АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

Энтеровирусные болезни — острые инфекционные заболевания, вызывае­мые кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявле­ния многообразны, нередко связаны с поражением центральной нервной сис­темы, мышц, миокарда и кожных покровов.

Исторические сведения. Большая группа энтеровирусов, включая вирусы Коксаки и ECHO, была открыта и изучена в середине XX века (1950—1960 гг.). Это дало возможность установить этиологический фактор многих ранее изве­стных болезней. Так, герпангина была описана Загорским еще в 1920—1924 гг., однако только в 1951 г. Хюбнер доказал, что она обусловлена вирусами Коксаки А. Аналогично — плевродиния, или болезнь Борнхольма, была описана во время крупной ее вспышки в 1930 г. на острове Борнхольм. И лишь в 50-е годы было установлено, что она вызывается вирусами Коксаки В. Особую роль открытие энтеровирусов сыграло в расшифровке этиологии вирусных диарей исерозных менингитов, большинство из которых вызываются вирусами Коксаки и ECHO.

Этиология. Возбудители энтеровирусных болезней — неполиомиелитные вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae, род Enterovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32 серотипа вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы типов 68—72). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу гепатита А.

Общие свойства энтеровирусов: а) небольшие размеры (15—35 нм); б) содержат РНК; в) устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных первичных и перевиваемых культурах тканей. Вирусы Коксаки патогенны для новорожденных мышей. Вирус инактивируетси при обработке 0,3% раствором формалина, хлорсодержащими препаратами при содержании хлора 0,3—0,5 г/л, а также при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.

Эпидемиология. Источником инфекции является только человек. Механизмы передачи возбудителя: аэрозольный (от больных) и фекально-оральный (от вирусоносителей). Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица мо­лодого возраста. Заболевания наблюдаются и виде спорадических случаев, ло­кальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.

Патогенез и патологическая анатомия. Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пи­щеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респира­торного заболевания, фарингиты, герпангина). После накопления вируса в ме­сте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клинической картине болезни, а также в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возмож­но внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболева­ние (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3—4 дня). Энтеровирусные болезни характеризуются многооб­разием клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпанги­на, эпидемическая миалгия, перикардиты) связаны с определенной группой эн­теровирусов. Заболевания начинаются остро. Ниже приводится краткая харак­теристика отдельных клинических форм. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В-3. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39—40° С, однако общее состояние больных остается удовлетворитель­ным. Лихорадка длится 2—5 дней. Боли в горле выражены умеренно или от­сутствуют. Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграни­ченные элементы, которые иногда представлены в виде небольших папул (1—2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), напол­ненные прозрачной жидкостью. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окру­женные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Распо­ложены они на передних дужках, реже на небе, язычке, небных миндалинах. К 4—7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления энтеро­вирусных заболеваний.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1—5), Коксаки А-9 и, возможно, некоторыми виру­сами ECHO (типы 1, 6, 9). Заболевание начинается внезапно. Появляется оз­ноб, повышение температуры тела (до 39—40° С) и почти одновременно силь­нейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пу­почной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгии продолжаются 5—10 мин и повторяются через 30—60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1—2 сут.). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины больных отмечается вто­рая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5—7-й день болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему.

Серозный менингит — одна из распространенных форм энтеровирусных бо­лезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6, 9,11,16, 30). Наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинает­ся остро с повышения температуры тела (до 39—40° С) и симптомов общей ин­токсикации. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляются четко выражен­ные менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылоч­ных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия слизистой оболочки зева). Спинномозговая жидкость вы­текает под давлением, прозрачная, цитоз 200—300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридов нормальное. У некоторых больных отме­чается вторая волна лихорадки.

Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4, 7,10,14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 7, 9,11,16). По клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы по­лиомиелита. Протекает легче. Парезы и параличи проходят относительно бы­стро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны летальные исходы.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В (типы 2—5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60— 80%). Описаны небольшие вспышки. Основные признаки: лихорадка, рас­стройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахи­кардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.

Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, нерезко выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением сознания, хорееподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом лицевого нерва.

Перикардит и миокардит вызываются вирусами Коксаки В (типы 2—5) и вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9,19). Появляются умеренная лихорадка, общая слабость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, воз­можен выпот в полость перикарда. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭКГ. Течение благоприятное.

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, кореиодобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9,12,16,18), реже вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-3). Забо­левание начинается остро. Повышается температура тела до 38—39° С, отмеча­ются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1—2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях за­хватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухо- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1—7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидеми­ческая миалгия).

Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы - заболевание, протека­ющее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss - Mund Krankhеit, или сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп появляет­ся экзантема в виде небольших везикул диаметром 1—3 мм, слегка выступаю­щих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5,10.16).

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная ли­хорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами эн­теровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органон и систем. Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1-3-дневная), слабости, разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стер­тые признаки других клинических форм (нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений в зеве, слабые менингеальные симптомы и пр.).

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами энтеровирусов. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта фор­ма является преобладающей. В отличие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей может возникнуть синдром крупа).

Энтеровирусная диарея может наблюдаться не только у детей, но и у взро-лых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болез­ней или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симп­томы энтероколита сочетаются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко обусловливает диагностические трудности.

Эпидемический геморрагигеский конъюнктивит обусловлен энтеровиру-сом-70. Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1—3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припух­лость конъюнктив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отде­ляемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается редко. Нормализация наступает через 10—14 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ряде клинических форм диагноз может быть установлен на основании характерной клинической симп­томатики (герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит с экзанте­мой, эпидемический конъюнктивит), особенно во время эпидемических вспы­шек. Диагностика спорадических энтеровирусных заболеваний нередко вызы­вает трудности. Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вирусов (из слизи и смывов зева, спинномозговой жидкости, исп­ражнений) и серологические исследования. Следует учитывать, что выделение вирусов из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоносителей. Для серо­логических исследований берут парные сыворотки (первая до 4—5-го дня болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют реакцию нейтрализации с эталонными штаммами энтеровирусов (на тканевых культурах или мыша­тах-сосунках), РСК. РТГА, реакцию преципитации в геле.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической фор­мы (с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходи­мость и др.), псевдопневмонией.

Лечение. Этиотропного лечения нет. Имеются указания об эффективности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30—40 мг/сут с последующим снижением дозы. Курс лечения 5—7 дней.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2—3 нед., выписка произво­дится после полного клинического выздоровления и санации спинномозговой жидкости.

Правила выписки и особенности диспансеризации определяются клинической формой перенесенной энтеровирусной инфекции. Подлежат наблюдению, перенесшие менингиты, энцефалиты, мио- и перикардиты. Переболевшие "малыми" формами инфекции в диспансеризации не нуждаются.

Профилактика и мероприятия в очаге. В очаге проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение инфекций с аэрозольным и фекально-оральным механизмом передачи (см. Грипп, Дизентерия). Введение иммуноглобулина не дает выраженного профилактического эффекта. Специфическая профилактика не разработана. Срок изоляции 14 дней. Для детей, контактировавших с заболевшими, в детских учреждениях устанавливается карантин на 14 дней после прекращения контакта и дезинфекции. Работников родильных домов и детских учреждений, бывших в контакте с больными, на 14 дней переводят на другую работу.

Врачебная экспертиза не проводится. В большинстве случаев реконва-лесценты-военнослужащие выписываются в часть без изменения категории годности. После энцефалитов, менингитов и других тяжелых форм болезни при наличии астенизации в периоде реконвалесценции решением ВВК переболевшим предоставляется отпуск по болезни.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 483 | Нарушение авторских прав