АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПЛАСТИКА ИЛИ ЭКСТРОКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ.

Задача гин.

В женскую консультацию обратилась 28-летняя замужняя женщина, имеющая одного полового партнера, с просьбой подобрать метод контрацепции. Половая жизнь регулярная. Менструальная функция не нарушена. Имеет одного ребенка. Гинекологические заболевания отрицает.

Состоит на учете по поводу хронического тромбофлебита нижних конечностей.

Гинекологический статус без особенностей.

Какую контрацепцию лучше применить этой пациентке? Обоснуйте назначение.

МИНИ-ПИЛИ ИЛИ Мирена.

Задача гин.

Какую контрацепцию можно рекомендовать 40 - летней замужней женщине, имеющей 3-х детей? Половая жизнь регулярная. Менструальная функция не нарушена. Соматически и гинекологически здорова.ВМС, Коки.,стерилизация.

АКУШЕРСТВО

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Задача ак. 1

30.09. в женскую консультацию обратилась 24- летняя женщина. Ощущает сомнительные признаки беременности. Последняя менструация 5.08.

Разработать план обследования и ведения.

Ответ:

План обследования:

Опрос: жалобы, половая функция и половые контакты, контрацепция, нарушение менструального цикла, патологические выделения, гинекологические заболевания, детородная функция (течение предыдущих беременностей, аборты), условия труда, наследственность, перенесенные заболевания, аллергия, здоровье мужа.

Осмотр: рост, телосложение, кожа (пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружочков в вослшедюущем полосы беременности), слизистые, состояние молочных желез, величина и форма живота. Исследование внутренних органов (статус презенс).

Измерения: строения таза (размеры таза 4 дистанции, диагональная коньюгата, прямой и поперечный размеры выхода таза, индекс Соловьева), необходимо измерять окруж­ность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки.

На более поздних сроках надо было бы провести пальпацию живота (4 Леопольда) и определение членорасположение плода и аускультацию плода.

Осмотр наружных половых органов: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, наружное отверстие мочеиспускательного канала, ануса.

Осмотр в зеркалах: состояние влагалища (цианоз шейки матки и слизистой влагалища), и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделе­ний из канала, отделяемое влагалища.

Мануальное исследование: вход во влага­лище, мышцы тазового дна, стенки влагалища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (в норме - закрыт, пропускает кончик пальца, палец). Определяется положительный симптом Губарева-Гауса (подвижность шейки матки).

Бимануальное исследование: матка, ее по­ложение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их ве­личина и форма, болезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследования. Внутренняя поверхность костей таза. Признаки: увеличение матки с куриное яицо (с 5 недели), Горвица-Гегара (размягчение шейки – обе руки без сопротивления соприкасаются в области шейки четко на 6-8 неделе), Снегирева (изменчивость консистенции), Пискачека (ассиметрия матки из=за имплантации), Гентера (перегиб матки к переди и гребневидное утолщение на передней стенке).

Исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серо­логические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют вы­деления из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, опреде­ление массы тела, исследование крови и мочи производят систематически.

УЗИ: трансвагинальное.

План ведения:

Определение срока беременности: 1. С дня ожидавшейся, но не наступившей беременности минус 14 дней, 2. по размеру матки 3.УЗИ (копчиково-теменной размер).

Определение продолжительности беременности и сроков родов: 1) первый день плюс 280 дней 2) от даты первого дня последней ментсруации минус 3 месяца и плюс 7 дней.

Нетрудоспособность: С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется зара­ботная плата из расчета последних 6 мес. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен­ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со­ставляет 180 дней.

После проведенного обследования женщина должна посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз:

- в первую половину беременности 1 раз в месяц,

- после 20 недель — 2 раза в месяц,

- с 30 недель 1 раз в неделю.

Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза — при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом.

УЗИ 10-12, 20-22, 30-32 недели и анализы систематически.

Прибавка в весе, размеры таза и живота.

После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.

Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения, а также в диспансерную книжку беременной (она выдается им на руки и в ней дублируются записи всех посещений).

Справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у).

Групповые занятия психопрофилактической подготовке начинать с 32—34 недель беременности.

Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 15—16 недель

Задача ак. 2

Первобеременная 24 лет была взята на учет по беременности 15 апреля в сроке 6 недель. Последняя менструация 4 марта. Обследована - патологии не обнаружено. На очередном приеме 3 июня обнаружено, что дно матки находится на середине расстояния между пупком и лоном. Жалоб нет.

Предполагаемый диагноз. Тактика дальнейшего ведения. Правила выдачи декретного отпуска.

Ответ тот же что и №1

Многоплодная беременность старый диагно??????????

Задача ак. 3

При очередной явке в ж.к. в 36 недель беременности повторнородящая (было 2 родов крупными плодами) обнаружено, что передняя брюшная стенка перерастянута. Окружность живота 98 см. ВСДМ - 28 см. В дне матки части плода не определяются, слева определяется крупная часть мягковатой консистенции. Предлежащей части нет. С/б плода ясное, ритмичное, на уровне пупка. Размеры таза: 25-28-32-20.

Диагноз. План ведения.

Основной: беременность III, 36 недель, роды 3, поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид. ОАГА.

Госпитализация с 35 недели при сохранении поперечного положения и плановое кесарево сечение при начале первого периода родов.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение. До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен­ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Задача ак. 4

На учете по беременности состоит повторнобеременная повторнородящая 34 лет. В браке не состоит. Настоящая беременность 6-я, 4 из них закончились искусственными абортами, одна родами мертвым плодом. Страдает хроническим пиелонефритом. Размеры таза нормальные.

Составить план ведения беременности и родов.

Основной: беременность VII. ОАГА. Соп: хронический пиелонефрит.

Исследование средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов в осадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфициро­вании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток.

После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противорецидивную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и ис­пользованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, вос­станавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после­родовом периоде необходимо наблюдение нефролога. Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют груп­пу риска развития гнойно-септических заболеваний.

Госпитализация вне обострения в отделение патологии беременных за 3 недели до предполагаемых родов (в 37-39 нед).????? Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Задача ак. 5

У 30 летней беременной по данным ж. к. срок беременности 16 недель, но матка соответствует беременности сроком 22 недели. Неожиданно без болей появились кровянистые выделения из влагалища, с пузырьками, похожими на виноград. Матки округлая, мягкая, канал закрыт.

Диагноз. Тактика врача.

Беременность 16 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос.

Диагноз на основе клинических признаках и результатах дополнительных исследо­ваний — ультразвукового, гистологического, определении высоких концент­раций хорионического гонадотропина (бета-субъединицы) и трофобластического бета-глобулина в биологических жидкостях организма. Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплод­ной беременности и хориокарциномы.

Лечение. После установления диагноза пузырного заноса показано его удаление. Эвакуация пузырного заноса может быть осуществлена осто­рожно с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При до­статочном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого уда­ления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших раз мерах матки (свыше 20 нед беременности) может быть произведена лапаротомия с гистерэктомией.

Если в течение 1—2 мес после удаления пузырного заноса показатели титра хорионического гонадотропина в крови не снижаются, то показаны проведение дополнительных исследований для исключения хориокарциномы и назначение противоопухолевых лекарственных средств (метотрексат - 1 мг/кг в/м 8 дней, дактиномицин)???. В течение года после удаления пузырного заноса необхо­димо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови или моче. Женщина должна предо­храняться от беременности в течение 2 лет.

Задача ак. 6

Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. Первый период - родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было

назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Развилась бурная- родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды.

Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39° С, цианов лица, акроцианоз, затрудненное дыхание. АД - 85/60 мм Hg,.

PS - 110 уд/мин, слабого наполнения. КТГ: БЧСС -140 уд/мин, стрессовый тест - положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление - правильное.

Диагноз. Тактика врача.

Эмболия околоплодными водами Наложение акушерских щипцов.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстанов­лении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная те­рапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осущест­вляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец), в данном случае наложение полостных акушерских щипцов.. При маточном кровотечении производят экстирпацию матки.

Задача ак. 7

Многорожавшая 32 лет, на 40 неделе беременности поступила в роддом с регулярной, родовой деятельностью. Размеры таза нормальные. Поперечное положение плода, справа определяется головка, слева тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин на уровне пупка.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие маточного зева полное. В момент исследования излились светлые воды.

Диагноз. Тактика врача.

Основной: беременность 40 недель, поперечное положение плода, вторая позиция. Начало второго периода родов.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Задача ак. 8

Повторнобеременная 32 лет поступила в ОПБ. Первые роды закончились мертворождением, вторые - перфорацией головки при живом плоде. Настоящая беременность третья, сроком 39 недель. Размеры таза 26-29-31-18 см. Предполагаемый вес плода 4000 г.

Диагноз. Тактика врача.

Плоский таз. Клинически узкий таз?

Основной: беременность III, 39 недель, роды 3. Простой плоский таз, сужение II степени. Крупный плод. ОАГА.

Госпитализация в отделение патологии беременных за 1-2 недели до родов.

Ведение родов консервативное через естественные пути.

Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза, иногда даже его дна, а его сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается

затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода

и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере­ходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1074 | Нарушение авторских прав