АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА)

ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД, hu­man immunodeficiency virus infection - HIV infection, acquired immunodeficiency syn­drome - AIDS, erworbenen immundefektsyndrome — EIDS, syndrome d'immunodeficiеnce acquise — SWA) — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, пора­жающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конеч­ном итоге приводят к гибели больного.

Исторические сведения. Впервые ВИЧ-инфекции описана в 1981 г. и США. В 1982 г. Р. Галло (США) и в 1983 г. Л. Монтанье (Франция) открыли вирус, вызывающий это заболевание. В СССР ВИЧ-инфекция начала регистрировать­ся с 1985 г. (В. И. Покровский, В. В. Покровский). Первый случай смерти от СПИДа в СССР описан в 1989 г. (А.Г.Рахманова). В 1988-1989 гг. описаны внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов). С 1990 по 1995 г. отмечался медленный рост числа ВИЧ-инфицированных, зараженных половым путем, преимущественно в крупных городах (Москва, Ленинград, Тверь и др.). С 1996 г. начался эпидемический подъем заболеваемости среди инъекционных наркоманов (Калининград и др.).

В мире к настоящему времени насчитывается свыше 40 млн ВИЧ-инфици­рованных. Более 12 млн человек умерли от болезни. В России число офици­ально зарегистрированных ВИЧ-инфицированных превышает 30 тыс. человек. По прогнозам специалистов в ближайшие годы их количество может достичь полумиллиона человек и более.

Этиология. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК -содержащих ретровйрусов и подсемейству лентивирусов, то есть вирусов мед­ленных инфекций. ВИЧ генетически и антигенно неоднороден - описаны ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Зрелый вйрион ВИЧ - это сферическая частица диаметром около 100 нм, состоящая из сердцевины и оболочки. Геном ВИЧ содержит 3 основных структурных гена — gag, кодирующий образование внутренних белков (р17/18, 24/26, 55/56), env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp41/36, 120/105, 160/140), и pol, кодирующий ферментные системы, вклю­чая обратную транскриптазу (р31, 51, 66/68). Кроме того, известны регуляторные гены возбудителя (tat, rev, nef), которые обеспечивают контроль за его репликацией. ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при темпера­туре 56° С за 30 минут, при кипячении - через одну минуту, погибает под воз­действием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Ви­рус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому об­лучению и замораживанию при -70°С.

Эпидемиология. Источником инфекции являются инфицированные люди — больные со всеми клиническими формами и вирусоносители, в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не толь­ко в крови, но и, в первую очередь, в сперме, а также в менструальных выделе­ниях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживает­ся в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта.

Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя. Он включает половой (наиболее частый) и контактно-кровяной (трансфузионный, парентеральный и при контакте с кровью) пути передачи вируса. Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуаль­ных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3—4 раза больше, чем активного. Большая вероятность заражения половым путем имеется при би- и гетеросексуальных контактах с больными (носителя­ми), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь. Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус мо­жет передаваться при повторном использовании инфицированного медицин­ского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами.

Другим, менее значимым, является вертикальный механизм передачи воз­будителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15-30% (по некоторым источникам до 50%), зависит от стадии заболевания и увеличивает­ся при грудном вскармливании. При этом наиболее часто контактное зараже­ние ребенка происходит при родах. Выявлены случаи заражения матерей от инфицированных грудных детей при вскармливании грудью.

Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбуди­тель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты.

Патогенез и патологическая анатомия. Заражение человека ВИЧ про­исходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Проникнув в организм человека, возбудитель спо­собен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцирован­ных клеток: прежде всего СD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/мак­рофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфоузлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки. Основным способом попа­дания ВИЧ внутрь клетки является его связывание со специфическим рецепто­ром клеточной оболочки (молекулой CD4) с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану. После проникновения вирус­ного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, а линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобре­тает кольцевую форму, интегрируется с ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус.

С момента интеграции начинается стадия латентной инфекции, при этом транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций, ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни.

Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. При этом активирующими факторами могут выступать различные антиге­ны, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологические трансактиваторы и др. Процессы активации транскрипции и синтез белков-предшественников иногда принимают взрывообразный характер. Завер­шающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репли­кации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, назы­ваемый еще цитонекрозом, является одним из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ. Другими его компонентами являются образование синцитиев (в синцитий вовлекаются, с одной стороны, клетки, инфицированные ВИЧ и экспрессирующие на наружной мембране вирусные белки gpl20 и gp41, и, с другой стороны, клетки, необязательно инфицированные ВИЧ, но имею­щие на наружной мембране молекулы CD4), патогенные эффекты отдельных белков вируса (gpl20, секретируемый во внеклеточную среду в виде раствори­мых отдельных молекул), хроническая инфекция клеток без скоропостижного цитолиза (моноциты/макрофаги, клетки ЦНС и эпителиоциты кишечника).

Причиной уменьшения СD4-клеток могут быть цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухолей и интерлейкин-1. Их повышенная секреция запускает механизм запрограммированной ги­бели клетки — апоптоз. Активированные СD8-лимфоциты способны затормо­зить этот процесс посредством секреции других цитокинов. Полагают, что дан­ный механизм определяет длительность бессимптомной фазы. Установлено также, что прогрессия ВИЧ-инфекции и цитолиз лимфоцитов обусловлены дисгармонией взаимодействия цитокинов, вырабатываемых субпопуляциями Т-хелперов, за счет повышения продукции цитокинов Т-хелперами 2-го типа (интерлейкин-2, гамма-интерферон) и уменьшения — Т-хелперами 1-го типа (интерлейкин-4, интерлейкин-10).

ВИЧ по своей природе в первую очередь является иммунотропным, поэто­му иммунная система начинает играть все более активную роль в общем пато­генезе заболевания. Постепенно нарастает процесс физического разрушения Т-хелперов (главная клетка-мишень для ВИЧ), соответственно возрастает ко­личество СD8-лимфоцитов (супрессоров), причем уже в ранние периоды от на­чала инфекционного процесса нарушается функциональное состояние Т-лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагиро­вать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов, достоверно уменьшается активность нормальных киллеров, отме­чаются не только нарушение морфологии макрофагально-моноцитарных кле­ток, а также выраженные изменения их функций.

К настоящему времени установлено, что в основе иммуносупрессии суще­ственную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса, но и ряд опосредованных процессов. В начальные сроки течения инфекции идет выработка противовирусных антител. Какую-то часть вирусного пула такие ан­титела инактивируют, но остановить прогрессию инфекционного процесса не­способны. Вирус забегает вперед и бьет иммунную систему еще до того, как она выработает ответ на предыдущий удар. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, цир­кулирующих иммунных комплексов. Однако при общем повышении уровня иммуноглобулинов продукция их различных классов разбалансирована. Цир­кулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусных антигенов и анти­тел к ним, также способствуют распространению инфекции. В их составе виру­сы могут беспрепятственно транспортироваться в кровь и ткани, сохраняя спо­собность инфицировать чувствительные клетки. Кроме того, по неизвестным причинам комплемент человека не способен инактивировать вирус в комплек­се антиген-антитело. Возникают серьезные аутоиммунные процессы. Так, анти­тела могут разрушать неинфицированные клетки, на которых сорбированы ви­русные белки; агрегированные gpl20 антитела оказывают усиленное токсичес­кое действие на неинфицированные Т-хелиеры и другие клетки.

Иммунопатологические изменения при ВИЧ-инфекции преобладают над возможностями естественной защиты организма от этого вируса, неотвратимо наступает декомпенсация, и в результате обеспеченного ВИЧ иммунодефици­та развиваются вторичные патологические процессы в виде оппортунистиче­ских (преимущественно условно-патогенных) инфекций и злокачественных опу­холей.

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом. Су­ществуют следующие компоненты патогенеза повреждения мозга при данном заболевании: нейротоксичность растворимого вирусного белка gpl20; пря­мое цитопатогенное действие вируса на инфицированные им клетки нервной системы; повреждающее действие противовирусных антител и сенсибилизиро­ванных лимфоцитов против ВИЧ-инфицированных клеток мозга и перекрест­но-реагирующих собственных мозговых антигенов; поражение мозга оппорту­нистическими инфекциями и опухолями. Необходимо отметить, что сущест­венной причиной нарушения функций нервной системы, особенно на ранних стадиях болезни, является реакция личности на заражение и заболевание, по­скольку сам факт наличия ВИЧ-инфекции у больного следует рассматривать как выраженный патологический стресс. Слизистые оболочки и кожа, содержа­щие клетки Лангерганса, эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта также вовлекаются в патологический инфекционный процесс. Можно предпо­лагать, что прямое повреждающее действие ВИЧ существует в отношении тех типов клеток (и, соответственно, тканей и органов), про которые известно, что вирус способен их инфицировать, интегрироваться в геном и выходить в реп­ликацию при подходящих условиях.

Симптомы и течение. В России считается основной и рекомендуется для практического использования классификация, предложенная академиком В. И. Покровским в 1989 г.

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений.

А — Острая лихорадочная фаза.

Б — Бессимптомная фаза.

В — Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний

А — Потеря веса менее 10% массы тела; поверхностные грибковые, ви­русные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Б — Прогрессирующая потеря веса более 10% массы тела; необъясни­мая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирус­ные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых; по­вторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локали­зованная саркома Капоши. В — Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозой­ные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

Установлено, что инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений или сероконверсии) продолжается от 2-3 нед. до 1—2 мес, а по некоторым данным, и до 3-5 лет.

Стадия первигных проявлений начинается с периода сероконверсии, кото­рый в самом начале может проявляться острой лихорадочной фазой. Необхо­димо отметить, что фаза ПА нередко может предшествовать наступлению серо­конверсии. Клинические признаки острой фазы часто имеют неспецифический характер и определяются выраженной интоксикацией, слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, катаральными явлениями со стороны верхних ды­хательных путей, тонзиллитом, полиаденитом, иногда этим явлениям сопут­ствует сыпь на коже. Кроме того, могут регистрироваться преходящие наруше­ния деятельности центральной нервной системы — от головных болей до ост­рой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и сдвигами в сознании. В сыворотке крови начинают обнаруживаться специфические ан­титела к ВИЧ, но не постоянно. Нередко их выявляют не в начале, а по завер­шении острой фазы. Продолжительность данного лихорадочного состояния — от 1—2 нед. до месяца. При этом необходимо отметить, что острая фаза разви­вается не у всех ВИЧ-инфицированных и в виду трудности ее установления процент таких случаев от общего числа не берется оценить никто. Некоторые практикующие врачи считают, что манифестация острой сероконверсии при инфекции ВИЧ является признаком вероятной быстрой прогрессии к тяжелому клиническому СПИДу.

Бессимптомная фаза (ПБ) наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо начинает стадию первичных проявлений. Она характеризуется по­ложительными серологическими реакциями на ВИЧ-инфекцию в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге (ИБ) при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность сроков инфицирования в этой фазе от 1—3 мес. до нескольких лет, но чаще всего — до 1,5—2 лет.

Фаза бессимптомного вирусоносительства переходит в фазу персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ, ПВ), при которой длительность инфекционного процесса в среднем составляет от 6 месяцев до 5 лет. Един­ственным стопроцентным клиническим проявлением болезни в данном перио­де может быть генерализованная лимфаденопатия. Определение этого синдро­ма таково: увеличенные лимфоузлы не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющие свой вид, по меньшей мере, три месяца в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызывать такой эффект. Помимо генерализованной лимфа­денопатии в конце этой фазы могут наблюдаться увеличение печени, селезен­ки, астенический синдром.

Стадия вторичных заболеваний характеризуется развитием на фоне нару­шенного иммунитета бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных ин­фекций и (или) опухолевых процессов. Фазу IIIA (слабовыраженную, ранние признаки болезни) можно рассматривать как переходную от ПГЛ к СПИД-ассоциированному комплексу (САК). При этом длительность инфекционного процесса составляет от 3 до 7 лет. Обнаруживаются более выраженный астени­ческий синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ноч­ная потливость, периодический подъем температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потеря массы тела менее 10%. Данная фаза заболевания протекает без выраженных оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши (см. цв. вклейку, рис. 15) и других злокачест­венных опухолей. Могут наблюдаться небольшие изменения (иногда это обо­стрившиеся прежние болезни, но чаще — новые) на коже в виде грибковых (онихомикоз, дерматомикоз стоп, кистей, голеней и других участков тела), ви­русных (простой герпес, herpes zoster, остроконечные кондиломы, контагиоз­ный моллюск, вульгарные бородавки), бактериальных (стафилококковые и стрептококковые фолликулиты, импетиго, эктима) поражений, себорейного и аллергического дерматитов, псориаза, папулезной сыпи; а также на слизи­стых оболочках: афтозные, герпетические, бактериальные изъязвления, ангу-лярный хейлит, гингивит, зубной кариес, зубные абсцессы и др. Кроме того, нередко встречаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, включая бактериальные синуситы.

Фаза Ш Б (умеренно выраженная, «промежуточные» признаки) по клини­ческим проявлениям болезни близка понятию САК. При этом имеются ка­кие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без генерализации оппорту­нистических инфекций или опухолей, встречающихся на более поздних стади­ях заболевания. Характерны: необъяснимая пролонгированная лихорадка перемежающегося или постоянного типа более 1 мес, необъяснимая хрониче­ская диарея более 1 мес, потеря веса более 10% массы тела. Отмечаются более выраженные изменения на коже и слизистых оболочках микотического (кандидоз полости рта, реже генитальной и перианальной областей), вирусного (оральная «волосатая» лейкоплакия, повторный или диссеминированный опо­ясывающий лишай), бактериального (вегетирующая, диффузная и шанкриформная формы хронических пиодермитов, целлюлит, пиомиозит, пиогенная гра­нулема, фурункул, абсцесс), сосудистого (телеангиэктазии, геморрагические высыпания, лейкопластический васкулит, гиперальгезивный псевдотромбофлебитический синдром), опухолевого (локализованная форма саркомы Капоши) генеза. Могут отмечаться бактериальные (в том числе легочный туберкулез), вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, но без диссеминации.

Определяется тенденция к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, кото­рая обусловлена главным образом лимфопенией и лишь в незначительной сте­пени нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное и деструктивное давление на иммунную систему, нарастают признаки имму­нодефицита. Выявляется снижение количества Т-лимфоцитов до 1300/мкл, Т-хелперов до 200-300/мкл, коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (CD4/ CD8) до 0,5, митогенного ответа. Необходимо отметить, что граница снижения числа Т-хелперов у взрослых при инфекции ВИЧ, когда рекомендуется начи­нать интенсивную лекарственную профилактику оппортунистических инфек­ций, составляет 20% от общего числа лимфоцитов, или около 200/мкл.

Фаза ШВ болезни (выраженная, поздние признаки) соответствует стадии развернутого СПИДа. Как правило, она развивается при длительности инфек­ционного процесса более 5 лет. Нарастающая несостоятельность иммунной сис­темы приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа — оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, и но­вообразований. Кроме этого, необходимо помнить, что любые патогенные мик­роорганизмы вызывают необычно тяжелые клинические состояния.

Данный период характеризуется развитием следующих осложнений. Основ­ными среди протозойных инфекций являются: пневмония, вызванная Рпеитоcystis carinii - PC; токсоплазмоз головного мозга, протекающий н форме энце­фалита; криптоспоридиоз, проявляющийся энтероколитом с диареей более 1 мес. Изредка отмечаются изоспоридиоз, микроспоридиоз, висцеральный лей-шманиоз, лямблиоз и амебиаз.

Группу грибковых инфекций составляют: кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; экстрапульмональный криптококкоз, проявляющийся чаще всего менингитом или менингоэнцефалитом и диссеминированным пора­жением (вплоть до сепсиса); один из диссеминированных эндемичных мико­зов — гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез.

Среди вирусных заболеваний чаще всего манифестируют: инфекция, вызы­ваемая вирусом простого герпеса, с кожно-слизистыми (более 1 мес.) проявле­ниями или генерализованная форма (любой продолжительности) с поражения­ми бронхов, легких, пищевода, нервной системы; цитомегаловирусая инфекция (ЦМВ) органов, иных, чем печень, селезенка или лимфатические узлы (как правило, генерализованная форма с поражением сетчатки глаз, ЦНС, легких, пищевода, толстой кишки). Реже определяются: диссеминированный опоясы­вающий лишай; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, вы­зываемая паповавирусом; инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна—Барр.

Из бактериальных инфекций наиболее часто наблюдаются: атипичный дис­семинированный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических лимфоузлов, ЖКТ, ЦНС и других органов; внелегочный туберкулез; нетифоид­ная сальмонеллезная септицемия. Реже могут выявляться: стафилококковая и стрептококковая бактериемия, гемофилез, легионеллез.

Индикаторными опухолевыми процессами для СПИДа являются диссеминированная саркома Капоши (при этом могут быть не только дерматологиче­ские проявления, но и поражения внутренних органов) и первичные неходж-кинские лимфомы мозга или иной локализации.

Необходимо отметить, что этиология развивающихся вторичных заболева­ний, осложняющих ВИЧ-инфекцию в III стадии, вообще может быть самой различной и во многом определяется бытовыми, климатическими и природны­ми условиями, в которых проживает больной человек.

Кроме того, диагноз развернутого СПИДа может быть поставлен, если име­ются ярко выраженные признаки ВИЧ-энцефалопатии или ВИЧ-кахексии (значительная непроизвольная потеря массы тела более 10% от первоначаль­ной при наличии хронической диареи и необъяснимой интермиттирующей или постоянной лихорадке на протяжении более 1 мес, а также хронической сла­бости) как результат непосредственного действия вируса на ЦНС или ЖКТ. При этом какие-либо оппортунистические инфекции или новообразования мо­гут отсутствовать.

Особо стоит остановиться на ВИЧ-энцефалопатии, начальные проявления которой иногда регистрируются уже в фазе ПГЛ. Учитывая полиморфизм пси­хоневрологических нарушений, обусловленных непосредственным действием ВИЧ на нервную систему, было предложено всю эту группу расстройств обо­значать термином «обусловленный ВИЧ-инфекцией комплекс познаватель­но-двигательных нарушений», в котором выделяют 4 варианта: ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами); ВИЧ-ассоциированная миелопатия; ВИЧ-ассоциированные слабовыраженные познавательно-двигательные расстройства; другие ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы (протрестирующая энцефалопатии у детей, острый асептический менингит, множе­ственные невриты, преимущественно сенсорные полиневропатии, миопатии).

Таким образом, патологический процесс при ВИЧ-инфекции затрагивает практически все органы и системы человека, но основными очагами пораже­ния являются легкие, желудочно-кишечный тракт и нервная система.

Довольно часто в период развернутого СПИДа выражена тромбоцитопе-ния. Определяется глубокая иммунодепрессия. При этом содержание Т-лимфо-цитов - менее 700-800/мкл, Т-хелперов - менее 200/мкл; резко снижается количество Т-супрессоров до 400-500/ мкл; CD4/CD8 - в пределах 0,3. Ряд исследователей считает, что риск смерти у ВИЧ-инфицированных быстро уве­личивается при снижении числа Т-хелперов меньше 50/мкл. Отмечается несо­стоятельность системы гуморального иммунитета, содержание В-лимфоцитов в периферической крови больных СПИД в три с лишним раза ниже нормы. Нарастает деструктивный аутоиммунитет, напоминающий фенотипически ал-логенную болезнь, иммунная система перестает различать свое и чужое. Бо­лезнь прогрессирует, наступает терминальная стадия, которая заканчивается смертью.

Следует, однако, отметить, что приведенная классификация не свободна от некоторых недостатков. Она недостаточно специфична, и в ней много неясно­стей. Кроме того, в ней отсутствует жесткая привязанность к результатам лабо­раторных исследований состояния иммунной системы. Вот почему в 1993 г. центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) принята классификация, предусматривающая взаимосвязь клинических и иммунологических (уровень СD4-клеток) признаков ВИЧ-инфекции. Она включает 3 клинические катего­рии (А, В, С) и 3 категории содержания Т-хелперов (более 500/мкл, 200— 499/мкл, менее 200/мкл). Клиническая категория А включает бессимптомную ВИЧ-инфекцию, ПГЛ и острую ВИЧ-инфекцию. Важнейшими синдромами ка­тегории В являются: бациллярный ангиоматоз; орофарингеальный и/или ваги­нальный кандидоз, персистирующий более 1 мес; цервикальная дисплазия (карцинома); лихорадка более 38,5° С или диарея более 1 мес; «волосатая» лейкоплакия; рецидивирующий или диссеминированный опоясывающий гер­пес; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; листериоз; легочный ту­беркулез; воспалительные заболевания таза; периферическая нейропатия. Ка­тегория С практически соответствует фазе развернутого СПИДа (ША) по клас­сификации В. И. Покровского. Согласно новой классификации CDC, диагноз СПИДа устанавливается всем лицам с клинической категорией С (независимо от содержания СD4-клеток), а также больным, имеющим уровень Т-хелперов ниже 200/мкл, даже при наличии клинических категорий А или В и отсутствии СПИД-индикаторных болезней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (выявление специфических антител или антиге­нов). Традиционным материалом для определения антител к ВИЧ продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биоло­гических материалов расширен. Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих анти­тел к вирусу. При постановке ИФА в случае получения положительного ре­зультата анализ проводится еще два раза (с той же сывороткой). При получе­нии хотя бы еще одного позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позво­ляющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после по­ложительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. Также существуют другие, гораздо реже используемые, методы ла­бораторной диагностики: реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация, иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, выделение, культиви­рование и идентификация вируса в клеточных культурах. Более подробно сле­дует остановиться на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определять РНК возбудителя в биологическом материале (чаще в крови). Осо­бую ценность для диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР имеет в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ по­зволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от серопозитивных мате­рей, сложна в связи с циркуляцией в течение первого года жизни материнских антител к ВИЧ. С другой стороны, заражение вирусом в неонатальном периоде может индуцировать гипо- или агаммаглобулинемию. При этом исчезновение антител не является достаточным основанием для снятия диагноза. Вот почему во всех этих случаях показано наблюдение не менее чем в течение 3 лет после рождения. Также необходимо помнить, что на стадии развернутого СПИДа титр антител к ВИЧ может снижаться.

Возможность клинической диагностики стадий ВИЧ-инфекции осуществля­ется в соответствии с симптомами и синдромами, представленными в класси­фикации В. И. Покровского. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика раз­вернутого СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней, при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита (первич­ный иммунодефицит, длительное систематическое лечение кортикостероидами или другая иммуносупрессивная или цитотоксическая терапия, бластоматоз-ные заболевания) в течение 3 мес. до появления индикаторного заболевания. Ими являются кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптокрккрз; криптоспоридиоз с диареей более 1 мес; цитрмегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов, у больного старше 1 мес. (см. цв. вклейку, рис. 16); инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмо­нией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес; генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет; лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гипер­плазия у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных или прикорневых лимфоуз­лах; пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Другими заболеваниями, указывающими на большую вероятность СПИДа, но требующими обязательного лабораторного подтверждения, являются: бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет, более двух случаев за 2 года наблюдения (септицемия, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными па­лочками, стрептококками); диссеминированный внелегочный кокцидиоидо-микоз; ВИЧ-энцефалопатия; диссеминированный внелегочный гистоплазмоз; изоспороз с диареей более 1 мес; саркома Капоши у людей любого возраста; лимфома (первичная) головного мозга у лиц любого возраста; другие В-клеточные неходжкинские лимфомы или лимфомы неизвестного иммунофенотипа; диссеминированный микобактериоз (не туберкулез) с поражением, по­мимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов; внелегочный туберкулез; рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная септицемия; ВИЧ-кахексия.

При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия первичных проявлений) заболевание может очень напоминать инфекционный мононуклеоз. Однако при этом отрицатель­ны характерные для мононуклеоза серологические реакции—Хенгенуциу— Дейхера—Пауля—Буннеля—Дэвидсона (ХД/ПБД), Гоффа—Бауэра, Ли—Дэвид­сона и др.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Прежде всего, это касэется определения общего количества Т-хелперов. Так, снижение CD4 до 500/мкл и ниже считается клиническим стэндартом для начала антиретрови-русной терапии, а снижение их до 200/мкл и ниже — для начала профилакти­ческой терапии оппортунистических инфекций.

Лечение. Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются преду­преждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вя­лотекущей инфекции и лечение оппортунистических вторичных болезней. Ба­зисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя проти-воретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия. К настоящему времени разработано значи­тельное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на две группы: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные) и ингибиторы протеазы. К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: зидовудин — AZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут.; диданозин — ddi (видекс) по 250—400 мг/сут.; зальцитабин — ddc (хивид) по 2,25 мг/сут.; ламивудин — ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут.; ставудин — d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы отно­сятся: невирапин (вирамун) по 400 мг/сут.; делавирдин (рескриптор) по 1200 мг/сут. К ингибиторам протеазы относятся: индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут.; саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут.; нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут.; ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотими-дином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес. без лечения). С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции дву­мя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выра­женный терапевтический эффект (до 80—90%) в сравнении с монотерапией

(до 20—30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы. Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирус­ной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл. При невозможности выполнить ПЦР этиотропное лече­ние назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл. Необходимо от­метить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ран­них стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетан­ного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, сниже­ние уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хел­перов. В этой связи определять РНК ВИЧ и СD4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующем каждые 3—6 мес. Многие экс­перты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сде­лать перерыв, обследовать больного и при необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить. Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствии снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо внести изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты. Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата). Если боль­ной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы определения чувствительности ВИЧ к используе­мым средствам.

Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучше­нию ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциаль­ной опасности для окружающих.

Профилактика и легение вторигных заболеваний. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания) профилактика пневмоцистной пневмо­нии начинается при уровне СD4-лимфоцитов < 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе ШБ при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе ШВ. Препаратом первого ряда является триметоприм-су-льфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм). Для первичной профилактики он назначается три дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым (детям — с уменьшением дозы соответственно весу). Для вторичной профилактики в течение 4 нед. после окончания курса лечении острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при от­сутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики пере­ходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоци­стной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут примениться дапсон перорально но 0,05 г один раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг один раз в сутки ежеднев­но, нримахин перорально по 0,015 г один раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г каж­дые 6 ч ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каж­дые 3 дня, пириметамин-сульфолен (метакельфин) по 2 таблетки на один при­ем ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г три раза в сутки еже­дневно.

Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечается при использовании макролидного антибиотика спирамицина перорально по 1 г 3—4 раза в сутки в течение 3—4 нед. Также могут при­меняться паромомицин (гуматин) перорально по 0,5 г 3—4 раза в сутки в тече­ние 1—4 нед. с поддерживающим курсом по 0,25 г 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед, зитромакс) перорально по 0,5 г один раз в сутки. При выраженном диарейном синдроме решающее значение имеет патогенетическая терапия, на­правленная на восстановление водно-электролитного равновесия.

Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перораль­но по 0,05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином (сульфазином) перорально по 4—6 г в сутки в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином, спирамицином, азитромицином. Также используют фансидар, метакельфин. Профилак­тика проводится при CD4 < 200/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме. Применяются перорально пириметамин по 0,025—0,05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином в суточной дозе 2—4 г.

Первичная профилактика грибковых инфекций осуществляется при прове­дении больным антибиотикотерапии. Рекомендуются следующие схемы: № 1 — нистатин по 2,0 г в сутки ежедневно; № 2 — нистатин по 4,0 г в сутки ежедневно (не более 10 дней); № 3 — кетоконазол (низорал) по 0,2 г в сутки ежедневно; № 4 — флюконазол (дифлюкан) по 0,15 г один раз в неделю; № 5 — флюконазол по 0,05 г в сутки ежедневно. Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта перехо­дят на следующую. В стадии первичных проявлений и в фазе ША при CD4 < 200/мкл или в фазе ШБ при CD4 > 200/мкл начинают со схемы № 2, в фазах ШБ при CD4 < 200/мкл и развернутого СПИДа - со схемы № 3. При неизвестном уровне Т-хелперов в стадии первичных проявлений — со схемы № 1, в фазе ША - № 2, в фазе ШБ - № 3 и при развернутом СПИДе - № 5. При применении схемы № 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазо-ла и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражением печени. При появлении признаков грибковых ин­фекций вышеперечисленные антимикотические средства назначаются в лечеб­ных дозах. При тяжелых генерализованных формах криптококковой инфекции флюконазол может применяться внутривенно до 0,4 г в сутки.

Для лечения герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2—0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стан­дартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внут­ривенно по 10—12 мг/кг каждые 8 ч. Профилактически он назначается по 0,2-0,4 г перорально 2—3 раза в сутки. Также для лечения герпетической ин­фекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикло-вир (валтрекс) по 0,5—1 г 3 раза в сутки.

Терапия цитомегаловирусной инфекции осуществляется ганцикловиром (цимевеном) внутривенно 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 2-3 нед. под контро­лем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25 000/мкл. Профилак­тика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4 < 75/мкл внутривенно 5 мг/кг один раз в сутки по 5—7 дней через неде­лю. Можно использовать валтрекс.

Стандартная схема лечения атипичного микобактериоза включает комби­нацию из трех препаратов: рифампицин (римактан, бенемицин) по 0,6 г в сут­ки, клофазимин по ОД—0,2 г в сутки, этамбутол 15 мг/кг в сутки (все перо­рально и ежедневно). Часто к данным препаратам добавляют ципрофлоксацин (ципробай, ципроксин, ципринол, ципроцинал, квинтор, ципролет, цифран) перорально по 0,75 г два раза в сутки, кларитромицин перорально по 0,5-1 г два раза в сутки, азитромицин перорально по 0,6—1,2 г ежедневно. В тяжелых случаях назначается амикацин внутривенно в суточной дозе 10 мг/кг в течение 2 нед. Для профилактики используются клофазимин по 0,05—0,1 г в сутки, кларитромицин по 0,25—1 г в сутки.

Стандартная схема лечения туберкулеза также включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин по 0,6 г в сутки, изониазид по 0,3 г в сутки, пи-разинамид 25—30 мг/кг в сутки. Длительность курса составляет 2 месяца. При недостаточной терапии или высокой резистентности возбудителя дополнитель­но назначается этамбутол 15—25 мг/кг в сутки. По окончании двухмесячного курса еще в течение 7 мес. больной принимает рифампицин с изониазидом. При тяжелых формах туберкулеза используются парентеральные введения амикацина или стрептомицина. Первичная профилактика проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными от­крытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4 < 200/мкл, но более 100/мкл. Применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4 < 100/мкл допол­нительно назначается рифампицин по 0,3—0,6 г в сутки.

Радикальное излечение саркомы Капоши невозможно, но терапия может вызвать значительную регрессию на недели-месяцы. Лечение обычно не начи­нают до тех пор, пока не возрастет число элементов на коже до 10—20, не поя­вятся симптомы или активный рост поражений. Используется местная тера­пия, которая включает замораживание жидким азотом, облучение, химиотера­пию (сульфат винбластина с лидокаином). Следует помнить, что препараты стероидных гормонов могут вызвать серьезные ухудшения при саркоме Капо­ши. Системная химиотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При этом назначается комбинация из трех препаратов: адриа-мицин, блеомицин, винкристин.

Патогенетическая терапия (иммунокорригирующая, иммунозаместитель-ная) в настоящее время чрезвычайно дискутабельна и недостаточно изучена. Она предусматривает назначение иммунорегуляторных препаратов (интерфероны, их индукторы, интерлейкины, препараты тимуса), переливание лимфоцитарной массы, пересадку костного мозга, подсадку тимуса. Перспектив­но в некотором роде использование методов экстракорпоральной иммуносорбции.

В связи с тем, что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима.

Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного, и принять меры к его социальной адапта­ции. Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, атакже психосоциальное консультирование.

Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжать­ся 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды. В частности, было установлено, что практически все люди, зарегистрированные в 1985 г. как инфицированные, но бессимптомные, к кон­цу 1991 г. уже умерли или являлись тяжелобольными. Однако в последние годы наметилась положительная тенденция, связанная с назначением комби­нированной противоретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным, особенно на ранних стадиях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. В частно­сти, вследствие комбинированной противовирусной терапии показатель смерт­ности даже у пациентов с количеством Т-хелперов ниже 100/мкл снизился в 3 раза.

При первичной постановке диагноза ВИЧ-инфекции пациенты госпитали­зируются в специализированные клиники или отделения, после чего находятся на диспансерном наблюдении в соответствующих региональных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. Сотрудники центров обеспечивают по­вторные обследования, которые проводятся при ухудшении состояния больно­го, и в плановом порядке, решают вопросы госпитализации в соответствии с методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помо­щи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

В настоящее время уже ведутся интенсивные поиски безвредной и эффек­тивной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый вирус, синте­тические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфи­ческой профилактики. Поэтому пока меры профилактики направлены на пре­рывание путей передачи.

Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение насе­ления (начиная со школьного возраста) правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса (исполь­зованию презервативов).

В качестве противоэпидемических мероприятий применяется обследо­вание доноров крови, спермы, органов; выявление источников инфекции (об­следование иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес, российских граж­дан, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес, больных вене­рическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, проституток), а также обследование, проводимое по клиническим показаниям, и обследова­ние беременных. Проводится тестирование контактных лиц и анонимное об­следование.

Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. Вирусоносители в специальной изоля­ции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекци­онной больницы для предотвращения их от заражения другими инфекциями.

Вопросы врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы еще до конца не регламентированы. При выявлении ВИЧ-инфекции военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат увольнению из Вооружен­ных сил, а в отношении всех других военнослужащих экспертный вопрос реша­ется индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и стадии ин­фекционного процесса.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 755 | Нарушение авторских прав