АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ. Навчальна дисципліна Медична генетика Модуль № Змістовний модуль № 4 (2.1) Тема заняття №4 Спадкові

1. Актуальність теми:

Нефропатії складають 14-20% всіх захворювань нирок, проте діагностуються вони відносно рідко. В зв'язку з цим необхідне більш глибоке вивчення їх клінічних особливостей, можливостей їх вірної діагностики.

Природжені захворювання нирок це група нефропатій, які з'являються з моменту народження дитини внаслідок порушень процесів ембріогенезу. Спадкові хвороби нирок визначаються як захворювання нирок, що обумовлені наявністю дефектних груп генів, гену чи його структури. Разом з тим, "клінічне диференціювання вроджених та спадкових захворювань нирок у багатьох випадках умовне; термін "природжене" підкреслює лише відсутність чітких даних про спадковість захворювання, наявність патології з моменту народження дитини" (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). Таким чином, фенотипічні прояви генетичних порушень обумовлюють початок розвитку та перебіг захворювань у конкретного хворого у визначений час. Встановити, до якої групи: спадкових чи природжених нефропатій відноситься ниркова патологія нерідко неможливо. Крім того, набуті захворювання нирок теж мають генетичну детермінованість, що визначає можливість виникнення нефропатії та її перебіг.

В залежності від структури уражень спадкові і природжені захворювання проявляються на органному рівні як аномалії нирок та органів сечової системи, тканинному - як ниркові дисплазії, клітинному - як тубулопатії, хромосомному (аномалії аутосом і статевих хромосом) - як спадкові захворювання в класичному понятті та генному - як рідкісні синдроми. Фенотип хворого може бути пов'язаний як із генними, так і тератогенними впливами. Фактори середовища нерідко впливають на ступінь розвитку клінічних проявів, але не є головними. Фенотип, не пов'язаний із хворобою, теж впливає на розвиток захворювання. Таким чином, термінологічно визначати спадковість чи природженість ниркового процесу не є коректним. Технічні діагностичні можливості, удосконалення генетичних карт та фенотип хворого можуть сьогодні свідчити про вродженість, а завтра - про спадковість нефропатії. З практичної точки зору, можливо, доцільно користуватись термінами "аномалії розвитку", "дисплазії нирок", "вроджені захворювання нирок", "генетично детерміновані нефропатії" та визначати генетичні фактори, які впливають на ступінь клінічних проявів і перебіг захворювання.

2. Конкретні цілі:

Студент повинен знати:

- АФО сечовидільної системи у дітей;

- етіологію і патогенез спадкових нефропатій,

- сучасну класифікацію;

- основні клінічні прояви;

- діагностику та принципи лікування.

Студент повинен вміти:

- зібрати анамнез, скласти родовід;

- розпізнати клінічні прояви спадкових нефропатій;

- провести диференціальну діагностику з набутими нефропатіями;

- скласти план лікування та диспансерного нагляду.

Студент повинен опанувати практичними навичками:

- зібрати анамнез і скласти родовід;

- огляду і обстеження хворих;

- оцінити лабораторні показники та результати функціональних проб нирок;

- оформити обґрунтований діагноз згідно з сучасною класифікацією;

- призначити індивідуальне лікування;

- скласти план диспансерного нагляду за хворими

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія і патогенез спадкових нефропатій.

2. Класифікація спадкових нефропатій.

3. Клінічний перебіг спадкового нефриту.

4. Клінічний перебіг спадкового нефропатичного синдрому.

5. Діагноз та диференціальний діагноз нефропатій.

6. Клінічний перебіг тубулопатій.

7. Лікування нефропатії.

8. Диспансерний нагляд з хворими.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зібрати анамнез, провести об’єктивне обстеження хворих із нефропатій.

2. Скласти алоритмдіагностики хворих з спадковими нефропатіями.

3. Оцінити фізичний, нервово-психічний та статевий розвиток дитини.

4. Виявити симптоми спадкового нефриту в періоді новонародженості.

5. Визначити об’єм лабораторних і інструментальних досліджень для діагностики дітей з спадковим нефритом, спадковим гематурічним нефритом, тубулопатіей, фосфат-діабетом, синдром Дебре-де Тоні-Фанконі.

6. Провести диференційну діагностику спадкових нефропатій.

7. Скласти алгоритм лікування хворих з спадковим нефритом, спадковим гематурічним нефритом, тубулопатіей, фосфат-діабетом, синдром Дебре-де Тоні-Фанконі.

8. Надати невідкладну допомогу при нирковому канальцевому ацидозі.

Зміст теми:

Спадковий нефрит (СН) — генетично детерміноване захворювання нирок (гломерулопатія), котре успадковується за домінантним типом, зчепленим з Х-хромосомою, або рідше — за автосомно-домінантним і характеризується рецидивуючою гематурією, прогресуючим зниженням функцій нирок і ураженням слухового нерва.

У 1927 р. А.Аlрогt виявив зв'язок сімейного нефриту з невритом слухового нерва. У 1961 р. СН, поєднаний із глухотою, дістав назву синдрому Альпорта. У 1960 р. СhарреІІ і Кеіdеу описали сімейний гематуричний нефрит, що не супроводжується зниженням слуху. Це захворювання називають гематуричним варіантом спадкового нефриту без зниження слуху.

СН 8-15% від усієї кількості випадків хронічного гломерулонефриту в дітей, у 3% з них він призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. Частіше хворіють хлопчики, у них захворювання перебігає тяжче.

Патогенез. У наш час є кілька гіпотез патогенезу СН в дітей. Найбільш поширена така. СН спричинюється дією мутагенного гена, розташованого поблизу центромери Х-хромосоми. Цей ген відповідає за синтез колагену. Внаслідок генних мутацій порушується біосинтез або пригнічується метаболізм колагенових білків, що зумовлено порушенням обміну гідроксипроліну внаслідок недостатності гідроксипроліноксидази. Це призводить до вогнищевого або дифузного потовщення базальних мембран клубочків та інших органів, у тому числі капсули кришталика, кортієвого органу на фоні загального їх виснаження.

Припускають також, що в процесі розвитку спадкового нефриту відбувається накопичення неідентифікованого метаболіту, котрий справляє нефротоксичну й ототоксичну дію.

Досі роль імунних змін у розвитку захворювання не досліджена. У хворих на спадковий нефрит виявляють дизімуноглобулінемію (зниження рівня ІgА й підвищення рівня ІgМ), пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів і фагоцитарної системи. Проте імунні депозити в нирковій тканині визначають не постійно, а в деяких хворих і у здорових членів їх сімей виявляють антиниркові антитіла.

Патоморфологія. Зміни в нирках залежать від стадії та еволюції процесу. У початковий період хвороби гістологічних змін у нирковій тканині немає. У більш пізній стадії виявляють гломеруліт, дистрофію та атрофію епітелію канальців, інтерстиціальний фіброз. Для спадкового нефриту характерні патологічна перебудова ниркових структур: розщеплення базальних мембран клубочків, дистрофія подоцитарного апарату з руйнуванням педикул нефрона, атрофічні процеси епітелію канальців. Окрім того, в інтерстиціальній тканині з'являються "пінисті" клітини, у цитоплазмі яких міститься нейтральний жир. Спостерігаються також явища фіброзу та склерозу паренхіми нирок, що мають фокально-сегментарний характер.

За допомогою електронної мікроскопії визначають виснаження і розщеплення базальної мембрани клубочків. Під час імуногістологічних і гістохімічних досліджень у ряді випадків можна виявити відкладення ІgМ і С₃-фракції комплементу, а також високу активність внутрішньоклітинних ферментів нефротелію.

Клініка. Захворювання розвивається поступово, здебільшого його виявляють випадково під час диспансерного нагляду або після ГРВІ. Частіше хворіють діти віком 3 - 10 років.

Захворювання проявляється сечовим синдромом, для якого характерні різного ступеня вираженості гематурія, рідше - помірна протеїнурія (у межах 1 г/л або 0,5-1,5 г на добу) і лейкоцитурія. По мірі прогресування захворювання з'являються ознаки інтоксикації — блідість, підвищена втомлюваність, м'язова слабкість, мігренеподібний головний біль та екстраренальні симптоми. У початковий період спостерігається артеріальна гіпотензія (внаслідок незрілості кіркової речовини надниркових залоз), котра за умов прогресування захворювання і порушення парціальних функцій нефронів змінюється на артеріальну гіпертензію.

Часто, особливо у хлопчиків 8-10 років, відзначається помірне зниження слуху, що з віком прогресує аж до цілковитої глухоти внаслідок невриту слухового нерва. На ранніх стадіях захворювання зниження слуху виявляють лише при аудіометрії, недочування не супроводжується вестибулярними розладами.

Ураження очей трапляється рідше, ніж неврит слухового нерва. Можуть розвинутися ретиніт, катаракта, астигматизм, аномалія кришталика тощо.

У разі прогресування СН в більшості хворих з'являється незначна неврологічна симптоматика, пов'язана з ураженням VII пари черепних нервів: згладженість носогубних складок, відхилення язика, ністагм, екзофтальм, асиметрія сухожилькових рефлексів, однобічний птоз повік та ін.

У дітей зі СН часто виявляються уроджені аномалії розвитку (стигми) — епікант, готичне піднебіння, аномалії вушних раковин, викривлення мізинця та інші, що підтверджують дизембріогенез сполучнотканинних утворень. Їх розглядають як своєрідні маркери спадкової патології нирок.

При рентгенологічному дослідженні специфічних змін не виявляють. На екскреторній урограмі досить часто спостерігаються аномалії розвитку сечової системи та пієлоектазія. Шляхом мікційної цистографіі в окремих випадках виявляють міхурово-сечовідний рефлюкс.

Гематуричний варіант СН здебільшого має сприятливий перебіг, тоді як синдром Альпорта характеризується неухильним прогресуванням і розвитком ХНН.

Діагностика. Діагноз СН визначають на підставі характерної клінічної картини, наявності сечового синдрому (гематурія, помірна протеїнурія тощо), особливо в разі поєднання його зі зниженням слуху, а також за наявності стигм дизембріогенезу і подібного захворювання в інших членів сім'ї. Диференційний діагноз необхідно проводити з гематуричною формою первинного гломерулонефриту, хворобою Берже (ІgА-нефропатія), оксалатно-уратною нефропатією, геморагічним васкулітом, туберкульозом нирок.

Лікування хворих на спадковий нефрит симптоматичне. У стадії компенсації рекомендується повноцінне та збалансоване харчування. Коригують дієту при появі гіпертензивного і набрякового синдромів. Рухову активність обмежують (аж до ліжкового режиму) лише в стадії загострення захворювання. З метою зменшення гематурії використовують такі вітамінні комплекси, як рутин, галаскорбін, аскорутин; рекомендуються відвари кропиви, деревію, а також чорноплідної горобини. Призначають делагіл або його аналоги в дозі 5-10 мг/кг маси тіла за добу впродовж 4-6 міс. і більше. Ці препарати мають здатність стабілізувати лізосомні мембрани, вони інгібують синтез простагландинів, зменшують вміст оксипроліну в сечі. Виправдане призначення піридоксину гідрохлориду по 60-120 мг на добу впродовж 10-14 днів. У разі розвитку ХНН проводять гемодіаліз і трансплантацію нирок. Глюкокортикостероїди і цитостатики при спадковому нефриті неефективні.

Діти з цією патологією потребують постійного диспансерного нагляду. У плані профілактики спадкового нефриту велике значення має проведення медико-генетичного консультування.

Спадковий гематурічний нефрит (СГН) успадковується за домінантним типом, часто пов'язаний із статтю. Патологічний ген локалізується в Х-хромосомі. Чоловіки хворіють частіше і тяжче, ніж жінки.

Клініка. Перебіг захворювання несприятливий. Хворі вмирають від ниркової недостатності до 30 років. Характерна комбінація ураження нирок (гематурія, протеїнурія) з глухотою, рідше - з очними аномаліями (катаракта, міопія та ін.), церебральною дисфункцією та порушенням білкового і жирового обміну. При іншій формі СГН - доброякісній сімейній гематурії - перебіг захворювання латентний, зміни в сечі виявляються випадково при плановому обстеженні дітей. Хворіють частіше дівчатка, нерідко декілька у сім'ї.

Нефротичний варіант спадкового нефриту має форми: уроджений нефротичний і сімейний нефротичний синдроми.

Успадковуються вони за автосомно-рецесивним типом. Уроджений нефротичний синдром проявляється вже в перші дні або тижні життя, рідко пізніше, анасаркою, в'ялістю, блідістю, значною протеїнурією і гіпопротеїнемією, в сечі знаходять багато лізоциму.

Перебіг хвороби прогресуючий, нечутливий до терапії стероїдами і імунодепресантами. Більшість хворих помирає на першому році життя.

Сімейний нефротичний синдром перебігає більш доброякісно, ніж уроджений. Клінічна картина його аналогічна набутій формі хронічного нефриту, але він резистентний до терапії стероїдами. У цих хворих рано розвивається гіпертонія, ефективна терапія препаратами 4-амінохінолінового ряду (М.С.Ігнатова).

Лікування спадкових форм нефриту: дієтотерапія, відповідний режим, санація вогнищ інфекції, ліпотропні препарати, вітамін В₆, АТФ, кокарбоксилазау вікових дозуваннях.

Тубулопатії група захворювань із порушенням мембранного транспорту різних речовин у ниркових канальцях

Розрізняють первинну та вторинну тубулопатію. Первинна (спадкова) тубулопатія зумовлена порушенням транспорту речовин через мембрану ниркових канальців. Провідною патогенетичною ланкою первинних тубулопатій можуть бути:

-зміни структури мембранних білків-носіїв;

-недостатність ферментів, які забезпечують активний мембранний транспорт;

-зміни чутливості рецепторів канальцевого епітелію до дії гормонів;

-порушення структури цитомембран клітин.

Вторинна тубулопатія – ушкодження продуктами метаболізму транспортних систем ниркових канальців при спадкових або набутих хворобах обміну, запальних захворюваннях нирок, медикаментозному ураженню нирок.

Виділяють наступні клінічні групи спадкових тубулопатій (Ю.Е.Вельтищев):

1) тубулопатії з провідним синдромом поліурії;

2) тубулопатії, що проявляються як аномалії скелету (ниркові остеопатії);

3) тубулопатії з нефролітіазом;

4) тубулопатії як причина поєднаних пошкоджень нирок і кісткової системи;

5) тубулопатії, пов'язані з екстраренальною патологією.

Фосфат-діабет - спадкове захворювання, що характеризується зниженою реабсорбцією фосфатів проксимальними нирковими канальцями.

Синоніми: вітамін-Д-резистентний рахіт, гіпофосфатемічна тубулопатія, сімейна гіпофосфатемія, спадковий фосфатний нирковий діабет, ренальний тубулярний рахіт, синдром Олбрайта-Батлера-Блумберга.

Тип успадкуваня - домінантний, зчеплений із Х-хромосомою. Порушення реабсорбції фосфора може бути пов'язано зі зниженою реабсорбцією його в кишечнику (тип Олбрайта), з порушенням метаболізму вітаміну Д у печінці (тип Авіолі) та з пониженою чутливістю канальців до вітаміну Д (тип Фанконі).

Клініка. Хвороба проявляється впродовж перших двох років життя адинамією, швидкою втомлюваністю при ходьбі, деформацією скелету (О- та Х-подібні кінцівки), карієсом, затримкою психомоторного розвитку, м'язовою гіпотонією. У крові - гіпофосфатемія, гіпофосфатаземія; у сечі - фосфатурія.

Лікування. Препарати фосфору (до 1,7 г фосфору у вигляді фосфату натрію), вітамін Д до 50 000 МО на добу спочатку, пізніше - до 150 000-200 000 МО) під контролем кальцію у крові і сечі.

Синдром Дебре-де Тоні-Фанконі - автосомно-рецесивне захворювання, в основі патогенезу якого лежить канальцієва поліензимопатія, що призводить до зниження реабсорбції амінокислот, глюкози і фосфатів в проксимальних відділах канальців нефрону.

У типовій формі проявляється як генералізована проксимальна тубулопатія (рахітоподібна деформація скелету у поєднанні з глюкозурією, аміноацидурією, фосфатурією).

Клініка. Прояви хвороби з'являються у 2-му півріччі або на другому році життя: слабкість, в'ялість, втрата апетиту, субфебрилітет, нерідко блювота, затримка фізичного та інтелектуального розвитку, м'язова і артеріальна гіпотонія, поліурія, спрага, затримка стільця, остеопороз, рахітоподібна деформація кісток. У крові хворих - гіпофосфатемія, гіпокаліємія, ацидоз, підвищена активність лужної фосфатази, рівень хлоридів у крові; в сечі – глюкозурія, фосфатурія, генералізована аміноацидурія (аланін, гліцин, аргінін, проліл, глютамінова кислота та ін.). Внаслідок гіпокаліємії спостерігаються зміни з боку серця – розширення меж серця, тахікардія, характерні зміни на ЕКГ. Рентгенологічна картина характеризується загальним остеопорозом, витонченням та розшаруванням кортикального шару, бокалоподібним розширенням дистальних і проксимальних відділів трубчастих кісток, викривленням кінцівок.

Лікування. Дієтотерапія – рекомендують продукти з високим вмістом фосфору і кальцію, картопляно-капустну дієту, морковний суп Моро, сухофрукти, виключають продукти, багаті на кислі радикали. При ознаках ацидозу показано в/венне введення 4% розчину гідрокарбонату натрію, всередину цитратну суміш (2 г лимонної кислоти, 3 г натрію цитрату, 3,3 калію цитрату на 100 мл води) по 40-60 мл на добу. Вітамін Д по 10 000 – 15 000 МО, анаболічні гормони.

Спадкова остеодистрофія Олбрайта (псевдогіпопаратиреоїдизм) - недостатня чутливість ниркових канальців до паратгормону

Успадковується за домінантним типом, зчепленим з Х-хромосомою.

Клініка - латентна або виражена тетанія, трофічні зміни шкіри, зубів, кришталика ока, аномалії скелету (низький зріст, коротка шия, кругле широке лице), ектопічні кальцифікати (в підшкірній клітковині, мозку, базальних гангліях). Для диференційної діагностики синдрому використовують навантаження паратгормоном на фоні якого екскреція фосфору з сечею не збільшується (тест Ельсворта-Ховарса).

Лікування спрямоване на усунення гіпокальціємії і пов'язаних з нею тетанічних явищ (великі дози вітаміну Д, препарати кальцію).

Нирковий канальцевий ацидоз (НКА) – це симптомокомплекс, який виникає внаслідок дефекту реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях нефрону або порушенні ацидогенезу в дистальних канальцях.

Виділяють:

1.Самостійну спадкову патологію: хвороба Лайтвуда-Батлера-Олбрайта.

2.Синдром НКА: зустрічається у хворих на пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, ХНН.

Розрізняють два типи спадкового НКА.

I тип – зумовлений дефектом ацидогенетичної функції дистальних канальців, коли нирки втрачають здатність знижувати рН сечі у зв’язку з накопиченням в організмі Н⁺, що пов’язано з посиленою зворотною дифузією їх через мембрану епітелію дистальних канальців. Дистальний каналець не спроможний створювати визначений градієнт концентрації водневих іонів між канальцевою рідиною і кров’ю.

II тип розвивається внаслідок незрілості структури нефронів, недостатньої активності ферменту карбоангідрази-2(С), 1(В) та мітохондріальної НСО_3-АТФ-ази в канальцях.

Патогенез. Зниження Н⁺ у дистальних канальцях, виділення бікарбонатів у сечу, дифундування в кров іонів хлору для збереження осмотичного тиску; втрата великої кількості кальцію з лужною сечею у вигляді погано розчинних сульфатів, фосфатів, глюконатів, що випадають в осад у лужній сечі і є причиною відкладення оксалатно- і фосфатнокальцієвих камінців у нирках; дефіцит кальцію призводить до остепорозу і остемаляції; внаслідок гіпокальціємії розвивається гіперпаратиреоз, що призводить до резорбції кісткової тканини і надходження кальцію в кров (зберігається нормокальціємія).

Клініка. Захворювання можна діагностувати вже в грудному віці, коли спостерігається затримка у надбавці маси тіла, анорексія, полідипсія, поліурія, блідість шкіри, схильність до закрепів, субфебрилітет. У віці 2-3 роки появляються рахітоподібні зміни.

Для класичного НКА I типу найбільш характерні: метаболічний гіперхлоремічний ацидоз, лужна реакція сечі, гіпокаліємія, двобічний нефрокальциноз. З віком затримка фізичного розвитку прогресує, збільшується кісткова деформація (симетричний нанізм, відносно велика голова, коротка шия, бочкоподібна грудна клітка, Х-подібне викривлення нижніх кінцівок), з’являється дратівливість, агресія, волосся стає жорстким.

Аналіз крові: метаболічний ацидоз, гіперхлоремія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпофосфатемія, нормокальціємія. Аналіз сечі: pH – 6,5 – 7,5, гіперкальційурія до 10 – 20 мг/кг, гіпоцитратурія, можна виявити протеїн- та лейкоцитурію.

При НКА II типу (хворіють частіше хлопчики) клінічні ознаки з’являються у віці 3 - 18 місяців: полідіпсія, поліурія, зниження апетиту, блювота, ексикоз, гіпертермія неясного генезу, рахітоподібні зміни скелету. При несвоєчасній діагностиці може розвиватися ацидемічна кома. Можливе видужання до 7-10 років.

Аналіз крові: метаболічний ацидоз, зниження бікарбонатів, гіперхлоремія і гіпокаліємія. Аналіз сечі: сеча може бути кислою, нейтральною і лужною, порог реабсорбції бікарбонатів різко знижений (норма 22-24 ммоль/л).

Лікування.

1.Дієта. Обмеження в їжі білків тваринного походження, рекомендується картопляна дієта, фруктові соки у великих кількостях.

2.Корекція метаболічного ацидозу шляхом введення 1,4% розчину натрію бікарбонату (у 100 мл розчину міститься 16 ммоль бікарбонату натрію). Дозу визначають за формулою: ммоль/л бікарбонату натрію=ВЕх1/3 маси тіла в кг. Калій при цьому має бути в межах 4,0-4,5 ммоль/л.

3.Корекція гіпокальціємії проводиться 10% розчином глюконату кальцію (щоденно по 10 мл в/венно). При високій екскреції кальцію призначають гіпотіазид у вікових дозах впродовж 3 років.

4. Вітамін D по 50 000 МО за добу.

Прогноз сприятливий. Можливий розвиток ПН, сечокам’яної хвороби та ХНН.

Ниркова глюкозурія (НГ, нирковий глюкодіабет)

– спадкове захворювання з порушенням транспорту глюкози в канальцях нирок

Тип А - зниження транспортного максимуму глюкози.

Характерно:

-підвищення екскреції глюкози (від 5 до 100 г/добу) при нормальній глікемії;

-ступінь глюкозурії не залежить від надходження глюкози з їжею;

-глюкозурія має рівні показники вдень і вночі;

-цукрова крива після навантаження глюкозою не має відхилень від норми.

Клінічні ознаки проявляються тільки при тяжкій гіпоглікемії – слабкість, відчуття голоду, спраги, поліурія, ознаки дегідратації, схильність до ацетонурії, масивна глюкозурія.

Тип В - зменшення ниркового порогу для глюкози. Хворіють частіше хлопчики. Захворювання передається за домінантним типом зчепленим з Х-хромосомою. Проявляється хвороба з народження поліурією, блюванням, схильністю до закрепів, гіпотрофією, рідко судомами, гіпертермією.

Лікування. Спеціального лікування не потребує. Рекомендовано запобігання харчового навантаження вуглеводами. Прогноз сприятливий.

Нирковий нецукровий діабет (ННД)

– рецесивне, счеплене з Х-хромосомою захворювання, що характеризується нечутливістю ниркових канальців до антидіуретичного гормону.

Етіологія. В основі ННД лежить нечутливість епітелію дистальних канальців та збираючих трубок то антидіуретичного гормону гіпофізу (АДГ). Концентрація АДГ у крові при цьому нормальна, осмолярність плазми не знижена, тоді як осмолярність і питома вага сечі різко знижені. Хворіють чоловіки по материнській лінії.

Набутий ННД розвивається внаслідок вживання лікарських засобів (гентаміцин), при автоімунних захворюваннях, амілоідозі нирок, кистозній хвороби нирок, ХНН.

Спадковий ННД – рідкісне захворювання, яке маніфестує незабаром після народження поліурією, полідіпсією, дегідратацією, судомами, ознаками фізичного та розумового відставання у розвитку. При тяжкому зневодненні розвивається “сольова гарячка”.

Лікування. Обмеження в дієті солі до 30-35 мг/кг/добу. Підтримка водного балансу (6 – 10 л/м² поверхні тіла за добу), гіпотіазид (2 мг/кг/добу) з метою посилення реабсобції натрію в дистальних канальцях під контролем вмісту калію в крові.

Нирковий сольовий діабет (НСД, синдром втрати солі, псевдогіпоальдостеронізм) – порушення реабсорбції Na⁺ у канальцях внаслідок низької чутливості рецепторів канальцевого епітелію до альдостерону.

Первинний НСД проявляється вже у новонароджених, успадковується за автосомно-рецесивним типом, вторинний – у старшому віці і зумовлений частіше мікробно-запальними ураженнями сечової системи.

Клініка. Клінічні прояви можуть розвиватися в періоді новонародженості: поліурія, полідіпсія, адинамія, ацидоз, гіперкаліємія, соледифіцитний тип дегідратації, у більш старшому віці - артеріальна гіпотонія (колаптоїдний стан). Поступово знижується маса тіла, тургор тканин, спостерігається затримка росту і нервово-психічного розвитку, осифікації кісток скелету. Діурез збережений, виділення натрію і альдостерону із сечею підвищене, вміст кетостероїдів і оксикортикоїдів – нормальний, а після введення АКТГ – підвищується. У крові рівень натрію знижений, калію – підвищений.

Лікування. Введення достатньої кількості натрію хлориду або натрію гідрокарбонату відповідно до добової втрати його з сечею. Для визначення добової потреби натрію використовують наступну формулу: кількість натрію (ммоль/л)= 140 – Naх1/5 маси тіла у кг (Na – вміст натрію в крові хворого). У середньому доза натрію складає 3-6г/добу.

Окулоцеребральний синдром Лоу - характеризується затримкою психічного і фізичного розвитку (крім того відмічається інколи гіпо- і арефлексія, м'язова гіпотонія), змінами з боку очей (катаракта, ністагм, глаукома), кісткової системи (нанізм, остеопороз, велика голова, випукле чоло, сідлоподібдний ніс), крипторхізмом, протеїнурією, гіперамінацидурією. Прогноз несприятливий, діти помирають до 10 років. Лікування не розроблено.

Синдром Роулея-Розенберга - поєднання затримки зросту з легеневою гіпертензією і загальною гіперамінацидурією.

Хвороба Хартнупа (індолацетурія) - розвивається внаслідок порушення обміну нейтральних амінокислот, триптофану.

Клініка - виражена аміноацидурія і значне виділення з сечею індолових похідних: (індикану, індол-3-ацетової кислоти), що призводить до появи на незахищених від світла ділянках шкіри пелагроїдного фотодерматиту, резистентного до вітаміну В₁. Крім цього, у хворих можуть спостерігатися напади мозочкової атаксії з двобічним пошкодженням пірамідних шляхів (невпевнений поступ, ністагм, порушення конвергенції), мігрень, олігофренія.

Лікування. Призначається нікотинова кислота, триптофан, рибофлавін, неоміцин, гідрокарбонат натрію у вікових дозуваннях. Рекомендується перебування в тіні.

Хвороба Фабрі - характеризується поєднаним ураженням шкіри, нирок, легень і серця.

Етіологія і патогенез. Основною причиною хвороби є порушення ліпідного обміну, зумовлене спадковим дефектом ферменту церамід-тригексоксідази. Генетично захворювання зумовлене дефектом у Х-хромосомі. Тип успадкування рецесивний, хворіють діти обох статей. Нирковий синдром проявляється мікрогематурією, лейкоцитурією, протеїнурією, циліндрурією. Спочатку з’являються прояви на шкірі: дифузна макуло-папульозна пурпурово-червоного кольору висипка на шкірі, калитці з переходом на коліна, поперек, лікті, пупок. До кінця пубертатного періоду може сформуватися вада серця, емфізема, з'явитися кровотеча з легень, кишок, гепатоспленомегалія, анемія. Перші ознаки хвороби з'являються у віці 6-7 років. Хворі скаржаться на біль у суглобах, попереці, у животі, періодичне підвищення температури. Прогноз несприятливий. Хворі помирають у середньому віці від ниркової недостатності або ураження судин мозку.

Лікування. Призначають кортикостероїди, препарати 4-амінохінолінового ряду. Лікування ниркового синдрому - симптоматичне.

До спадкових тубулопатій, які рідко зустрічаються, відносять цистинурію, гліцинурію, ксантинурію, гіпероксалурію. Клініка захворювань майже однотипна: піурія, гематурія, рецидивуючий біль у животі, при оксалозі – остеопороз.

Діагностика: виявлення цистину і гліцину методом електрофорезу при цистин- і гліцинурії, високого вмісту ксантину і гіпоксантину у плазмі крові та низький вміст сечової кислоти у сечі та крові при ксантинурії. У хворих на оксалоз добова екскреція щавелевої кислоти у 10 раз перевищує норму.

Лікування в основному дієтичне - виключення або обмеження вживання продуктів, багатих відповідними речовинами: при ксантинурії обмежують м'ясо, при оксалозі - шоколад, молоко, чай, овочі, шпинат, томати, моркву, при цистинурії - сир, рибу, яйця, вітамін В₆. При всіх тубулопатіях з нефрокальцинозом збільшують кількість рідини у раціоні.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 585 | Нарушение авторских прав