АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Исследование отдельных зубов

При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму и величину зубов и их корней, устойчивость зубов и состояние периапикальныхтканей, количество, расположение, интактность зубов.

Цвет, форма и величина зубов. Зубы человека могут иметь раз- личную окраску: от молочно-белой до темно-коричневой. Окрас- ка в тот или иной цвет может обусловливаться зубным налетом. Зубы могут быть окрашены в темный цвет также в связи с про- веденным лечением. Окрашивание зависит от применяемых при лечении медикаментов и пломбировочных материалов. Цвет зу- бов следует определять при дневном освещении, предваритель- но зубы должны быть очищены от налета.

При исследовании может быть установлена дефектность ко- ронковой части зуба или ослабленность его стенок, что часто является следствием кариозного процесса, повышенной стирае- мости эмали и дентина, травмы или аномалии развития струк- туры твердых тканей зуба.

При аномалийном развитии зуб бывает разной формы и раз- личной величины.

Для ортопедических целей большое значение имеет состоя- ние корня зуба. Клиническое исследование корня зуба и окружа- ющих его тканей обычно должно быть дополнено изучением рент- геновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отме- тить метод, которым было проведено лечение (ампутационный, экстирпационный, смешанный), и степень обтурации разных каналов корней (обтурация устьев каналов, обтурация до верхуш- ки зуба или части канала). Весьма желательно установить, чем проведена обтурация каналов: пастой или цементом. На основа- нии рентгеновского снимка могут быть выявлены патологичес- кие процессы в окружающих зуб тканях. В пульповой камере зуба можно обнаружить дентиклы, в канале корней — инородные тела и др.

Тщательное обследование коронки зуба и его корней, уста- новление метода лечения и результатов его дают возможность определить пригодность коронки зуба или корня к зубному про- тезированию. В некоторых случаях решается вопрос о новой по- пытке лечения зуба, если проведенное лечение было недостаточ- ным и без дополнительного лечения зуб не может быть исполь- зован в качестве опоры для протеза. Данные исследования каж- дого зуба заносят в схему зубной формулы условными обозначе- ниями.

Состояние депульпированных зубов и характер пломбирова- ния зуба, как и другие установленные особенности, при иссле- довании каждого зуба описываются дополнительно.

Расположение зубов в зубном ряду сформированного прикуса может быть различно. При аномалийном прорезывании зубов последние могут располагаться в вестибулярном, небном или язычном направлении. При сужении челюстных дуг зубы могут располагаться вне зубного ряда. Аномалийное расположение зу- бов иногда ведет к возникновению патологических процессов.

Зубы могут также менять свое положение в зубном ряду под влиянием перегрузки при нарушении целостности зубного ряда

или в связи с дистрофией опорного аппарата зуба. Зубы смеща- ются в сторону дефекта зубного ряда, отсутствующих антагони- рующих зубов или в вестибулярном направлении. При описании расположения зубов в зубном ряду указывают только атипично расположенные или смещенные зубы.

Определение устойчивости зуба. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении стоматолога методами установить эту подвижность не удается.

Свидетельством физиологической подвижности зуба является образование пришлифованных площадок в контактных пунктах зубов с соседними зубами. Возникновение патологической под- вижности зуба обычно устанавливается инструментальным или пальпаторным обследованием. Констатация подвижности зуба указанными методами характеризует далеко зашедший патологи- ческий процесс в опорных тканях зуба. В ранних стадиях появле- ние сниженной устойчивости зуба может быть установлено рент- генографически. Клинически определяют патологическую подвиж- ность зуба в четырех направлениях: медиальном, дистальном, язычном или небном, губном или щечном. Д.А.Энтин различает еще и вертикальную подвижность. Подвижность зуба — процесс устранимый, если сохранились периодонт и лунка зуба. Зуб при- обретает устойчивость после ликвидации воспалительного про- цесса, если этот процесс обусловливал возникновение патоло- гической подвижности, или после выключения зуба из перегруз- ки, которая является частой причиной патологической подвиж- ности.

Определение степени атрофии кости лунок зубов. В ортопеди- ческой клинике весьма важен учет поражения пародонта. Пора- жение характеризуется степенью атрофии лунки. Эти определе- ния необходимы, поскольку зубные протезы дополнительно на- гружают пародонт. Атрофия кости лунки — процесс необрати- мый, поэтому только на основе сохранности пародонта решают- ся основные вопросы ортопедического лечения. Степень атрофии кости лунки зуба устанавливается на основе клинических и рент- генологических данных. Сочетание клинических и рентгенологи- ческих данных обязательно, так как один рентгеновский снимок не показывает истинного состояния атрофического процесса. Рентгеновский снимок представляет собой плоскостное изобра- жение, в то время как атрофические процессы чаще всего про- исходят неравномерно у одного и того же зуба. В связи с нерав- номерной атрофией лунки зуба степень атрофии определяется по участку наибольшей атрофии. Клинически степень атрофии ус- танавливается с помощью зондирования. Для исследования при- меняют прямой зонд и зонд под углом. На зонд наносят деления. Острие зонда затупляют или же него наваривают шарик, кото- рый предохраняет дно кармана от повреждения.

Различают четыре степени атрофии лунки: I степень — обна- жение корня на '/4 его длины; II степень — обнажение корня

его дли-

Описание и расшифровка состояния опорного аппарата каж- дого зуба на основе сопоставления клинических и рентгеногра- фических данных не представляют трудностей. Однако анализ и синтез сведений о состоянии опорного аппарата всех сохранив- шихся зубов весьма трудны. Пользуясь текстом записи, нельзя решить терапевтические задачи и составить представление об эффективности проведенного лечения.

Одонтопародонтограмма

Наглядную картину состояния зубных рядов опорного аппа- рата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зуб- ных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения процесса (при сопоставлении динамических записей) дает одонтопародонтограмма, которую получают путем занесе- ния сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специ- альный чертеж.

На чертеже даны обозначения каждого зуба. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи данных о со- стоянии опорного аппарата зубов верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи данных о состоянии опорного аппарата зубов нижней челюсти.

Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного ап- парата заносят в чертеж с помощью условных обозначений. В первых от зубной формулы графах приводят сведения о со- стоянии тканей зуба, во вторых — сведения о состоянии опор- ного аппарата зуба (схему-чертеж одонтопародонтограммы см. рис. 297, а).

Условные обозначения: N — патологических измене- ний нет; 0 — зуб отсутствует; '/4 — атрофия I степени; 1/2 — "~

~ атрофия III степени; более 3/

— атро-

Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут последовательно: от правого зуба мудрости нижней челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верх- ней челюсти.

Повторно составляемая одонтопародонтограмма дает возмож- ность судить о динамике процесса.

Изменения выносливости опорного аппарата зуба при различной степени атрофии лунки. Выносливость опорного аппарата зуба к давлению определяется гнатодинамометром. При атрофии лунки выносливость пародонта снижается, причем тем больше, чем больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими про-

Необходимая затрата усилий

Выносливость при первом амфодонта дроблении пищи

Резервы

Норма 3,0

I степень 2,25

I степень 1,5

1,5

1,5

1,5

0,75

степень 0,75 1,5

Функциональная недостаточность

0,75

IVстепень 0 1,5 1,5

Рис. 297. Заполненная схема-чертеж одонтопародонтограммы (а); резер- вные силы и функциональная недостаточность пародонта при различ- ных степенях атрофии лунки (б).

цессами в лунке зуба происходят значительные изменения в ре- цепторном аппарате пародонта. В связи с этим, а также вслед- ствие появившейся патологической подвижности зуба, обуслов- ленной атрофией, установить фактическую выносливость паро- донта к давлению не удается. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных коэф- фициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорци- ональных соотношений выносливости пародонта различных зу- бов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при не- пораженном пародонте (табл. 24). Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степе- нях атрофии лунки у различных зубов (табл. 25).

Таблиц а 24. Выносливость пародонта к нагрузке в норме

Таблица25. Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки

При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагруз- ке не обладает (зуб подлежит удалению).

В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке пищи.

На рис. 297, б приведена схема, показывающая изменение резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и появление функциональной недостаточности. Для примера взят моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости пародон- та (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба

сохраняются резервы в 1,5 единицы, которые частично или пол- ностью мобилизуются в моменты раздражения, превышающего средний уровень. По мере развития атрофических процессов вы- носливость пародонта падает и уменьшаются его резервы. Если исходить из предположения, что при разных степенях атрофии пародонта выносливость его снижается в арифметической про- грессии, то при атрофии I степени общая выносливость состав- ляет 2,25 единицы, а резервы — 0,75 единицы. При II степени атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5 единицы) равна минимальной выносливости пародонта (1,5 еди- ницы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно, пародонт зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакци- ей, если раздражение при дроблении пищи окажется выше сред- них величин. При III степени атрофии имеется выраженная фун- кциональная недостаточность пародонта. Клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте па- тологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резерв- ных сил патологические процессы протекают особенно остро.

Определение функционального состояния зубочелюстной системы на основе одонтопародонтограммы

Составление одонтопародонтограммы с целью выявления функционального состояния зубочелюстной системы и опреде- ления патологических синдромов производят по описанному выше методу. Поскольку функциональное состояние зубочелюстной системы определяется состоянием пародонта сохранившихся зу- бов, в одонтопародонтограмму вносят данные, характеризующие только пародонт. Эти сведения, касающиеся зубов верхней че- люсти, отображают в первых графах (от формулы зубов), во вто- рых фафах указывают коэффициенты функциональной выносли- вости пародонта. Аналогично этому заполняют фафы для зубно- го ряда нижней челюсти. Примерная запись одонтопародонто- фаммы приведена на рис. 297,а.

Расшифровка одонтопародонтограммы. Правая половин а нижне й челюсти: 8] имеет ослабленный опорный аппарат, что может быть связано как с отсутствием контактного зуба, так и с пародонтом; 7] отсутствует, ау5) опорный аппарат поражен бо- лее чем на 75 % (подлежит удалению); у 5] отмечается пораже- ние опорного аппарата на 25 %; Щи З] не имеют отклонений от нормы; опорный аппарат 2] и Т| значительно поражен.

Левая половин а нижне й челюсти: [ 1 опорный аппа- рат поражен на 25 %; [2 отсутствует; опорный аппарат (3 и |4 по- ражен на 25 %; |5 имеет почти полностью разрушенный_опорный аппарат и подлежит удалению; [5 поражен на 25 %; |7 8 пораже- ний не имеют.

Левая половин а верхней челюсти: опорный аппарат

|8, |7 и |6 без отклонений от нормы; стенка лунки в области |5

т е

атрофирована на '/4, - - выносливость |5 снижена на 25 % в свя- зи с отсутствием 14; в таком же положении находится |3; опор- ный аппарат |2 и |1 в пределах нормы.

Правая половин а верхней челюсти: опорный ап- парат ~ТЦотклонений от нормы не имеет; 3| поражен на 25 %, его выносливость снижена на 25 %; в связи с отсутствием 4|, 5 нарушен контактный пункт; 876| устойчивы (не имеют клинически и рентгенологически определяемого поражения).

Анализ одоншопародоншограммы. После заполнения соответству- ющих граф для зубов верхней и нижней челюстей в последую- щих графах выводят в цифрах фактическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают остаточную его выносли- вость.

После занесения в одонтопародонтограмму остаточной вы- носливости каждого зуба устанавливают путем сложения полу- ченных данных степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда и вписывают результат с правой стороны схемы. Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубным рядом данного больного. В при- веденном случае мощность опорного аппарата зубного ряда верх- ней челюсти составляет 25,3 единицы, а мощность зубного ряда нижней челюсти — 17,7 единицы, что свидетельствует о сило- вом преимуществе опорного аппарата зубов верхней челюсти над опорным аппаратом зубов нижней челюсти (силовая диссоциа- ция — соотношение 25,3:17,7).

Данные, выносимые на правую сторону одонтопародонто- граммы, позволяют судить о сохранности опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или другого зуба. Зуб, не имеющий антаго- ниста, получит его после протезирования; кроме того, он явля- ется резервным.

Полученные данные фиксируют внимание врача на неравно- мерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить ос- новные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно лежать стремление выровнять силовые соотношения между зуб- ными рядами или отдельными их участками. В случае, приведен- ном в схеме (см. рис. 297,а), особое внимание должно быть уде- лено более ослабленному зубному ряду нижней челюсти.

Дальнейший анализ одонтопародонтограммы должен быть направлен на установление имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов. Это определяют анализом возникающих во время откусывания и разжевывания пищи си- ловых соотношений между отдельными участками зубных рядов верхней и нижней челюстей, для чего подсчитывают фактичес- кую выносливость одинаково функционально ориентированных антагонирующих групп зубов, т.е. фронтальных зубов верхней и

нижней челюстей (участвующих в откусывании пищи), жеватель- ных зубов правой стороны верхней и правой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на правой сторо- не) и жевательных зубов левой стороны верхней и левой сторо- ны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на левой стороне). Для этого подсчитывают силовые данные сохра- нившегося опорного аппарата следующих групп зубов:

IV 321| 123 и 321|123; 2) 8765 4| и 87654 |; 3) [4ТШ~и 45678

Полученные суммарные данные вносят в скобки, объединя- ющие сведения об указанных группах зубов.

Определив силовые соотношения антагонирующих групп зу- бов, следует приступать к анализу этих соотношений. Нужно начинать с фронтальных групп зубов, что соответствует после- довательности обработки пищи во рту. В разбираемом примере отмечается силовое преимущество группы фронтальных зубов верхней челюсти над одноименной группой зубов нижней челю- сти (6,7:4,6).

Таким образом, при каждом откусывании пищи и сжатии челюстей страдает опорный аппарат фронтальных зубов нижней челюсти (прямой травматический узел).

Однако при функциональном анализе одонтопародонтограм- мы следует учитывать, что в акте откусывания пищи могут не участвовать одновременно все фронтальные зубы верхней и ниж- ней челюстей, в результате чего приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующи- ми группами зубов при откусывании пищи. Изменения силовых соотношений антагонирующих групп зубов как при откусывании, так и при разжевывании пищи находятся в прямой зависимости от величины куска пищи и места его расположения среди анта- гонирующих пар зубов. Так, например, если кусок пищи по раз- мерам соответствует четырем фронтальным зубам верхней челю- сти, то в данном случае силовые соотношения изменятся и бу- дут соответствовать 4,4:2,0, т.е. станут еще более травматичными для нижних фронтальных зубов. Поэтому при анализе отдельных участков одонтопародонтограммы следует помнить, что силовые соотношения между антагонирующими зубами могут меняться в одних случаях в более благоприятную сторону для пораженного опорного аппарата, в других — в менее благоприятную. Важно также помнить, что при анализе одонтопародонтограммы следу- ет учитывать возможность процессов приспособления, вырабаты- ваемых больными во время откусывания и разжевывания пищи. В одном случае фронтальные зубы используются для разжевыва- ния пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезнен- ности), в другом — жевательные зубы, главным образом премо- ляры, используются для откусывания пищи (при отсутствии или болезненности в области фронтальных зубов). На основании ана-

лиза одонтопародонтограммы и клинических данных можно ус- тановить прогноз.

При анализе данных приведенной одонтопародонтограммы, относящихся к жевательным зубам, видно, что силовые соотно- шения между жевательными зубами справа составляют 9,3:4,55, а слева — 9,3:8,55. Следовательно, имеется определенное сило- вое преимущество жевательных зубов верхней челюсти как спра- ва, так и слева, причем силовые соотношения более благопри- ятны слева.

По данным той же одонтопародонтограммы можно выявить, что больной разжевывает пищу главным образом на левой сто- роне. Это обусловлено сравнительно высокой сохранностью зу- бов и их опорного аппарата (на верхней челюсти коэффициент равен 9,3 и на нижней челюсти — 8,55 при норме 11,5). Помимо выявления силовой диссоциации между зубными рядами и от- дельными группами зубов, резервных сил пародонта каждого зуба и зубных рядов в целом, степени поражения каждого зубного ряда, определения различных условий функционирования отдель- ных групп зубов (функциональный центр, травматический узел, атрофичный блок), одонтопародонтограммы позволяют устано- вить отраженный травматический узел и травматическую арти- куляцию. При отраженном травматическом узле одонтопародон- тограмма показывает нарушения в области жевательных зубов и поражения пародонта в одной из групп или обеих группах фрон- тальных зубов. Для травматической артикуляции характерно то, что у пародонта одного из зубных рядов имеется выраженная фун- кциональная недостаточность. Травматическая артикуляция опре- деляется и в тех случаях, когда имеется функциональная недо- статочность пародонта у всех антагонирующих зубов или у одно- го из антагонирующих зубов в каждой паре.

Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам сохранившихся зубов с учетом их расположения, нагрузки и сте- пени сохранности опорного аппарата создает условия для оцен- ки имеющегося статуса, механизма его возникновения и уста- новления прогноза. Прогноз процесса, в определенной степени обусловленный наслоением травматических факторов, неравно- мерностью нагрузки отдельных зубов во время жевания и нерав- номерностью развития болезни, является основной предпосыл- кой при решении вопроса об ортопедическом лечении. Для уп- рощения составления одонтопародонтограммы можно пользовать- ся чертежом с нанесенными цифрами расчетов степени пораже- ния каждого зуба. При этом можно получить графическое изоб- ражение поражения зубных рядов и пародонта. Схему одонтопа- родонтограммы заполняют, как описано ранее. Вторая степень поражения указывает, что пародонт зуба находится или вскоре будет находиться в состоянии функциональной недостаточности. Анализ одонтопародонтограммы в целом проводят согласно опи- санному ранее.

21—3384 593

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 552 | Нарушение авторских прав