АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гнойные артриты после инъекций кортиростероидов

Инъекции кортикостероидов и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время широко используются в комплексе лечения ревматоидных заболеваний (ревматоидный артрит, деформирующий артроз и пр.). Сопутствующий любой ревматологической патологии иммунодефицит и не всегда строгое соблюдение правил асептики приводят к ятрогенному инфицированию и развитию гнойного артрита. В целях профилактики данного вида осложнений считаем необходимым:

· К внутрисуставным инъекциям следует прибегать только по строгим показаниям, когда все меры консервативного лечения исчерпаны.

· Инъекции должны выполняться только хирургами в условиях чистой перевязочной или операционной, со всеми необходимыми мерами асептики (обработка рук хирурга и операционного поля, обкладывание стерильным бельем, помощь квалифицированной медсестры).

· Инъекции должны производиться только в крупные суставы. Не следует пытаться делать инъекции в мелкие суставы стопы и кисти.

· Не следует делать одномоментно более 2–3 инъекций, поскольку суммарная доза препарата при этом возрастает, и иммунодефицит за счет его резорбтивного действия усиливается.

· Следует избегать околосуставного введения препаратов, хотя оно и рекомендуется производителями. Эффект от такого введения значительно ниже, чем от внутрисуставного, а риск осложнений – выше.

После инъекции на область сустава должна накладываться умеренно тугая (профилактика гематом и гемартроза) асептическая повязка. Больной после инъекции в течение 2–3 часов должен соблюдать постельный режим (с той же целью). На 3–4 день после инъекции необходим осмотр хирурга для ранней диагностики возможных осложнений.

Гнойный артрит на фоне ревматоидных заболеваний, после инъекции кортикостероидов протекает атипично, смазанно. На 3–4 день после инъекции начинает подниматься температура, усиливаются боли в суставе. Жидкость в заворотах сустава может не определяться (противовоспалительное действие введенных препаратов). Развернутая клиника гнойного артрита разворачивается только через 10–12 суток, а иногда и позднее. К этому времени обычно уже имеются околосуставные затеки и поражение суставных поверхностей (остеоартрит).

Осложнения

· Сепсис и полиорганная недостаточность является наиболее частым осложнением гнойных артритов.

· Флегмоны сегментов конечностей развиваются на стадиях панартрита и остеоартрита из гнойных паратрикулярных затеков. Наиболее типичные локализации рассмотрены выше.

· Остеомиелит длинных трубчатых костей развивается при остеоартрите. Поражение редко распространяется далее метаэпифизарной зоны.

· Контрактуры и анкилозы суставов развиваются за счет гибели суставного хряща, образования рубцов в полости сустава. При панаратрите и остеартрите эти осложнения являются естественным исходом болезни.

· Хроническая лимфовенозная недостаточность развивается при распространении воспаления на околосуставные ткани (периартрит) и последующим рубцовым перерождением их. Данное заболевание характерно для гнойного гонита с флегмоной подколенной ямки.

Лечение.

Любой больной с подозрением на острый гнойный артрит должен быть немедленно консультирован хирургом, а при явных признаках – экстренно госпитализирован. При поражении нижней конечности необходимо исключить нагрузку на пораженную конечность (костыли, госпитализация автотранспортом). Иммобилизация на догоспитальном этапе нецелесообразна.

При серозном и серозно-фибринозном артрите производится иммобилизация конечности и лечение пункциями. При эмпиеме сустава так же возможно лечение пункциями, но чаще применяется постоянное дренирование и промывание сустава через проколы или небольшие разрезы. При капсульной флегмоне и околосуставных затеках производится широкая артротомия и вскрытие гнойников. Раны ведутся открыто, проводятся перевязки, часто под наркозом. При остеоартрите так же производится артротомия. В некоторых случаях выполняется ранняя резекция сустава с формированием костного анкилоза. В настоящее время чаще выполняются экономные резекции пораженных суставных поверхностей с последующей длительной иммобилизацией. Для этих целей нередко используется аппарат Г.А.Илизарова. В последние годы начали успешно выполняться операции протезирования суставов при хроническом остеоартрите. В то же время, процент неудач при таких операциях значительно выше, чем при лечении асептических процессов.

На всех этапах лечения необходима антибактериальная терапия, которая может продолжаться от нескольких недель до 1,5-2 месяцев.

Пункция плечевого сустава при остром артрите обычно носит диагностический, а не лечебный характер, поскольку при ней не удается эффективно эвакуировать экссудат из медиальных отделов сустава. Легче всего пункция осуществляется из переднего доступа, под клювовидным отростком лопатки. Игла вводится до упора в суставной отросток лопатки.

Артротомия плечевого сустава также легче осуществляется из переднего доступа (по sulcus deltoideopectoralis). После вскрытия капсулы сустава необходимо ротировать лечо кнаружи и пальцем ощупать суставную поверхность головки плеча для исключения узурации (остеоратрит). При ее отсутствии через нижние отделы сустава спереди назад проводится перфорированный трубчатый дренаж, который выводится сзади между задней и наружной порциями дельтовидной мышцы. При наличии деструкции головки производится ее резекция по Лангенбеку. Суставная поверхность лопатки деструкции подвергается крайне редко, однако при ее наличии ее необходимо срубить долотом или тщательно выскоблить ложкой Фолькмана.

Пункция тазобедренного сустава легче всего осуществляется из наружного доступа над большим вертелом. Игла вводится горизонтально до упора в кость (шейку бедра). Пункция также обычно носит диагностический характер.

Артротомия тазобедренного сустава при гнойном коксите целесообразно выполнять также из наружного доступа по Лангенбекеу или Бойчеву, обходя бедро сзади. Полноценного дренирования сустава как правило удается достигнуть только после резекции головки бедра.

Пункции коленного сустава можно осуществлять в любой их четырех точек снаружи и снутри, выше и ниже надколенника. Пунктировать сустав на уровне тела надколенника нерационально, поскольку надколенник в этом месте толще, а, следовательно, щель переднего заворота уже. При серозно-фибринозном гоните и эмпиеме сустава показано дренирование сустава по В.Ф.Войно-Ясенецкому. При капсульной флегмоне и остеоартрите – широкая артротомия с удалением секвестров, детрита и последующим открытым ведением раны. Оптимальным оперативным приемом в данном случае является паракондилярная артротомия по П.Г.Корневу. Считаем необходимым особо подчеркнуть свою позицию по двум дискуссионным вопросам лечения гнойного гонита. 1. При выполнении артротомии вскрытие задних заворотов должно производится всегда. Нельзя ограничиваться вскрытием только передних отделов сустава, поскольку скопление гноя в задних отделах может быть достоверно распознано только на стадии осложнений (флегмона подколенной ямки). 2. Показаний для ранних резекций сустава не существует. При остеоартрите должна выполняться широкая артротомия и консервативное лечение до стихания острого воспаления. Обнажать большую площадь губчатой кости при резекции сустава по Текстору на фоне острого гнойного воспаления крайне рискованно.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 549 | Нарушение авторских прав