АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА

Венерическая лимфогранулема — подострое или хроническое инфекцион­ное заболевание, вызываемое L₁— L₃ серовариантами Ch. trachomatis, характери­зующееся первичным аффектом, регионарным лимфаденитом с последующим периаденитом, их гнойным расплавлением и метастатическим поражением бо­лее отдаленных групп лимфоузлов.

Эпидемиология. Возбудители венерической лимфогранулемы передаются в основном половым путем. В связи с этим болеют преимущественно люди обоего пола в возрасте 20—30 лет. Считается, что основным источником ин­фекции являются лица с субклиническим и латентным течением инфекционно­го процесса. Венерическая лимфогранулема является эндемичным для стран Азии, Африки, Южной Америки заболеванием. Единичные случаи заболевания регистрируются и в США.

Патогенез и патологическая анатомия. После внедрения возбудители венерической лимфогранулемы в эпителиальные клетки покровов ворот ин­фекции начинается их размножение, которое приводит к развитию в этом мес­те первичного аффекта — эрозии, язвочки, папулки. При половом пути инфи­цирования они локализуются у женщины на задней стенке влагалища, наруж­ных половых органах, на стенках заднего прохода или прямой кишки. У мужчин они располагаются на половом члене, мошонке или на промежности. У лиц, занимающихся оральным сексом, они возникают на губах и языке. Из первичного очага инфекции возбудитель распространяется лимфогенным пу­тем в регионарные (паховые) лимфоузлы и вызывает в них выраженную вос­палительную реакцию. Макроскопически она проявляется значительным уве­личением, уплотнением и болезненностью узлов, спаянностью их между собой и кожей, а также последующим гнойным расплавлением с образованием сви­щей. Репаративный процесс в лимфоузлах заканчивается их рубцеванием. Гис­тологически воспалительный процесс в лимфоузлах характеризуется отеком соединительной ткани, очагами центрального некроза, инфильтрированными нейтрофилами, лимфоцитами и окруженными эпителиоидными клетками, за­мещающимися в последующем плазмоцитарным инфильтратом и фиброзом. Серозно-гнойное отделяемое из свищей состоит в основном из нейтрофилов и моноцитов и содержит элементарные тельца возбудителя болезни. Всасыва­ющиеся из очага инфекции токсины и продукты распада тканей вызывают на­рушение терморегуляции, явления интоксикации, увеличение селезенки.

Воспаление паховых лимфоузлов при венерической лимфогранулеме может осложняться поражением лимфоузлов малого таза, флебитами, артритами, менингоэнцефалитами, узловатой эритемой, стриктурой прямой кишки, способствую­щей в ряде случаев развитию кишечной непроходимости. У мужчин иногда воз­никает стриктура мочеиспускательного канала и слоновость половых органов. При локализации процесса вне половых органов первичный аффект и ре­гионарный лимфаденит располагаются в тканях соответствующих участков макроорганизма.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3—4 нед. На поверхности тканей, являющихся воротами инфекции (у муж­чин-бисексуалов — на половом члене или на мошонке, у гомосексуали­стов — на слизистой прямой кишки, у женщин — на задней стенке влагалища, шейке матки, иногда — на наружных половых органах, а у занимающихся анальным сексом — на слизистой прямой кишки, оральным сексом — на губах или языке), появляется первичный аффект, имеющий вид папулы, эрозии или язвы. Эти элементы бывают единичными или множественными. В отдельных случаях первичному аффекту предшествуют умеренно выраженная интоксика­ция. Явления первичного аффекта сохраняются 5—7 дней.

Через несколько дней после появления элементов первичного аффекта (в некоторых случаях предшествуя ему) развивается регионарный паховый — одно- или двухсторонний лимфаденит. Сначала увеличивается и становится болезненным один из лимфатических узлов, а затем остальные. Пораженные лимфоузлы плотные, болезненные на ощупь, спаянные между собой и кожей (бубон). Кожа над ними становится гиперемированной. В большинстве случаев в лимфоузлах вскоре появляются очаги размягчения и флюктуации. Затем они вскрываются с образованием большого числа фистул, из которых выделяется вначале желтоватого, а затем серозно-кровянистого цвета гной.

Одновременно с появлением бубона повышается температура тела и появ­ляются симптомы интоксикации. Температура тела в течение нескольких дней достигает фебрильного уровня. Лихорадка носит послабляющий или септиче­ский характер и сопровождается ознобами, резко выраженной общей слабо­стью, головной болью, мышечно-суставными болями, увеличением селезенки и печени и в части случаев — явлениями менингизма. В периферической крови отмечается умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с моноцитозом и повышенная СОЭ.

Заболевание приобретает подострое течение (затягивается на месяцы, годы) и заканчивается рубцеванием пораженных тканей (лимфоузлов), неред­ко - с нарушением лимфотока.

Осложнения. В случаях, когда больной не получает эффективного этио-тропного лечения, заболевание осложняется поражением лимфоузлов малого газа (двухэтажное поражение). Они не нагнаиваются, однако сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс всей системы лимфотока малого таза. В результате в клетчатке малого таза, подкожной клетчатке и коже половых органов и заднего прохода развивается лимфостаз, а на его фоне - диффузный воспалительный процесс с изъязвлениями и фистулами с гнойным отделяемым.

В лихорадочный период заболевание может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционно-токсическим шоком, конъюнктивитом, ток­сическим гепатитом, узловатой эритемой, а в период реконвалесценции - стриктурой прямой кишки, уретры, слоновостью половых органов.

Аноректальный процесс осложняется периректальным абсцессом, свищом заднего прохода, прямокишечно-влагалищным, пузырно-прямокишечным и седалищно-прямокишечным свищами.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика заболевания осно­вывается на наличии характерной клинической картины — последовательного развития первичного аффекта, регионарного лимфаденита, имеющего характер бубона (бубонов), подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера, интоксикации, гепатолиенального синдрома, эпидемических пред­посылок, а также выделение хламидий из содержимого бубонов или других инфицированных тканей, высокий уровень хламидийных антител в сыворотке крови больного, выявляемых с помощью РСК (1:32—1:64) или в реакции микроиммунофлюоресценции.

Дифференцировать венерическую лимфогранулему следует с герпетической инфекцией половых органов, сифилисом, кожно-бубонной формой чумы.

Лечение. Больным назначают постельный режим, питание согласно столу № 2, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. Этиотропное лечение больных венерической лимфогранулемой осуществляется тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки, эритромицином по 0,5 г 4 раза в сутки, сумамедом по 0,5 г 1 раз в сутки или клацидом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3 нед. Содержимое флюктуирующих бубонов отсасывают.

Прогноз. При своевременном рациональном лечении больных, как прави­ло, наступает выздоровление. При отсутствии эффективных лечебных меро­приятий заболевание может закончиться летальным исходом вследствие инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, снижением качества жиз­ни в связи с образованием стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала, слоновости половых органов и других последствий болезни.

Правила выписки. Переболевшие венерической лимфогранулемой могут быть выписанными после клинического выздоровления и санации от возбуди­телей заболевания.

Диспансеризация. Реконвалесценты после венерической лимфогранулемы подлежат диспансерному наблюдению проктолога (при наличии стриктуры прямой кишки), уролога — при сужении просвета мочеиспускательного канала, невропатолога — после заболевания, осложненного менингоэнцефалитом. При наличии у переболевших астено-вегетативного синдрома проводят общеукреп­ляющие мероприятия.

Профилактика и мероприятия в очаге. Включают те же мероприятия, которые предусмотрены при других венерических болезнях.

Врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой и осложненной формой заболевания освобождаются от работы на период медицинской реабилитации. При сохранении у них остаточных явлений, снижающих работоспособность, принимается решение о степени их трудоспособности, а военнослужащих о степени годности к военной службе.

ТРАХОМА

Трахома - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое А-С сероварами Ch. trachomatis, характеризующееся своеобразным (фолликулярным) воспалением конъюнктивы и роговицы, способное осложняться деформацией век, ксерофтальмом, потерей зрения и др.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, кото­рый заразен в течение всего периода болезни. Возбудители трахомы передают­ся контактно-бытовым путем (через руки, полотенца, постельное белье, игруш­ки, предметы обихода). В их распространении участвуют мухи. В настоящее время эндемичными по трахоме регионами являются Северная Африка, госу­дарства Африки, расположенные южнее Сахары, Ближний Восток, Южная Америка и некоторые страны Азии. Случаи заболевания также встречаются в США среди американцев мексиканского происхождения и иммигрантов, при­бывших из эндемичных по трахоме стран. По данным ВОЗ в мире регистриру­ется около 400 млн больных.

Патогенез и патологическая анатомия. Внедрение элементарных телец возбудителя трахомы в эпителий конъюнктивы и последующая их жизнедея­тельность вызывают воспалительную реакцию в месте переходной складки, со­провождающуюся полнокровием капилляр, отеком соединительной ткани с ин­фильтрацией ее лимфоидными элементами, а также гиперплазией лимфоидных фолликулов. С появлением большого количества гипертрофированных фолликулов конъюнктива становится зернистой. В последующем «зерна» сли­ваются и внутренняя поверхность век приобретает стекловидный вид (студени­стая трахома).

Часто в патологический процесс вовлекается роговица. В ней развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся лимфоцитарной инфильтрацией и поверхностной васкуляризацией. Это ведет к утолщению и помутнению по­верхности роговицы (образованию паннуса-занавески), нарушающих зрение.

Через определенное время гипертрофированные лимфоидные фолликулы конъюнктивы замещаются рубцовой тканью, вызывающей деформацию век. Загнутые внутрь ресницы трут по поверхности глазного яблока и повреждают эпителий роговицы. На этом месте развивается изъязвление, в последующем подвергающееся рубцеванию с потерей зрения. Вовлечение в процесс и после­дующая гибель бокаловидных клеток конъюнктивы, разрушение слезных же­лез приводят к «высыханию» глаза (ксерофтальму), обусловливающему помут­нение роговицы и нарушение зрения.

Симптомы и течение. Как правило, трахомой болеют дети в возрасте до 2 лет. Инкубационный период составляет 8-14 дней. Заболевание имеет постепенное начало с появления неприятных ощущений в области одного или обоих глаз, умеренных выделений из конъюнктивального мешка. Спустя 1—2 нед. вышеотмеченные симптомы усиливаются. Осмотр конъюнктивы вы­являет гиперемию, отек и утолщение слизистой в основном в месте ее переход­ной складки. Выраженность этих изменений постепенно увеличивается. Кроме того, на конъюнктиве появляются полупрозрачные фолликулы («зерна»). В по­следующем их количество постепенно увеличивается. Нередко они сливаются. В результате, поверхность конъюнктивы приобретает стекловидный характер.

Заболевание приобретает длительное течение (многие годы) со сменой пе­риодов обострений и ремиссий. В периоды ремиссии неприятные ощущения и глазах стихают или полностью исчезают. Однако при этом сохраняются той или иной выраженности местные признаки воспалительного процесса. В пе­риоды обострений все симптомы поражения конъюнктивы усиливаются.

Осложнения. Трахома способна осложняться ксерофтальмом с помутне­нием роговицы, образованием на ней паннуса («занавески»), нарушающих зре­ние, а также деформацией век, образованием на роговице язвы, подвергающей­ся рубцеванию, и последующим развитием слепоты.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз трахомы можно поста­вить на основании наличия конъюнктивита, сопровождающегося появлением лимфоидных фолликулов («зерен») на конъюнктиве, ее рубцевания с деформа­цией век, сосудистой занавески на роговице, эпидемических предпосылок, а также положительных результатов исследования соскоба из конъюнктивы на ДНК Ch. trachomatis, выявления возбудителя заболевания иммунофлюоресцен-тным методом или в культуре клеток. Дифференциальный диагноз следует вес­ти с кератоконъюнктивитами аденовирусной, герпетической и энтеровирусной этиологии.

Лечение. Оно предусматривает применение тетрациклиновой или эритро­мициновой мазей (в конъюнктиву) больным и находившимся в контакте детям в течение 21—60 сут. Альтернативным методом лечения больных детей млад­шего возраста и беременных является прием эритромицина внутрь. При де­формации век осуществляется хирургическая коррекция их.

Прогноз. Своевременное и рациональное лечение больных трахомой дает полное выздоровление. В остальных случаях возможно развитие осложнений.

Правила выписки. Больные трахомой представляют эпидемическую опас­ность. Поэтому сроки выписки определяются полным клиническим и бактери­ологическим их выздоровлением.

Диспансеризация. Переболевшие трахомой нуждаются в диспансерном наблюдении офтальмолога. Его продолжительность определяется индивиду­ально в соответствии с характером осложнений и остаточных явлений.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основываются на тщательном соблюдении правил личной гигиены, изоляции больных от коллектива, осуще­ствлении дезинфекционных и дезинсекционных (противомушиных) мероприя­тий.

Врачебная экспертиза. Переболевшие трахомой, осложненной нарушени­ем зрения, подвергаются освидетельствованию на предмет определения степе­ни работоспособности и степени годности к военной службе.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав