АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение и диагностика

Тема: ОСТРАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ЗАНЯТИЕ ВТОРОЕ. СЕПСИС, ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ, ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: морфологию и патофизиологию хирургической инфекции; современную концепцию диагностики сепсиса.

Уметь: диагностировать хронический остеомиелит, панариции и флегмоны кисти; производить перевязки после вскрытия гнойников.

Иметь представление о принципах лечения сепсиса, острого и хронического остеомиелита, гнойных артритов и бурситов.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, хирургического отделения. Возможно посещение операционной, проведение занятия на базе поликлиники.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ:

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Хирургический сепсис

Определение и диагностика

Термин «сепсис» был введен Аристотелем в IV веке до нашей эры. Он понимал под этим термином отравление организма продуктами гниения собственных тканей.

В отечественной клинической и патоанатомической школе под сепсисом принято было понимать общую (генерализованную) гнойную инфекцию. При этом единого взгляда на проблему так и не удалось достичь. В литературе можно обнаружить более 10 самостоятельных определений сепсиса, по большей части весьма неконкретных: «Инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами» (В.И.Стручков,1984); «Общее тяжелое заболевание, возникающее обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил организма» (Ю.М.Панцырев, 1988) и пр.

Наиболее полное и понятное опеределение было дано В.Г.Бочоришвили (1983, 1987), который писал, что сепсис – это такая «клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона или качеств возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента) противоинфекционная резистеитность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание теряет цикличность и без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного сепсисом к гибели».

Другие отечественные исследователи предполагали не только распространение, но размножение микробов в микроциркуляторном русле при сепсисе (Дьяченко П.К.,1979).

Таким образом, главным критерием диагностики сепсиса в отечественной трактовке признавалось наличие вторичных септических очагов. Прочие критерии (бактериемия, изменения гемограммы, спленомегалия, отсутствие эффекта от лечения первичного очага и пр.) носили относительный характер. В трактовке различных авторов отдельные их комбинации считались достаточными для диагностики сепсиса, однако, единой точки зрения так и не было выработано.

Не меньшие проблемы касались и диагностики вторичных септических очагов: если у больного с перитонитом развивается пневмония, это вторичный септический очаг или самостоятельный инфекционный процесс? По мнению В.Г.Бочоришвили – это сепсис, по мнению большинства прочих авторов – нет.

Как следствие, число больных с установленным диагнозом сепсиса в нашей стране было очень мало (по литературным данным не более 3% от общего числа больных хирургической инфекцией), а летальность среди них очень высока (до 50%). Сравнивать результаты лечения по данным литературы так же не представлялось возможным, поскольку различные авторы пользовались разыми критериями диагностики.

В США и Западной Европе концепция сепсиса уже в первой половине ХХ века стала развиваться принципиально в другом направлении. Ученые этих стран понимали под сепсисом не генерализованную инфекцию, а генерализованный ответ на наличие инфекционного очага, то есть в первую очередь симптомы гнойной интоксикации и следующих за ней органных дисфункций. Данная реакция организма получила название System Inflamatory Response Syndrome (SIRS). В отечественной литературе данный термин переводится как «Синдром системного ответа на воспаление» (СОВ) или «Системная воспалительная реакция» (СВР). Первый вариант перевода представляется нам более удачным.

С целью стандартизации диагностики в 1992 г. в Чикаго состоялась Согласительная конференция Ассоциации торакальных врачей и Общества медицины критических состояний, на которой были приняты критерии диагностики сепсиса, разработанные R.C.Bone.

Согласно его классификации выделяются три клинические формы:

· Сепсис

· Тяжелый сепсис

· Септический шок

Диагноз «сепсис» ставится при наличии:

· Доказанного существования инфекционного процесса

· или бактериемии (для посева берется кровь из периферической вены 2–3 раза с интервалом 20–30 мин. и хотя бы два посева дают положительную гемокультуру)

· и хотя бы двух из данных четырех критериев SIRS.

Критерии диагностики SIRS для взрослого пациента это:

· Температура тела выше 38Сº или ниже 36Сº

· Тахикардия с ЧСС более 90 уд/мин при отсутствии исходных нарушений темпа и ритма сердечных сокращений

· Тахипноэ с ЧД более 24 в мин. или гипервентиляция сРаСО₂ менее 32 мм Hg.

· Лейкоциты периферической крови более 12·10¹² или ниже 4·10¹² и(или) содержание незрелых форм более 10%

Вполне уверенно можно утверждать, что состояние, которое в отечественной литературе носило название «Гнойно-резорбтивная лихорадка», с современных позиций и должно считаться сепсисом.

Необходимо отметить, что диагноз «Сепсис» ставится почти исключительно по результатам общеклинического исследования и не требует специального оснащения.

«Тяжелый сепсис» определяется при присоединении нарушений в работе жизненно важных органов, которые получили название «Синдром полиорганной недостаточности» (ПОН). Учитываются расстройства сознания, развитие острой дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома. Весьма важно, что в отличие от диагноза «Сепсис», диагноз «Тяжелый сепсис» устанавливается преимущественно по лабораторным критериям.

Критерии диагностики синдрома «Тяжелого сепсиса» и полиорганной недостаточности при сепсисе (R.C.Bone, 1992)

Для диагностики достаточно одного из приведенных ниже критериев:

· Нарушение сознания < 14 баллов по шкале ком Глазго при отсутствии заболеваний ЦНС

· Гипоксемия PaO₂ < 75 мм Hg при FiO₂=0.21 или острое снижение PaO₂ на 15 мм Hg

· Метаболический ацидоз pH≤7,3 или ВЕ≤–10 или концентрация лактата в артериальной крови >1,6 ммоль/л или в венозной >2,2ммоль/л

· Олигурия: диурез <30 мл/час или <0,5мл/кг/час в течение 2 часов и более; креатинин сыворотки >280 мкмоль/л

· Поражение печени: общий билирубин < 51 мкмоль/л или двукратное повышение АЛТ; признаки печеночной энцефалопатии

· Тромбогеморрагический синдром: снижение тромбоцитов менее 100·10¹² или на 25% от исходной величины; увеличение тромбинового времени или АЧТВ на 20% или появление Д-димеров в титре 1:40 или > 500 нг/мл

При развитии гипотензии (АД < 90 мм Hg)ставится диагноз «Септический шок».

Критерии диагностики «Септического шока»(R.C.Bone, 1992)

· Снижение АД < 90 мм Hg или более чем на 40 мм Hg от исходного в течение 30 минут при отсутствии исходного назначения гипотензивных препаратов.

· Нарушение сознания < 6 баллов по шкале ком Глазго при отсутствии заболеваний ЦНС

· ЧДД <5 или >40 в минуту; необходимость ИВЛ более3 суток; необходимость FiO₂>0.4 или ПДКВ более5 см Н₂О

Изложенная классификация тяжести сепсиса и критерии диагностики быстро получили признание во всем мире. В 1997 г в Москве на 2-ой международной конференции «Раны и раневая инфекция» они были рекомендованы к использованию и в нашей стране. Тем не менее, внедрение их в клиническую практику, особенно за пределами крупных университетских центров, до настоящего времени идет довольно медленно. Этому способствуют двойственные позиции ряда современных отечественных авторов, которые, с одной стороны, признают рекомендованные критерии диагностики, а с другой, заявляют, что «истинным сепсисом» следует считать только «тяжелый сепсис» и «септический шок» классификации R.C.Bone. Наличие СОВ, т.е. «сепсис» надо рассматривать только как «угрозу сепсиса» (А.Л.Костюченко, 2000). Порочность и бесперспективность такой позиции очевидна – вновь утрачивается стандартизация критериев диагностики, возможность сравнения литературных данных, в первую очередь, с зарубежными исследованиями.

К дополнительным лабораторным методам диагностики сепсиса следует отнести наличие токсической зернистости нейтрофилов, развитие в них телец Доле и вакуолизации, развитие гипохромной анемии. В условиях специализированного стационара представление о концентрации в крови эндотоксиннов грамотрицательных бактерий может быть получено по результатам ЛАЛ-теста, основанного на способности липополисахаридов реагировать с лизатом клеток-амебоцитов, полученных из тканей краба рода Limulus. Аналогичное исследование может быть произведено и методом хемолюминесценции.

Наиболее перспективным лабораторным исследованием оказалось определение уровня прокальциотонина плазмы, который повышается при бактериемии и микробной интоксикации.

Огромное значение имеет бактериологическая диагностика сепсиса. Исследованию могут подвергаться кровь, ликвор, моча, мокрота, раневое отделяемое, ткани септического очага. Обязательны посевы как, в аэробных, так и в анаэробных условиях.

Патогенез

В настоящее время доказано, что основной причиной органных нарушений при сепсисе является не прямое действие микробов и их токсинов, а неконтролируемое выделение и распространение эндогенных медиаторов воспаления, в первую очередь, цитокинов. Их деструктивные эффекты приводят к нарушению проницаемости мембран, расстройствам гемостаза, которые обуславливают расстройства микроциркуляции, тканевую гипоксию и в итоге ПОН.

В формировании SIRS важная роль принадлежит кишечнику. Нарушения микроциркуляции кишечной стенки приводит к транслокации микробов и их токсинов в кровоток и лимфу. Главным органом-мишенью при SIRS являются легкие. Разрушение сурфактанта и эндотелия альвеол активированными нейтрофилами приводит к интерстициальному отеку легких и дыхательной гипоксии. Формируется «Респираторный дистресс-синдром» (РДС). В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы: продукты обмена в высоких концентрациях (билирубин, мочевина, креатинин, лактат), медиаторы регуляторных систем (калликреин, кинины, факторы свертывания), продукты извращенного обмена (кетоны, альдегиды), вещества кишечного происхождения (индол, скатол)

Лечение

Лечение больного с хирургическим сепсисом необходимо проводить только в условиях специализированного стационара. По мнению большинства специалистов при остановке диагноза «Сепсис», больной продолжает лечение в профильном отделении; при «Тяжелом сепсисе и «Септическом шоке» необходим экстренный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

· Радикальная санация выявленных септических очагов. Минимальным вмешательством следует признать широкое вскрытие и дренирование гнойников с возможно радикальной некрэктомией. Оптимальным вариантом операции является иссечение гнойника по типу первичной хирургической обработки (ПХО). При наличии септического процесса на конечности нередко приходится прибегать к ампутации. Наибольшую сложность в определении тактики вызывают негнойные формы воспаления, наблюдающиеся при особо патогенных видах микрофлоры (некоторые роды стрептококков, бактероиды, фузобактерии) и глубоком иммунодефиците. В этих случаях так же необходимо широкое рассечение септических очагов, некэкртомия, несмотря на видимый «серозный» характер воспаления.

· Антимикробная терапия. Стандартом в применении антибиотиков при сепсисе в настоящее время стала «деэскалационная терапия». Принцип ее состоит в том, что с момента начала лечения назначаются самые мощные бактерицидные препараты, которые должны перекрывать весь возможный спектр возбудителей хирургической инфекции (карбопенемы, цефалоспорины IV поколения, цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидозолом, аминогликозидами). Далее, по мере улучшения состояния, возможны два варианта: 1) бактериологическая диагностика возбудителя и назначение тропных препаратов узкого спеутра действия; 2) назначение малотоксичных бактериостатических препаратов с меньшей широтой действия для предотвращения ре- и суперинфекции (Спарфлоксацин, Ципрофлоксацин). При этом варианте большую пользу оказывают результаты бактериологического мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции в данном стационаре.

· Детоксикация. При «Сепсисе» специальных методов детоксикации, как правило, не требуется. Инфузионная терапия в основном носит характер волемической поддержки и коррекции реологии крови. При «Тяжелом сепсисе» и «Септическом шоке» оптимальным методом детоксикации в настоящее время признана продленная ультрафильтрация. Данный метод не требует эксфузии значительного объема крови и позволяет удалять широкий спектр токсических продуктов.

· Волемическая и интропная поддержа должна проводиться под строгим контролем ОЦК, ЦВД и АД. В качестве инотропных препаратов предпочтительно использование добутамина (5–7,5 мкг/кг/мин) или допамина (5–10 мкг/кг/мин), поскольку они не нарушают периферическую микроциркуляцию

· Респираторная поддержка. В условиях гипоксии резко увеличивается скорость «септического каскада», что при «Тяжелом сепсисе» и «Септическом шоке» требует постоянного мониторинга сатурации крови кислородом. Варианты респираторной поддержки могут варьировать от ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры до ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ)

· Купирование тромбогеморрагического синдрома, восстановление микроциркуляции, органной и тканевой перфузии. Основными препаратами этого направления являются гепарин и свежезамороженная плазма (СЗП), дозируемые под контролем показателей коагулограммы (в первую очередь АЧТВ). Кроме восполнения ОЦК большое значение имеет назначение препартов гидроксиэтилкрахмала и низкомолекулярных декстранов

· Нутритивная поддержка. Оптимальная величина суточного калоража 40–50 ккал/кг. Основной метод – энтеральное, в том числе зондовое питание специальными смесями (Нутрилан, Берламин, Нутризон).

· Иммунокоррекция проводится путем пассивной (заместительной) иммунизации внутривенными иммуноглобулинами (атистафилакокковая плазма, пентаглобин). Использование применявшейся ранее лейкоцитарной взвеси в настоящее время прекращено из-за низкой эффективности и тяжелых пирогенных реакций. Так же не получили подтверждения эффективности методами доказательной медицины и практически вышли из употребления методы использования ксеноорганов (перфузия крови больного через свиную селезенку, легкое, печень, трасфузия спленоперфузата).

Остеомиелиты

Остеомиелит – гнойное воспаление кости. Хотя термин «остеомиелит», предложенный Рейно в 1831 г. в переводе означает «воспаление костного мозга», в настоящее время под ним понимается воспаление всех элементов кости, а часто и окружающих тканей.

Различают два вида остеомиелита, являющиеся самостоятельными заболеваниями: посттравматический остеомиелит и гематогенный остеомиелит, каждый из которых может быть острым или хроническим и имеет множество клинических и морфологических форм. Некоторые авторы выделяют в качестве отдельных форм послеоперационный и контактный остеомиелиты. Мы считаем их вариантами посттравматического остеомиелита. Единой общепризнанной классификации остеомиелитов в настоящее время нет. Сводная рабочая классификация, которой пользуются авторы в практической работе, приведена в таблице.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 412 | Нарушение авторских прав