АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика. Острый посттравматический остеомиелит проявляется нагноением раны при открытых переломах или глубокой флегмоной конечности при закрытых

Острый посттравматический остеомиелит проявляется нагноением раны при открытых переломах или глубокой флегмоной конечности при закрытых. О развитии хронического остеомиелита можно судит по:

· Клиническим данным – купирование нагноения в ране, отсутствие симптомов гнойной интоксикации

· Рентгенологическим данным – формирование зоны склероза вокруг области повреждения кости

Весьма достоверным симптомом является наличие свищей, при ревизии которых зондом определяется лишенная надкостницы кость. В некоторых случаях в области деструкции кости формируется так называемая «костная язва» – дефект мягких тканей, дном которой является пораженная кость.

Основным методом диагностики хронического остеомиелита является рентгенологический. На снимках определяются признаки деструкции кости – дефекты с изъеденными контурами, свободно лежащие секвестры и проявления пролиферативной реакции – зона склероза вокруг очага деструкции (секвестральная коробка), заращение костно-мозговых каналов, утолщение надкостницы, часто в виде «луковичного» периостита.

При диагностике посттравматического остеомиелита часто бывает сложно рентгенологически дифференцировать свободно лежащие жизнеспособные осколки и некротизированные костные фрагменты (некроосты). Кроме описанных признаков деструкции, следует отметить, что некроосты и секвестры имеют большую рентгенологическую плотность, чем здоровая кость.

Не менее часто возникают проблемы в дифференцировке краевой деструкции кости и пролиферативной реакции (периостит, параоссальная и периостальная мозоль). И тот, и другой процесс дает на рентгенограммах тени неравномерной плотности с нечеткими контурами. Помочь в диагностике может то, что процессы деструкции приводят к «изъеденному» контуру «минус ткань», а пролиферативные процессы дают «плюс ткань» типа «перистых разрастаний». В сомнительных случаях необходимо сравнение снимков, выполненных с интервалом 1,5–2 месяца.

При наличии свищей большой диагностической ценностью обладает метод фистулографии. Выполнять фистулографию целесообразно в условиях стационара, тому хирургу, который будет в дальнейшем оперировать данного пациента, поскольку при введении рентгенконтрастного вещества определяется его объем, сопротивление введению, что дает дополнительную информацию об анатомии свища. Снимки выполняются в двух проекциях, в тех же укладках, что и обзорные рентгенограммы. Оценка фистулограмм состоит в выявлении дополнительных теней по сравнению с обзорными рентгенограммами. Метод фистулографии позволяет определить топографию свищей, наличие гнойных затеков, карманов, сообщение свищей с костно-мозговым каналом.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении томографии. Показанием к применению этого рентгенологического метода является длительное течение заболевания с развитием мощной зоны склероза в области поражения, затрудняющая визуализацию очагов деструкции и секвестров даже при полипроекционном исследовании. Целесообразно выполнение томограмм в плоскости диафиза кости с шагом 2–3 см.

Кроме того, необходимо учитывать, что многие препараты, применяемые для местного лечения, являются в той или иной мере рентген контрастными (мазь А.В.Вишневского, йодоформ, ксероформ, цинковая паста, йодпироновая мазь, йод, марганцево-кислый калий и пр.). Перед выполнением рентгенологического исследования рана, свищи и кожа вокруг них должны быть тщательно очищены.

Необходимо подчеркнуть, что при обострении хронического остеомиелита мягкотканные гнойные осложнения (флегмоны) развиваются раньше, чем изменения в кости.

Высокой ценностью в диагностике хронического остеомиелита обладает радионуклидная сцинтиграфия. Метод позволяет выявлять очаги воспаления в костной ткани намного раньше, чем появляются рентгенологические изменения. Особенно информативной бывает сцинтиграфия при гематогенном остеомиелите без свищей. При посттравматическом остеомиелите диагностическая ценность этого метода определяется тем, что он позволяет определить объем (протяженность) поражения. Собственно в области перелома процессы регенерации кости приводят к такому же накоплению изотопа, как и воспаление.

Возможности применения ультразвукового сканирования в диагностике хронического остеомиелита в настоящее время ограничены. Большинство использующихся в отечественном здравоохранении аппаратов не позволяет визуализировать внутрикостные структуры. УЗИ применяется в основном для диагностики гнойных осложнений в мягких тканях – поднадкостничных и глубоких межмышечных флегмон, абсцессов. В этом плане диагностическая ценность метода весьма высока, особенно при поражении костей, окруженных большими массивами мягких тканей (бедро, кости таза).

Высокой информативностью в диагностике хронического остеомиелита имеет компьютерная томография (КТ) и магнитоядернорезонансная томография (МРТ). Методы позволяют выявлять даже мелкие очаги деструкции и секвестры.

В литературе имеются сообщения о применении в диагностике хронического остеомиелита и его осложнений термографии. По приведенным данным при развитии воспаления параоссально в мягких тканях отмечается повышение температуры по сравнению с симметричным участком противоположной конечности на 2–7ºC. Наибольшей информативностью метод обладает при исследовании верхних конечностей и голеней, меньшей – бедер и таза, поскольку мощный мышечный слой экранирует тепловые процессы в кости и вокруг нее. В период ремиссии и для выявления деструктивных изменений в кости метод не применяется. К несомненным достоинствам термографии следует отнести ее абсолютную безвредность.

Диагностические пункции мягких тканей выполняются при подозрении на развитие глубокой флегмоны на фоне острого или обострения хронического остеомиелита. При выполнении пункции следует использовать достаточно толстые и длинные иглы (диаметром не менее 1 мм), что обуславливает необходимость обеспечения адекватного обезболивания. Необходимо точно представлять себе топографическую анатомию пунктируемого участка и ход сосудисто-нервных пучков на конечности. Иглу при пункции следует продвигать вглубь мягких тканей по направлению к кости до упора в нее. При необходимости выполняют несколько пункций из разных точек или из одного вкола в разных направлениях, всякий раз вынимая иглу до подкожной клетчатки. При получении гноя следует быть готовым сразу же вскрыть флегмону "по игле". Данный метод должен выполняться только хирургами в условиях стационара.

При длительном течении хронического остеомиелита со свищами целесообразно выполнение гистологического исследования стенок свищей, поскольку возможна их малигнизация.

Бактериологическое исследование отделяемого из свищей по нашему мнению не имеет существенной клинической ценности. Во-первых, флора в устье свища существенно отличается от внутрикостной, а во-вторых, существующие методы бактериологического исследования не позволяют выявлять всех представителей полимикробной ассоциации гнойного очага, что требует применения в любом случае препаратов широкого спектра действия.

Осложнения

Осложнения посттравматического остеомиелита качественно не отличаются от таковых при гематогенном остеомиелите. В определенном смысле осложнением остеомиелита следует считать несращение или замедленную консолидацию перелома, явившегося причиной развития остеомиелита.

Лечение

При развитии острого посттравматического остеомиелита основной задачей является купирование распространения гнойного процесса и предотвращение развития тяжелого сепсиса. Лечение проводится столько в условиях специализированного отделения. Производится вскрытие и дренирование гнойников. При наличии фиксирующих металлоконструкций в большинстве случаев их не удаляют до сращения перелома. Окончательная санация костного очага производится в фазу хронического остеомиелита после того, как на рентгенограммах станет видна граница поражения кости.

Лечение хронического остеомиелита является сложной проблемой, и возможно только в условиях специализированного стационара.

Основным методом лечения хронического остеомиелита является оперативный. Консервативное лечение как основной метод показан только на ранних стадиях развития обострения хронического (в основном гематогенного) остеомиелита при отсутствии рентгенологической деструкции костной ткани, свищей, флегмон, выраженных симптомов гнойной интоксикации. В остальных случаях консервативные мероприятия являются лишь элементами комплексного лечения на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Применяются как радикальные, так и паллиативные вмешательства.

При остром как посттравматическом, так и гематогенном остеомиелите (взрослых) обострениях хронического остеомиелита с развитием флегмон мягких тканей целесообразно двухэтапное лечение: сначала паллиативная операция, направленная на дренирование гнойного очага, а затем – радикальное вмешательство.

При хроническом остеомиелите в фазе ремиссии, обострениях до развития флегмон показано одномоментное радикальное лечение.

Из паллиативных операций наиболее часто выполняется вскрытие флегмон (параоссльных, межмышечных). Общие принципы выполнения этих вмешательств при хроническом остеомиелите не отличаются от общепринятых. Однако, учитывая, что полного заживления раны после такой операции удается добиться редко – как правило, формируется свищ, и в дальнейшем больному все равно предстоит радикальная операция, целесообразнее не производить широкого вскрытия гнойного очага, а дренировать его через небольшие разрезы или проколы пластинчатыми дренажами или трубками с налаживанием промывного аспирационного дренирования. Перспектива выполнения в дальнейшем радикальной операции диктует необходимость бережного отношения к мягким тканям.

В ряде случаев выполняется паллиативная секвестрэктомия. Показаниями к выполнению этой операции является необходимость трепанации кости и удаления секвестров для дренирования внутрикостных гнойных полостей или невозможность выполнения одномоментной радикальной операции из-за большой травматичности, необходимости выполнения резекции сегмента кости при отсутствии условий для выполнения остеосинтеза.

К паллиативным операциям так же следует отнести удаление металлофиксаторов, которое иногда приводит к полному купированию гнойного процесса. В то же время, при наличии несросшегося перелома удаление металлофиксатора приводит к патологической подвижности отломков, что способствует распространению гнойного процесса по фасциальным футлярам и костномозговому каналу, лишает конечность опорности, диктует необходимость наложения гипсовой повязки, которая затрудняет выполнение перевязок. Целесообразнее адекватно дренировать зону перелома. Под прикрытием длительной антибактериальной терапии даже на фоне продолжающегося гнойного процесса происходит консолидация перелома, после завершения которой можно удалить металлофиксатор и, при необходимости, выполнить радикальную операцию по поводу продолжающегося остеомиелита. Таким образом, удаление металлофиксатора показано только тогда, когда в существующих условиях невозможна либо консолидация перелома (неудовлетворительное стояние отломков), либо купирование острого гнойного процесса (обширные параоссальные гнойные затеки, предлежание металлофиксатора в гнойную рану).

К числу радикальных операций по поводу хронического остеомиелита в настоящее время можно отнести три:

· радикальная секвестрнекрэктомия,

· резекция кости,

· ампутация конечности.

Ампутация конечности, как калечащая операция, всегда является вынужденной мерой.

Органосохраняющие операции при хроническом остеомиелите являются сложными и ответственными хирургическими вмешательствами включающим:

· радикальную санацию септического очага с применением дополнительных методов физической и химической антисептики;

· последующее восстановление целостности кости путем пластики остаточной костной полости или остеосинтеза.

Сложность данного вмешательства определяется следующими обстоятельствами:

· отсутствуют объективные критерии определения границ кости, подлежащей удалению;

· пластические операции на кости требуют строжайшего соблюдения асептики, а при хроническом остеомиелите они выполняются в условиях первично инфицированной раны;

· поражение окружающих мягких тканей (рубцы, свищи) затрудняет выполнение пластического этапа операции с использованием васкуляризированных тканей (основной вид пластики – перемещение в костную полость мышцы на питающей ножке).

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 422 | Нарушение авторских прав