянці при стисненні стегнової артерії в Скарпієвському трикутнику. Ректально, вагінально- болючість в дугласовому просторі, випіт в черевну порожнину, запалення і інфільтрат. Т, лейкоцитоз слабо виражені. Тазовое расположение отростка диагностируется в 9-18 % случаев, чаще у женщин. При этом варианте расположения воспалительно измененного червеобразного отростка боль локализуется внизу живота, над лобком, часто иррадиирует в область пупка и эпигастрия. Из-за близости аппендикса к прямой кишке появляется частый жидкий стул со слизью и кровью, а к мочевому пузырю - болезненное мочеиспускание с микро- или макрогематурией. Отмечается болезненность при пальцевом влагалищном или ректальном исследовании.
Апендицит при медiальному розмiщеннi апендикулярного вiдростка. Вiдросток у хворих iз такою патологiєю буває розташованим мiж петлями кишечника, що являє собою велике поле всмоктування та подразнення очеревини. Коли ж при цих анатомiчних особливостях у запальний процес втягується брижа, в пацiєнтiв часто розвивається гостра динамiчна кишкова непрохiднiсть. Перебiг клiнiки тодi бурхливий. Бiль у животi iнтенсивний, поширений, розвивається виражене напруження м'язiв передньої черевної стiнки, що разом iз симптомами подразнення очеревини вказує на iстотну загрозу розвитку перитонiту. Медиальное расположение червеобразного отростка проявляется различной болью и значительным мышечным напряжением в мезо- и гипогастрии, преимущественно в правых отделах, более выраженными общими симптомами интоксикации, что связано с хорошей резорбционной способностью брюшины указанных отделов брюшной полости.
Для пiдпечiнкового розташування апендикулярного вiдростка характерний бiль у правому пiдребер'ї. При пальпацiї там же вiдзначають болючiсть i напруження м'язiв. Підпечінковий - болючість в правому підрубер'ї, ірадіація - в праве плече, лопатку. Напруж м'язів, с-ми подразнення очеревини, + Ровзінга, Сітковського, тахікаодія, 1-разоіва блювота, не повёязана з їжею. Подпеченочное расположение червеобразного отростка наблюдается у 0,4-1 % больных. Данная клиническая форма острого аппендицита проявляется ноющими, тупыми, но чаще интенсивными болями в правом подреберье, ниже реберной дуги. Боль иррадиирует в эпигастральную и правую подвздошную области. Иногда больных беспокоят тошнота и рвота. Температура тела остается нормальной или незначительно повышается.
Лівосторонній - при звротньому розміщенні органів, або мобільності сліпої кишки, всі с-ми апендициту - зліва. Лiвобiчний апендицит зустрiчається нечасто i, як правило, у випадках зворотного розмiщення всiх органiв, проте може бути й при мобiльнiй слiпiй кишцi. У данiй ситуацiї всi ознаки, що характеризують гострий апендицит, будуть виявляти не справа, як звичайно, а злiва. Локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в двух случаях - при полном обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), когда слепая кишка находится в левой подвздошной области, и при чрезмерно подвижной слепой кишке. Смещение червеобразного отростка в левую подвздошную область сопровождается появлением здесь характерных для острого аппендицита местных симптомов. I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен-ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.
Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.
Гострий апендицит у дiтей. У дiтей грудного вiку гострий апендицит зустрiчається нечасто, але, разом iз тим, нерiдко носить атиповий характер. Усе це зумовлено, головним чином, особливостями анатомiї вiдростка, недостатнiми пластичними властивостями очеревини, коротким сальником i високою реактивнiстю дитячого органiзму. Запальний процес у вiдростку дiтей швидко прогресує i вже протягом першої половини доби вiд початку захворювання може виникнути його деструкцiя, навiть перфорацiя. У дитини частiше, нiж у дорослого, буває блювота. Стан її швидко погiршується, i вже в першi години захворювання можуть проявитись позитивнi симптоми подразнення очеревини. Температурна реакцiя також значно рiзкiше виражена. В аналiзi кровi - високий лейкоцитоз. Необхiдно пам'ятати, що при обстеженнi в неспокiйних дiтей доцiльно використовувати хлоралгiдратну клiзму. Напряжение мышц брюшной стенки при гангрене отростка и разлитом перитоните часто отсутствует. Однако всегда сохраняется брюшной тип дыхания.
II. У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспали-тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – разрез делается несколько выше обычного в положении больной с припод-нятым правым боком. У вагiтних виникненню апендициту сприяють як перегин вiдростка, так i порушення його кровопостачання. Такi змiни викликає, переважно, збiльшена в розмiрах матка. Вона, особливо в другiй половинi вагiтностi, змiщує слiпу кишку разом iз вiдростком вгору, а перерозтягнута черевна стiнка не створює адекватного напруження. Треба також пам'ятати, що у вагiтних перiодично можуть виникати помiрний бiль у животi та змiни в аналiзi кровi. У площинi вищезазначеного стає зрозумiлим, чому симптоми, характернi для апендициту, часто вiдсутнi або маловираженi. Разом iз тим, дiагностичну цiннiсть у вагiтних мають псоазсимптом i симптом Бартом'є-Мiхельсона. Особенности клинического течения острого аппендицита у женщин связаны, во-первых, с частым развитием у них воспалительных процессов в гениталиях, находящихся в непосредственной близости от червеобразного отростка; во-вторых, с изменением типичных симптомов заболевания при беременности. Именно расположением червеобразного отростка рядом с правыми придатками матки объясняется более чем в 2 раза частое развитие острого аппендицита у женщин по сравнению с мужчинами. Поэтому при постановке диагноза заболевания у женщин проводится тщательная дифференциальная диагностика воспалительного процесса в червеобразном отростке и гениталиях. Для сальпингита, офорита, сальпингоофорита не типичны диспептические расстройства, нарушение функции кишечника. Кроме того, нередко определяются положительные симптомы Жендринского, Шиловца, Промптова. Сущность синдрома Жендринского состоит в том, что у пациенток с воспалением гениталий боль, возникающая при нажатии на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) в положении лежа, уменьшается после вставания при постоянном давлении на брюшную стенку. Для острого аппендицита, наоборот, характерно усиление болезненности, Симптом Шиловца заключается в пальпаторном определении болевой точки в правой подвздошной области в положении больной на спине. Затем, не отнимая пальцы руки от этой точки, пациентке предлагают повернуться на левый бок. Если спаечный процесс в брюшной полости отсутствует и слепая кишка смешается влево, то в случае острого аппендицита боль в найденной точке уменьшается или перемещается ниже и левее. Симптом Промптова определяется при влагалищном исследовании: между двумя пальцами захватывается шейка матки и производятся колебательные движения (вперед - назад). При движении усиливаются боли со стороны воспаленных придатков матки и отсутствуют боли при аппендиците. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразного отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости (рис. 80). Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения червеобразного отростка за маткой болезненность нередко
Рис. 80. Положение слепой кишки в различные сроки беременности: / - до 3 мес.; 2 - в 6 мес; 3 - в 8-9 мес.
ІІІ. У стариков. Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%. Гострий апендицит у людей похилого й старечого вiку зустрiчається не так часто, як в осiб молодого i середнього вiку. Цей контингент хворих госпiталiзується в лiкарню пiзно: через 2-3 днi вiд початку захворювання. Через пiдвищений порiг больової чутливостi iнтенсивнiсть болю в них невелика, тому вони майже не фiксують уваги на епiгастральнiй фазi апендициту. Частiше наявнi нудота й блювота, а температурна реакцiя виражена слабо. Напруження м'язiв передньої черевної стiнки в них вiдсутнє або незначне через вiкову релаксацiю м'язiв. Але симптоми подразнення очеревини зберiгають свою дiагностичну цiннiсть i в даної групи хворих. Внаслiдок того, що склероз судин вiдростка призводить до швидкого його омертвiння, розвивається первинно-гангренозний апендицит. Iз таких причин у них переважають деструктивнi форми апендициту, часто буває апендикулярний iнфiльтрат. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста встречается в 8-12 % оперированных по поводу данной патологии брюшной полости, т. е. в 2-3 раза реже, чем у молодых. Такая низкая его распространенность в этой группе больных объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. В 30-50 % случаев наряду с типичными вариантами течения наблюдается стертая клиническая симптоматика даже при развитии тяжелых деструктивных изменений в отростке. Это проявляется слабой выраженностью болевого симптома, диспептических и дизурических расстройств, нормальной или незначительно повышенной температурой тела, отсутствием тахикардии и лейкоцитоза, увеличения СОЭ. Характерные для острого аппендицита изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно, спустя 2-3 дня и более после начала заболевания. При физикальном обследовании не находят свойственного острому аппендициту защитного напряжения мышц живота. Часто брюшная стенка дряблая. Атипичность симптомов острого аппендицита является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. Практически они поступают в больницы при развитии осложнений заболевания: перитонита, аппендикулярного инфильтрата и абсцесса. Образование последних часто осложняется острой кишечной непроходимостью. Вместе с тем наличие тяжелой сопутствующей патологии - хронической пневмонии, эмфиземы легких, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др. - отягощает течение послеоперационного периода, нередко приводя к летальному исходу.
Острый иерсиниозный аппендицит вызывается Yersinia enterocolitica из группы зоонозов. В настоящее время он рассматривается как клинический вариант течения абдоминальной формы иерсиниоза - заболевания, сопровождающегося полиморфностыо клинической картины: поражением органов желудочно-кишечного тракта, склонностью к генерализации, септикопиемией и вовлечением в процесс различных органов и систем. Острый аппендицит наблюдается у 18-24% больных с абдоминальной формой иерсиниоза, преимущественно у детей (50-70 %) и реже у взрослых (3-14 %). Течение острого иерсиниозного аппендицита характеризуется склонностью к развитию его деструктивных форм и перитонита (70-80 % случаев). Начало заболевания острое: появляются лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, вялость, снижение аппетита. Одновременно отмечаются боль в суставах и мышцах, катаральные явления, пятнисто-папулезная сыпь, субиктеричность склер, увеличение печени и периферических лимфатических узлов. На этом фоне возникает боль в брюшной полости, которая сразу же или в ближайшие часы после начала заболевания локализуется в правой подвздошной области, а у детей - в околопупочной. Интенсивность боли вариабельная - от слабо выраженной ноющей до чрезвычайно сильной режущей. Болевой симптом может длиться 1-2 ч или наблюдаться в течение нескольких месяцев, периодически исчезая. Каждый последующий рецидив болей сопровождается повышением температуры тела, артралгией, сыпью и т. д. Живот больных острым иерсиниозным аппендицитом поддут. При пальпации определяется разлитая или локализованная болезненность в правой подвздошной области или в области пупка. Выявляется урчание кишечника. Мышцы брюшной стенки напряжены. Симптом раздражения брюшины положительный. Нередко у детей пальпируются увеличенные болезненные узлы брыжейки тонкого кишечника. Во время выполнения аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают большое количество (200-300 мл) серозного или желтого, иногда мутного выпота, множественное увеличение лимфатических узлов корня брыжейки тонкой кишки и червеобразного отростка (их диаметр достигает 2,5 см). При гистологическом исследовании удаленного отростка одновременно с признаками поверхностного, флегмонозного или гангренозного аппендицита выявляются характерные для иерсиниозной инфекции гиперплазия лимфоидного аппарата подслизистого слоя, выра-кенная лимфолейкоцитарная инфильтрация стенки с примесью юзинофилов, образование в лимфатических фолликулах типичных гранулем с нагноением и некрозом в центре. В послеоперационном периоде больным острым иерсиниозным аппендицитом показано проведение специфической антибактериальной терапии левомицетином (хлорамфеникол, хлоро-цид и др.).
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 612 | Нарушение авторских прав |
ляет ограничить воспалительный процесс в брюшной полости. Наиболее атипично заболевание протекает в грудном и детском возрасте. По клиническим проявлениям оно напоминает дизентерию или гастроэнтерит. Ведущими симптомами являются боль схваткообразного характера в области пупка или в нижнем отделе живота справа; многократная рвота вначале пищей, а затем желчью; понос; высокая температура тела, достигающая 39 -40 °С; несоответствие частоты пульса и температуры: пульс учащен в большей степени, чем повышена температура. Нарастание тахикардии при одновременном снижении температуры тела может рассматриваться как признак перитонита у детей.
определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscu-laire. Наиболее выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. Часто находят сдвиг лейкоцитарной формулы влево.